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Carmelo Galipò

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Sembra che fare il Medico Legale sia una professione ambita! Questo caso è una escalation di assurdità che difficilmente si potrà leggere ancora nei prossimi anni.

Nasce il tutto da un incidente stradale che finisce davanti al GDP per un fatto di quantum e dal giudice di pace giunge in appello davanti al giudice ordinario per difetto di motivazione e presuppongo giungerà davanti alla Suprema Corte di Cassazione che farà finalmente un po’ di luce sulla questione dettando le regole di diritto.

Come potete leggere dagli allegati il CTU nominato dal GDP ammette da un lato la compatibilità delle lesioni accertate in PS e il sinistro per cui è causa, dall’altro ammette il nesso causale tra le lesioni e i postumi accertati, valutandoli nella misura percentuale del 7%.

Il GDP fa una retromarcia “feroce” ed esclude il nesso causale tra lesioni e sinistro stradale basandosi sulla “propria esperienza” su dinamiche come quelle accadute, mentre il giudice di primo grado smentisce il GDP in quanto le motivazioni da lui proposte sono prive di logica e idonea motivazione e (udite, udite) smentisce persino la valutazione del CTU medico legale abbattendone la valutazione del 7% al 2% con le seguenti motivazioni:

In considerazione dei postumi indicati e delle percentuali espresse nel predetto DM si ritiene più corretta una quantificazione di 2% del danno biologico; si pensi, infatti, che nel suddetto DM il trauma cranico commotivo viene valutato tra i 2-4 punti percentuali, la perdita di un dito tra i 6 e 7 punti, gli esiti dolorosi di lesioni anatomiche articolari del ginocchio meno di 3 punti e le lesiono legamentose della caviglia da 2 a 5 punti; quindi, solo per lesioni molto più gravi di quelle riportate per le singole parti del corpo dalla parte appellante si potrebbe semmai arrivare, sommandole, alla percentuale ricostruita dal CTU”.

Adesso se questa fosse una Candid Camera ci si potrebbe stare ma così non è purtroppo!

Mi sembra adeguato il titolo che afferma che il Giudice gioca a fare il medico legale, ma si dovrebbe specificare il “peggior medico legale”.

Vediamo di meglio precisare.

Premesso che il Giudice poteva chiamare il CTU a chiarimenti e farsi spiegare meglio (e qui sarebbe stato anche logico anche perché il ctu non ha spiegato come abbia valutato ogni singola menomazione) il perché delle risultanze della consulenza tecnica, ma addirittura che si metta a fare valutazioni per analogia dimenticandosi, dapprima, la precisione delle analogie e poi di motivare il criterio di proporzionalità utilizzato per arrivare al 2% (conclusione che stona non solo come ragionamento matematico, ma anche come ratio).

Infatti, il Giudice valuta il 2% tutto il complesso menomativo accertato dal CTU quando, invece, riferisce che una lesione legamentosa della caviglia vale da 2 a 5 punti. Dunque, se volessimo fermarci solo a questo postumo, il Giudice avrebbe dovuto motivare perché la menomazione vale da 2 a 5% e perché ha valutato molto meno del 2% questa distorsione legamentosa quando il ctu aveva rilevato all’esame obiettivo una lassità legamentosa moderata.

Poi avrebbe dovuto spiegare quanto avrebbe valutato la lesione meniscale del ginocchio, quanto il trauma cranico e quanto la frattura del dito.

Comunque mi sembra davvero inutile continuare a rappresentare le incongruità di tutta la sentenza (nell’aspetto medico legale ovviamente), tanto voi lettori medici e avvocati avete certamente compreso tutto. Ma vi prego di non angosciarvi quanto me e fate finta di essere, per l’appunto, in una Candid Camera o in un Talk show giuridico. E’ comunque evidente che tali sentenze (sia quella del GDP che quella che vi allego) non fanno bene alla Giustizia e alla figura del Giudice in senso assoluto.

Per il cittadino il Giudice è un baluardo della giustizia e della verità e così deve essere! Di contro, chi “subisce” queste sentenze perde tempo prezioso e salute psichica che dovrebbe essere risarcita adeguatamente con una “pesante” personalizzazione.

E adesso non ci resta che attendere il giudizio di Cassazione: “…campa cavallo che l’erba cresce!”

Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)

LEGGI LA RELAZIONE DEL CTU

LEGGI LA SENTENZA

Si terrà il prossimo 8 giugno a L’Aquila il convegno “Sicurezza stradale: la legalità è vita“. L’evento, organizzato dal SIAP, Sindacato Italiano Appartenenti Polizia, con il patrocinio della Regione Abruzzo e dell’Ordine Distrettuale degli Avvocati di L’Aquila, avrà luogo presso l’Auditorio Conferenze “E. Sericchi” del Centro Direzionale BPER a partire dalle ore 9,00.

