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Carmelo Galipò

partecipazione dei ctp alle operazioni peritali

Una statistica personale mi insegna che la partecipazione dei ctp alle operazioni peritali non serve a nulla e raramente se ne esce soddisfatti: bisogna interrompere questa spirale negativa e sembra proprio il caso che i Giudici ci mettano una pezza

A che serve la partecipazione dei ctp alle operazioni peritali? Nulla! E sapete perché? Perché la maggior parte dei ctu non hanno compreso bene a cosa servono le operazioni peritali e cosa significa “contraddittorio” o tentativo di conciliazione.

Fantastica la capacità di conciliare della maggior parte dei CTU: “…premesso che il giudice ci ha chiesto di tentare una conciliazione, avete intenzione di conciliare?”.

Che risposta vi possono dare i ctp medico legali prima di iniziare un contraddittorio o dopo averlo iniziato quando ad argomentare le proprie ragioni lo fanno solo i CTP?

Vorrei ricordare come la legge Gelli-Bianco all’articolo 15 recita: ” …che i consulenti tecnici di ufficio siano da nominare nell’ambito del procedimento di cui all’art. 8, siano in possesso di adeguate e comprovate competenze nell’ambito della conciliazione acquisite anche mediante specifici percorsi formativi”.

Tempo perso amici miei!

Nulla sanno, nulla hanno appreso e nulla vogliono apprendere i ctu. Troppa fatica!

Si assiste sempre alla stessa procedura: ognuno dei ctp parla e ripete quanto scritto nella relazione di parte e nella comparsa di costituzione e dopo i ctu riferiscono che nella bozza si esprimeranno. Alcuni dicono anche che “…è inutile che fate note critiche tanto si rimarrà dello stesso parere perché …abbiamo studiato il caso bene prima di scrivere…”. Alcuni altri affermano di non potersi esprimere come se avessero paura di fare danni!

E poi alcun’altri esagerano in senso opposto: rivolgendosi ai ctp convenuti gridano: “guarda che avete combinato”!

Veramente una comica queste ctu. E per fortuna che ogni tanto si esce soddisfatti a motivo della presenza di ctu autorevoli e “ricchi” di cultura medico legale.

Onestamente c’è bisogno di CTU intelligenti e competenti nella materia medica e giuridica in quanto tale cultura eviterebbe tanti “casini” e tante ingiustizie.

Quanto possono fare i magistrati? Tanto, ma forse è troppo impegnativo premettere nel verbale dei quesiti le regole da rispettare da parte di tutti (ctp e ctu).

Senza contraddittorio partecipato dai ctu non si riuscirà mai a fare una conciliazione per cui adesso necessitano nuove regole condivise da parte di tutta la medicina legale che conta.

Allora sarà utile e conveniente la partecipazione dei ctp alle operazioni peritali!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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nesso di causalità

Obiettivo principale per i medici legali: appropriarsi del nesso di causalità e fornire al giudice una consulenza che non lasci spazio a interpretazioni di diritto diverse da quelle espresse dai consulenti

Ho aderito all’invito pervenuto dal Movimento Forense di relazionare il prossimo 3 Aprile a Roma (via di Santa Chiara 5 presso la parrocchia di Santa Lucia) a un convegno per avvocati (io aggiungerei anche i medici legali) per discutere del nesso di causalità in responsabilità sanitaria focalizzando il tutto sul nuovo filone giurisprudenziale che ha preso piede ad aprile 2017 dalla ormai famosa sentenza del Consigliere Scoditti.

“Nesso di Causalità, onere della prova e buone pratiche nelle consulenze tecniche di ufficio” è il titolo della mia relazione che impegnerà l’attenzione dei partecipanti più di un’ora e che rappresenterà il contenuto del prossimo convegno organizzato dall’Accademia della Medicina Legale in varie città d’Italia, che interesserà esclusivamente i medici legali e gli altri medici specialisti impegnati spesso come CTU.

Quindi, questo vuole essere un invito rivolto ai medici forensi a partecipare al convegno del Movimento Forense (partecipazione gratuita con 3 crediti ECM ma per i soli avvocati) per avere un’anticipazione di ciò che sarà il tour medico legale della nostra Accademia nei prossimi mesi del 2019.

Leggere molte delle sentenze di Cassazione e di merito di questi ultimi due anni mi ha veramente turbato per molti aspetti: il principale è quello di constatare come dei consolidati principi giurisprudenziali possano essere “aboliti” perché qualcuno si accorge di determinati “squilibri” nel seno del rapporto medico-struttura-paziente.

Atto medico, danno evento e danno conseguenza sono legati strettamente e da questo legame nascono principi giurisprudenziali mutevoli che fanno perdere il sonno al cittadino danneggiato.

Oggi (2019) si è creato un nuovo concetto: la parte più debole del contratto (il cittadino danneggiato) deve essere tecnica e facoltosa.

Deve capire di medicina e deve avere i soldi per “assumere” avvocati e medici forensi di ottime qualità tecniche per provare il proprio diritto al risarcimento.

Al diavolo il principio della vicinanza della prova allora…armatevi e partite!

Mi piacerebbe vedere in aula tanti medici legali il prossimo 3 luglio (per iscriversi inviare email a massimilianocesali@movimentoforense.it)

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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attenti al ctu

E’ davvero impressionante dover leggere delle consulenze tecniche infantili. Attenti al ctu che non sa le regole del gioco: è un vero guaio!

Attenti al ctu che difende i medici con l’espressione: “questa complicanza non può essere considerata errore vista l’esperienza del chirurgo”.

Direi anche: attenti all’ignoranza o meglio alla parzialità, o al non sentir vergogna del ctu a cui è affidato, praticamente, l’intero processo e il giudizio del nesso di causa tra inadempimento/mal adempimento e danno lamentato.

Siamo nel 2019 e questo quotidiano è online dal 4 giugno 2015. Fin dall’esordio tutti i redattori dei vari articoli tecnici (medici forensi e avvocati) si sono impegnati a spiegare le regole della responsabilità medica attraverso commenti di sentenze di merito e di Cassazione e pubblicazione di perizie medico legali fatte bene e anche maldestre, ma a quanto pare nulla è servito.

Nell’ultima settimana mi sono capitate due ctu davvero senza senso medico legale e giuridico nelle quali si leggevano solo opinioni personali del consulente di ufficio, che poco hanno a che vedere sia con la scienza medica che con il diritto.

Ma la cosa più grave è che a redigerle, qualche volta, sono professori universitari!

Come detto vi riporto gli stralci delle ultime due così…piangiamo assieme.

