Complicanza colposa o errore. Stile o concetto? Una riflessione doverosa

Complicanza colposa o errore. Stile o concetto? Una riflessione doverosa

complicanza colposa

Tacciato da un professore universitario sulla espressione “complicanza colposa” in quanto ritenuta errata: se è complicanza non è errore! Ragioniamoci su.

Si può affermare che un evento avverso possa essere una complicanza colposa oppure è una contraddizione in termini?
Vediamo cosa dice, innanzitutto, il vocabolario: “Una complicanza (o complicazione), in medicina, è un’evoluzione o conseguenza sfavorevole di una malattia, di una condizione di salute o di una terapia”.
Dalla definizione del termine è evidente come definire una complicanza non significa accertarne l’eziologia.

Quindi l’appunto fatto al sottoscritto dal Professore medico legale sembra cozzare con l’italiano e con la logica. Perché se diciamo complicanza significa esclusivamente evento non colpevole?

Definire una complicanza come “colposa” significa affermare che essa è derivata da un errore medico in quanto era evitabile per svariati motivi:
1) scorretto gesto chirurgico (per esempio perforazione d’organo in corso di chirurgia);
2) evento avverso non adeguatamente affrontato e curato seppur prevedibile;
3) inadeguatezza della terapia in base alle preesistenze patologiche naturali;
4) etc.
Qualificare un evento avverso col termine “complicanza colposa” significa aver accertato un errore medico causa diretta della conseguenza dannosa lamentata dal paziente.

La complicanza non colposa è tale quando l’evento avverso era imprevedibile (e quindi inevitabile) o, se era prevedibile, non era evitabile.

Tali concetti non devono venire distorti dal consulente tecnico e soprattutto dal Giudice che spesso si lascia trasportare dalla “pigrizia”.
Infatti il termine inevitabile significa che, indipendentemente dalla perizia o dalla diligenza del medico, l’evento avverso si sarebbe comunque verificato.

Accoppiare, come spesso avviene, i termini “prevedibile ed inevitabile” rasenta la “follia logica” ove non motivata in senso concreto.

Un esempio di follia logica è quella che si riporta di seguito come stralcio di una sentenza del tribunale di Firenze del 2017:
“Nella fattispecie in esame la complicanza è rappresentata dalla perforazione del ventricolo destro che, secondo la ricostruzione fornita dal CTU, sarebbe riconducibile al fissaggio mediante vite dell’elettrodo dell’ICD sulla parete del ventricolo destro.

Tale evento, seppur raro, può considerarsi una complicanza dell’intervento dell’impianto defibrillatore. Si tratterebbe di una complicanza contemplata tra i possibili esiti dell’intervento e pertanto adeguatamente descritta nel modulo del consenso firmato dal paziente onde poterne dedurre una sua adeguata conoscenza. Peraltro, nel caso concreto, le modalità di manifestazione della perforazione hanno presentato delle caratteristiche ancor più rare e tali da renderne particolarmente difficile l’individuazione.Tutto ciò premesso il CTU ha ritenuto che le scelte terapeutiche tenute dai medici fossero conformi ai protocolli ed adeguate in relazione alla situazione clinica del paziente. Si è rilevata altresì l’osservanza di particolari cautele opportune in considerazione delle peculiarità del caso concreto.

Pertanto, condividendo quanto emerso dalla relazione medico legale, il Giudice ha ritenuto che la tecnica operatoria adottata sia stata la migliore possibile e che il danno occorso sebbene prevedibile non fosse evitabile nel caso di specie”.

Come si può evincere l’errore logico è non collegare l’eziologia della perforazione del ventricolo destro all’imperito gesto chirurgico. Mi viene da pensare che al ctu e al giudice sia sfuggito il significato del termine inevitabile.

Inevitabile significa che “non si può evitare” e che equivale alla certezza della verificazione dell’evento. Ergo, se quella descritta nella sentenza (e quindi nella ctu) fosse una complicanza inevitabile sarebbe come affermare che ogni volta che un chirurgo impianta un ICD si verifica una perforazione del ventricolo.

Chi si ritiene sufficientemente razionale può mai pensare in tale maniera? E chi è più colpevole il ctu o il giudice?

Volendo partecipare a questa follia medico legale e giuridica, ritenere inevitabile un tale evento significherebbe affermare che ogni qualvolta si impianta un ICD ad un paziente si verifica la perforazione del ventricolo.

Quindi i medici, ogni volta, fanno il miracolo di salvare il paziente, ad eccezione di una piccola percentuale di casi in cui i malati subiscono un maggior danno o decedono (sic!).

Se così fosse perché in questo caso il danno non si è potuto evitare? Ecco, a questo punto si sposterebbe l’analisi della diligenza medica sul post intervento, ma… lasciamo perdere, perché non mi riesce abbastanza bene ragionare in modo sconcluso!

Concentriamoci su un aspetto importante della complicanza colposa rispetto a quella non colposa ripartendo dallo stralcio della sentenza.

Si può notare che la causa di giustificazione per il medico, a dire del Giudice, è aver seguito le linee guida e aver applicato le raccomandazione delle stesse sul caso concreto, ma, soprattutto, aver scelto la migliore tecnica chirurgica.

Dov’è il vulnus di questo ragionamento che spazza via la complicanza colposa?

E’ non considerare la qualità del “fare”, ossia ciò che non è indicato dalle linee guida in quanto presupposto essenziale. La perforazione del ventricolo è legata al gesto chirurgico quindi alla perizia del medico operatore. Come si fa a qualificare la perforazione della parete del ventricolo come “causa inevitabile” quando succede raramente e, soprattutto, quando non si descrivono concause esterne all’atto medico da sole efficienti a produrre il danno?

Nella motivazione della sentenza quali sono le cause o le concause efficienti esterne che prescindono dall’atto operatorio e che rendono la complicanza non colpevole? Non c’è dato da sapere!

Insomma, ciò che si vuole evidenziare è che per valutare e qualificare un evento avverso o una complicanza come NON colposa, vanno individuati in concreto, e non in astratto, quei fattori esterni all’operato del medico da soli efficienti a produrre l’evento avverso causa del danno lamentato dal paziente o dai suoi congiunti.

Questo concetto va applicato a 360 gradi nella responsabilità medica o della struttura, specie quando si parla, per esempio, di inevitabilità di infezione nosocomiale. Ma di questo ne parleremo la prossima volta in quanto argomento delicato e di grande attualità.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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