Il convegno sarà l’occasione per un confronto tra esponenti di diversi mondi professionali, che a vario titolo si occupano di sicurezza stradale.

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Dopo i saluti iniziali del segretario regionale SIAP Alberto Ravanetti e del questore del capoluogo abruzzese Alfonso Terribile, interverranno il Prefetto di L’Aquila Francesco Alecci, i pm aquilani Fabio Picuti e Roberta D’Avolio, Erina Panepucci, vicepresidente dell’Associazione vittime incidenti stradali, sul lavoro e malasanità, il segretario nazionale SIAP Giuseppe Tiani, la senatrice Stefania Pezzopane, Carmelo Galipò, medico legale romano e presidente dell’Accademia della medicina legale, e Massimo Quezel, autore del libro “Assicurazioni a delinquere”.

È argomento spesso di non facile rappresentazione, ecco perché oggi ci ritorno. Espongo un caso che seguo direttamente e di cui allego una perizia in sede penale dove si evincono degli errori di diagnosi che però non portano alla condanna dei medici in quanto il nesso di causa tra decesso del neonato e inadempimento non soddisfa i criteri della “ragionevole certezza”.

Allego dunque tale perizia che ritengo sia fatta davvero bene su tutti i punti di vista: nella narrazione, nella esposizione delle criticità e, non ultimo, nelle “deduzioni” medico legali.

Allora perché ne parlo?

Perché sto seguendo in sede civile la faccenda dove sapete bene che i criteri del nesso causale sono diversi in quanto si basano sul concetto della preponderanza dell’evidenza o, meglio, del “più probabile che non”.

Riuscirà il consulente nominato (che stimo grandemente) a dipanare la matassa della entità delle chances perse?

Prima di evidenziare le tre criticità che caratterizzano la storia del piccolo paziente, vorrei fare delle premesse.

  1. L’errore medico in sé rappresenta una perdita di chances (danno evento): senza tale errore mancherebbe il presupposto del risarcimento;
  2. Il danno conseguenza si dice legato al danno evento se il nesso di causalità tra i due sia “sufficiente”;
  3. Il legame tra danno evento e danno conseguenza (nesso di causa) può essere debole (ma comunque serio e apprezzabile) o forte (causa o concausa efficiente).
  4. Tutta la causalità giuridica si basa su probabilità logiche (che tanto si differenziano da quelle statistiche): queste, quantitativamente, vanno dall’1 al 100% (certezza).
  5. Un nesso di causa basato su probabilità al di sotto del 50% viene risarcito secondo criteri di equità e normalmente chiamato “perdita di chance” che deve essere comunque seria e apprezzabile;
  6. Un nesso di causa basato su probabilità (logiche) superiori al 50% lega indissolubilmente il danno evento al danno conseguenza per cui quest’ultimo va pagato interamente secondo i baremes medico legali (di legge) e le tabelle del Tribunale di Milano (Tabella Nazionale aspirata dai giuristi ma non dalle compagnie di assicurazione).

Fatte queste premesse si può ben comprendere di cosa si discuterà prossimamente in C.T. con i convenuti e col ctu stesso.

Ma adesso soffermiamoci sul caso in esame dove si rilevano tre spunti:

  1. Le linee guida: il caso per cui è causa evidenzia come le linee guida rappresentino solo delle indicazioni di massima che vanno vestite a seconda del caso in esame. Infatti i consulenti del PM molto attentamente riferiscono che la diagnosi di Sindrome di Omenn malgrado sia stata fatta entro i 70 giorni previste dalle linee guida, nel caso de quo si poteva sospettare molto prima (e noi diciamo già il 29 settembre). Quindi da una questione generica ad una valutazione del caso specifico.
  2. Esiste una grave omissione diagnostica strumentale e direi che aver consultato solo telefonicamente il dermatologo ha eliminato totalmente le chances di fare diagnosi precoce;
  3. La NON rilevanza penale conseguente alla considerazione della presenza di un ragionevole dubbio di sopravvivenza anche con diagnosi precoce può essere ribaltata in sede civile sia sotto forma di perdite di chance di sopravvivenza serie ed apprezzabili, sia in una connessione causale “certa civilmente” se si esamina il fatto che la diagnosi avrebbe potuto essere sospettata il 28/09 (meningite + 25.8% di eosinofili) o più fortemente il 16.10 (meningite, eosinofilia e linfoadenite). Ossia fare diagnosi certa un mese prima per cominciare le cure adeguate e anche la preparazione al trapianto di midollo avrebbe trovato una maggiore resistenza del neonato in quanto “meno” indebolito dalle infezioni recidivanti.