  1. il cedimento con deviazione in valgo della componente protesica tibiale non può considerarsi un errore  operatorio, considerata la lunga esperienza chirurgica del dr. XY; potrebbe essere stato determinato da un “locus minoris resistentiae” dell’osso corticale del piatto tibiale per effetto dell’osteoporosi senile presente;
  2. …Per tali motivi è difficilmente dimostrabile una imperizia da parte dell’operatore (si tratta di un chirurgo toracico di chiara fama), ma si propende per una complicanza imprevedibile…

Adesso, anche se non volessimo entrare in ulteriori dettagli, le succitate affermazioni sanno di ridicolo in quanto, non saper distinguere un errore da una complicanza non colposa con adeguata motivazione, significa non avere i requisiti di un consulente capace di giudicare secondo scienza e diritto.

Per maggiori dettagli e quindi per una migliore comprensione, nel caso 1. si trattava di una protesi di ginocchio in cui esisteva un difetto di orientamento con deviazione in valgo della componente tibiale della protesi che fratturava la corticale ossea.

Ciò costringeva il chirurgo a reimpiantare dopo due giorni una nuova protesi stavolta riuscita bene. Quindi il ctu ortopedico nel primo impianto da la “colpa” alla osteoporosi della signora e nel secondo caso non dice nulla sul perché l’impianto non abbia procurato altre fratture ossee…essendo state impiantate meglio le componenti protesiche (sic!).

Nel caso 2. si trattava di una lobectomia polmonare dove il chirurgo NON aveva tagliato a raso il bronco e sul pezzo di bronco maldestramente lasciato in sito si era formata una fistola.

Ma se proprio vogliamo sorridere meglio vi riporto altra conclusione scritta nella consulenza del caso 2., ossia: “…Si può pertanto ipotizzare che – pur a fronte di una corretta procedura chirurgica – al paziente è conseguito un danno da considerare quale “danno ingiusto”; il danno respiratorio è valutabile nel suo complesso entro la I^ classe,…”.

Quindi cari medici legali e giuristi, nel caso 2. i ctu hanno escluso ogni responsabilità dei sanitari, però affermano che il paziente ha subito un “danno ingiusto”!

Povera medicina legale, anzi, …attenti al ctu che poco sa e poco pensa.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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criterio della possibilità scientifica

Il criterio della possibilità scientifica, associato al criterio di esclusione di altre cause, rappresenta l’unica soluzione alle contraddizioni del duplice ciclo causale

Argomento serio quello dei criteri del nesso di causalità materiale specie quando si discute della responsabilità sanitaria. Il criterio della possibilità scientifica non è un criterio di comodo né sostituisce gli altri, ma, si può dire, che li deve poter contenere.

Tale criterio, associato al criterio della esclusione di altre cause, diventa certezza della causalità materiale e verosimiglianza nella causalità giuridica.

Un accenno alla definizione del criterio della possibilità scientifica e la sua correlazione con gli altri criteri della causalità materiale:

Tale criterio dovrebbe es­sere analizzato preliminarmente, rappresentando il primo passo del ragionamento controfattuale, su cui si basa la teoria della condicio sine qua non. Nella considerazione di tale criterio, in rapporto alle molteplici peculiarità delle singole fattispecie, non potrà che farsi riferimento a leggi scientifiche (cosiddette di copertura) – ed in particolare a leggi universali o a leggi statistiche – sulla cui base può pervenirsi ad una preliminare possibilità di ammissione del nesso o, per converso, ad una tassativa esclusione dello stesso ove risulti l’impossibilità scientifica che l’azione o l’omissione ipotizzate possano avere svolto ruolo causale, pur con il supporto di eventuali inter­venuti fattori concorrenti.

Nell’ipotesi di nesso possibile o probabile non potrà pre­scindersi, dunque, dalla considerazione degli altri criteri di valutazione per un eventuale giudi­zio di certezza o di più elevato grado di probabilità  e soprattutto del criterio di esclusione di altre cause.

Quest’ultimo, nell’analisi del nesso causale, è di rilievo sostanziale: infatti bisogna sempre verificare se siano proponibili nel determinismo dell’evento cause diverse da quella sul cui ruolo eziologico occorre indagare.

Tutto quanto sopra premesso dovrebbe avvicinarci di più al vero significato del nesso causale astrattamente idoneo a produrre un danno e al suo legame con un eventuale inadempimento sanitario.

Quanto premesso non solo per ricollegarmi agli articoli precedenti su tale argomento riguardanti la causa incerta o ignota, ma perché le seguenti riflessioni pongono seri dubbi sull’efficacia pratica del duplice ciclo causale.

Nell’impossibilità da parte del paziente di qualificare specificatamente un inadempimento o mal adempimento sanitario (a motivo della sua scarsa competenza scientifica) si può ben comprendere come risulterebbe “folle” oberare la parte più debole del contratto di tale onere.

Da qui l’esigenza di fare luce sui punti cardine della responsabilità sanitaria, ossia tra evento di danno, danno evento e danno conseguenza.

Per fare ciò bisogna partire dal principio del “duplice ciclo causale” ben esplicitato nella c.d. sentenza Scoditti dell’aprile 2017: “…Emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla impossibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)”.

In sintesi:

dall’evento di danno (errore medico omissivo o commissivo) scaturisce una lesione organica, da questa discende una conseguenza che è rappresentata o da un maggior danno biologico o da un decesso.

Senza evento di danno (errore medico) non si può descrivere nessun ciclo causale. Evidenziato, invece, l’errore medico bisognerà risalire alla sua conseguenza (danno alla salute).

Il legame tra errore medico e danno alla salute è costituito da una singola via o da una doppia via?

Ossia, il fatto costitutivo e il fatto estintivo del diritto si possono davvero scindere ed essere “addebitati” ad una parte o ad un altra?

L’eziologia degli accadimenti è materia tecnica o comune sapere?

Come si può risalire all’errore medico se non si conosce l’arte medica? E se non si è capaci di specificare se un atto medico è errato come si possono distinguere il fatto costitutivo e quello estintivo del diritto?

Al paziente si può affibbiare l’onere di provare l’eziologia del proprio danno se non può risalire all’errore medico e quindi qualificarlo?

Pretendere ciò significherebbe, tra l’altro, andare contro il principio del dovere di informazione del medico. Ossia che bisogno avrebbe il medico di informare un paziente che ha queste capacità. Ove omettesse tale informativa quale lesione alla capacità di autodeterminazione potrebbe infliggere ad un paziente che sa già tutto?

Da qui il principio della vicinanza della prova: come può dimostrare un paziente di essere stato danneggiato da un atto medico se non ha le conoscenze scientifiche?

