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Carmelo Galipò

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il mestiere del ctu

Il mestiere del ctu è cosa assai ardua per i medici forensi che hanno le meningi chiuse o che fanno finta di essere terzi. Nella vita si può scegliere di essere liberi e autorevoli o di morire dentro!

Fortunatamente le delusioni si alternano a momenti di gioia quando si fa il medico forense. Il mestiere del CTU è un lavoro ambìto da molti colleghi medici. Purtroppo non sempre è ambìto da chi ama la giustizia, la terzietà, la verità, ma maggiormente da chi vuole essere il protagonista di un indegno spettacolo “forense”.

Il mestiere del ctu non si fa per la parcella (che spesso è veramente risibile) ma per essere “determinanti” e non per esprimere le proprie opinioni senza pensare alle conseguenze di opinioni senza “senso” logico, giuridico e morale.

Si ha paura di affermare “costui ha errato” (malgrado le evidenze) e si preferisce dire “ha esagerato”.

Si nasconde una scelta imprudente in un dire “astrattamente idoneo”.

Insomma, troppo spesso si esce da una CTU sconfortati dalla scarsa onestà intellettuale del collegio peritale e dalla noiosa e inconcludente difesa dei convenuti.

Spesso rifletto sulla eziologia di tale comportamenti: è mancanza di cultura o è assenza di terzietà?

Per questa gente chi è un paziente danneggiato e sofferente? Un numero di RG o un essere umano?

Per fortuna, come detto in premessa, ogni tanto si esce anche felici da un confronto medico legale collegiale, perché ivi ha trionfato l’onestà intellettuale soprattutto dei CCTTUU, il loro rigore logico, la loro neutralità.

Basta con la finta o la vera ignoranza, basta con le idiozie del consenso informato che per alcuni ctp rappresenta il discrimine del cattivo operare e, soprattutto, basta con l’incapacità logica che associa la complicanza alla certa inevitabilità di un evento avverso.

Il mestiere del ctu è come quello di un giudice, perché il ctu, tecnico e occhiale del Giudice, decide delle sorti di un danneggiato. La sua funzione è potere ma è anche grande responsabilità.

Basta con le finzioni, basta con l’ignoranza, il cittadino ha bisogno di professionalità, di terzietà e grande moralità.

I medici forensi senza le succitate qualità devono farsi da parte con coraggio, senza vergogna, perché la vergogna dovrebbero averla quando scrivono stupidaggini, quando non rispondono alle note critiche, quando richiedono una parcella senza aver lavorato bene.

Ricordo a tutti che saremo giudicati nella stessa maniera di come abbiamo giudicato!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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CTU PREVIDENZIALE: QUANTO VALE IL SAPERE MEDICO LEGALE?

 

cartelle cliniche taroccate

Esistono effettivamente cartelle cliniche taroccate? Ho incontrato dei pazienti che lamentavano gravi discordanze tra l’esame obiettivo descritto in cartella e la situazione reale prima del ricovero.

Un problema davvero da affrontare con serietà e non solo per la scarsa attendibilità dei pazienti che lo riferiscono, ma per il fatto che, da un punto di vista medico legale, le cartelle cliniche taroccate (ove lo fossero veramente) rappresentano una distorsione dei fatti tali da non permettere di avvicinarsi alla realtà anche giuridica.

Evidentemente è imbarazzante sentirsi dire da un paziente o dai congiunti dello stesso che ciò che è descritto in cartella non sia vero, specialmente quando l’analisi del caso avviene dopo alcuni anni dai fatti.

Un altro problema è che i pazienti raramente se ne accorgono da soli, ma, al sottoscritto, è capitato per lo più di sentirsi affermare che non avevano letto quella parte di cartella che descriveva le condizioni di ingresso.

Si parla spesso di cartelle cliniche incomplete o mal compilate, ma dover discutere di cartelle cliniche taroccate è davvero sgradevole.

Facendo prevalentemente responsabilità professionale medica mi è capitato di leggere e di sentire “confessioni spontanee” degli assistiti che mi hanno lasciato a dir poco attonito.

Scrivo di questo argomento con la piena volontà (forse presunzione) di dare una soluzione a questa problematica. L’obiettivo è migliorare la qualità del rapporto medico-paziente che oggi sembra giunto alla deriva.

Avere la coscienza di quello che si fa rappresenta davvero l’unica arma a disposizione dei cittadini (sia essi medici che pazienti), per cui sintetizzerò di seguito una serie di punti che dovranno far riflettere operatori e pazienti:

  1. la cartella clinica è un atto pubblico “fide facente” attraverso la quale si può ricostruire la storia clinica di un paziente;
  2. la cartella clinica mal compilata (sia nel senso di omissione di elencazione di fatti accaduti, di illeggibilità, etc.) è presunzione di colpa in quanto non permette ex post di ricostruire i fatti e ciò non può andare a discapito dei pazienti che, eventualmente, lamentano un danno da malpractice;
  3. La cartella è l’unica arma di difesa del medico, ma è anche l’unica arma del paziente per dimostrare eventuali errori medici;
  4. L’alterazione della cartella in senso di cancellazione e trascrizione di fatti non veritieri è un falso (ideologico e/o materiale) punibile penalmente
  5. la compilazione della cartella clinica è effettuata esclusivamente dai medici per cui il paziente ne subisce eventuali alterazioni o falsificazioni. Ciò rafforza assolutamente il concetto che il paziente rappresenta la parte più debole del contratto.

Riflettendo maggiormente sul punto 5) mi sento di consigliare ad ogni soggetto che subisce un ricovero di:

  • verificare, dopo aver richiesto la copia della cartella clinica, i suoi contenuti in maniera minuziosa per rilevare eventuali mancanze o annotazioni non congrue con quanto era reale al momento dell’annotazione in cartella;
  • per i più attenti consiglio di verificare, durante il ricovero, giorno dopo giorno, le trascrizioni in cartella ed eventualmente contestarle al momento. Questo lo si può fare chiedendo direttamente al medico o all’infermiere di poter visualizzare la cartella.

Il tutto per evitare malintesi e migliorare il rapporto medico-paziente in termini di fiducia e stima.

Dr. Carmelo Galipò

galipo@libero.it

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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ATTO MEDICO E DANNO AL PAZIENTE: IL NESSO È QUELLO ASTRATTAMENTE IDONEO

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illecito inesistente

Il Tribunale ha ritenuto il danno inesistente, evidenziando la responsabilità aggravata dell’attore per non aver prodotto una consulenza medico-legale di parte a sostegno delle proprie ragioni. Grave negligenza dell’avvocato difensore che non doveva intraprendere un giudizio senza una expertise specialistica medico legale.  

Una breve premessa prima di entrare nel merito di questa storia di potenziale malasanità e di ritenuto danno inesistente.

Una premessa doverosa che serve come input a tutti i nostri lettori che reputano di aver subito un danno. Oltre alla necessità generica di ottenere una valutazione di procedibilità da uno specialista Medico Legale e non da un avvocato, che non ha le specifiche competenze a riguardo, bisognerebbe valutare anche la specifica competenza di chi deve difendere il proprio caso davanti ad un giudice.

Necessita sempre un dialogo con lo specialista medico legale competente che dovrà motivare non solo il perché della procedibilità dell’azione ma anche delle possibilità di successo che sono sempre legate al caso specifico. Senza codesti preliminari diventa tutto più rischioso in termini di soccombenza che può finanche giungere a condanne esemplare come nel caso che di seguito si racconta (Carmelo Galipò).

La storia

Nel 2011 aveva deciso di sporgere denuncia per un presunto caso di malasanità legato all’insorgere di una patologia cardiaca. A distanza di otto anni il paziente, non solo si è visto respingere la sua richiesta di risarcimento ma, ritenendo il danno inesistente, il Giudice lo ha condannato a versare circa 90mila euro alle controparti in causa.

La vicenda, come ricostruisce la Sicilia ha inizio nel 2009 quando l’uomo svolge un esame cardiologico di controllo in una struttura privata di Catania. Trascorso un anno ed effettuati ulteriori esami, è costretto a sottoporsi a una coronarografia.

Ritenendo che il cardiologo che lo aveva visitato avesse sbagliato la diagnosi e ritardato l’esame di una prova da sforzo, l’uomo decide di citare in giudizio lo specialista assieme alla struttura in cui questo prestava servizio. Il tutto senza però produrre una consulenza medico legale. La richiesta di risarcimento è pari a circa 200mila euro.