Insomma secondo noi esiste un pieno nesso causale tra inadempimento dei sanitari e il decesso secondo la regola del “più probabile che non”.

Invito tutti i lettori a leggere la perizia allegata in quanto ottimo modello per la redazione di un elaborato medico legale di alto pregio.

LEGGI QUI LA PERIZIA

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

Assistenza Medico Legale
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Basta il sospetto di scarso benessere fetale per far abbassare la soglia dell’attenzione? Si ritiene di sì, specie quando si parla di imprudenze che si possono risolvere in danni enormi come quello che vi presentiamo oggi.

Un caso che il collega nella sua relazione sintetizza così: “Si segnala una incomprensibile assenza di un accurato follow-up ecografico seriato settimanale, raccomandato dalla buona pratica NICE dopo il rilievo della seppur lieve IUGR asimmetrica alla 34° settimana, di una necessaria valutazione flussi metrica feto-placentare e di un adeguato monitoraggio biofisico CTG antepartale.

Un’accurata valutazione settimanale dell’accrescimento fetale dalla 34° settimana, accompagnato dagli accertamenti Doppler e CTG antepartum, avrebbero permesso ai clinici di intervenire con un timing del parto diverso ed un outcome fetale verosimilmente migliore”.

Che significa per voi da un punto di vista medico legale?

Secondo lo scrivente una omissione davvero negligente e imprudente tanto da rendersi necessario un ricorso al giudice.

Vi terremo informati dei fatti e si resta in attesa di ricevere le vostre riflessioni a riguardo all’email galipo@libero.it 

LEGGI LA RELAZIONE TECNICA          

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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Vi presento un caso nel quale un vuoto di prescrizione (che potrebbe anche essere dovuto alla effettiva assenza di assistenza medica) è costato la vita di un uomo, in termini di perdita di chance.

Ho letto la relazione di questo collega medico legale che nella sua sintesi ha precisamente inquadrato le criticità della questione:

  • Mancata assistenza o mancata trascrizione?
  • Mancata trombolisi e/o rittardata somministrazione di antibiotico terapia?

Io aggiungerei:

  • Perché non è stato fatto un riscontro diagnostico?

Se fosse adeguata la diagnosi di dimissioni (decesso) scritta in cartella, effettivamente la ricostruzione controfattuale fatta dal collega (seppur sintetica e apprezzabile dai più esperti) non fa una grinza.

In quali termini il paziente ha perso delle chances di sopravvivenza?

Una trombolisi e un’antibioticoterapia avrebbe veramente fatto “acquistare” al paziente una chance di sopravvivenza maggiore del 50%?

Certo sarà interessante vedere cosa ne penserà il medico fiduciario di compagnia che analizzerà il caso o comunque un ctu per conto del magistrato.

Pubblicheremo tutto quando avremo dei dati concreti, nel frattempo potete scrivere alla email galipo@libero.it ogni vostra impressione sul caso e spero che gli internisti dicano la loro.

Una buona lettura della relazione qui allegata.

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Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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buche

Una riflessione alla sentenza della Corte di Appello di Lecce n° 45/2016 : niente risarcimento al pedone che conosce la strada

Tale riflessione nasce dalla lettura della sentenza della Corte di Appello di Lecce n° 45/2016 che se da un lato, e in parte, percorre un costante indirizzo giurisprudenziale, dall’altro lascia perplesso lo scrivente in quanto rifletto sul seguente fatto: “Ma non esiste per il Comune l’obbligo a manutenere adeguatamente le strade? Non esiste per il cittadino che paga le tasse (e quante ahimè!) il diritto ad avere le strade senza buche e senza dissesti vari?”.

Ma perché si pagano le tasse, per mantenere i politici o per una migliore qualità di vita di TUTTI I CITTADINI?
E’ pensabile che un cittadino debba camminare a testa bassa per controllare l’esistenza di dissesti (anche se minimo ma efficiente a creare pericolo) che potrebbero procurargli un danno alla salute? Ma che qualità di vita è questa?
Il legislatore ci pensa ai danni alla colonna cervicale in soggetti che camminano a testa bassa (e non solo!)?

Dunque la giurisprudenza sostiene la tesi che se NON esiste insidia e trabocchetto non esiste la responsabilità, e se il pedone non è attento (ossia diligente e prudente) è punito per questa disattenzione. Ma se da un lato è condivisibile la necessità della diligenza del pedone (ma non in maniera eccessiva), è anche vero che una strada “insidiosa” non deve dapprima esistere (in quanto andrebbe chiusa) e dopo impedire al cittadino di rivolgere lo sguardo al cielo per ammirarne la bellezza!

