Un pasticcio del CTU e un misero risarcimento di 10 mila euro

Un pasticcio del CTU e un misero risarcimento di 10 mila euro

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Il sig. C. V., all’epoca del fatto di anni 67, in seguito a caduta accidentale per le scale del proprio domicilio avvenuta in data 27.12.2004, si provocava la frattura della testa dell’omero destro e veniva pertanto ricoverato presso la divisione di Ortopedia.

Da successivi controlli effettuati, si evinceva che la frattura era in realtà una frattura-lussazione della spalla destra con frammenti della testa dell’omero destra plurimi e dislocati in sede sottoacromiale.

In data 30 dicembre 2004 veniva pertanto sottoposto ad intervento chirurgico di riduzione cruenta ed osteosintesi con placca. Come si evince dalla scheda operatoria, durante la procedura chirurgica veniva “[…] sezionato il tendine del capo lungo del bicipite brachiale […]”, ma non veniva specificato se tale evento fu accidentale o volontario. Il decorso post-operatorio veniva considerato regolare e il paziente venne dimesso in data 10 gennaio 2005, cioè in undicesima giornata post-operatoria.

La convalescenza era invece caratterizzata da dolore continuo alla spalla destra con grave impotenza funzionale che non migliorava nemmeno con la FKT prescritta nei controlli post-operatori.

Al controllo clinico e radiografico eseguito in data 4 febbraio 2005 si evidenziava la perdita di tenuta di una vite con la scomposizione di un frammento e la perdita dei rapporti articolari scapolo-omerali. Veniva pertanto consigliato il ricovero per essere sottoposto ad un secondo intervento chirurgico.

Avendo però il paziente perso fiducia nella Struttura in cui era stato trattato, si  rivolgeva ad altro Ospedale dove veniva ricoverato in data 16 marzo 2005 ed il giorno successivo veniva sottoposto ad intervento chirurgico di sostituzione protesica parziale della spalla destro. Nella descrizione dell’intervento si legge che venivano asportati la gran parte della metafisi omerale, che appariva in pseudoartrosi, e abbondante tessuto cicatriziale inglobante residui tendinei della cuffia; inoltre veniva cementato lo stelo. Il decorso post-operatorio veniva considerato soddisfacente e il paziente veniva dimesso in data 26 marzo 2005 (nona giornata post-operatoria).

Anche in questo caso la convalescenza non era regolare: sebbene non gravata dal dolore continuo accusato in precedenza, la ripresa funzionale era ancora una volta molto scarsa.

Quando il paziente si presentava da noi aveva il seguente status clinico:

Cicatrice deltoideo-pettorale infossata e sgranata, ma ben epitelizzata; atrofia del deltoide destro con netta limitazione dell’articolarità attiva: abduzione massima senza compenso di colonna 90° a scapolo-toracica libera, 70° a scapolo-toracica bloccata, flessione 80° circa con evidente ed incoercibile compenso della colonna; intra-rotazione completa e con buona forza, extra-rotazione nettamente limitata non superando i 10° circa.

Si riteneva procedibile il caso del sig. C. per i seguenti motivi:

Per il corretto inquadramento del procedimento logico che porta alla scelta del trattamento di una lesione come quella patita dal sig. C. V. occorre per prima cosa classificarla. La classificazione più diffusa per le fratture dell’estremo prossimale di omero è la classificazione di Neer che permette pertanto di inquadrare la lesione in esame come frattura a quattro frammenti che, in caso di osteosintesi, hanno prognosi negativa quoad functionem.

Riguardo quindi il processo decisionale seguito nel corso del primo ricovero si può affermare che l’indicazione non sia stata corretta alla luce delle indicazioni presenti in letteratura, sebbene si fosse potuta accettare se fosse stato chiarito al paziente (il quale nega ogni specifica informazione) che la scelta di un intervento meno invasivo poteva portare alla necessità di un secondo intervento di tipo diverso, che non veniva eseguito subito nella speranza, per altro solo in parte fondata, della capacità di guarigione dell’organismo. Ma di questa interpretazione, purtroppo, non vi è traccia in cartella, né il foglio di consenso firmato dal paziente andava oltre il generico precompilato.

Quanto poi alla tattica operatoria e segnatamente alla sezione del tendine del capo lungo del bicipite brachiale, non si evince dalla cartella se tale gesto sia stato volontario o abbia rappresentato una epifenomeno del trattamento. La letteratura non è affatto conclusiva, giacché alcuni autori consigliano la tenotomia mentre altri la sconsigliano, le casistiche sono poco numerose e non vi sono RCT o metanalisi a supportare la scelta: in altri termini essa dipende dall’esperienza e dall’abitudine dell’operatore.