Il camice bianco e la struttura si costituiscono in giudizio e, pur , respingendo ogni ipotesi di responsabilità, chiamano in causa le rispettive compagnie assicuratrici. Anche queste ultime si costituiscono, chiedendo a loro volta il rigetto della pretesa risarcitoria.

Il giudice del Tribunale civile, nomina un Ctu  e dispone lo svolgimento di una perizia finalizzata ad accertare la correttezza o meno della condotta del professionista. Nel 2016 le conclusioni della consulenza  conferma la correttezza dell’operato del medico escludendo responsabilità sanitarie per i successivi problemi del paziente. “La diagnosi del medico – chiarisce il CTU – confermata successivamente anche dagli altri specialisti cardiologi era corretta. Nulla è da imputare ai convenuti per il dogliato presunto ritardo anche dell’esecuzione del test da sforzo”.

Pochi giorni fa il verdetto.

Il Giudice ha dichiarato inesistente il danno condannando altresì l’attore a pagare le spese legali del cardiologo, della struttura sanitaria e delle due compagnie assicurative. Una cifra pari a circa 20mila euro a ciascuna delle parti.

A tale somma si aggiungono, per ogni convenuto, ulteriori 2.686 euro per responsabilità aggravata ex art. 96 c.p.c. Il Tribunale, infatti, secondo quanto riferisce la Sicilia, ha ritenuto che l’uomo avesse “intrapreso l’iniziativa giudiziaria senza la dovuta prudenza, non vagliando preventivamente le sue ragioni con una consulenza medico-legale di parte”.

La redazione

 

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 LECCE, DUE MEDICI ASSOLTI PER LA MORTE DI UN NEONATO DI CINQUE MESI

inevitabilità

Sul concetto di inevitabilità di una lesione c’è confusione o poco coraggio. Dire che un medico ha compiuto un gesto chirurgico imperito è un problema? Ecco la storia di una laminectomia lombare e di una lacerazione della dura madre. Il destino? Incontinenza e sedia a rotelle

E’ frequente leggere delle “timide” relazioni medico legali (fatte in collegiale) in cui percepire il vero significato di inevitabilità è davvero difficile.

Non voglio perdermi nella prefazione dei fatti, ritengo utile riportare di seguito le note fatte ai colleghi sul concetto di prevedibilità ed evitabilità di una lesione e la loro valutazione caso per caso in cui si stilano le linee guida per distinguere una c.d. complicanza da un errore.

Note alla bozza di CTU:

Pur apprezzando il lavoro svolto dal collegio peritale –  in linea di massima e laddove riconosce la sussistenza del nesso causale e l’omessa dimostrazione, ad opera di controparte, dell’assenza di colpa in capo alla stessa –  si ritiene comunque di procedere alle seguenti osservazioni:

I CCTTUU rispondo al sesto quesito posto dal Giudice come qui di seguito riportato:

“6 – in caso di accertata colpa medica, quantifichi il CTU l’entità del danno biologico permanente e temporaneo patiti dalla perizianda in conseguenza dell’errore professionale, tenuto conto della situazione patologica preesistente e quindi facendo una valutazione in termini di danno differenziale: Nel caso di specie appare congruo affermare una I.T.T. da prolungata ospedalizzazione per gg. 87 ( ricovero in Unità spinale dal 01.12.09 al 16.03.2010) ed una riduzione della complessiva validità del soggetto da ipostenia arto inferiore dx e vescica neurologica del 40 – 45% ( secondo tabelle SIMLA 2016) indipendentemente dalle condizioni patologiche preesistenti e susseguenti ai fatti per cui è causa”.

I CCTTUU quantificano, sottostimandolo, il danno biologico, e di conseguenza riconoscono la sussistenza di una colpa medica. La premessa infatti è l’accertata colpa medica.

Che ci sia colpa medica e, in particolar modo, del chirurgo operatore, non vi sono dubbi, ma bisogna evidenziare come gli stimati colleghi, forse per lasciare alle parti il compito di conciliare in termini economici, non hanno positivamente qualificato la colpa dei sanitari, oltre a non aver motivato la valutazione del maggior danno.

Partiamo da quest’ultimo.

Il maggior danno si calcola attraverso la sottrazione (dalla valutazione del danno attuale) della stima del danno atteso dopo un intervento chirurgico ben effettuato. E il danno atteso, evidentemente, deve contenere le eventuali preesistenze naturali.

La perizianda attualmente non deambula autonomamente ed è incontinente come affermato dal collegio peritale. Tale valutazione nella sua complessità non vale meno di 85%

Analizziamo le preesistenze

La paziente, come affermato dal collegio, soffriva di sindrome del canale lombare stenotico come dimostra la RMN precedente all’intervento e il suo stato clinico evidenziava comunque una deambulazione autonoma con difficoltà.

Qual’era l’obiettivo dell’intervento?

Ridurre la stenosi lombare tra L3 e L5 per migliorare la deambulazione (che si ripete era autonoma) e permettere alla paziente una marcia senza dolori o comunque “lunga” permettendo alla stessa di compiere le attività strumentali e di base della vita quotidiana con meno sofferenza di prima.

Quale poteva essere la valutazione di simile obiettivo? Certamente non superiore al 10%.

I colleghi CTU affermano che la situazione attuale della perizianda comprende anche l’evoluzione della patologia artrosica vertebrale senza però motivare perché, dopo 8 anni dall’intervento, la paziente sarebbe stata non autonoma nella deambulazione. E comunque senza indicare da quando sarebbero cominciati i problemi della deambulazione, ad intervento riuscito, tali da compromettere gravemente, come all’attualità, la deambulazione della perizianda.

Ma ancor di più non hanno provato a motivare quanto la lesione neurologica intraoperatoria abbia inciso.

Di questo si sa con certezza che dal post operatorio la paziente non ha ripreso mai una deambulazione autonoma malgrado la riabilitazione effettuata.

Sappiamo, inoltre, che la lesione iatrogena ha causato da subito “deficit di moto del piede dx con parestesie, scarso controllo degli sfinteri e difficile controllo della stazione eretta e della marcia”. Ci viene da domandarci quanto il deficit dell’arto inf. abbia contribuito alla scarsa capacità motoria della paziente e quanto ciò abbia accelerato il prodursi del danno attuale e quanto sia causa diretta dello stato attuale. Forse si dovrebbe discutere anche del danno “anticipato”.

Comunque, un mancato ragionamento sui tali punti cardine penso stia alla base della ritenuta insoddisfacente valutazione del 40-45% fatta dal collega medico legale. E ciò considerando che il solo esclusivo danno da incontinenza valga 30%.

Si ritiene che una giusta valutazione non possa essere inferiore al 60% come maggior danno da intendersi a partenza dal 20-25% se consideriamo che parte della situazione clinica attuale sia da attribuirsi ad una evoluzione della patologia di base (da dimostrare!) o che comunque sia da calcolare anche una parte di danno anticipato.

Sulla complicanza della lacerazione durale I CCTTUU scrivono:

La paziente fu sottoposta ad intervento di decompressione del canale lombare stenotico con laminectomia decompressiva di L4 estesa cranialmente e caudalmente. L’intervento fu complicato da una lacerazione durale con verosimile associato danno radicolare. Infatti, nel post operatorio la paziente presentò un deficit della motilità distale all’arto inferiore destro associato a incontinenza vescicale evidenziata come vescica neurologica.

Nonostante le cure riabilitative cui si è sottoposta attualmente è affetta da un deficit di forza muscolare all’arto inferiore di destra con disturbo sfinterico vescicale……

Questo tipo d’intervento è gravato, come in generale quelli di chirurgia spinale, da possibili complicanze:  dalla lacerazione durale a lesioni radicolari con associato danno neurologico quali radicolopatia, compressione midollare, deficit motori, radicolite. Sebbene tali complicazioni siano in generale rare possono determinare importanti menomazioni ai pazienti. (range dal 5 al 15% con media di circa il 9%). 

In particolare nel caso della laminectomia decompressiva lombare queste sono rappresentate, per quanto riguarda il diretto danno neurologico, dalla lacerazione durale con coinvolgimento delle radici della cauda equina, con percentuali riportate in letteratura che variano dal 2,8% al 6%.