Insomma viviamo in una specie di paese dove:
– si possono creare dissesti, ma non si ha l’obbligo di sistemarli;
– dove gli amministratori dilapidano in vario modo i denari pubblici e non restituiscono gli stipendi presi se creano danni;
– se la gente vive in una strada dissestata non può farsi male perché non viene risarcita.

Io riflettendo su tale “inferno” mi sento “bruciato” gravemente, e mi sento di condividere il pensiero del simpatico e colto giurista Gennaro Francione il quale sostiene che è il cittadino che deve fare le leggi…!

In breve riepilogo le motivazioni della corte di Appello che scaricano la responsabilità sul ragazzo “disattento”:

Chi s’infortuna a causa della caduta in una buca non ha diritto al risarcimento se:

– quella strada la conosce bene poiché la percorre spesso;
– se il tratto di strada al momento dell’incidente si presenta illuminato,
– se lo stesso adolescente ammette di essere spesso distratto;
– se nel referto medico compilato dopo la caduta non ne viene indicata la causa.

Il giudice di Appello dunque ha confermano la pronuncia di primo grado ricordando che circa la responsabilità per danni causati dalle cose in custodia, ex art. 2051 c.c., “l’attore che agisce ha l’onere di provare l’esistenza del rapporto eziologico tra la cosa e l’evento lesivo, mentre il custode convenuto, per liberarsi dalla sua responsabilità, deve provare l’esistenza di un fattore estraneo alla sua sfera soggettiva, idoneo a interrompere quel nesso causale”.

La conseguenza? Appello rigettato con condanna del ragazzo anche alle spese di lite.

Insomma “cornuto e mazziato”!

Carmelo Galipò

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medico legale meeting assomel

«Medici legali, il dubbio è legittimo: se costano poco valgono poco. Così come legittima è la conclusione che se un medico propone poco, lo fa poiché evidentemente in una scala al ribasso dei valori, anche i pazienti e le tutele da riservare loro valgono ancor meno che poco».

Sono conclusioni che arrivano al termine di un meeting tra gli associati della neonata Associazione ASSOMEL (associazione medici legali del Centro-Sud Italia presidiata dal suo direttivo – D’Anna Lucia – Rallo Giuseppe – Maggiordomo Aldo) a cui hanno preso parte Carmelo Galipò, in qualità di presidente dell’Accademia della Medicina Legale, e Raffaele Zinno, segretario nazionale del SISMLA affiancato dal consigliere nazionale Raffaele Ciccarelli.

«Gli associati» spiegano Galipò e Zinno «hanno avuto grande piacere di incontrarci e manifestare le loro problematiche locali (soprattutto siciliane) su svariati temi, e principalmente sulla bassa retribuzione delle Consulenze Tecniche d’Ufficio e dell’invasione da parte dei medici non specializzati che si appropriano delle competenze e delle prestazioni fornite dai medici legali sia in tribunale che nell’attività privata.

Ma non solo, ci hanno riferito sulla circolare del Presidente del Tribunale della Sezione Lavoro di Palermo il quale per ostacolare la scarsa “veridicità” delle perizie ha annunziato l’incompatibilità tra l’attività di CTU e quella di CTP.

Insomma hanno denunciato una situazione lavorativa davvero devastante che ha influenzato anche il comportamento degli stessi specialisti in medicina legale i quali, per sopravvivere a tale invasione “barbarica” sostenuta anche dai Giudici che affidano incongruamente gli incarichi, hanno dovuto adeguarsi ad un tariffario che è proprio dei “non cultori della materia” medico legale».

L’impegno a mettere la parola fine e un messaggio di conforto è arrivato da Zinno che ha illustrato la situazione parlamentare attuale del DDL concorrenza e di quanto fatto dal sindacato in commissione. Zinno ha aperto un varco con le istituzioni garantendo impegni per il prossimo futuro anche sulla questione degli onorari fermi da 17 anni (vedi anche articolo pubblicato Responsabile Civile).

meeting assomel

L’intervento di Galipò, in pieno accordo col collega Zinno, ha puntato sulla necessità di elevare la qualità medico legale in tutti i settori di appartenenza, dalla responsabilità medica alla medicina legale previdenziale affinché la professionalità (dei medici legali) si evidenzi nettamente da quella degli “scopiazzatori” autorizzati dalla legge che non solo chiedono basse parcelle (in quanto sono pienamente coscienti del loro valore – ha spiegato Galipò che comunque si scusa con i colleghi specialisti forensi con i quali lavora e che certamente tiene fuori da questo folto gruppo), ma che sono direttamente responsabili delle lungaggini dei processi, delle sentenze inadeguate e della morte della medicina legale.