Tali riflessioni rappresentano premessa utile a comprendere il ventennale principio giuridico della Suprema Corte di Cassazione che contiene nel suo seno il teorico concetto del duplice ciclo causale e quello della “vicinanza della prova”: “…il paziente deve allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato”.

Il termine “astrattamente idoneo” non può che coniugarsi, da un punto di vista medico legale, al criterio della possibilità scientifica. Nel pensiero di un paziente tale criterio è contenuto nella seguente deduzione semplice:

  • mi sono operato all’anca e deambulo peggio di prima, ergo, l’intervento chirurgico verosimilmente non è stato ben eseguito. Da tale semplice riflessione si forma il nesso di causa tra il potenziale mal adempimento del chirurgo e il danno lamentato.

Pensate bene al concetto di presunzione colposa a seguito di una cartella malamente compilata, o all’intervento di routine dove un esito migliorativo atteso viene sostituito da un evento avverso e un peggioramento dello stato clinico del paziente.

Nel primo caso si ha l’impossibilità di ricostruire i fatti storici, nel secondo caso il paziente non avrebbe modo di identificare l’etiologia del peggioramento.

Nell’uno e nell’altro caso il medico andrebbe esente da colpa se non deve provare il fatto estintivo del diritto perché il paziente non ha prima dimostrato il fatto costitutivo del proprio ipotizzato diritto.

Quindi, il c.d. duplice ciclo causale vi sembra cosa buona e giusta così come è definito nella sentenza del Consigliere Scoditti? Non farebbero a pugni tra loro i vari principi giuridici (vicinanza della prova, regolarità causale e presunzione di colpa) degli ultimi venti anni?

In verità un pensiero vorrei rivolgerlo anche ai medici forensi (me compreso): premesso che il criterio della possibilità scientifica è il nostro pane quotidiano, dovremmo sforzarci di più a scrivere perizie chiare sui nessi di causa tra inadempimento sanitario e danno lamentato dal paziente senza aver paura di giudicare l’operato di un collega ma con il coraggio della di chi è terzo, competente e autorevole. Tale autorevolezza impedirebbe ai Giudici di effettuare “voli pindarici” per interpretare una consulenza inadeguata.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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il mestiere del ctu

Il mestiere del ctu è cosa assai ardua per i medici forensi che hanno le meningi chiuse o che fanno finta di essere terzi. Nella vita si può scegliere di essere liberi e autorevoli o di morire dentro!

Fortunatamente le delusioni si alternano a momenti di gioia quando si fa il medico forense. Il mestiere del CTU è un lavoro ambìto da molti colleghi medici. Purtroppo non sempre è ambìto da chi ama la giustizia, la terzietà, la verità, ma maggiormente da chi vuole essere il protagonista di un indegno spettacolo “forense”.

Il mestiere del ctu non si fa per la parcella (che spesso è veramente risibile) ma per essere “determinanti” e non per esprimere le proprie opinioni senza pensare alle conseguenze di opinioni senza “senso” logico, giuridico e morale.

Si ha paura di affermare “costui ha errato” (malgrado le evidenze) e si preferisce dire “ha esagerato”.

Si nasconde una scelta imprudente in un dire “astrattamente idoneo”.

Insomma, troppo spesso si esce da una CTU sconfortati dalla scarsa onestà intellettuale del collegio peritale e dalla noiosa e inconcludente difesa dei convenuti.

Spesso rifletto sulla eziologia di tale comportamenti: è mancanza di cultura o è assenza di terzietà?

Per questa gente chi è un paziente danneggiato e sofferente? Un numero di RG o un essere umano?

Per fortuna, come detto in premessa, ogni tanto si esce anche felici da un confronto medico legale collegiale, perché ivi ha trionfato l’onestà intellettuale soprattutto dei CCTTUU, il loro rigore logico, la loro neutralità.

Basta con la finta o la vera ignoranza, basta con le idiozie del consenso informato che per alcuni ctp rappresenta il discrimine del cattivo operare e, soprattutto, basta con l’incapacità logica che associa la complicanza alla certa inevitabilità di un evento avverso.

Il mestiere del ctu è come quello di un giudice, perché il ctu, tecnico e occhiale del Giudice, decide delle sorti di un danneggiato. La sua funzione è potere ma è anche grande responsabilità.

Basta con le finzioni, basta con l’ignoranza, il cittadino ha bisogno di professionalità, di terzietà e grande moralità.

I medici forensi senza le succitate qualità devono farsi da parte con coraggio, senza vergogna, perché la vergogna dovrebbero averla quando scrivono stupidaggini, quando non rispondono alle note critiche, quando richiedono una parcella senza aver lavorato bene.

Ricordo a tutti che saremo giudicati nella stessa maniera di come abbiamo giudicato!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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cartelle cliniche taroccate

Esistono effettivamente cartelle cliniche taroccate? Ho incontrato dei pazienti che lamentavano gravi discordanze tra l’esame obiettivo descritto in cartella e la situazione reale prima del ricovero.

Un problema davvero da affrontare con serietà e non solo per la scarsa attendibilità dei pazienti che lo riferiscono, ma per il fatto che, da un punto di vista medico legale, le cartelle cliniche taroccate (ove lo fossero veramente) rappresentano una distorsione dei fatti tali da non permettere di avvicinarsi alla realtà anche giuridica.

Evidentemente è imbarazzante sentirsi dire da un paziente o dai congiunti dello stesso che ciò che è descritto in cartella non sia vero, specialmente quando l’analisi del caso avviene dopo alcuni anni dai fatti.

Un altro problema è che i pazienti raramente se ne accorgono da soli, ma, al sottoscritto, è capitato per lo più di sentirsi affermare che non avevano letto quella parte di cartella che descriveva le condizioni di ingresso.

Si parla spesso di cartelle cliniche incomplete o mal compilate, ma dover discutere di cartelle cliniche taroccate è davvero sgradevole.

Facendo prevalentemente responsabilità professionale medica mi è capitato di leggere e di sentire “confessioni spontanee” degli assistiti che mi hanno lasciato a dir poco attonito.

Scrivo di questo argomento con la piena volontà (forse presunzione) di dare una soluzione a questa problematica. L’obiettivo è migliorare la qualità del rapporto medico-paziente che oggi sembra giunto alla deriva.