La tecnica chirurgica della laminectomia decompressiva si può avvalere di diversi sistemi operativi, dal solo utilizzo dei laminotomi, del trapano ad alta velocità (drill), e più recentemente dall’utilizzo di sistemi ad ultrasuoni. Generalmente nella pratica clinica sono molto spesso utilizzati congiuntamente sia i laminotomi sia il drill sia nella chirurgia a cielo aperto sia endoscopica.

L’utilizzo diffuso dei trapani ad alta velocità in neurochirurgia risale agli anni 90 e da allora si è avuto un sempre più esteso impiego anche in chirurgia spinale[13][14] .

Le possibilità di danno lacerativo durale e di coinvolgimento della radici spinali con l’uso del drill e dei laminotomi è più che accertata. In particolare il coinvolgimento con danno radicolare e lacerazione durale è possibile sia con l’utilizzo dei laminotomi sia con il drill o congiuntamente”.

E’ chiaro che viene riconosciuta la lacerazione durale con associato danno radicolare. D’altronde non si potrebbe giustificare altrimenti il deficit di forza dell’arto inferiore destro con disturbo sfinterico. L’utilizzo, però, della parola “complicato” potrebbe indurre il lettore in un equivoco.

Sul punto si vuole ricordare ai CCTTUU come la Cassazione, ma soprattutto la migliore medicina legale, abbia specificato che:

col lemma “complicanza”, la medicina clinica designa solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile. Tale concetto è inutile nel campo giuridico e in campo logico.

Quando, infatti, nel corso dell’esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l’una:

– o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”;

– ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all’art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”.

I CCTTUU scrivono chiaramente:

Nel caso in esame, durante l’intervento si è avuta, mentre l’operatore utilizzava il drill per ridurre lo spessore della lamina vertebrale, una lacerazione durale con associato danno radicolare e conseguente danno neurologico”.

Di conseguenza viene riconosciuto in pieno il nesso causale tra il danno e la condotta dei sanitari. La questione sostanziale è se si trattava di complicanza inevitabile e/o imprevedibile o il contrario.

Che fosse prevedibile è stato abbondantemente argomentato dagli stessi CCTTUU.

Il punto da esplicitare meglio è se fosse evitabile o meno.

I CCTTUU scrivono:

“L’esecuzione dell’intervento con uso anche di drill è stata corretta stando ai paramenti di prassi chirurgica consolidata. In definitiva nel caso in oggetto, relativamente anche all’uso della strumentazione in uso all’epoca dei fatti e diffusamente utilizzato in ambito neurochirurgico, il danno neurologico post operatorio è relativo ad una complicanza prevedibile ma non sempre prevenibile”.

Da un punto di vista logico scrivere “non sempre prevenibile” significa, de facto, riconoscere la prevenibilità, di massima (cioè nella maggioranza dei casi).

Si vuole ricordare ai CCTTUU come l’uso del drill, ovvero del trapanino, non è mandatorio o necessario per l’esecuzione della laminectomia.

Certamente è una opzione che rende più veloce la procedura, ma non apporta alcun vantaggio rispetto all’uso delle pinze ossivore (pinze Kerrison) che è sicuramente più lenta ma ugualmente efficace ed è gravato (nella laminectomia) da minori rischi di lacerazione durale.

Infatti qualunque chirurgo spinale sa bene (e vorremmo che anche questo concetto fosse evidenziato nell’elaborato conclusivo del ctu) che se il chirurgo non ha la sensibilità di arrestare in tempo il drill, lo stesso lacera la dura madre che è immediatamente al di sotto della lamina.

Invece con l’utilizzo delle pinze ossivore non c’è bisogno di tale sensibilità o “fortuna”, in quanto è un metodo più sicuro, tanto che è utilizzato anche dai chirurghi meno esperti.

Su tale argomento, concludere da parte nostra (ctp) con tale affermazione potrebbe sembrare una posizione apodittica e, per l’appunto, esclusivamente di parte. Invitando il collega ctu neurochirurgo ad evidenziare studi dove i due procedimenti suddetti abbiano una probabilità simile di procurare un evento avverso come quello successo alla sig.ra G. S., la risarcibilità delle conseguenze di tale complicanza (secondo noi assolutamente colposa) hanno altri aspetti importanti da valutare.

Premessa la convinzione che trattasi di gesto chirurgico imperito, analizziamo i titoli della colpa dei sanitari sotto l’aspetto della negligenza e della prudenza. 

E ciò si può effettuare tramite l’analisi dei concetti di prevedibilità e inevitabilità.

Un evento è prevedibile quando ex ante:

1)      Statisticamente, uno specifico intervento può produrre una lesione nota alla scienza medica (criterio della possibilità scientifica);

2)      si analizzano le preesistenze del paziente e in base a queste si valuti la probabilità che un evento avverso possa accadere più facilmente rispetto ad un soggetto diverso e, dunque, deprivato di quelle preesistenze.

Nel caso della sig.ra G. S. era noto ai sanitari che la stessa soffriva di canale lombare stenotico per cui andava valutata la possibilità che ciò accadesse (lacerazione durale e relativa conseguenza).

Dunque sarebbe stato compito dei sanitari:

  1. a) dare specifiche informazioni alla paziente delle possibili complicanze PIU’ frequenti per quella situazione;
  2. b) dare specifiche informazioni su come si sarebbe potuta evitare quella o altra complicanza effettuando una tecnica operatoria X o Y o Z

Questo primo aspetto sembra essere assolutamente deficitario nel foglio di consenso firmato dalla paziente.

Tale deficit informativo, seguito da un maggior danno alla salute va risarcito non solo come lesione del diritto alla autodeterminazione, ma anche sotto forma di danno alla salute conseguente. Infatti, pur volendo invertire l’onere probatorio in capo alla paziente, questa, se informata delle minori probabilità dell’evento avverso, invece accaduto, avrebbe certamente scelto la tecnica operatoria che prevedeva l’uso di pinze ossivore versus il drill.

Questa è una presunzione che soddisfa tutti i criteri di legge della precisione, della gravità e della concordanza logica.

Un evento ha caratteristiche di inevitabilità quando:

Ad ogni specifica azione consegue necessariamente una o più specifiche conseguenze.

Dire quindi che un evento è prevedibile ma inevitabile è illogico se non viene dimostrato effettivamente di:

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare un evento avverso;

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare le conseguente logiche dell’evento avverso.

A parte il concetto di inevitabilità inteso come incomprimibilità delle conseguenze dell’evento avverso, esso non deve essere inteso come semplice fatto statistico del ciò che può accadere in quanto questo è assorbito interamente dal concetto di prevedibilità.

Ossia, se si pensa che statisticamente un evento avverso possa accadere, non significa che esso sia impossibile da evitare (se un soggetto bevendo acqua da un bicchiere ogni tanto si “affoga” certo non si può affermare che tale evento avverso sia incomprimibile perché, per l’appunto, ogni tanto succede, ma bisognerà analizzare i perché del succedere).

Quindi l’inevitabilità non può essere invocata per il fatto stesso che accade ogni tanto, ma bisogna condurre una attenta analisi che porta all’inevitabilità come caratteristica di un determinato evento.

Ora, la strada maestra per distinguere una complicanza da un errore medico, non può che essere la seguente (secondo logica, diritto e medicina legale):

–  risalire a tutte le cause eziologiche di un dato evento;

–  risalire a quali di queste possono ricollegarsi all’opera del medico;

–  evidenziare in concreto (ossia nella documentazione agli atti o disponibile) quella che ha condotto all’evento avverso sostenendola con leggi scientifiche ove essa non dipenda da un gesto chirurgico con serie potenzialità lesive, ma da concause naturali o nuove che da sole sono efficienti a produrre l’evento (avverso).

Per cui ci sembra adeguato dedurre che i colleghi CTU, certamente consci di quanto sopra affermato, nella espressione “non sempre evitabile” abbiano voluto affermare la colpa dei sanitari in modo gentile e pro transazione (e non esprimersi in termini di inevitabilità della lesione).

D’altro canto non si può presumere dall’atto operatorio che qualcosa sia andata storta per il semplice motivo che la descrizione del gesto chirurgico è sempre generica e l’eventuale descrizione della lesione iatrogena, quando riferita, non è mai definita colposa dallo stesso chirurgo. Quindi basarsi su quanto descritto nel referto operatorio non è di alcuna utilità.