Non poteva che sollevarsi un grido di rabbia e una solida promessa da parte del SISMLA e dell’Accademia della Medicina Legale: «Saremo attivi, insieme a tutte le associazioni medico legali che condividono il progetto, nella formazione di una “rete di alta qualità” medico legale (e per medico legale si intende lo specialista in medicina legale) su tutto il territorio nazionale (già in formazione da anni sotto l’egida dell’Accademia) che aprirà le porte soprattutto ai giovani specialisti che hanno voglia di metterci la faccia oltre che l’impegno a essere sempre migliori e a divenire punti di riferimento del Giudice. Questo permetterà di essere punto di riferimento Nazionale di Medicina Legale che porterà lavoro ai giovani specialisti e a anche alle prossime promesse medico legali.

Seguiteci sempre sulle pagine di Responsabile Civile perché è qui che si comunicherà la Medicina Legale in ogni suo aspetto e soprattutto per la tutela del cittadino che oggi non la conosce bene».

Nelle infezioni ospedaliere la responsabilità è oggettiva? La risposta è affermativa se la convenuta struttura non riesce a dimostrare una concausa esterna capace di escludere ogni responsabilità omissiva e/o commissiva della stessa.

Questo spunto deriva dagli esiti della valutazione della morte di un soggetto cardiopatico sottoposto a plastica delle valvole cardiache e poi “afflitto” da pluriinfezione da gram + e – (come si può leggere dalla relazione tecnica di parte allegata) che lo ha portato al decesso per shock settico: il liquidatore della compagnia voleva risolvere tutto in una perdita di chance irrisoria (offerta di poche decina di migliaia di euro per i congiunti) per i seguenti motivi:

  • Comorbilità ed età avanzata del paziente (76 aa);
  • Incomprimibilità delle infezioni ospedaliere.

E’ evidente che stiamo procedendo con mediazione e causa. Ma andiamo al punto. Anche in questo argomento (infezioni ospedaliere) la giurisprudenza è abbastanza compatta sulla responsabilità della struttura ove non si rilevi una concausa esterna (legata al paziente o a terzi) capace di escludere il nesso di causa con l’operato dei medici e della struttura.

Ossia il paziente (o i congiunti) deve dimostrare il contratto, il maggior danno e il nesso di causa tra l’atto medico o l’omissione della struttura e il danno lamentato (nel ns caso la morte per shock settico). Nella relazione abbiamo così sintetizzato le conclusioni:

1) L. A., quando è entrato all’ Ospedale SGB al di là della patologia di base e delle note comorbilità, non aveva alcuna infezione.

2) In Ospedale nel post-operatorio ha contratto una infezione delle ferite chirurgiche (sottoclaveare ds e inguinale sn.) che sono indiscutibilmente legate scarsa salubrità degli ambienti e/o degli strumenti e/o dei sanitari/parasanitari.

3) L’infezione da plurimi germi ad alta aggressività sia Gram + che Gram- ha provocato una sepsi che è sfociata nella sepsi grave e nello shock settico con insufficienza multiorgano che ha provocato l’ineluttabile decesso dl paziente.

4) All’indagine controfattuale, tenuto conto della prognosi estremamente severa dello shock settico (mortalità i tra il 60% e il 90%) è altamente probabile che l’A. , se non avesse contratto quelle infezioni colpose non sarebbe morto quel giorno e in quel modo.

5) Il timing dell’intervento non era corretto, in quanto troppo tardivo: ciò è comprovato dalla persistenza di una severa ipertensione polmonare dopo l’intervento di plastica mitralica e tricuspidale del 23 maggio 2012.

6) Sono presenti molti elementi clinici e strumentali che inducono a ritenere che la plastica della mitrale (quella sì tecnicamente riuscita) abbia condizionato e  provocato un peggioramento della  funzione del ventricolo destro e una fatale mediocre riuscita anche nel breve termine della plastica tricuspidale che per quanto presumibilmente eseguita correttamente, non poteva, in ogni caso, dare alcun risultato positivo, data la concomitante presenza di una ipertensione polmonare arteriolare  irreversibile. Anche tale quadro avrebbe anticipato in modo significativo il decesso.

7) La bilancia rischi-benefici, per i motivi sopraddetti, pendeva in modo molto inquietante dalla parte di un altissimo rischio operatorio. Di ciò non c’è traccia nel consenso informato che è un consenso standard per tale tipo di interventi.

Quindi, a parte il fatto relativo all’intervento tardivo dei cardiochirurghi e la verosimile incongrua plastica valvolare, abbiamo dimostrato l’assenza della preesistenza patologica infettiva, il maggior danno (atteso che l’esito della valvuloplastica era quello della guarigione clinica) e il nesso di causa tra le infezioni e la morte.

Ma i convenuti che dimostreranno a loro discolpa? Il CTU che sarà chiamato a giudicare questo caso come riuscirà a giustificare i convenuti?