Avere la coscienza di quello che si fa rappresenta davvero l’unica arma a disposizione dei cittadini (sia essi medici che pazienti), per cui sintetizzerò di seguito una serie di punti che dovranno far riflettere operatori e pazienti:

  1. la cartella clinica è un atto pubblico “fide facente” attraverso la quale si può ricostruire la storia clinica di un paziente;
  2. la cartella clinica mal compilata (sia nel senso di omissione di elencazione di fatti accaduti, di illeggibilità, etc.) è presunzione di colpa in quanto non permette ex post di ricostruire i fatti e ciò non può andare a discapito dei pazienti che, eventualmente, lamentano un danno da malpractice;
  3. La cartella è l’unica arma di difesa del medico, ma è anche l’unica arma del paziente per dimostrare eventuali errori medici;
  4. L’alterazione della cartella in senso di cancellazione e trascrizione di fatti non veritieri è un falso (ideologico e/o materiale) punibile penalmente
  5. la compilazione della cartella clinica è effettuata esclusivamente dai medici per cui il paziente ne subisce eventuali alterazioni o falsificazioni. Ciò rafforza assolutamente il concetto che il paziente rappresenta la parte più debole del contratto.

Riflettendo maggiormente sul punto 5) mi sento di consigliare ad ogni soggetto che subisce un ricovero di:

  • verificare, dopo aver richiesto la copia della cartella clinica, i suoi contenuti in maniera minuziosa per rilevare eventuali mancanze o annotazioni non congrue con quanto era reale al momento dell’annotazione in cartella;
  • per i più attenti consiglio di verificare, durante il ricovero, giorno dopo giorno, le trascrizioni in cartella ed eventualmente contestarle al momento. Questo lo si può fare chiedendo direttamente al medico o all’infermiere di poter visualizzare la cartella.

Il tutto per evitare malintesi e migliorare il rapporto medico-paziente in termini di fiducia e stima.

Dr. Carmelo Galipò

galipo@libero.it

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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illecito inesistente

Il Tribunale ha ritenuto il danno inesistente, evidenziando la responsabilità aggravata dell’attore per non aver prodotto una consulenza medico-legale di parte a sostegno delle proprie ragioni. Grave negligenza dell’avvocato difensore che non doveva intraprendere un giudizio senza una expertise specialistica medico legale.

Una breve premessa prima di entrare nel merito di questa storia di potenziale malasanità e di ritenuto danno inesistente.

Una premessa doverosa che serve come input a tutti i nostri lettori che reputano di aver subito un danno. Oltre alla necessità generica di ottenere una valutazione di procedibilità da uno specialista Medico Legale e non da un avvocato, che non ha le specifiche competenze a riguardo, bisognerebbe valutare anche la specifica competenza di chi deve difendere il proprio caso davanti ad un giudice.

Necessita sempre un dialogo con lo specialista medico legale competente che dovrà motivare non solo il perché della procedibilità dell’azione ma anche delle possibilità di successo che sono sempre legate al caso specifico. Senza codesti preliminari diventa tutto più rischioso in termini di soccombenza che può finanche giungere a condanne esemplare come nel caso che di seguito si racconta (Carmelo Galipò).

La storia

Nel 2011 aveva deciso di sporgere denuncia per un presunto caso di malasanità legato all’insorgere di una patologia cardiaca. A distanza di otto anni il paziente, non solo si è visto respingere la sua richiesta di risarcimento ma, ritenendo il danno inesistente, il Giudice lo ha condannato a versare circa 90mila euro alle controparti in causa.

La vicenda, come ricostruisce la Sicilia ha inizio nel 2009 quando l’uomo svolge un esame cardiologico di controllo in una struttura privata di Catania. Trascorso un anno ed effettuati ulteriori esami, è costretto a sottoporsi a una coronarografia.

Ritenendo che il cardiologo che lo aveva visitato avesse sbagliato la diagnosi e ritardato l’esame di una prova da sforzo, l’uomo decide di citare in giudizio lo specialista assieme alla struttura in cui questo prestava servizio. Il tutto senza però produrre una consulenza medico legale. La richiesta di risarcimento è pari a circa 200mila euro.

Il camice bianco e la struttura si costituiscono in giudizio e, pur , respingendo ogni ipotesi di responsabilità, chiamano in causa le rispettive compagnie assicuratrici. Anche queste ultime si costituiscono, chiedendo a loro volta il rigetto della pretesa risarcitoria.

Il giudice del Tribunale civile, nomina un Ctu  e dispone lo svolgimento di una perizia finalizzata ad accertare la correttezza o meno della condotta del professionista. Nel 2016 le conclusioni della consulenza  conferma la correttezza dell’operato del medico escludendo responsabilità sanitarie per i successivi problemi del paziente. “La diagnosi del medico – chiarisce il CTU – confermata successivamente anche dagli altri specialisti cardiologi era corretta. Nulla è da imputare ai convenuti per il dogliato presunto ritardo anche dell’esecuzione del test da sforzo”.

Pochi giorni fa il verdetto.

Il Giudice ha dichiarato inesistente il danno condannando altresì l’attore a pagare le spese legali del cardiologo, della struttura sanitaria e delle due compagnie assicurative. Una cifra pari a circa 20mila euro a ciascuna delle parti.

A tale somma si aggiungono, per ogni convenuto, ulteriori 2.686 euro per responsabilità aggravata ex art. 96 c.p.c. Il Tribunale, infatti, secondo quanto riferisce la Sicilia, ha ritenuto che l’uomo avesse “intrapreso l’iniziativa giudiziaria senza la dovuta prudenza, non vagliando preventivamente le sue ragioni con una consulenza medico-legale di parte”.

La redazione

 

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inevitabilità

Sul concetto di inevitabilità di una lesione c’è confusione o poco coraggio. Dire che un medico ha compiuto un gesto chirurgico imperito è un problema? Ecco la storia di una laminectomia lombare e di una lacerazione della dura madre. Il destino? Incontinenza e sedia a rotelle

E’ frequente leggere delle “timide” relazioni medico legali (fatte in collegiale) in cui percepire il vero significato di inevitabilità è davvero difficile.

Non voglio perdermi nella prefazione dei fatti, ritengo utile riportare di seguito le note fatte ai colleghi sul concetto di prevedibilità ed evitabilità di una lesione e la loro valutazione caso per caso in cui si stilano le linee guida per distinguere una c.d. complicanza da un errore.