E’ altrettanto evidente che, come afferma il ctu medico legale, i convenuti non hanno fornito prova contraria a propria discolpa.

Solo per mero tuziorismo si vuole ribadire che il neurochirurgo, nell’intervento di laminectomia effettuato sulla sig.ra G., ha commesso un gesto chirurgico errato: la statistica di tale complicanza in tali interventi (2.6-6%) indica, sì che ogni tanto accade, ma ancor di più che se il chirurgo prende le dovute precauzioni ha sempre buoni risultati (94-98% dei casi).

In subordine, si può ritenere la gestione pre operatoria negligente in quanto il chirurgo ha verosimilmente errato la valutazione della difficoltà della laminectomia nella sig.ra G. e delle possibili conseguenze (seppur conosciute e prevedibili) omettendo di operare con pinze ossivore invece che con drill. Tale concetto NON può essere superato da quello che “in astratto” il drill è utilizzabile negli interventi di laminectomia.

Per concludere, cari lettori, il concetto di inevitabilità va usato nelle rare situazioni in cui è dimostrabile in concreto e non in astratto la concausa esterna all’operato del medico e/o della struttura.

A tutti i ctu dico: abbiate coraggio quando dovete dare colpa ad un collega in quanto è la verità che ci rende liberi e non la scusa dell’inevitabilità!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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MEDICINA LEGALE ETICA: LA VERITÀ RENDE LIBERI E AUTOREVOLI

 

 

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medici vittime

Medici vittime degli avvocati avvoltoi? Mostri in giro per le corsie a ricercare pazienti danneggiati? Pochi casi non fanno la verità, ma questa è scritta dai medici stessi

Medici vittime dell’informazione: a Napoli anche un cartello di uno studio legale fuori da un ospedale che informava i pazienti che in caso di infezioni potevano rivolgersi a loro per ottenere un risarcimento.

Perché vittime e non protagonisti delle proprie storie? Perché non è giusto informare i cittadini danneggiati dall’inefficienza delle strutture o da fisiologici errori medici, quando strutture e medici non lo fanno spontaneamente.

Sulle modalità (incongrua) di informazione, certamente, siamo tutti d’accordo, ma sulla sostanza si può veramente discutere!

Criticare tali spot e non riflettere sulla qualità della sanità, su errori e cattive pratiche, sull’incapacità di molti medici di non saper comunicare con i pazienti, mi sembra piangersi addosso e basta, anzi, significa rafforzare il messaggio dei c.d. “avvoltoi” che, inoltre, non rappresentano la classe intera degli avvocati.

Adesso non voglio fare politica e compiacere all’una o all’altra categoria di professionisti, ma voglio stimolare una riflessione seria: imparare a guardarci dentro e cercare in noi i difetti e correggerli, in quanto solo così si può sperare in un futuro migliore.

Non esistono medici vittime, ma medici liberi di confrontarsi con i propri pazienti e scegliere il loro e il proprio destino. Medici che dovrebbero lavorare come se fossero “missionari” (e ne conosco parecchi che così operano e non hanno mai problemi medico legali) la cui opera sia un esempio per i pazienti stessi.

Non vi saranno, allora, medici vittime dei soprusi dei loro assistiti né degli avvocati avvoltoi, ma medici soddisfatti di sacrificare se stessi per un sorriso sincero, per una emozionante lacrima di gratitudine.

E forse saranno più sporadiche le violenze in pronto soccorso, si azzereranno gli avvocati in corsia in cerca di pratiche.

Ma cari colleghi non illudetevi che non sia giusto informare i cittadini danneggiati della possibilità di ottenere un ristoro perché ritengo che questo sia una cosa giusta. Anzi auspico che ogni struttura abbia un comitato interno dove si informano i cittadini dei loro doveri e dei loro diritti.

Mi auguro che il medico invece di non scrivere in cartella i fatti così come sono successi, sappia avere il coraggio anche di chiedere scusa dei propri errori. Solo così scompariranno le “brutte cose”.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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TEORIE GIURIDICHE SULLA PELLE DEL DANNEGGIATO: ORA È IL PIÙ VICINO ALLA PROVA!

 

 

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teorie giuridiche

Ancora teorie giuridiche e contraddizioni: nella dimostrazione del nesso causale il danneggiato, da oggi, è il più vicino alla prova. Insomma il danneggiato per richiedere un risarcimento deve essere molto colto!

Ho sempre sostenuto che le teorie giuridiche, a volte, diventano concetti astratti molto lontani dalla verità. E che la verità non può essere rappresentata da ragionamenti astratti, ma concreti.

Cosa significa essere più vicini alla prova? E tale significato può cambiare a seconda del fatto “tecnico” da provare?
La risposta è certa: NO, altrimenti sarebbero solo teorie giuridiche!
Partiamo dall’analisi dello stralcio di sentenza che ha stimolato queste riflessioni (Cassazione civile sez. III, 30/10/2018, n. 27449):

“…E’ stato rilevato che nei giudizi di risarcimento del danno derivante da inadempimento contrattuale, così come in quelli di risarcimento del danno da fatto illecito, la condotta colposa del responsabile e il nesso di causa tra questa e il danno costituiscono l’oggetto di due accertamenti distinti, sicché la sussistenza della prima non comporta, di per sè, la dimostrazione del secondo e viceversa. L’art. 1218 cod. civ., in questo senso, solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento. E infatti:

  • la previsione dell’art. 1218 cod. civ. trova giustificazione nell’opportunità di far gravare sulla parte che si assume inadempiente, o non esattamente adempiente, l’onere di fornire la prova “positiva” dell’avvenuto adempimento o dell’esattezza dell’adempimento, sulla base del criterio della maggiore vicinanza della prova, secondo cui essa va posta a carico della parte che più agevolmente può fornirla (Cass., Sez. U., 30/10/2001, n. 13533);
  • tale maggiore vicinanza del debitore non sussiste in relazione al nesso causale fra la condotta dell’obbligato e il danno lamentato dal creditore, rispetto al quale non ha dunque ragion d’essere l’inversione dell’onere prevista dall’art. 1218 cod. civ. e non può che valere, quindi, il principio generale espresso nell’art. 2697 cod. civ., che onera l’attore (sia il danneggiato in sede extracontrattuale che il creditore in sede contrattuale) della prova degli elementi costitutivi della propria pretesa;
  • ciò vale, ovviamente, sia in riferimento al nesso causale materiale (attinente alla derivazione dell’evento lesivo dalla condotta illecita o inadempiente) che in relazione al nesso causale giuridico (ossia all’individuazione delle singole conseguenze pregiudizievoli dell’evento lesivo);
  • trattandosi di elementi egualmente “distanti” da entrambe le parti (e anzi, quanto al secondo, maggiormente “vicini” al danneggiato), non c’è spazio per ipotizzare a carico dell’asserito danneggiante una “prova liberatoria” rispetto al nesso di causa, a differenza di quanto accade per la prova dell’avvenuto adempimento o della correttezza della condotta…”.

Si è ribadito in precedenti interventi come, per oltre un decennio e fino al luglio 2017, la giurisprudenza di cassazione affermava questo concetto: “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.

E come il contrasto, tra ciò che viene affermato nella c.d. sentenza Scoditti e nelle successive e il succitato principio, non sia solo apparente, ma concreto, perché tutti i nessi di causa da valutare partono dall’evento di danno, ossia dall’errore medico o della struttura. Quindi come non si possono definire “teorie giuridiche” alcune argomentazioni che cercano di invertire l’onere probatorio sulla parte più debole del contratto?
Inoltre tutti i nessi di causa a carico del danneggiato non possono non essere concepiti come “astrattamente idonei” perché non solo si trasformerebbe la responsabilità contrattuale in extracontrattuale, ma si addosserebbe alla parte più debole l’onere di provare un fatto “tecnico” che non è di sua competenza (è questo il concetto portato avanti dalle Sez. Un. del 2001 a proposito della “vicinanza della prova” e il contenuto di questa sentenza non si basa su teorie giuridiche, ma solo su verità logiche).
Affermare, com’è stato fatto nella sentenza di cui sopra, che il paziente danneggiato nel provare il fatto costitutivo della propria domanda è più vicino alla prova rasenta l’assurdo intellettuale: quale vicinanza alla prova può essere attribuita ad un danneggiato se non quella di provare che prima dell’intervento chirurgico stava in una determinata condizione e che, invece, dopo stava peggio? E quindi la presunzione che qualcosa di imperito, negligente o imprudente sia stato fatto?
Perché, dunque, si pospone l’impossibilità ad adempiere dei convenuti alla dimostrazione del nesso di causa da parte del danneggiato tra inadempimento e danno lamentato quando gli eventi cronologicamente e fattivamente coincidono sempre?