Se eliminiamo il problema della profilassi operatoria che nel caso de quo sembra sia stata adeguata, i convenuti potranno mai dimostrare che è colpa del paziente che si è autoinfettato o potranno mai giustificarsi con la giusta indicazione dell’intervento (che noi riteniamo tardiva) e con l’eventuale bassa incidenza statistica delle infezioni della propria struttura o proprie dell’intervento effettuato (ove dimostrato) e quindi della imprevedibilità della stessa? (*)

Non penso ce la potranno fare a giustificarsi poiché l’unica prova che debbono dare è della assoluta solubrità degli ambienti ospedalieri, della strumentazione chirurgica e non, della asetticità delle cure post- operatorie effettuate dagli infermieri e nella cura del paziente.

Infine, come potranno giustificare la colonizzazione del paziente da svariati batteri gram + e gram -? La presunzione di salubrità potrà sussistere?

Le succitate domande di giustificazione per i convenuti (*) sembrano ironiche, ma in verità derivano dalla lettura della sentenza di Cassazione Civile sez. III  del 07 giugno 2011 n. 12274  così massimata: “Se a seguito di un’operazione chirurgica una paziente contrae un’infezione, non sussiste responsabilità della struttura ospedaliera se l’insorgenza della malattia è riconducibile a un evento imprevisto, non evitabile né imputabile alla condotta dei medici (nella specie, durante il ricovero in ospedale nel quale portava a termine la gravidanza, una signora contraeva un’infezione; a detta della Corte, tale infezione doveva ricondursi ad un evento imprevisto non imputabile alla condotta dei medici; l’infezione, infatti, era stata generata da una complicanza che ben poteva verificarsi ma che, statisticamente, si verificava con una percentuale così bassa che la sua insorgenza non avrebbe potuto essere prevista ed evitata dai sanitari, adottando la diligenza richiesta nel caso concreto”) che sosteneva le succitati argomentazioni per discolpare struttura e medici”.

In verità si ritiene criticabile tale motivazione della Suprema Corte e ci si trova in pieno accordo con l’avvocato Matteo Ronchi (foro di Milano) quando nel suo articolo su “Responsabilità Civile e Previdenza” conclude:

La sentenza in esame nel tentare di delineare i possibili limiti dell’imputazione dei danni in relazione alle infezioni nosocomiali finisce, al tempo stesso, per evidenziare alcune criticità legate alle caratteristiche di tale fattispecie.

Se l’apertura verso una concezione soggettiva dell’imputazione, attraverso l’apprezzamento della diligenza dei medici ai fini, quanto meno, della determinazione della causa esimente, conduce ad un riequilibrio delle posizioni delle parti nell’ambito del giudizio di responsabilità medica, i criteri attraverso i quali l’esimente è stata concretizzata da parte dei giudici di merito, indirettamente recepiti dalla Corte di legittimità, non soddisfano pienamente.

Infatti, il riferimento astratto alla correttezza della scelta operatoria e alla bassa frequenza di complicanze associata al tipo di intervento può finire per costituire un fattore di esonero quasi automatico che non tiene in debito conto i rischi tipici associati alla fattispecie delle infezioni e le condotte da valutare e valorizzare anche e soprattutto in un’ottica preventiva (42).

D’altra parte, anche l’eventuale riferimento ai doveri e alle misure più tipicamente correlate alla prevenzione delle infezioni, oltre che non sempre agevole sotto il profilo probatorio (quale che sia la parte gravata del relativo onere) alla luce dell’anonimato di tali prestazioni e della difficile ricostruzione in concreto del processo infettivo, risulta, allo stesso tempo, non decisivo, considerata, comunque, la non completa prevenibilità delle complicanze…”.

Ma lo scrivente aggiunge: può un paziente pretendere di non essere danneggiato da una infezione quando questa non dipende da esso?

Se da un lato è difficile risalire precisamente alla fonte infettiva ospedaliera come si può scusare una struttura che non riesce a mantenere i propri ambienti salubri? O come si possono discolpare i sanitari solo perchè hanno eseguito una giusta profilassi pre-intra e post operatoria quando le fonti di contagio sono le più disparate?

Insomma, per questioni di giustizia non si può vedere soccombere un paziente danneggiato da un fatto prevedibile ed evitabile, mentre non si ritiene si possa considerare “incomprimibile” la percentuale di infezioni ospedaliere, perché ciò equivarrebbe a dire che non si possa proteggere un ambiente da infezioni esterne.

Per questo ritengo allora più logico (condividendo in questa parte le prospettive del nuovo decreto sul rischio sanitario) prevedere per le infezioni un indennizzo adeguato per chi le subisce slegato dalle potenziali responsabilità. Ma questo potrebbe “deresponsabilizzare” le strutture?

