Cartella clinica incompleta? No problem, ci pensa il buon medico legale a far proprie le riflessioni dello specialista e “porgerle” su di un piatto d’argento al Giudice per ottenere una buona sentenza
La cartella clinica mal compilata è un danno per il paziente o per chi la compila? Sarebbe troppo facile rispondere a questa domanda, tanto che mi sento di rispondere così: ci vuole il buon medico legale (il c.d. ‘occhiale del Giudice’) per semplificare le cose al magistrato.
Oggi vi allego una intelligente perizia di uno dei migliori medici legali italiani (a mio giudizio!) dove si esplicita come interpretare una cartella clinica “malmessa” in termini di completezza.
Si tratta di un caso oculistico seguito dal sottoscritto (e da uno specialista oculista) che approda in tribunale a motivo del fallimento dell’assicurazione che copriva la struttura sanitaria.
La cartella clinica del primo intervento e quella del secondo erano talmente mal compilate che veniva difficile interpretare la bontà della presa in carico del paziente nel post operatorio.
La ricostruzione dei fatti del CTU e del suo ausiliario oculista
Tale negligenza ha costretto il CTU e il suo ausiliario oculista a ricostruire i fatti chiarendo a tutte le parti ogni minimo particolare sulla patologia propria del paziente che della sua evoluzione in termini chirurgici che post-chirurgici.
Dunque vi consiglio una attenta lettura della ctu (vi ho eliminato tutta l’elencazione degli atti dei convenuti per renderla più scorrevole) dalla quale vi estraggo solo il seguente e significativo stralcio conclusionale medicolegale:
“…La premessa tecnica sopra riportata serve a sostenere l’ipotesi che il dolore e l’ipertono abbiano condizionato l’iter clinico del signor Rocco; anche perché con la scarsa e quasi indecifrabile documentazione relativa al primo e al secondo intervento, non sarebbe altrimenti raggiungibile un diverso convincimento.
I profili di responsabilità
I profili di responsabilità non si individuano tanto nel “cerchiaggio” troppo stretto o nel vaso perforante (vena vorticosa) chiuso dal materiale indentante, quanto, piuttosto, nell’aver omesso di monitorare, con la dovuta attenzione, l’evoluzione clinica del paziente nel postoperatorio (per come risulta evidente dall’esame della documentazione clinica in atti e dalla ricostruzione epicritica dei dati acquisiti nell’indagini medico-legale) omettendo di intervenire tempestivamente ovvero ritardando l’intervento sino al 25 gennaio 2007.
Dalla documentazione esaminata non si evince da quanti giorni la pressione dell’occhio sinistro fosse particolarmente elevata (OS TA 47mmHg – 25.1.2007).
La carente gestione del postoperatorio rende ragione della circostanza per la quale, a fronte di un soddisfacente riaccollamento della retina alla parete, non sia conseguito un relativo recupero della funzione visiva…”.
A voi, attenti lettori di Responsabile Civile, le deduzioni e le riflessioni sull’importanza per il Giudice di avere a che fare con degli ottimi medici legali per fatigare di meno e vivere in “spensieratezza”. Ma questo è anche un monito affinché si comprenda come la selezione dei consulenti deve essere fatta per tabulas e non per “abitudini”.
Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)
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