Chiariamo un concetto pratico (e privo di teorie giuridiche).

Senza l’evento di danno (potenziale errore medico o della struttura o comunque l’atto medico in sé) di nulla si può argomentare. Considerato l’atto medico (evento di danno) come colpevole bisogna verificare le conseguenze di esso, ossia il danno evento (causalità materiale) e il danno conseguenza (causalità giuridica).
D’altro canto sta tutto qui il discorso!
Rifacciamoci a una semplice fattispecie: intervento chirurgico di linfoadenectomia retroperitoneale e lesione della vena cava inferiore con conseguente quadro emorragico grave e successivo decesso del paziente operato. L’atto medico è la linfoadenectomia retroperitoneale, il danno evento è la lesione della vena cava e la imponente emorragia, il danno conseguenza è il decesso del paziente.
Adesso discutiamo sugli oneri probatori per giungere al concetto succitato delle astratte teorie giuridiche.
Il paziente col ricovero dimostra il contratto, con il decesso il maggior danno, con la lesione della vena cava inferiore il danno evento (causalità materiale) e sempre con il decesso il danno conseguenza (causalità giuridica). Caso molto semplice da risolvere direbbe un giurista, in quanto il fatto positivo della dimostrazione del nesso di causa è dimostrato in sé dalla lesione della vena cava inferiore (simile discorso è fatto dal giudice di cassazione in riferimento al caso delle sezioni unite del 2008).
E no, cari lettori! Ma è sicuro che dalla lesione della vena cava inferiore al decesso non si sia intromessa una concausa da sola efficiente a interrompere il nesso?
Potrebbe anche essere! Allora il paziente danneggiato (o, meglio, gli eredi) prima della prova estintiva del convenuto (dell’impossibilità di adempiere) dovrebbe dimostrare:
  • che la gestione operatoria e post operatoria del paziente sia stata adeguata;
  • che effettivamente il paziente sia deceduto per le cause emorragiche;
  • che, ove il paziente sia deceduto per infarto cardiaco (ad esempio!), l’eziologia dell’infarto sia eziologicamente dimostrabile in concreto!

Direi forse una castroneria se affermassi che trattare in questo “modo” ogni singolo caso, sarebbe come guardare una partita a scacchi tra soggetti psichicamente demansionati e in cura presso un nosocomio psichiatrico?

E direi una ulteriore castroneria se aggiungessi che, oltre al contratto, i nessi causali che i pazienti devono allegare (e provare) in giudizio devono essere soltanto “astrattamente adeguati”?
E ancora, se tale affermazione fosse vera, come dovremmo rispondere se i prossimi congiunti del paziente deceduto affermassero che da una lesione della cava potrebbe derivare una grave emorragia e da questa un infarto (o altro) e quindi il decesso? Avrebbero, in questo modo, assolto a tutti gli oneri (probatori) a loro carico?
Io (“polemico”) direi di sì … il resto sono solo (semplici) teorie giuridiche!
Quanto affermato dal giudice nella sentenza succitata dovrebbe confermare quanto detto sopra e quanto sempre scritto sulle pagine di questo quotidiano medico legale e giuridico.
Infatti in essa si legge: “…Da quanto esposto deriva, secondo l’anticipato orientamento, che nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica è onere dell’attore, paziente danneggiato, dimostrare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento, onere che va assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova, che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del danno, con la conseguenza che, se, al termine dell’istruttoria, non risulti provato il suddetto nesso tra condotta ed evento, la domanda dev’essere rigettata…“.
La terminologia “con qualsiasi mezzo di prova” significa anche per presunzioni semplici ossia con ciò che si è sempre sostenuto: il criterio della possibilità scientifica.
Dimostrato ciò da parte del paziente danneggiato, saranno i convenuti a dover dimostrare che “l’inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.
E se non ci riescono? Allora soccomberanno anche nel caso in cui l’eziologia resta incerta (e non ignota)!
Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)
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complicanza colposa

Tacciato da un professore universitario sulla espressione “complicanza colposa” in quanto ritenuta errata: se è complicanza non è errore! Ragioniamoci su.

Si può affermare che un evento avverso possa essere una complicanza colposa oppure è una contraddizione in termini?
Vediamo cosa dice, innanzitutto, il vocabolario: “Una complicanza (o complicazione), in medicina, è un’evoluzione o conseguenza sfavorevole di una malattia, di una condizione di salute o di una terapia”.
Dalla definizione del termine è evidente come definire una complicanza non significa accertarne l’eziologia.

Quindi l’appunto fatto al sottoscritto dal Professore medico legale sembra cozzare con l’italiano e con la logica. Perché se diciamo complicanza significa esclusivamente evento non colpevole?

Definire una complicanza come “colposa” significa affermare che essa è derivata da un errore medico in quanto era evitabile per svariati motivi:
1) scorretto gesto chirurgico (per esempio perforazione d’organo in corso di chirurgia);
2) evento avverso non adeguatamente affrontato e curato seppur prevedibile;
3) inadeguatezza della terapia in base alle preesistenze patologiche naturali;
4) etc.
Qualificare un evento avverso col termine “complicanza colposa” significa aver accertato un errore medico causa diretta della conseguenza dannosa lamentata dal paziente.

La complicanza non colposa è tale quando l’evento avverso era imprevedibile (e quindi inevitabile) o, se era prevedibile, non era evitabile.

Tali concetti non devono venire distorti dal consulente tecnico e soprattutto dal Giudice che spesso si lascia trasportare dalla “pigrizia”.
Infatti il termine inevitabile significa che, indipendentemente dalla perizia o dalla diligenza del medico, l’evento avverso si sarebbe comunque verificato.

Accoppiare, come spesso avviene, i termini “prevedibile ed inevitabile” rasenta la “follia logica” ove non motivata in senso concreto.

Un esempio di follia logica è quella che si riporta di seguito come stralcio di una sentenza del tribunale di Firenze del 2017:
“Nella fattispecie in esame la complicanza è rappresentata dalla perforazione del ventricolo destro che, secondo la ricostruzione fornita dal CTU, sarebbe riconducibile al fissaggio mediante vite dell’elettrodo dell’ICD sulla parete del ventricolo destro.

Tale evento, seppur raro, può considerarsi una complicanza dell’intervento dell’impianto defibrillatore. Si tratterebbe di una complicanza contemplata tra i possibili esiti dell’intervento e pertanto adeguatamente descritta nel modulo del consenso firmato dal paziente onde poterne dedurre una sua adeguata conoscenza. Peraltro, nel caso concreto, le modalità di manifestazione della perforazione hanno presentato delle caratteristiche ancor più rare e tali da renderne particolarmente difficile l’individuazione.Tutto ciò premesso il CTU ha ritenuto che le scelte terapeutiche tenute dai medici fossero conformi ai protocolli ed adeguate in relazione alla situazione clinica del paziente. Si è rilevata altresì l’osservanza di particolari cautele opportune in considerazione delle peculiarità del caso concreto.

Pertanto, condividendo quanto emerso dalla relazione medico legale, il Giudice ha ritenuto che la tecnica operatoria adottata sia stata la migliore possibile e che il danno occorso sebbene prevedibile non fosse evitabile nel caso di specie”.

Come si può evincere l’errore logico è non collegare l’eziologia della perforazione del ventricolo destro all’imperito gesto chirurgico. Mi viene da pensare che al ctu e al giudice sia sfuggito il significato del termine inevitabile.

Inevitabile significa che “non si può evitare” e che equivale alla certezza della verificazione dell’evento. Ergo, se quella descritta nella sentenza (e quindi nella ctu) fosse una complicanza inevitabile sarebbe come affermare che ogni volta che un chirurgo impianta un ICD si verifica una perforazione del ventricolo.