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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Consulenza di parte del sig. A.G. (1)

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Oggi traggo lo spunto per parlare della causalità efficiente da uno stralcio di una sentenza del tribunale di Taranto che così recita:

“…Quanto infine alla incidenza di eventuali concause, umane o naturali, le stesse escludono il nesso causale soltanto se siano state da sole sufficienti a determinare l’evento (Cass. 21.6.2004 n. 11488 ; Cass. 4.11.2003 n. 16525 in tema di responsabilità medica e più in generale Cass. 10.10.2008 n. 25028 in tema di responsabilità civile e corretta interpretazione degli artt. 40 e 41 cod. pen.), mentre in presenza di una patologia preesistente o altra concausa naturale, che non sia stata da sola sufficiente a determinare l’evento lesivo, ma abbia concorso con la condotta colpevole del debitore, deve escludersi la possibilità di ridurre proporzionalmente l’obbligazione risarcitoria dell’autore dell’illecito, in quanto una comparazione del grado di incidenza eziologia di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli ex art. 1227 c.c. e non tra una causa umana imputabile ed una concausa naturale non imputabile: ne consegue che va affermata la responsabilità del sanitario, a meno che questi non dimostri che lo stato patologico preesistente o la concausa naturale siano stati da soli sufficienti a determinare l’evento lesivo (Cass. 28.3.2007 n. 7577; Cass. 21.6.2004 n. 11488; Cass. 4.11.2003 n. 16525; Cass. 16.2.2001 n. 2335)”.

Il concetto della concausa naturale e quella umana è ben idonea a integrare il concetto di causalità efficiente in presenza di concause preesistenze o sopravvenute in quanto:

  • È del fatto illecito che va valutata l’efficienza e non della causa naturale quando questa non rappresenti concausa esclusiva/efficiente
  • Sono sempre le conseguenze del fatto illecito che vanno valutate indipendentemente dalle preesistenze naturali che nulla tolgono al danno illecito da risarcire
  • Ergo: “…una comparazione del grado di incidenza eziologia di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli ex art. 1227 c.c”.

Tali precisazioni mi vengono spontanee in quanto spesso leggo sentenze di merito che riducono proporzionalmente l’obbligazione risarcitoria (errando grandemente) anche a motivo di “consulenze tecniche” insensate in termini di scientificità e di causalità giuridica.

Mi sono sempre posto una domanda, esiste differenza tra efficienza causale in sede civilistica e quella in sede penalistica? Che significa il concetto del “più probabile che non” e “dell’oltre ogni ragionevole dubbio?

Superato lo step della connessione causale tra “Fatto” e “danno evento” (in tema di responsabilità medica tra atto medico e lesione – causalità materiale), bisognerà stabilire se tra danno evento e danno conseguenza esiste “nesso di causalità”.

Se prescindiamo dal concetto della perdita di chance (che deve essere seria ed apprezzabile e vige solo in ambito civile) sia in civile che in penale si deve “scorgere” una certezza probabilistica logica (e non statistica) tra due eventi affinchè si possano considerare tra di loro “legati”. In civile tale certezza è quella del “più probabile che non” ed in penale quella “dell’oltre ogni ragionevole dubbio”.

Leggo spesso relazioni tecniche d’ufficio e perizie (e purtroppo anche sentenze che su tali relazioni poggiano le fondamenta) che giungono alla non colpevolezza/responsabilità senza spiegarne il motivo usando le succitate frasi in modo apodittico e, io aggiungerei, solo per “sentito dire”.

Sia in sede civile che in quella penale il primo step è rappresentato dalla ricerca di una condotta colposa (errore) del medico/i. Nel secondo step va stabilito il nesso di causa tra l’atto medico e la lesione (danno evento). E fin qui è tutto semplice. Il terzo e difficoltoso step è accertare il nesso di causa tra il danno evento e il danno conseguenza in termini di certezza o di elevata probabilità logica.

Adesso ripartiamo dal concetto di causalità efficiente.

Quando una concausa si definisce efficiente? Quando senza di essa l’evento lamentato dal ricorrente/querelante non può verificarsi. Allora se il concetto è quello succitato che differenza esiste tra la causalità civile e penale? Che significa “oltre ogni ragionevole dubbio”? Il termine ragionevole, secondo lo scrivente, non può discostarsi da quello di “efficiente”.

Qual è il ragionevole dubbio che rende “penalmente non rilevante” l’eventuale inadempimento? Quel dubbio che non ha l’efficienza esclusiva a procurare il danno. Quindi come possono uno o più dubbi non ragionevoli inficiare la causalità penalistica se:

  • non esiste concausa esterna capace a procurare il danno lamentato?
  • non esiste certezza processuale che evidenzia un ragionevole dubbio?
  • Se il giudizio si basa solo su leggi statistiche e non su leggi di copertura scientifica adeguata al caso in esame e quindi su probabilità logiche o razionali?

