Molto spesso, sia in ambito clinico epatologico che in medicina legale, vengono valutati pazienti con infezione cronica post-trasfusionale da virus dell’epatite C (HCV), ma con normali valori di transaminasi. Questi soggetti vengono classicamente considerati come portatori “sani” del virus, e di conseguenza sottovalutati sia dell’epatologo che dal CTU in caso di richiesta di risarcimento o indennizzo.

Nelle righe che seguono si cercherà di fare il punto sul reale significato del portatore di HCV con transaminasi nella norma, fornendo le principali linee guida per un corretto inquadramento di questi pazienti, sia da un punto di vista clinico che medico legale.

L’identificazione alla fine del 1989 del virus della epatite C (HCV) fu seguita dalla ampia diffusione di un test semplice e non eccessivamente costoso per la determinazione dei relativi anticorpi (anti-HCV), il che consentì di definire sempre meglio la storia naturale della infezione da HCV.

Questa è seguita da guarigione spontanea solo in una esigua percentuale di casi (meno del 20-30%); nella maggior parte dei casi si assiste alla cronicizzazione dell’infezione, che nel 15% circa dei pazienti evolve più o meno lentamente verso la cirrosi epatica e le sue complicanze (epatocarcinoma, ipertensione portale, ascite, ecc.). Con il progressivo migliorare delle conoscenze fu compreso che solo in una minoranza di casi la presenza di anticorpi anti-HCV è indicativa di immunizzazione e di avvenuta guarigione, in quanto la presenza di anticorpi coesiste con la presenza del virus, identificabile tramite la rilevazione del genoma virale circolante (HCV RNA sierico).

È stato inoltre chiarito che molti soggetti anti-HCV positivi hanno normali livelli di alanina transaminasi (ALT), e che la maggioranza di essi (70-80%) presenta stabile HCV RNA positività. Pertanto queste persone sono viremiche e potenzialmente contagiose, nonostante la normalità della biochimica epatica. Si calcola che i portatori di HCV con ALT normali rappresentino il 30-40% circa di tutti i pazienti HCV positivi. In Italia la prevalenza è del 2-3% circa, con percentuali minori al Nord (0,7-1,5%), intermedie al Centro (2-3%), e progressivamente più elevate al Sud (dal 5 al 12%). I dati epidemiologici dimostrano inoltre un effetto coorte, con netto incremento della prevalenza degli anticorpi nei soggetti più anziani.

Inizialmente i portatori di HCV con transaminasi normali vennero considerati come portatori “sani” del virus; pertanto la “percezione” di questi pazienti come soggetti affetti da danno epatico insignificante ha determinato una sottovalutazione delle reali dimensioni del problema, portando a considerare come inutile e forse dannosa la terapia antivirale

Solo in un secondo momento fu chiaro che non sempre si tratta di persone “sane” o affette da malattia epatica minima. Studi più recenti hanno dimostrato che solo una minoranza di questi soggetti mostra una istologia normale alla biopsia epatica, Non sempre un soggetto anti-HCV positivo con transaminasi normali in determinazioni sporadiche (2-3 controlli, magari a tempi ravvicinati) può essere considerato come un portatore con livelli enzimatici persistentemente nella norma. Infatti nel corso della infezione da HCV non è raro osservare notevoli fluttuazioni delle transaminasi, che possono rimanere normali per molti mesi o anche anni per poi incrementarsi improvvisamente in almeno il 20-30% dei pazienti, soprattutto se infettati con genotipo 2

Queste improvvise “fiammate” biochimiche, talora anche rilevanti (x 5-10 volte i valori normali), determinano un evidente peggioramento dell’istologia epatica ed accelerano nettamente la progressione della fibrosi.

Nell’ambito dei soggetti HCV RNA positivi con ALT normali vanno dunque distinti due diversi sottogruppi: soggetti con reale e persistente normalità enzimatica, e pazienti in transitoria remissione biochimica, che può in qualunque momento essere seguita da improvviso incremento delle ALT. È probabile che in quest’ultimo gruppo la storia naturale sia meno benigna di quella osservata nei pazienti con livelli persistentemente normali di ALT. Poiché valori normali di ALT in osservazioni isolate e puntiformi non consentono di escludere nel breve periodo la possibilità di improvvisi picchi enzimatici, è stato suggerito che il periodo ottimale di osservazione per la definizione di portatore di HCV con livelli normali di transaminasi non sia inferiore a 18 mesi e che la valutazione delle transaminasi sia effettuata ogni 3-4 mesi. Decorso tale periodo, sono sufficienti controlli semestrali. In considerazione della possibile evoluzione della malattia epatica nonostante le ALT persistentemente normali, è opportuna un’ecografia epatica, anche se a tempi non troppo ravvicinati (ogni 12-18 mesi). Ovviamente la normalità delle ALT deve accompagnarsi all’assoluta normalità di tutti gli altri test bioumorali (GGT, fosfatasi alcalina, bilirubina, emocromo, ecc.) e della ecografia epatica, nonché alla assoluta normalità dell’esame obiettivo.

La prevalenza di soggetti con fegato normale alla biopsia (veri “portatori sani”) non supera il 20% dei portatori con ALT normali. Nella maggior parte dei casi esiste una qualche forma di danno epatico, sebbene in genere lieve: la fibrosi è infatti usualmente modesta o assente, e la istologia è significativamente meno severa rispetto ai pazienti con ALT elevate o fluttuanti. Studi più recenti sia cross-sezionali sia prospettici hanno dimostrato la presenza di danno epatico più grave in almeno il 20% dei casi e di cirrosi epatica nel 3-5% dei pazienti. Di recente sono stati segnalati anche casi isolati di epatocarcinoma in soggetti con ALT normali, addirittura con fegato istologicamente normale. L’evoluzione della fibrosi è più accentuata nei maschi, nei pazienti più anziani, in presenza di cofattori (alcol, HBV, steatosi epatica, ecc.) o di fibrosi basale di grado avanzato (> F2).

In conclusione, quando si affronta il caso di un portatore di HCV con transaminasi nella norma, è bene tenere a mente che si può trattare di un vero malato in transitoria remissione biochimica, o di un soggetto con danno epatico anche rilevante nonostante la persistente normalità dei valori enzimatici, e quindi procedere alle dovute ricerche biochimiche e virologiche oltre che ad un prolungato follow up, prima di definire il caso come vero portatore sano.

Prof. Claudio Puoti
Infettivologo – epatologo

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