Per analogia con quanto si esegue nei pazienti anziani con lesione irreparabile della cuffia, in cui tale gesto può rimanere il solo trattamento, si deve ritenere che sul campo operatorio si sia deciso di eseguire la tenotomia per un migliore accesso alla faccia anterolaterale dell’omero su cui è stata impiantata la placca di osteosintesi.

Infine una nota sui tempi. Al paziente è stato proposto, al 2° mese dalla sintesi, di re-intervenire e tale interpretazione è stata univoca tra la prima e la seconda équipe. Il secondo intervento chirurgico è stato eseguito nel 70 esimo giorno post-operatorio e nella descrizione dell’intervento è stato annotato “metafisi in pseudoartrosi”. È stato anche annotato che esistevano residui tendinei della cuffia. Si impongono quindi due considerazioni: la prima è che nel corso del terzo mese da una frattura non si può parlare di pseudoatrosi (per definizione della stessa), ma di ritardo di consolidazione; la seconda è che la protesi di spalla, per poter funzionare, richiede l’integrità della cuffia, in caso contrario occorre impiantare una protesi inversa, sempre che il deltoide sia funzionalmente valido. Non risulta in atti che sia stata effettuata una valutazione pre-operatoria mirata della cuffia dei rotatori e del deltoide anche solo come semplice esame obiettivo.

In conclusione, il sig. C. V. ha riportato una frattura-lussazione di spalla destro (arto dominante), tale frattura è stata trattata con riduzione e sintesi che però è fallita, come purtroppo prevedibile per la morfologia della frattura e le condizioni generali del paziente. Si è dovuto sottoporre ad un secondo intervento di protesizzazione di spalla destro che non ha dato i risultati funzionali sperati, sebbene abbia ridotto al minimo la sindrome dolorosa.

In sintesi gli elementi della responsabilità sono:

  1. intervento chirurgico inadeguato e mal eseguito;
  2. grave vizio di informazione.

Si richiedeva un risarcimento basato su una maggiore invalidità permanente pari al 20% comprensivo del danno psichico.

 Si aprì il sinistro presso i convenuti nel mese di gennaio 2013, ma i consulenti della compagnia assicurativa non ritenevano vi fosse malpractice dei sanitari in quanto la frattura era talmente grave che non si sarebbe potuto fare di meglio. Si procedeva depositando ricorso 696bis (consulenza tecnica preventiva ai fini conciliativi) presso il tribunale e veniva nominato un consulente tecnico specialista in medicina legale con età oltremodo avanzata.

A seguito di visita peritale e regolare contraddittorio tra tutte le parti in causa, il CTU inviava alle parti una prima stesura della relazione che di seguito si riporta.

 VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE del C.T.U.

Per valutare l’esistenza di una responsabilità civile professionale colposa, a carico degli Ortopedici che hanno avuto in cura il sig. C. V. dal dicembre 2004 al marzo 2005, è opportuno premettere le nozioni fondamentali riguardanti il traumatismo da lui subito per caduta accidentale a domicilio.

La frattura dell’estremo prossimale dell’omero sono relativamente frequenti, rap-presentando il 4-5% di tutte le fratture; …la maggior parte delle fratture non si associa a dislocazione di frammenti, in quanto la cuffia dei rotatori ed il capo lungo del bicipite brachiale si oppongono alla scomposizione; si giovano perciò del trattamento con tutore munito di fascia. Nel 20% dei casi i frammenti sono plurimi (tre o quattro) e fuori dell’ordinaria posizione (separati più di 10 millimetri o ruotati più di 45°): la frattura è allora detta “scomposta” e richiede un trattamento chirurgico, necessario per riallineare la sconnessione e mantenere fissati in posizione i frammenti mediante vari sistemi metallici. Quanto più sono numerosi e dislocati i frammenti, tanto minore è la probabilità di guarire, per la possibilità che i pezzi della frattura vadano in necrosi e debbano essere sostituiti da protesi articolare.

L’osteosintesi si può ottenere con tre modalità:

  1. Placche e viti: intervento che ha il vantaggio di una riduzione migliore dei frammenti e di una stabilizzazione molto solida. E’ però un’operazione complessa, che richiede buona esperienza dell’esecutore.
  2. Chiodi endomidollari: intervento di più semplice esecuzione e minore esposizione della frattura. Lo svantaggio è che per inserire il dispositivo metallico nell’osso cavo si danneggiano i tendini della cuffia dei rotatori.
  3. Viti e fili metallici di Kirschner (a volte combinati): il sistema non garantisce stabilità e non consente precoce mobilizzazione della spalla.