Note alla bozza di CTU:

Pur apprezzando il lavoro svolto dal collegio peritale –  in linea di massima e laddove riconosce la sussistenza del nesso causale e l’omessa dimostrazione, ad opera di controparte, dell’assenza di colpa in capo alla stessa –  si ritiene comunque di procedere alle seguenti osservazioni:

I CCTTUU rispondo al sesto quesito posto dal Giudice come qui di seguito riportato:

“6 – in caso di accertata colpa medica, quantifichi il CTU l’entità del danno biologico permanente e temporaneo patiti dalla perizianda in conseguenza dell’errore professionale, tenuto conto della situazione patologica preesistente e quindi facendo una valutazione in termini di danno differenziale: Nel caso di specie appare congruo affermare una I.T.T. da prolungata ospedalizzazione per gg. 87 ( ricovero in Unità spinale dal 01.12.09 al 16.03.2010) ed una riduzione della complessiva validità del soggetto da ipostenia arto inferiore dx e vescica neurologica del 40 – 45% ( secondo tabelle SIMLA 2016) indipendentemente dalle condizioni patologiche preesistenti e susseguenti ai fatti per cui è causa”.

I CCTTUU quantificano, sottostimandolo, il danno biologico, e di conseguenza riconoscono la sussistenza di una colpa medica. La premessa infatti è l’accertata colpa medica.

Che ci sia colpa medica e, in particolar modo, del chirurgo operatore, non vi sono dubbi, ma bisogna evidenziare come gli stimati colleghi, forse per lasciare alle parti il compito di conciliare in termini economici, non hanno positivamente qualificato la colpa dei sanitari, oltre a non aver motivato la valutazione del maggior danno.

Partiamo da quest’ultimo.

Il maggior danno si calcola attraverso la sottrazione (dalla valutazione del danno attuale) della stima del danno atteso dopo un intervento chirurgico ben effettuato. E il danno atteso, evidentemente, deve contenere le eventuali preesistenze naturali.

La perizianda attualmente non deambula autonomamente ed è incontinente come affermato dal collegio peritale. Tale valutazione nella sua complessità non vale meno di 85%

Analizziamo le preesistenze

La paziente, come affermato dal collegio, soffriva di sindrome del canale lombare stenotico come dimostra la RMN precedente all’intervento e il suo stato clinico evidenziava comunque una deambulazione autonoma con difficoltà.

Qual’era l’obiettivo dell’intervento?

Ridurre la stenosi lombare tra L3 e L5 per migliorare la deambulazione (che si ripete era autonoma) e permettere alla paziente una marcia senza dolori o comunque “lunga” permettendo alla stessa di compiere le attività strumentali e di base della vita quotidiana con meno sofferenza di prima.

Quale poteva essere la valutazione di simile obiettivo? Certamente non superiore al 10%.

I colleghi CTU affermano che la situazione attuale della perizianda comprende anche l’evoluzione della patologia artrosica vertebrale senza però motivare perché, dopo 8 anni dall’intervento, la paziente sarebbe stata non autonoma nella deambulazione. E comunque senza indicare da quando sarebbero cominciati i problemi della deambulazione, ad intervento riuscito, tali da compromettere gravemente, come all’attualità, la deambulazione della perizianda.

Ma ancor di più non hanno provato a motivare quanto la lesione neurologica intraoperatoria abbia inciso.

Di questo si sa con certezza che dal post operatorio la paziente non ha ripreso mai una deambulazione autonoma malgrado la riabilitazione effettuata.

Sappiamo, inoltre, che la lesione iatrogena ha causato da subito “deficit di moto del piede dx con parestesie, scarso controllo degli sfinteri e difficile controllo della stazione eretta e della marcia”. Ci viene da domandarci quanto il deficit dell’arto inf. abbia contribuito alla scarsa capacità motoria della paziente e quanto ciò abbia accelerato il prodursi del danno attuale e quanto sia causa diretta dello stato attuale. Forse si dovrebbe discutere anche del danno “anticipato”.

Comunque, un mancato ragionamento sui tali punti cardine penso stia alla base della ritenuta insoddisfacente valutazione del 40-45% fatta dal collega medico legale. E ciò considerando che il solo esclusivo danno da incontinenza valga 30%.

Si ritiene che una giusta valutazione non possa essere inferiore al 60% come maggior danno da intendersi a partenza dal 20-25% se consideriamo che parte della situazione clinica attuale sia da attribuirsi ad una evoluzione della patologia di base (da dimostrare!) o che comunque sia da calcolare anche una parte di danno anticipato.

Sulla complicanza della lacerazione durale I CCTTUU scrivono:

La paziente fu sottoposta ad intervento di decompressione del canale lombare stenotico con laminectomia decompressiva di L4 estesa cranialmente e caudalmente. L’intervento fu complicato da una lacerazione durale con verosimile associato danno radicolare. Infatti, nel post operatorio la paziente presentò un deficit della motilità distale all’arto inferiore destro associato a incontinenza vescicale evidenziata come vescica neurologica.

Nonostante le cure riabilitative cui si è sottoposta attualmente è affetta da un deficit di forza muscolare all’arto inferiore di destra con disturbo sfinterico vescicale……

Questo tipo d’intervento è gravato, come in generale quelli di chirurgia spinale, da possibili complicanze:  dalla lacerazione durale a lesioni radicolari con associato danno neurologico quali radicolopatia, compressione midollare, deficit motori, radicolite. Sebbene tali complicazioni siano in generale rare possono determinare importanti menomazioni ai pazienti. (range dal 5 al 15% con media di circa il 9%). 

In particolare nel caso della laminectomia decompressiva lombare queste sono rappresentate, per quanto riguarda il diretto danno neurologico, dalla lacerazione durale con coinvolgimento delle radici della cauda equina, con percentuali riportate in letteratura che variano dal 2,8% al 6%.

La tecnica chirurgica della laminectomia decompressiva si può avvalere di diversi sistemi operativi, dal solo utilizzo dei laminotomi, del trapano ad alta velocità (drill), e più recentemente dall’utilizzo di sistemi ad ultrasuoni. Generalmente nella pratica clinica sono molto spesso utilizzati congiuntamente sia i laminotomi sia il drill sia nella chirurgia a cielo aperto sia endoscopica.

L’utilizzo diffuso dei trapani ad alta velocità in neurochirurgia risale agli anni 90 e da allora si è avuto un sempre più esteso impiego anche in chirurgia spinale[13][14] .

Le possibilità di danno lacerativo durale e di coinvolgimento della radici spinali con l’uso del drill e dei laminotomi è più che accertata. In particolare il coinvolgimento con danno radicolare e lacerazione durale è possibile sia con l’utilizzo dei laminotomi sia con il drill o congiuntamente”.

E’ chiaro che viene riconosciuta la lacerazione durale con associato danno radicolare. D’altronde non si potrebbe giustificare altrimenti il deficit di forza dell’arto inferiore destro con disturbo sfinterico. L’utilizzo, però, della parola “complicato” potrebbe indurre il lettore in un equivoco.