Chi si ritiene sufficientemente razionale può mai pensare in tale maniera? E chi è più colpevole il ctu o il giudice?

Volendo partecipare a questa follia medico legale e giuridica, ritenere inevitabile un tale evento significherebbe affermare che ogni qualvolta si impianta un ICD ad un paziente si verifica la perforazione del ventricolo.

Quindi i medici, ogni volta, fanno il miracolo di salvare il paziente, ad eccezione di una piccola percentuale di casi in cui i malati subiscono un maggior danno o decedono (sic!).

Se così fosse perché in questo caso il danno non si è potuto evitare? Ecco, a questo punto si sposterebbe l’analisi della diligenza medica sul post intervento, ma… lasciamo perdere, perché non mi riesce abbastanza bene ragionare in modo sconcluso!

Concentriamoci su un aspetto importante della complicanza colposa rispetto a quella non colposa ripartendo dallo stralcio della sentenza.

Si può notare che la causa di giustificazione per il medico, a dire del Giudice, è aver seguito le linee guida e aver applicato le raccomandazione delle stesse sul caso concreto, ma, soprattutto, aver scelto la migliore tecnica chirurgica.

Dov’è il vulnus di questo ragionamento che spazza via la complicanza colposa?

E’ non considerare la qualità del “fare”, ossia ciò che non è indicato dalle linee guida in quanto presupposto essenziale. La perforazione del ventricolo è legata al gesto chirurgico quindi alla perizia del medico operatore. Come si fa a qualificare la perforazione della parete del ventricolo come “causa inevitabile” quando succede raramente e, soprattutto, quando non si descrivono concause esterne all’atto medico da sole efficienti a produrre il danno?

Nella motivazione della sentenza quali sono le cause o le concause efficienti esterne che prescindono dall’atto operatorio e che rendono la complicanza non colpevole? Non c’è dato da sapere!

Insomma, ciò che si vuole evidenziare è che per valutare e qualificare un evento avverso o una complicanza come NON colposa, vanno individuati in concreto, e non in astratto, quei fattori esterni all’operato del medico da soli efficienti a produrre l’evento avverso causa del danno lamentato dal paziente o dai suoi congiunti.

Questo concetto va applicato a 360 gradi nella responsabilità medica o della struttura, specie quando si parla, per esempio, di inevitabilità di infezione nosocomiale. Ma di questo ne parleremo la prossima volta in quanto argomento delicato e di grande attualità.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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DANNO TERMINALE O DA AGONIA, OSSIA MORIRE CON COSCIENZA!

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nesso di causa

Il nesso di causa è un giudizio e non una prova! Spesso qualcuno lo dimentica usando violenza alla razionalità. Asfaltato anche il concetto della preponderanza delle evidenze

Forse è giunta l’ora di riflettere un po’ di più sul concetto di nesso di causa, non solo affinché venga rispettata la giustizia, ma anche perché, altrimenti, si rischia di lasciare delle pericolose “scie chimiche velenose” inquinanti.
Prima di addentrarci nel caso che ha stimolato questa mia riflessione si vuole ricordare che questa deriva dalla dannata confusione interpretativa della sentenza del luglio 2017 (che si allega) sull’onere probatorio a carico del danneggiato e dal c.d. contrasto apparente, evidenziato dal bravissimo Cons. rel. Scoditti della III sez. della Cass. Civ. e poi recepito acriticamente da alcuni giudici Giudici della stessa Corte e da altri di prime cure.

Prima di entrare nel merito della sentenza da “criticare” (Cass. 16828/18) vorrei citare il buon Cons. Rossetti in una sua recente sentenza (4024/2018) dove così si esprime sul nesso di causa:

  1. Il nesso di causa tra un condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile.
  2. La ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto.
  3. Ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.
  4. Così, ad esempio, se il crollo di un immobile potesse astrattamente essere ascritto solo a sette possibili cause, tra loro alternative, una delle quali probabile al 40%, e le altre sei al 10%, la prima dovrebbe ritenersi “causa” del crollo, a nulla rilevando che le sue probabilità statistiche di avveramento fossero inferiori al 50%, e quindi “improbabili” per la sola statistica”.

A queste regole dettate dalla saggezza giuridica e anche medico legale si desidera aggiungere come il nesso di causa sia un giudizio e non una prova, o meglio, il nesso di causa è un giudizio sulle prove formatesi nelle more della causa.

Ma entriamo nel merito della sentenza e sintetizziamo i fatti come riportati in essa:

” il (OMISSIS) la piccola D. si trovava presso il nido della clinica (OMISSIS) quando, di prima mattina, si verificò un “episodio di cianosi” qualificata come “intensa” e “riferita”;

“circa sei mesi dopo, nel giugno 2000, si riscontrò una “emisindrome destra” attribuibile a “piccolo esito in parte glicolico in parte malacico al livello di corona radiata centro semiovale di sinistra da riferirsi a esito su verosimile base ipossico ischemica (come documentato anche la risonanza magnetica)”;

“la cartella clinica presenta vistose lacune poichè in particolare non dà atto dell’orario di insorgenza dell’episodio di cianosi, nè della sua durata, nè dell’identità dell’operatore, sicchè è impossibile delineare i precisi contorni del preteso fatto lesivo;

“i dati obiettivi – ossia “pH al limite dell’alcalosi con bicarbonati normali (23,6 mmol/L) e pCO2 bassa” – che furono riscontrati qualche ora più tardi possono certo considerarsi spia di iperventilazione, ma non sono sufficienti per inferirne univocamente che si fosse in presenza di un fenomeno compensatorio atto a eliminare un eccesso di CO2 causato da ipossiemia grave con cianosi “intensa”;

“gli episodi di cianosi ab ingestis sono frequenti nei neonati e perciò prevedibili; nessun intervento d’urgenza si imponeva alla luce di tali accertamenti”.

Gli attori, nel ricorso, sostenevano quanto riportato di seguito:

“…Lamentano, in tale prospettiva, che il primo giudice non ha riferito correttamente ciò che il primo collegio peritale aveva concluso, dal momento che quest’ultimo, pur non censurando l’operato dei sanitari, aveva posto in dubbio, non escludendola però, la sussistenza del nesso di causa tra l’episodio di cianosi occorso in terza giornata di vita e le lesioni cerebrali riscontrate sei mesi dopo. Rilevano inoltre che non sono stati in alcun modo, nè dalla convenuta nè tantomeno dai c.t.u., avanzate alternative ipotesi esplicative dell’emiparesi diagnosticata alla bambina sei mesi dopo la nascita.

3. Con il secondo motivo deducono, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, l’omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio, rappresentato dalle omissioni, vuoti temporali e carenze nella tenuta della cartella clinica.

Rilevano, in sintesi, che, come stigmatizzato nella relazione del secondo collegio peritale, non si sa nulla di quanto accaduto nella mattina del terzo giorno di vita della neonata, “se non quanto -minimizzante – ha riportato un’entità sconosciuta ad una mano altrettanto sconosciuta che lo ha approssimativamente appuntato in cartella clinica” e che tale grave lacuna incide anche sull’accertamento dell’incidenza causale dell’episodio, che il primo collegio non aveva escluso ma sulla quale anzi aveva rilevato l’esistenza di “alcuni elementi di dubbio”…

…Si tratta di considerazioni medico legali, esposte alle pagg. 22-26 del ricorso, volte a sostenere la sussistenza del nesso causale in questione e che possono così riassumersi: a) è soddisfatto il criterio cronologico: essendo le lesioni obiettivamente documentate sin dall’immediatezza e particolarmente manifeste sin dal sesto mese di vita; b) è soddisfatto anche il criterio di esclusione di altre cause, non essendo emersi altri fattori eziopatogenetici, nè antecedenti, nè simultanei, nè sopravvenuti; c) il fatto che nel corso dei primi sei mesi di vita non fu rilevato alcun problema non può escludere il nesso di causa tra evento e lesioni neurologiche, occorrendo considerare che “la condizione neuro-patologica della piccola D. è stata caratterizzata, fin dalla sua insorgenza, da un disturbo della motricità dell’emisoma destro, associato a problematiche del linguaggio”, derivandone che tale condizione poteva “emergere clinicamente e in maniera significativa solo allorquando venivano raggiunte le prime tappe dello sviluppo psicomotorio, con inizio di movimenti finalisti ed evoluzione del linguaggio dalla lallazione alle bisillabe”; d) sul fatto che la condotta neonatologica di cui sopra sia stata astrattamente idonea a provocare la lesione neurologica non possono sussistere dubbi, considerata sia la potenziale idoneità neurolesiva dell’episodio di cianosi intensa, sia il ruolo svolto nella sua produzione dall’ipotizzabile ritardo con cui si giunse all’osservazione del neonato”.