 Alla protesi articolare della spalla si ricorre quando l’osso è molto danneggiato e specie negli anziani, quando la vascolarizzazione di alcuni frammenti sia inevitabilmente compromessa. Le opzioni includono una protesi anatomica standard, un’endoprotesi o una protesi inversa.

Gli ortopedici dell’Ospedale in questione hanno scelto la sintesi dei frammenti dell’omero con placca e viti, senza successo. Nel caso del sig. C. V. due elementi consigliavano invece la protesizzazione: i frammenti omerali erano quattro, lussati e scomposti, il paziente era un pò avanti con gli anni (67).

Il miglior risultato dell’endoprotesi utilizzata nel successivo ricovero avvalora “a posteriori” che l’intervento alternativo sarebbe stato preferibile.

Si deve tener conto comunque che anche la protesi della spalla fratturata, specie se pluriframmentata e scomposta, non garantisce il completo ripristino funzionale, né del tutto elimina la sintomatologia dolorosa limitante. Così è avvenuto per il sig C. V.

Riguardo i profili di responsabilità professionale, ai primi ortopedici è imputabile la mancata tenuta della sintesi attuata con placca avvitata, la necessità quindi di un altro intervento dopo due mesi e mezzo; ai secondi non si può attribuire il mancato recupero di mobilità della spalla, impedito dal tipo di frattura e dalle condizioni osteoarticolari in 67enne.

In conclusione: il danno derivante dall’imperfetta condotta professionale degli Ortopedici è così definibile:

  • Inabilità temporanea assoluta: 60 gg;
  • Inabilità al 50 per cento: 90 gg,fino al miglioramento indotto dalla fisioterapia;
  • Invalidità permanente: 10%perché il ritardo nella sostituzione protesica della spalla ha determinato un’incompleta ripresa articolare e residui disturbi dolorosi.

Nulla è rilevabile a carico degli Ortopedici del responsabili della II operazione, intervenuti seguendo la prassi appropriata alla difficoltà del caso.

Infine, non ravviso un difetto di consenso all’operazione di endoprotesi, perché ritengo validi i documenti d’accettazione sottoscritti dal sig. C. V.

Ossia, il consulente del Giudice dà ragione al sig. C. ma non specifica il perché di tale valutazione e il perché ritiene che l’informativa data al paziente sia stata ottimale per la sola presenza del foglio di consenso in cartella.

Si inviano dunque le seguenti note al CTU

 Caro collega, dopo attenta lettura, con la presente email ti invio delle brevi note a riguardo di:

1) Consenso informato: non sembra motivata l’affermazione sull’avvenuta informazione al periziando da parte dei sanitari che lo hanno operato nè documentalmente si evince (affermazione inequivocabile) che nel modulo prestampato e fatto compilare al paziente sia chiara l’informazione sugli esiti e sulle alternative chirurgiche possibili (come tu stesso affermi in relazione) e dunque sull’evidenza del rapporto rischi/benefici che uno o l’altro intervento comportavano.

2) Maggior danno: anche l’affermazione del danno legato all’operato non congruo dei sanitari sembra non adeguatamente circoscritto per due motivi:

– non risulta in perizia una valutazione della menomazione attuale dell’arto superiore

– non risulta inoltre la valutazione dei postumi attesi a seguito di un intervento corretto ed indicato al caso de quo.

Ossia, fermo restando la valutazione del maggior danno fatto da te (del 10%) non si comprende in che contesto bisogna valutarla, ossia quale danno di base (atteso) si debba conteggiare il 10%.

Anche i convenuti inviano delle note al CTU:

Il Dott. O., Consulente Tecnico per i Medici dell’Ospedale, mi ha fatto pervenire le sue considerazioni che riferisco in sintesi (scrive il CTU).

Concorda sull’esistenza di una colpa professionale a carico dei sanitari dell’Ospedale suddetto, per aver attuato l’osteosintesi con placca e viti, incorrendo in un fallimento terapeutico, che ha richiesto l’intervento di protesizzazione; la malpractice dei medici ha quindi allungato la prognosi ed i tempi di guarigione e recupero.