Sul punto si vuole ricordare ai CCTTUU come la Cassazione, ma soprattutto la migliore medicina legale, abbia specificato che:

col lemma “complicanza”, la medicina clinica designa solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile. Tale concetto è inutile nel campo giuridico e in campo logico.

Quando, infatti, nel corso dell’esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l’una:

– o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”;

– ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all’art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”.

I CCTTUU scrivono chiaramente:

Nel caso in esame, durante l’intervento si è avuta, mentre l’operatore utilizzava il drill per ridurre lo spessore della lamina vertebrale, una lacerazione durale con associato danno radicolare e conseguente danno neurologico”.

Di conseguenza viene riconosciuto in pieno il nesso causale tra il danno e la condotta dei sanitari. La questione sostanziale è se si trattava di complicanza inevitabile e/o imprevedibile o il contrario.

Che fosse prevedibile è stato abbondantemente argomentato dagli stessi CCTTUU.

Il punto da esplicitare meglio è se fosse evitabile o meno.

I CCTTUU scrivono:

“L’esecuzione dell’intervento con uso anche di drill è stata corretta stando ai paramenti di prassi chirurgica consolidata. In definitiva nel caso in oggetto, relativamente anche all’uso della strumentazione in uso all’epoca dei fatti e diffusamente utilizzato in ambito neurochirurgico, il danno neurologico post operatorio è relativo ad una complicanza prevedibile ma non sempre prevenibile”.

Da un punto di vista logico scrivere “non sempre prevenibile” significa, de facto, riconoscere la prevenibilità, di massima (cioè nella maggioranza dei casi).

Si vuole ricordare ai CCTTUU come l’uso del drill, ovvero del trapanino, non è mandatorio o necessario per l’esecuzione della laminectomia.

Certamente è una opzione che rende più veloce la procedura, ma non apporta alcun vantaggio rispetto all’uso delle pinze ossivore (pinze Kerrison) che è sicuramente più lenta ma ugualmente efficace ed è gravato (nella laminectomia) da minori rischi di lacerazione durale.

Infatti qualunque chirurgo spinale sa bene (e vorremmo che anche questo concetto fosse evidenziato nell’elaborato conclusivo del ctu) che se il chirurgo non ha la sensibilità di arrestare in tempo il drill, lo stesso lacera la dura madre che è immediatamente al di sotto della lamina.

Invece con l’utilizzo delle pinze ossivore non c’è bisogno di tale sensibilità o “fortuna”, in quanto è un metodo più sicuro, tanto che è utilizzato anche dai chirurghi meno esperti.

Su tale argomento, concludere da parte nostra (ctp) con tale affermazione potrebbe sembrare una posizione apodittica e, per l’appunto, esclusivamente di parte. Invitando il collega ctu neurochirurgo ad evidenziare studi dove i due procedimenti suddetti abbiano una probabilità simile di procurare un evento avverso come quello successo alla sig.ra G. S., la risarcibilità delle conseguenze di tale complicanza (secondo noi assolutamente colposa) hanno altri aspetti importanti da valutare.

Premessa la convinzione che trattasi di gesto chirurgico imperito, analizziamo i titoli della colpa dei sanitari sotto l’aspetto della negligenza e della prudenza. 

E ciò si può effettuare tramite l’analisi dei concetti di prevedibilità e inevitabilità.

Un evento è prevedibile quando ex ante:

1)      Statisticamente, uno specifico intervento può produrre una lesione nota alla scienza medica (criterio della possibilità scientifica);

2)      si analizzano le preesistenze del paziente e in base a queste si valuti la probabilità che un evento avverso possa accadere più facilmente rispetto ad un soggetto diverso e, dunque, deprivato di quelle preesistenze.

Nel caso della sig.ra G. S. era noto ai sanitari che la stessa soffriva di canale lombare stenotico per cui andava valutata la possibilità che ciò accadesse (lacerazione durale e relativa conseguenza).

Dunque sarebbe stato compito dei sanitari:

  1. a) dare specifiche informazioni alla paziente delle possibili complicanze PIU’ frequenti per quella situazione;
  2. b) dare specifiche informazioni su come si sarebbe potuta evitare quella o altra complicanza effettuando una tecnica operatoria X o Y o Z

Questo primo aspetto sembra essere assolutamente deficitario nel foglio di consenso firmato dalla paziente.

Tale deficit informativo, seguito da un maggior danno alla salute va risarcito non solo come lesione del diritto alla autodeterminazione, ma anche sotto forma di danno alla salute conseguente. Infatti, pur volendo invertire l’onere probatorio in capo alla paziente, questa, se informata delle minori probabilità dell’evento avverso, invece accaduto, avrebbe certamente scelto la tecnica operatoria che prevedeva l’uso di pinze ossivore versus il drill.

Questa è una presunzione che soddisfa tutti i criteri di legge della precisione, della gravità e della concordanza logica.

Un evento ha caratteristiche di inevitabilità quando:

Ad ogni specifica azione consegue necessariamente una o più specifiche conseguenze.

Dire quindi che un evento è prevedibile ma inevitabile è illogico se non viene dimostrato effettivamente di:

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare un evento avverso;

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare le conseguente logiche dell’evento avverso.

A parte il concetto di inevitabilità inteso come incomprimibilità delle conseguenze dell’evento avverso, esso non deve essere inteso come semplice fatto statistico del ciò che può accadere in quanto questo è assorbito interamente dal concetto di prevedibilità.

Ossia, se si pensa che statisticamente un evento avverso possa accadere, non significa che esso sia impossibile da evitare (se un soggetto bevendo acqua da un bicchiere ogni tanto si “affoga” certo non si può affermare che tale evento avverso sia incomprimibile perché, per l’appunto, ogni tanto succede, ma bisognerà analizzare i perché del succedere).

Quindi l’inevitabilità non può essere invocata per il fatto stesso che accade ogni tanto, ma bisogna condurre una attenta analisi che porta all’inevitabilità come caratteristica di un determinato evento.

Ora, la strada maestra per distinguere una complicanza da un errore medico, non può che essere la seguente (secondo logica, diritto e medicina legale):

–  risalire a tutte le cause eziologiche di un dato evento;

–  risalire a quali di queste possono ricollegarsi all’opera del medico;

–  evidenziare in concreto (ossia nella documentazione agli atti o disponibile) quella che ha condotto all’evento avverso sostenendola con leggi scientifiche ove essa non dipenda da un gesto chirurgico con serie potenzialità lesive, ma da concause naturali o nuove che da sole sono efficienti a produrre l’evento (avverso).