Le risposte dei Giudici della Suprema Corte ai motivi di ricorso degli attori devono essere considerate ragionevoli per alcuni punti, ma, secondo lo scrivente, irragionevoli sotto il seguente concetto espresso in sentenza e ripreso perfettamente dalla sentenza Scoditti:

“… A sostegno dell’opposta tesi dedotta a fondamento della censura, i ricorrenti richiamano l’enunciazione del principio di diritto secondo cui nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico chirurgica, l’attore danneggiato ha l’onere di provare l’esistenza del contratto e l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e di allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno (Cass. Sez. U. 11/01/2008, n. 577; v. anche Cass. 30/09/2014, n. 20547; 12/12/2013, n. 27855; 21/07/2011, n. 15993).Si tratta, però – come è stato chiarito (v. Cass. n. 18392 del 2017, cit., alla quale si rimanda per una più compiuta illustrazione dei passaggi logici presupposti dalle affermazioni di principio che qui di seguito verranno ribadite) – di contrasto apparente con il principio di diritto sopra richiamato in quanto la causa cui tali precedenti fanno riferimento non è quella della fattispecie costitutiva della responsabilità risarcitoria dedotta dal danneggiato, ma quella della fattispecie estintiva dell’obbligazione opposta dal danneggiante”.

Riprendendo l’estratto della sentenza Rossetti sul nesso di causa surriportata e applicandola al seguente caso si può concludere come segue:

  • nella storia clinica della neonata si parla di colpa in vigilando dei sanitari neonatologi che in cartella, a motivo della negligente tenuta, non hanno descritto le situazioni della bambina per un cospicuo numero di ore;
  • i due collegi peritali non escludono tassativamente il nesso di causa tra evento cianotico ipossico intenso e lesioni neurologiche, ma esprimono solo dubbi sulla evoluzione clinica negativa (ossia non evidente) di tali lesioni cerebrali nei successivi sei mesi di vita;
  • i collegi peritali non evidenziano le possibili cause etiopatogenetiche alternative del danno lamentato dal danneggiato.

Ergo, l’attore ha provato il contratto, il maggior danno, il nesso di causa astrattamente idoneo a procurare il danno lamentato, ma i Giudici della suprema corte affermano che il nesso di causa è incerto e quindi la domanda va respinta sul “solito” supposto che incombe sul danneggiato provare il fatto costitutivo della pretesa risarcitoria che in questo caso non è stato provato.

Allora, come si è spiegato precedentemente, il contrasto “apparente” sostenuto dai giudici di legittimità non è affatto apparente, ma legato esclusivamente al principio di diritto secondo cui il danneggiato deve provare “l’inadempimento qualificato del debitore, in astratto idoneo a procurare il danno lamentato”.
Nella fattispecie esiste una verità rispetto alle ipotesi teoriche non dimostrate, ossia che la cianosi intensa potrebbe costituire la causa del danno lamentato (criterio della possibilità scientifica), mentre i convenuti non hanno provato il fatto estintivo dell’obbligazione opposta dal danneggiante (cause/concause esterne che escludono il nesso di causa in astratto adeguato).

Riprendendo il prezioso e logico ragionamento sul nesso di causa espresso dal Cons. Rossetti mi viene voglia di sollecitare i medici forensi (medici legali e non) di prestar maggior cura alla qualità delle loro affermazioni perché potrebbero, come in questo caso, arrecare danni ingiusti ai cittadini danneggiati. E certamente, questa, non è cosa buona e giusta!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

SCARICA QUI LA SENTENZA N. 18392/2017

 

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CAUSA EZIOLOGICA INCERTA O MANCANZA DI NESSO CAUSALE?

ATTO MEDICO E DANNO AL PAZIENTE: IL NESSO È QUELLO ASTRATTAMENTE IDONEO

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causa eziologica

La causa eziologica incerta del danno non equivale a mancanza di nesso causale tra il danno e l’inadempimento dei sanitari. Comincia, con questo, la serie di articoli sulla importanza della qualità della ctu per una giusta sentenza

Causa eziologica ignota o incerta? E’ questione di mancanza di nesso causale o di insoddisfatto onere probatorio del danneggiato?
Con questa riflessione mi voglio ricollegare all’articolo della scorsa settimana per dimostrare che a volte un piccolo malinteso “costringe” i magistrati a snocciolare concetti giuridici terribilmente affascinanti ma con nessuna portata innovativa.
Analizziamo la ctu a cui si fa riferimento nella sentenza di Cassazione n. 18392/17:
Il collegio peritale apre le considerazioni medico legali con la seguente “conclusione”:
“Gli accertamenti anatomopatologici eseguiti da questi CTU portano ad affermare che il sig. XY. non è deceduto per tromboembolia periferica polmonare. Il quadro anatomopatologico di maggior rilievo è risultato essere un esteso infarto cerebrale, con elevato grado di certezza insorto con il riferito arresto cardiorespiratorio del paziente. L’infarto cerebrale può conseguire a molteplici cause…
…Per ultimo abbiamo l’ipotesi del danno cerebrale conseguente ad arresto cardiaco prolungato…”.
Tale premessa è tutto un programma in quanto sconfessa il ragionamento della causa eziologica ignota: le cause del decesso sono state “rivelate” dal collegio peritale.
L’attività deduttiva dei consulenti ha rivelato la causa eziologica del decesso e trasformato l’incertezza in certezza scientifica, anche se gli esperti si sono espressi non nella maniera opportuna (ma di questo ci occuperemo nel proseguo dell’articolo).
Ciò che si è stabilito, dunque, è che il fatto emorragico intraoperatorio (in corso di prostatectomia) potenzialmente (quindi in astratto) poteva essere causa del decesso e quindi di inesatto adempimento dei sanitari chirurghi.
Dunque, l’onere probatorio a carico del paziente danneggiato (o meglio dei congiunti danneggiati) è soddisfatto, quindi la fase successiva dell’indagine peritale sale di livello passando alla prova dell’effettivo nesso di causalità tra l’inesatto adempimento dei sanitari e il decesso per arresto cardiorespiratorio.
Tale prova è a carico dei convenuti che, per l’appunto, devono provare il fatto estintivo della loro obbligazione, ossia che il decesso sia imputabile a causa sopravvenuta imprevedibile ed inevitabile e non per l’errore chirurgico dimostrato (evento di danno).
Per fortuna che il collegio peritale, per il ruolo rivestito, si è ben sostituito ai convenuti dimostrando l’estraneità dei sanitari con l’evento morte del paziente.
Vediamo come, ma prima focalizziamoci sul punto che ha messo in crisi i magistrati (che hanno recepito la massima di questa sentenza) :
Il collegio peritale così si esprime nelle conclusioni: “…volendo quindi ricostruire in modo conclusivo la patogenesi del sig. XY risultano due ipotesi possibili: a) arresto/aritmia grave cardiaca prolungata, condizionante l’insorgenza di edema polmonare acuto e danno ischemico cerebrale grave e diffuso coinvolgente anche il tronco cerebrale; b) danni ischemico al tronco cerebrale con conseguente arresto cardiaco e edema polmonare acuto da difetto del controllo dell’attività respiratoria. Come già detto la prima patogenesi appare quella più probabile soprattutto ragionando sulle caratteristiche del danno cerebrale rilevato…. In entrambi le ipotesi patogenetiche non è tuttavia possibile definire con elevato grado di certezza l’eziologia del decesso (causa che ha portato o al primitivo arresto cardiaco o al primitivo danno ischemico del tronco cerebrale).”
E’ quest’ultima riga che ha fuorviato i magistrati e certo non per contraddittorietà in termini della frase “elevato grado di certezza” (versus “elevato grado di probabilità), ma per il concetto deduttivo fatto trasparire nella sentenza stessa. Ossia, che “è onere a carico del danneggiato dimostrare l’intera catena causale eziologica del danno lamentato (nel caso de quo la morte)” in quanto parte costitutiva del danno stesso.
Una precisazione va fatta sulla contraddittorietà di tale ultima riga. I consulenti hanno ben precisato la patogenesi del decesso: esso è stato causato da esteso infarto cerebrale da arresto cardiaco legato a aritmia grave prolungata. Quello che i consulenti non hanno saputo indicare con “certezza” è la causa (primum movens) della aritmia grave prolungata (visto che questa era tra le due l’ipotesi più probabile) che ha condotto all’infarto ischemico cerebrale e quindi al decesso.
Come affermato nell’articolo precedente la confusione risiede non sul contenuto concettuale della sentenza che è sacrosanto, ma sul fatto che si sia sorvolato (dopo tanti approfondimenti giuridici) sul significato del concetto “inadempimento qualificato adeguato in astratto a procurare il danno lamentato”.
Si è sempre affermato che il termine “astratto” contiene in sé tutta l’incertezza (possibilità) della connessione causale tra due eventi, che non può non essere definita se non con il concetto di “possibilità scientifica”. E il collegio peritale lo conferma precisando le due possibili patogenesi dell’ischemia cerebrale e, dunque, del decesso.
Quindi se è vero che l’errore intraoperatorio dei chirurghi nell’effettuazione della prostatectomia è causa della emorragia e che questa può essere in astratto causa dell’arresto cardiaco, l’onere a carico del danneggiato di provare l’inadempimento qualificato è stato soddisfatto, per cui rimaneva a carico dei convenuti dimostrare il fatto estintivo dell’obbligazione opposta dal danneggiante. E questi lo hanno fatto grazie alla scrupolosa indagine scientifica dei consulenti del giudice.
Definito ciò, vediamo cosa ha affermato il collegio peritale sul ruolo dei sanitari nell’evento di decesso del sig. XY
E’ questa l’analisi concreta da effettuarsi per verificare l’assenza di responsabilità dei sanitari nell’evento “decesso” reclamato dai congiunti del sig. XY e non certo quello di verificare il primum movens della causa eziologica del danno. Tale pretesa condurrebbe tutta la natura della responsabilità sanitaria nell’alveo del 2043 c.c.
Il collegio peritale ha concluso che “…l’evento che ha portato al decesso sia stato acuto e imprevedibile, sulla base del profilo clinico del paziente, per i curanti”.
Insomma la causa che ha portato al decesso il paziente, sulla scorta dei dati clinici rilevabili in cartella, non era dai sanitari prevedibile e quindi evitabile con una condotta perita, diligente e prudente (ossia anche senza il verificarsi della emorragia intraoperatoria).
Ergo, nulla è cambiato sul riparto degli oneri probatori tra attore e convenuto, ma si è solo dimostrato come non può esserci colpa sanitaria quando non esiste concretamente (e non in astratto) il nesso causale tra danno lamentato e atto medico.
Purtroppo la portata concettuale sulla causa eziologica ignota e/o incerta ben espressa nella sentenza del Consigliere Scoditti ha procurato non poca confusione nelle valutazioni giuridiche successive. E questo lo verificheremo nelle prossime settimane quando passeremo a setaccio alcune sentenze e ctu successive al luglio 2017.
Dr. Carmelo Galipò
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agonia