Spesso i giudizi penali si archiviano a motivo di conclusioni medico legali caratterizzate da:

  • leggi statistiche la cui % di probabilità non si avvicina al 100% anche se in presenza di errore terapeutico;
  • assenza di concause esterne con efficienza causale a escludere il nesso;
  • assenza di giudizi controfattuali che potrebbero cambiare gli esiti di un trattamento terapeutico.

Adesso passiamo alla causalità civilistica. Essa si basa sulla regola della preponderanza dell’evidenza, ossia sulla regola del “più probabile che non”.

Ma regola del “più probabile che non” che dice di diverso dalla causalità legata alla “causa/concausa efficiente? Dire che esiste nesso di causa tra un inadempimento medico e un danno alla salute non atteso e ingiusto non significa ammettere che tra i due fatti esiste una causalità efficiente?

Se il nesso di causa è più debole di quello che si definisce “efficiente” non si deve parlare di perdita di chance serie e apprezzabili se viene accertato un errore medico e il nesso di causa tra atto medico e danno evento?

Dunque, se lasciamo da parte il concetto della perdita di chance, la causalità efficiente non può regolare sia il processo civile che quello penale? Nella speranza di essere stato chiaro anche in poche righe, si attendono le riflessioni di giuristi e medici legali in merito alla “causalità efficiente”.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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Da tempo voglio pubblicare anche relazioni a difesa dei medici, ossia casi che li vedono protagonisti in positivo della salute dei loro pazienti e che esaltano le loro qualità professionali.

Comincio con questa storia (sempre in collaborazione con i migliori specialisti della branca di cui si parla) con l’obiettivo di poter scrivere una storia alla settimana e convincere i lettori di Responsabile Civile (medici, pazienti e giuristi) che il nostro gruppo non solo è un gruppo editoriale, ma è un gruppo di professionisti sempre alla ricerca della verità che in sé contiene anche la giustizia. Ossia, l’Accademia della Medicina Legale nasce non solo per fare “accademia” gratuita sulle pagine di questo quotidiano, ma anche per assistere il cittadino, di qualsiasi estrazione e professione, affinché possa raggiungere il traguardo della giustizia.

E tale concetto non vuol essere propaganda, ma il “dovuto” obiettivo del nostro gruppo che nasce per tutelare il cittadino danneggiato. Tornando al concetto espresso nel titolo, questo per il sottoscritto è un “tormentone” in quanto è il vulnus del contenzioso medico legale tra medici, strutture e pazienti.

Ho sempre sostenuto che nella medicina moderna ogni complicanza non sia un sicuro errore, ma un indizio di errore. Che significa? A chi scrive sembra chiaro! Una complicanza va indagata in modo cosciente e scientifico affinché da questa indagine fuoriesca la “verità”, ossia l’eventuale colpa ovvero una buona pratica medica. In verità i profili di colpa sono numerosi e spesso è difficile discernere tra colpa e buona pratica soprattutto se non si riesce a risalire alla certa eziologia della complicanza.

La giurisprudenza ha messo un “cerotto” anche in questi casi affermando che l’ignoto non può ricadere sul paziente specie se trattasi di cure di routine e che dunque, avendo il medico e la struttura l’onere di provare la discolpa, quando questo non succede risulteranno soccombenti.

Il caso che riporto è particolare ed è caratterizzato da tre “eventi avversi” che potrebbero apparire colposi, ma in verità non è così. Come potete leggere dalla relazione allegata gli eventi avversi sono:

  • Difettoso funzionamento della suturatrice (parliamo di intervento di chirurgia bariatrica): recuperato dalla elevata capacità chirurgia dell’equipe;
  • Rottura della milza: evento spontaneo non legato all’operato dei chirurghi;
  • Stenosi cicatriziale della parte prossimale dello stomaco (non legata ad errore chirurgico) risolvibile con esame EGDS con dilatazione che potrebbe addirittura fa guarire la paziente.

Comunque nella relazione è ben motivata l’assenza di ogni profilo di colpa ed è un piacere leggerla in quanto ben fatta da un chirurgo bariatra di grande esperienza qual’è il Prof. Zappa Marco. Qualcuno maliziosamente potrebbe dire: ma alla paziente era stata preventivata la possibilità di subire tre interventi per stabilizzare gli esiti del primo e la maggiore sofferenza fisica subiti?

Io risponderei con una domanda: «Ma se il calvario era prevedibile così com’è successo (comunque evento eccezionale) era doveroso terrorizzare la paziente?»

Adesso rispondete voi!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

Scarica il pdf:

Relazione Tecnica su MF (dalla parte dei medici)

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