Il Dott. O. sostiene altresì che le residue menomazioni funzionali riscontrate nel sig. C. non dipendono dalla criticata tecnica del primo intervento, né dal ritardo di protesizzazione, ma soltanto dalla gravità delle lesioni fratturative e legamentose. A suo giudizio il danno permanente sarebbe lo stesso se in prima istanza il C. fosse stato sottoposto a protesi. A tal proposito riporta un passo della consulenza d’ufficio: “Si deve tenere conto comunque che anche la protesi di spalla fratturata, specie se pluriframmentata e scomposta, non garantisce il completo ripristino funzionale, né del tutto elimina la sintomatologia limitante. Così è avvenuto per il signor C.”.

Il Dott. O. è critico rispetto alle conclusioni del CTU: “Il maggior danno nella misura del 10% non trova nessun riscontro sia per quanto riguarda il baremes valutativi, sia per quanto attiene il differenziale di danno obiettivabile”.

A sostegno di quanto sopra afferma: “La valutazione di protesi di spalla riconosce di per sé un’invalidità permanente (IP) del 20-25%, se accettiamo la valutazione del maggior danno del 10% dovremmo attenderci un danno configurabile nella sua interezza in una IP del 30-35% il che presuppone secondo le tabelle valutative una valutazione nettamente superiore a quella corrispondente ad una spalla in totale anchilosi, cosa che non si riscontra in sede di visita medico-legale sul C. In via puramente transattiva, pur rimanendo fermo su quanto suddetto riguardo al riconoscimento della sola temporanea, sarei disposto a riconoscere, pro bono pacis al massimo una IP del 3%”.

Relazione definitiva del CTU

Diagnosi

Il sig. V. C., in base alla certificazione ed ai riscontri obiettivi, presenta: Postumi di frattura scomposta pluriframmentata della spalla destra (arto dominante), con lussazione della testa omerale, operata inizialmente con placca e viti, poi con reintervento di endoprotesi. Esiti in rigidità parziale di spalla, pari alla perdita di un terzo della funzione scapolo-omerale nell’arto dominante.

Alla permanente minorazione della spalla destra, si può far corrispondere un danno biologico del 25% (vedi barémes). Naturalmente questa lesione non può essere attribuita ai Medici Ortopedici, intervenuti per una grave frattura dovuta ad un accidente.

Note critiche ricevute alle mie risposte

Il Dott. C. G. (CTP del C.) mi ha fatto pervenire due osservazioni.

Rispondo alla prima nota: il periziando a suo tempo ha scelto di ricorrere agli Orto-pedici (del secondo ospedale) perché era insoddisfatto del risultato della precedente operazione presso il primo Ospedale; lo stesso sig. C., alla presenza mia e dei CT convenuti alla visita peritale, non ha espresso nessuna critica agli Ortopedici sul risultato della protesizzazione; a mio giudizio non era possibile una migliore riuscita data la gravità della frattura, il mancato successo del primo intervento, l’urgente ne-cessità di riparazione, i rischi e le limitazioni indotte dall’età.

Rispondo alla seconda nota: ho provveduto integrando la mia relazione; nella Diagnosi (pag. 4) specifico d’aver riscontrato nel sig. C. la permanente rigidità della spalla destra con limitazione funzionale di un terzo, a cui corrisponde ll 22 per cento di minorazione. E’ ammissibile che il ritardo di protesizzazione abbia contribuito al peggioramento degli esiti limitativi della spalla, determinando a mio parere un danno per-manente al cinque per cento.

Rispondo al Dott. O.: lui è del parere che i Medici del primo Ospedale vadano imputati per aver scelto una tecnica operatoria errata e fatto ritardare un intervento che poteva limitare il danno funzionale della spalla, non ammette tuttavia la responsabilità di quei medici  per aver causato un’invalidità permanente.

Come il Dott. O. rileva, io ritengo che si debba tener conto che la protesizzazione della spalla comporta comunque una minorazione articolare, ma sostengo anche che il ritardo della protesizzazione possa aver determinato un minore successo riabilitativo, producendo un danno che, dopo più ponderata valutazione, ho calcolato nella misura del 5 per cento.

 In conclusione confermo che per la condotta professionale dei Medici del primo Ospedale il sig. C. ha sofferto un inabilità temporanea al 100% di giorni 60 e al 50% di altri giorni 60, nonché un’invalidità permanente del 5 per cento.