L’elemento fondamentale, ai fini del riconoscimento di un danno da sofferenza terminale (agonia), si basa sul riconoscimento o comunque sulla “presunzione” tecnicamente compatibile con l’evento, dell’avvenuta percezione e consapevolezza della  morte imminente.

Agonia pre-mortem, durata della sopravvivenza dopo grave evento traumatico, risarcibilità del danno tanatologico, al centro delle riflessioni del dr. Enrico Pedoja, segretario della SMLT che si allegano in calce.

L’agonia del soggetto che vive coscientemente il sopraggiungere della morte è un danno iure proprio della vittima primaria che va accertata medico legalmente e che presenta diverse sfaccettature che il medico legale deve rappresentare al giudice che, su tale tematica, così si riferisce al ctu:

“Esaminati gli atti di causa il CTU compia le seguenti indagini:

  1. Nesso di causalità: verifichi la sussistenza del nesso di causalità tra il decesso del sig. ….ed il sinistro per cui è causa.
  2. Sopravvivenza: indichi la durata della sopravvivenza conseguente al sinistro fino all’exitus, nonché dica se ricorrano in concreto circostanze particolari idonee ad incidere sulla valutazione della sofferenza soggettiva collegata al danno biologico temporaneo del soggetto poi defunto, descrivendole in caso di risposta positiva.
  3. Stato di coscienza: accerti, sulla scorta dei documenti prodotti in causa, della cartella clinica e delle eventuali informazioni assunte da terzi, se il soggetto sia stato cosciente o abbia avuto momenti di lucidità fra il momento del sinistro e quello del conseguente decesso”.

Questi quesiti riflettono, in sostanza, il contenuto del pensiero del collega Pedoja dove si fissano concetti essenziali che di seguito si riportano:

“…Il punto fondamentale riguarda dunque il concetto di percezione dell’evento e la consapevolezza del fine vita risultando di scarso rilievo il periodo cronologico in cui collocare il momento di percezione dell’evento catastrofale, cioè la morte, che può quindi ancorarsi al concetto di agonia: agonia che può essere definita “rapida” (ovvero percepita anche in un brevissimo arco temporale di uno o più minuti) ovvero “lenta” in quanto apprezzabile in un arco temporale più prolungato o in taluni casi concretizzarsi in maniera cosciente e consapevole, dopo una malattia più o meno prolungata, che ovviamente avrà un’autonoma ricaduta di ordine quantitativo in rapporto al perdurare del grado di disfunzionalità del “bene salute”….

…Stabilito il presupposto probatorio tecnico di un’avvenuta “percezione” di un danno terminale, il problema verte dunque sul riconoscimento del grado di sofferenza evento/lesione correlata e sulla durata ed entità di detta sofferenza, dovendosi considerare che tale componente può presentare solamente aspetti di natura “psichica” (paura con gravissimo disturbo emotivo per la percezione della morte inevitabile) ovvero essere accompagnata da aspetti di natura nocicettiva (per associata presuntiva componente di dolore fisico)…

…Adottare un parametro risarcitorio di ordine “cronologico” , cioè ancorato esclusivamente a criteri “quantitativi temporali” , cui far corrispondere il danno terminale, può non essere esaustivo nella determinazione di un “equo risarcimento” del danno terminale, mancando , in molte fattispecie , l’apprezzamento risarcitorio  della componente “qualitativa” del danno , concretizzabile anche in un arco di tempo minimale (e quindi  tale da determinare la percezione consapevole di un “evento catastrofale imminente”), trattandosi, al contrario, di espressione di autonoma sofferenza – psichica e/o fisica  dovuta ad una “agonia” premortale (come ad esempio potrebbe verificarsi in caso di morte in corso di incidente aereo per precipitazione , ovvero per morte conseguente a lenza e progressiva anemizzazione, ovvero a morte conseguente ad avvelenamento o intossicazione, oppure in caso di gravissime ustioni, oppure in caso di  morte da annegamento o per  asfissia  per spazio confinato etc.)…

…La distinzione tra danno-conseguenza per una “disfunzionalità“ post traumatica (componente quantitativa) e sofferenza correlata (componente “qualitativa”) non può non valere – in osservanza agli attuali orientamenti SIMLA –  anche in caso della percezione, anche solo tecnicamente presunta, dell’evento morte e, quindi, tale da richiedere distinti parametri di liquidazione nel contesto dello stesso “danno terminale“.

E quindi, come liquidare il danno terminale?

La riflessione del collega dr. Pedoja è assolutamente condivisibile in quanto stimola alla personalizzazione del danno terminale prevedendo più componenti da valutare per far sì che la liquidazione sia più equa possibile e che allo stesso tempo potrà essere comunque unitaria.

Insomma valutare la componente fisica e quella psichica della sofferenza agonica non può che essere la risposta giusta in grado di personalizzare, o meglio, completare una soggettiva valutazione economica di tale danno legata esclusivamente al periodo di sofferenza vissuta.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

LEGGI LA RIFLESSIONE DEL DR. ENRICO PEDOJA 

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