Per cui ci sembra adeguato dedurre che i colleghi CTU, certamente consci di quanto sopra affermato, nella espressione “non sempre evitabile” abbiano voluto affermare la colpa dei sanitari in modo gentile e pro transazione (e non esprimersi in termini di inevitabilità della lesione).

D’altro canto non si può presumere dall’atto operatorio che qualcosa sia andata storta per il semplice motivo che la descrizione del gesto chirurgico è sempre generica e l’eventuale descrizione della lesione iatrogena, quando riferita, non è mai definita colposa dallo stesso chirurgo. Quindi basarsi su quanto descritto nel referto operatorio non è di alcuna utilità.

E’ altrettanto evidente che, come afferma il ctu medico legale, i convenuti non hanno fornito prova contraria a propria discolpa.

Solo per mero tuziorismo si vuole ribadire che il neurochirurgo, nell’intervento di laminectomia effettuato sulla sig.ra G., ha commesso un gesto chirurgico errato: la statistica di tale complicanza in tali interventi (2.6-6%) indica, sì che ogni tanto accade, ma ancor di più che se il chirurgo prende le dovute precauzioni ha sempre buoni risultati (94-98% dei casi).

In subordine, si può ritenere la gestione pre operatoria negligente in quanto il chirurgo ha verosimilmente errato la valutazione della difficoltà della laminectomia nella sig.ra G. e delle possibili conseguenze (seppur conosciute e prevedibili) omettendo di operare con pinze ossivore invece che con drill. Tale concetto NON può essere superato da quello che “in astratto” il drill è utilizzabile negli interventi di laminectomia.

Per concludere, cari lettori, il concetto di inevitabilità va usato nelle rare situazioni in cui è dimostrabile in concreto e non in astratto la concausa esterna all’operato del medico e/o della struttura.

A tutti i ctu dico: abbiate coraggio quando dovete dare colpa ad un collega in quanto è la verità che ci rende liberi e non la scusa dell’inevitabilità!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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MEDICINA LEGALE ETICA: LA VERITÀ RENDE LIBERI E AUTOREVOLI

 

 

medici vittime

Medici vittime degli avvocati avvoltoi? Mostri in giro per le corsie a ricercare pazienti danneggiati? Pochi casi non fanno la verità, ma questa è scritta dai medici stessi

Medici vittime dell’informazione: a Napoli anche un cartello di uno studio legale fuori da un ospedale che informava i pazienti che in caso di infezioni potevano rivolgersi a loro per ottenere un risarcimento.

Perché vittime e non protagonisti delle proprie storie? Perché non è giusto informare i cittadini danneggiati dall’inefficienza delle strutture o da fisiologici errori medici, quando strutture e medici non lo fanno spontaneamente.

Sulle modalità (incongrua) di informazione, certamente, siamo tutti d’accordo, ma sulla sostanza si può veramente discutere!

Criticare tali spot e non riflettere sulla qualità della sanità, su errori e cattive pratiche, sull’incapacità di molti medici di non saper comunicare con i pazienti, mi sembra piangersi addosso e basta, anzi, significa rafforzare il messaggio dei c.d. “avvoltoi” che, inoltre, non rappresentano la classe intera degli avvocati.

Adesso non voglio fare politica e compiacere all’una o all’altra categoria di professionisti, ma voglio stimolare una riflessione seria: imparare a guardarci dentro e cercare in noi i difetti e correggerli, in quanto solo così si può sperare in un futuro migliore.

Non esistono medici vittime, ma medici liberi di confrontarsi con i propri pazienti e scegliere il loro e il proprio destino. Medici che dovrebbero lavorare come se fossero “missionari” (e ne conosco parecchi che così operano e non hanno mai problemi medico legali) la cui opera sia un esempio per i pazienti stessi.

Non vi saranno, allora, medici vittime dei soprusi dei loro assistiti né degli avvocati avvoltoi, ma medici soddisfatti di sacrificare se stessi per un sorriso sincero, per una emozionante lacrima di gratitudine.

E forse saranno più sporadiche le violenze in pronto soccorso, si azzereranno gli avvocati in corsia in cerca di pratiche.

Ma cari colleghi non illudetevi che non sia giusto informare i cittadini danneggiati della possibilità di ottenere un ristoro perché ritengo che questo sia una cosa giusta. Anzi auspico che ogni struttura abbia un comitato interno dove si informano i cittadini dei loro doveri e dei loro diritti.

Mi auguro che il medico invece di non scrivere in cartella i fatti così come sono successi, sappia avere il coraggio anche di chiedere scusa dei propri errori. Solo così scompariranno le “brutte cose”.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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TEORIE GIURIDICHE SULLA PELLE DEL DANNEGGIATO: ORA È IL PIÙ VICINO ALLA PROVA!

 

 

teorie giuridiche

Ancora teorie giuridiche e contraddizioni: nella dimostrazione del nesso causale il danneggiato, da oggi, è il più vicino alla prova. Insomma il danneggiato per richiedere un risarcimento deve essere molto colto!

Ho sempre sostenuto che le teorie giuridiche, a volte, diventano concetti astratti molto lontani dalla verità. E che la verità non può essere rappresentata da ragionamenti astratti, ma concreti.

Cosa significa essere più vicini alla prova? E tale significato può cambiare a seconda del fatto “tecnico” da provare?
La risposta è certa: NO, altrimenti sarebbero solo teorie giuridiche!
Partiamo dall’analisi dello stralcio di sentenza che ha stimolato queste riflessioni (Cassazione civile sez. III, 30/10/2018, n. 27449):

“…E’ stato rilevato che nei giudizi di risarcimento del danno derivante da inadempimento contrattuale, così come in quelli di risarcimento del danno da fatto illecito, la condotta colposa del responsabile e il nesso di causa tra questa e il danno costituiscono l’oggetto di due accertamenti distinti, sicché la sussistenza della prima non comporta, di per sè, la dimostrazione del secondo e viceversa. L’art. 1218 cod. civ., in questo senso, solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento. E infatti:

  • la previsione dell’art. 1218 cod. civ. trova giustificazione nell’opportunità di far gravare sulla parte che si assume inadempiente, o non esattamente adempiente, l’onere di fornire la prova “positiva” dell’avvenuto adempimento o dell’esattezza dell’adempimento, sulla base del criterio della maggiore vicinanza della prova, secondo cui essa va posta a carico della parte che più agevolmente può fornirla (Cass., Sez. U., 30/10/2001, n. 13533);
  • tale maggiore vicinanza del debitore non sussiste in relazione al nesso causale fra la condotta dell’obbligato e il danno lamentato dal creditore, rispetto al quale non ha dunque ragion d’essere l’inversione dell’onere prevista dall’art. 1218 cod. civ. e non può che valere, quindi, il principio generale espresso nell’art. 2697 cod. civ., che onera l’attore (sia il danneggiato in sede extracontrattuale che il creditore in sede contrattuale) della prova degli elementi costitutivi della propria pretesa;
  • ciò vale, ovviamente, sia in riferimento al nesso causale materiale (attinente alla derivazione dell’evento lesivo dalla condotta illecita o inadempiente) che in relazione al nesso causale giuridico (ossia all’individuazione delle singole conseguenze pregiudizievoli dell’evento lesivo);
  • trattandosi di elementi egualmente “distanti” da entrambe le parti (e anzi, quanto al secondo, maggiormente “vicini” al danneggiato), non c’è spazio per ipotizzare a carico dell’asserito danneggiante una “prova liberatoria” rispetto al nesso di causa, a differenza di quanto accade per la prova dell’avvenuto adempimento o della correttezza della condotta…”.