 

Valutazione critica della CTU

E’ giudicabile come un delirio sia la risposta alle note che la conclusione ove c’è stato un cambiamento grave della valutazione finale. Ma non è tutto! All’interno della perizia definitiva esistono davvero delle contraddizioni e delle imprecisioni gravi:

  1. Nella diagnosi il CTU esprime la valutazione dello stato attuale del periziando nella misura del 25%, mentre nella risposta alle note il 22%.
  2. Non dice perché ha ridotto al 5% la valutazione del danno da malpractice;
  3. Risponde senza senso alla nota sul consenso informato;
  4. Non riferisce perché una protesizzazione ab initio avrebbe comunque lasciato una invalidità del 20% (ha solo condiviso la nota di parte convenuta che ha fatto riferimento ai barémé assolutamente non definiti e non definibili e comunque illogici)

Insomma un pasticcio insanabile in quanto all’ offerta dei 10 mila euro proposta dai convenuti il cliente (per motivi personali) ha deciso di accettare!

Ma allora la medicina legale è veramente quella che si legge sulle perizie del tribunale o è altra?

Oppure necessita una vera e propria revisione dell’albo dei CTU, da un lato svecchiandolo e dall’altro sottoponendo a test scritti e orali, quelli che da veri professionisti dovrebbero rimanerci e fare solo questo come attività medico legale?

 A tale riguardo si gradirebbero le opinioni dei colleghi medico-legali con riferimenti specifici al caso su riportato affinché un sereno contraddittorio possa far addivenire a delle conclusioni razionali da prendere come esempio per la gestione giudiziale dei casi di malasanità.

CONSIGLIO PER I LETTORI:

Si consiglia vivamente di farsi scrivere dai medici che danno informazioni ai pazienti due fatti importanti:

  • Alternative terapeutiche e loro obiettivi funzionali;
  • Esperienza del chirurgo operatore per l’intervento da eseguire.

Per tutti i colleghi medici e i giuristi che volessero commentare questo articolo, scrivano al dr. Galipò al seguente indirizzo email: redazione@responsabilecivile.it

Dr. Carmelo Galipò

11 COMMENTI

  1. Molto strano.. io, 30 anni, episodio simile con caduta ma con semplice lussazione.. 20 giorni di tutore.. 2 mesi di fisioterapia mi è stato riconosciuto un danno biologico permanente del 7.5%.
    rimborso di 16.000 €.
    in confronto il sig. C.V. ha avuto molto poco per il danno che ha avuto.

    saluti

    • hai ragione ma quando il paziente vuole chiudere perché anziano, beh tutto diventa illogico ma comprensibile

  2. Salve,
    non riesco a trovare informazioni soddisfacenti riguardo a quanto mi è accaduto.
    Sono stato investito e a seguito di una frattura scomposta multiframmentaria (scoppio dell’omero) mi è stata applicata un’ endoprotesi omerale con 4 settimane di tutore e fisioterapia tuttora in corso.

    Le info online che ho trovato sono molto confusionarie, che tipo di danno biologico permanente mi dovrei realisticamente aspettare?

    Nella valutazione del danno conta solo l’entità del recupero o il fatto in sè (applicazione di una protesi) fa la differenza nella valutazione del danno?

    Grazie mille sto brancolando nel buio

    • Gabriele non hai un medico legale? Se sei un fai da te non è bello. Leggi un giornale medico legale, per cui solo il medico legale, dopo una attenta visita, potrà dirti quanta validità il trauma di ha “cancellato”.
      Un caro Saluto

      • Grazie per la tempestività Carmelo,
        Si ho un medico legale che pero’ mi ha detto di aspettare 6 mesi prima di qualsiasi tipo valutazione.
        Il mio cruccio era quello di sapere qualche informazione prima di avere problemi riguardo a tempistiche che attualmente ignoro.

        Ad esempio a prescindere dal discorso sul recupero (che a quanto pare è la linea nella valutazione) avere una protesi è allo stesso livello di un’osteosintesi quando si parla di “PUNTI” sul risarcimento?

        • Se debbo rispondere in modo semplice direi che potrebbe simile il concetto di protesi e mds, ma da medico legale debbo insistere sulla perdita di funzionalità dell’organo o sistema organo funzionale. La valutazione andrà parametrata in base alla funzionalità persa dell’arto superiore e non solo in termini di articolarità, bensì di efficienza.
          Un caro saluto

  3. L’innesto di una protesi in sostituzione della TESTA OMERALE fa rientrare il caso fra i danni macropermanenti ?? La materia si presenta di non facile comprensione. Grazie

  4. 6 mesi fa ho avuto frattura collo omerale e distacco del trochite non operato.Ancora fa male xché cé poco in difetto tra l’oméro e il trochite lasciando un scalino .la frattura é consolidata.Non ci sara un probléma un domani e quanti punti Di invalidita devo avere

    • Carissimo dovremmo vedere le lastre e visitarla per sapere fare una prognosi e una valutazione medico legale. Di dov’è?
      Un caro saluto
      Carmelo Galipò

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