Embolia polmonare presunta: trattamento errato e morte del paziente

Embolia polmonare presunta: trattamento errato e morte del paziente

Embolia polmonare presunta: trattamento errato e morte del paziente

Una embolia polmonare presunta e un trattamento medico errato conducono a morte un paziente. Storia e conclusioni medico legali

Di questo caso di embolia polmonare presunta vogliamo evidenziare le conclusioni medico legali che si ritiene rappresentino la base per far scrivere all’avvocato un ricorso 696bis e tentare una conciliazione.

Ecco la storia.

Il paziente, affetto da broncopatia cronica ostruttiva (BPCO), ipertensione arteriosa ed artrite reumatoide, in data 24.02.2018 alle ore 20.17 si recava al PS del P.O. “ MM “ VV per diarrea e vomito.

La pressione arteriosa registrata era 140/80 con 90 bpm, e la saturazione 02 di 93%. Veniva eseguita una radiografia del torace che mostrava (refertata l’indomani) un versamento pleurogeno basale dx; ili congesti; a dx sfumata immagine radiopaca – Aumento del rapporto cardiotoracico”.

La terapia consisteva nella somministrazione di soluzione fisiologica associata a Spasmex, Toradol e Zantac. Un emogas mostrava pH 7,46; pC02 30; p02 53; lattati 4,6.

L’ECG mostrava una tachicardia sinusale senza grossolane alterazioni del tracciato di significato patologico.

Il paziente veniva dimesso (ore 21.22 circa) con il consiglio di continuare la terapia antibiotica (non specificata) e di ritornare l’indomani per il ritiro della Rx del torace.

Nelle prime ore del 26.02.2018 ( ore 1,10 ) il paziente veniva condotto al suddetto P.O., tramite 118, per dispnea ingravescente associata a segni clinico-strumentali di sofferenza cardiaca: PA 80/40 mmHg e bpm 145. L’ascoltazione del torace mostrava una notevole riduzione del murmure vescicolare, con una Sp02 di 70%. Veniva eseguito emogas ,effettuata Rx torace (ore 2.11) con successivo trasferimento in UTIC (ore 1.41); veniva richiesta, inoltre, consulenza rianimatoria.

A causa della bassa saturazione di 02 il paziente veniva assistito con pallone Ambu va- e- vieni.

La radiografia del torace mostrava un’area sfumata radiopaca aumentata di dimensioni rispetto all’esame Rx precedente associata a cardiomegalia. Veniva consigliata l’esecuzione di una TAC torace nonchè controllo a distanza.

Nonostante ossigenoterapia la saturazione di 02 rimaneva bassa (80%); si disponeva l’infusione di Dopamina senza significativo miglioramento della pressione arteriosa. Si procedeva ad aspirazione tracheale e visto il mancato miglioramento dell’emogas si decideva di intubare il paziente e di ricercare un posto in Rianimazione presso un vicino P.O.

Contestualmente a causa di acidosi mista veniva disposta infusione di bicarbonati e cortisonici. Gli esami ematochimici mostravano una leucocitosi (WBC 20.000) con neutrofilia (78%). Il D-Dimero era di 7954 (valore normale fino a 255 ng/ml); aumento delle GOT 1935; GPT 2278. La Troponina non era aumentata mentre la Mioglobina forniva risultati di 699 (vn fino a 72 ). L’ECG mostrava un impegno cardiaco destro con tachicardia sopraventricolare (sospetto flutter) .

Nonostante tali riscontri clinico-strumentali e di laboratorio non veniva eseguita una TAC del torace idonea a confermare quella che su base clinico-laboratoristica (dispnea ingravescente, quadro radiologico di opacità polmonare in aumento, bassa p02 nonostante ossigenoterapia, valori di D – dimero elevatissimi) e strumentale (grave aritmia cardiaca con impegno destro ) appariva la diagnosi più probabile (embolia polmonare) tenuto conto anche della sintomatologia tipica presentata dal paziente (dispnea ingravescente).

Tutti questi elementi avrebbero dovuto allertare i sanitari e disporre con urgenza l’esecuzione di una TAC del torace-addome di conferma diagnostica nonché eseguire un Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .

Accanto a ciò essi avrebbero dovuto eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente .

Giova ricordare come eseguita la diagnosi (sintomi, D.dimero, TAC torace) di embolia polmonare sia imperativo iniziare la terapia suddetta organizzando al contempo il ricovero del paziente in ambiente idoneo onde offrire al paziente le migliori possibilità di sopravvivenza e guarigione.

La mortalità per embolia polmonare oscilla da 10% nei casi iniziali o di limitata estensione al 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%.

Il sig. XY si era presentato per dispnea ingravescente, di cui una parte significativa era verosimilmente su base riflessa (come dimostrato dal quadro RX del torace).

In assenza di qualsiasi terapia il paziente era peggiorato con estensione della compromissione del parenchima polmonare come dimostrato dagli elevatissimi livelli del D-dimero e dalla dispnea ingravescente con bassa saturazione di 02.

Il paziente nelle more che venisse individuato un posto letto di Rianimazione (ore 4.00) veniva, peraltro, intubato ed assistito con respiratore automatico ma non riceveva alcuna terapia salvifica.

Finalmente veniva individuato un posto letto al reparto di Rianimazione del “VP” di NN. Nelle more dei preparativi per il trasferimento il paziente andava incontro ad arresto cardiocircolatorio che non rispondeva alla manovre di rianimazione cardiopolmonare protrattesi per 40 minuti.

 

CONCLUSIONI MEDICO LEGALI

L’iter clinico succitato mette in chiara evidenza la negligente gestione del paziente fino al ricovero presso il presidio ospedaliero “VP” di NN.

Quanto fosse necessario mettere in atto in un paziente con tale presentazione clinica viene di seguito riassunto:

  1. TC polmonare che avrebbe verosimilmente evidenziato un quadro di embolia polmonare;
  2. Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .
  3. Eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente.

Detto ciò, che rappresenta il c.d. percorso diagnostico-terapeutico controfattuale, di deve esaminare l’eventuale esito utile di una gestione del paziente secondo la best practice medica.

Riconfermando che il quadro clinico strumentale del sig. XY era verosimilmente quello di una embolia polmonare e che la mortalità per embolia polmonare oscilla tra il 10% nei casi iniziali o di limitata estensione, e il 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%, si rientrerebbe comunque in una condizione di causalità civilistica (del più probabile che non) tra inadempimento omissivo dei sanitari e il decesso del sig. XY.

Dunque gli oneri probatori dei ricorrenti sono tutti soddisfatti (dimostrazione del contratto, del maggior danno e del nesso causale tra il danno lamentato e l’inadempimento dei sanitari in astratto adeguato a produrlo), si ritiene che i convenuti debbano risarcire agli eredi del sig. XY sia il danno iure proprio non patrimoniale che quello della vittima primaria (sig. XY) relativo alle sofferenze gravi patire nei giorni di ricovero sia il danno da agonia che verosimilmente si è concretizzato nelle ultime ore di vita del paziente il quale si è reso cosciente dell’approssimarsi della morte.

Il caso riportato può essere interpretato differentemente?

Ai ns lettori giuristi, medico legali e internisti chiediamo le risposte che si desiderano ricevere all’indirizzo email: galipo@libero.it.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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