Si è ribadito in precedenti interventi come, per oltre un decennio e fino al luglio 2017, la giurisprudenza di cassazione affermava questo concetto: “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.

E come il contrasto, tra ciò che viene affermato nella c.d. sentenza Scoditti e nelle successive e il succitato principio, non sia solo apparente, ma concreto, perché tutti i nessi di causa da valutare partono dall’evento di danno, ossia dall’errore medico o della struttura. Quindi come non si possono definire “teorie giuridiche” alcune argomentazioni che cercano di invertire l’onere probatorio sulla parte più debole del contratto?
Inoltre tutti i nessi di causa a carico del danneggiato non possono non essere concepiti come “astrattamente idonei” perché non solo si trasformerebbe la responsabilità contrattuale in extracontrattuale, ma si addosserebbe alla parte più debole l’onere di provare un fatto “tecnico” che non è di sua competenza (è questo il concetto portato avanti dalle Sez. Un. del 2001 a proposito della “vicinanza della prova” e il contenuto di questa sentenza non si basa su teorie giuridiche, ma solo su verità logiche).
Affermare, com’è stato fatto nella sentenza di cui sopra, che il paziente danneggiato nel provare il fatto costitutivo della propria domanda è più vicino alla prova rasenta l’assurdo intellettuale: quale vicinanza alla prova può essere attribuita ad un danneggiato se non quella di provare che prima dell’intervento chirurgico stava in una determinata condizione e che, invece, dopo stava peggio? E quindi la presunzione che qualcosa di imperito, negligente o imprudente sia stato fatto?
Perché, dunque, si pospone l’impossibilità ad adempiere dei convenuti alla dimostrazione del nesso di causa da parte del danneggiato tra inadempimento e danno lamentato quando gli eventi cronologicamente e fattivamente coincidono sempre?

Chiariamo un concetto pratico (e privo di teorie giuridiche).

Senza l’evento di danno (potenziale errore medico o della struttura o comunque l’atto medico in sé) di nulla si può argomentare. Considerato l’atto medico (evento di danno) come colpevole bisogna verificare le conseguenze di esso, ossia il danno evento (causalità materiale) e il danno conseguenza (causalità giuridica).
D’altro canto sta tutto qui il discorso!
Rifacciamoci a una semplice fattispecie: intervento chirurgico di linfoadenectomia retroperitoneale e lesione della vena cava inferiore con conseguente quadro emorragico grave e successivo decesso del paziente operato. L’atto medico è la linfoadenectomia retroperitoneale, il danno evento è la lesione della vena cava e la imponente emorragia, il danno conseguenza è il decesso del paziente.
Adesso discutiamo sugli oneri probatori per giungere al concetto succitato delle astratte teorie giuridiche.
Il paziente col ricovero dimostra il contratto, con il decesso il maggior danno, con la lesione della vena cava inferiore il danno evento (causalità materiale) e sempre con il decesso il danno conseguenza (causalità giuridica). Caso molto semplice da risolvere direbbe un giurista, in quanto il fatto positivo della dimostrazione del nesso di causa è dimostrato in sé dalla lesione della vena cava inferiore (simile discorso è fatto dal giudice di cassazione in riferimento al caso delle sezioni unite del 2008).
E no, cari lettori! Ma è sicuro che dalla lesione della vena cava inferiore al decesso non si sia intromessa una concausa da sola efficiente a interrompere il nesso?
Potrebbe anche essere! Allora il paziente danneggiato (o, meglio, gli eredi) prima della prova estintiva del convenuto (dell’impossibilità di adempiere) dovrebbe dimostrare:
  • che la gestione operatoria e post operatoria del paziente sia stata adeguata;
  • che effettivamente il paziente sia deceduto per le cause emorragiche;
  • che, ove il paziente sia deceduto per infarto cardiaco (ad esempio!), l’eziologia dell’infarto sia eziologicamente dimostrabile in concreto!

Direi forse una castroneria se affermassi che trattare in questo “modo” ogni singolo caso, sarebbe come guardare una partita a scacchi tra soggetti psichicamente demansionati e in cura presso un nosocomio psichiatrico?

E direi una ulteriore castroneria se aggiungessi che, oltre al contratto, i nessi causali che i pazienti devono allegare (e provare) in giudizio devono essere soltanto “astrattamente adeguati”?
E ancora, se tale affermazione fosse vera, come dovremmo rispondere se i prossimi congiunti del paziente deceduto affermassero che da una lesione della cava potrebbe derivare una grave emorragia e da questa un infarto (o altro) e quindi il decesso? Avrebbero, in questo modo, assolto a tutti gli oneri (probatori) a loro carico?
Io (“polemico”) direi di sì … il resto sono solo (semplici) teorie giuridiche!
Quanto affermato dal giudice nella sentenza succitata dovrebbe confermare quanto detto sopra e quanto sempre scritto sulle pagine di questo quotidiano medico legale e giuridico.
Infatti in essa si legge: “…Da quanto esposto deriva, secondo l’anticipato orientamento, che nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica è onere dell’attore, paziente danneggiato, dimostrare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento, onere che va assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova, che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del danno, con la conseguenza che, se, al termine dell’istruttoria, non risulti provato il suddetto nesso tra condotta ed evento, la domanda dev’essere rigettata…“.
La terminologia “con qualsiasi mezzo di prova” significa anche per presunzioni semplici ossia con ciò che si è sempre sostenuto: il criterio della possibilità scientifica.
Dimostrato ciò da parte del paziente danneggiato, saranno i convenuti a dover dimostrare che “l’inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.
E se non ci riescono? Allora soccomberanno anche nel caso in cui l’eziologia resta incerta (e non ignota)!
Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)
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