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cartelle cliniche

cartelle cliniche taroccate

Esistono effettivamente cartelle cliniche taroccate? Ho incontrato dei pazienti che lamentavano gravi discordanze tra l’esame obiettivo descritto in cartella e la situazione reale prima del ricovero.

Un problema davvero da affrontare con serietà e non solo per la scarsa attendibilità dei pazienti che lo riferiscono, ma per il fatto che, da un punto di vista medico legale, le cartelle cliniche taroccate (ove lo fossero veramente) rappresentano una distorsione dei fatti tali da non permettere di avvicinarsi alla realtà anche giuridica.

Evidentemente è imbarazzante sentirsi dire da un paziente o dai congiunti dello stesso che ciò che è descritto in cartella non sia vero, specialmente quando l’analisi del caso avviene dopo alcuni anni dai fatti.

Un altro problema è che i pazienti raramente se ne accorgono da soli, ma, al sottoscritto, è capitato per lo più di sentirsi affermare che non avevano letto quella parte di cartella che descriveva le condizioni di ingresso.

Si parla spesso di cartelle cliniche incomplete o mal compilate, ma dover discutere di cartelle cliniche taroccate è davvero sgradevole.

Facendo prevalentemente responsabilità professionale medica mi è capitato di leggere e di sentire “confessioni spontanee” degli assistiti che mi hanno lasciato a dir poco attonito.

Scrivo di questo argomento con la piena volontà (forse presunzione) di dare una soluzione a questa problematica. L’obiettivo è migliorare la qualità del rapporto medico-paziente che oggi sembra giunto alla deriva.

Avere la coscienza di quello che si fa rappresenta davvero l’unica arma a disposizione dei cittadini (sia essi medici che pazienti), per cui sintetizzerò di seguito una serie di punti che dovranno far riflettere operatori e pazienti:

  1. la cartella clinica è un atto pubblico “fide facente” attraverso la quale si può ricostruire la storia clinica di un paziente;
  2. la cartella clinica mal compilata (sia nel senso di omissione di elencazione di fatti accaduti, di illeggibilità, etc.) è presunzione di colpa in quanto non permette ex post di ricostruire i fatti e ciò non può andare a discapito dei pazienti che, eventualmente, lamentano un danno da malpractice;
  3. La cartella è l’unica arma di difesa del medico, ma è anche l’unica arma del paziente per dimostrare eventuali errori medici;
  4. L’alterazione della cartella in senso di cancellazione e trascrizione di fatti non veritieri è un falso (ideologico e/o materiale) punibile penalmente
  5. la compilazione della cartella clinica è effettuata esclusivamente dai medici per cui il paziente ne subisce eventuali alterazioni o falsificazioni. Ciò rafforza assolutamente il concetto che il paziente rappresenta la parte più debole del contratto.

Riflettendo maggiormente sul punto 5) mi sento di consigliare ad ogni soggetto che subisce un ricovero di:

  • verificare, dopo aver richiesto la copia della cartella clinica, i suoi contenuti in maniera minuziosa per rilevare eventuali mancanze o annotazioni non congrue con quanto era reale al momento dell’annotazione in cartella;
  • per i più attenti consiglio di verificare, durante il ricovero, giorno dopo giorno, le trascrizioni in cartella ed eventualmente contestarle al momento. Questo lo si può fare chiedendo direttamente al medico o all’infermiere di poter visualizzare la cartella.

Il tutto per evitare malintesi e migliorare il rapporto medico-paziente in termini di fiducia e stima.

Dr. Carmelo Galipò

galipo@libero.it

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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cartelle cliniche

Integra il reato di falso materiale in atto pubblico l’alterazione di cartelle cliniche mediante l’aggiunta di una annotazione, ancorché vera, ma in un contesto cronologico successivo e, pertanto, diverso da quello reale

Falso ideologico e falso materiale, sono questi i reati ascritti ad un medico in servizio presso l’unità operativa di ortopedia e traumatologia di un ospedale italiano. L’imputato avrebbe intenzionalmente falsificato la date delle cartelle cliniche nelle quali annotava le visite fatte in reparto; tutte recavano una data successiva a quella reale.

Fu un altro medico in servizio presso lo stesso ospedale a denunciare i fatti, chiedendo l’immediato intervento degli inquirenti. Come mai quelle cartelle cliniche riportavano una data che non combaciava con le visite da egli stesso effettuate?

Il processo

Il procedimento si svolgeva col rito abbreviato. All’esito del giudizio di primo grado, il GUP era pervenuto ad affermare la penale responsabilità dell’imputato alla luce delle dichiarazioni testimoniali e della documentazione in atti.

Dalle indagini era altresì risultato come – sulle medesime cartelle – fossero state successivamente apposte annotazioni in rettifica, a firma dell’imputato, con le quali si dava atto della mera erronea indicazione della data riferita ai precedenti interventi in reparto; annotazioni da ritenersi anch’esse mendaci, in quanto recanti attestazioni non conformi al vero, poiché finalizzate all’apparente emendatio delle precedenti dichiarazioni di cui era stata già rilevata la falsità.

Il processo proseguì in Cassazione (sent. n. 55385/2018). La difesa continuava a sostenere che il giudice di merito avesse “esagerato” nel qualificare quei fatti come penalmente rilevanti. Si trattava, al contrario, di un mero errore materiale.

Il parere della Cassazione

In prima battuta, i giudici della Cassazione ribadiscono che secondo il consolidato orientamento di legittimità, la cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico ha la natura di atto pubblico, che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri eventi clinici rilevanti, sicché i fatti devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi.

Senonché, le attestazioni rese dal pubblico ufficiale mediante annotazione su cartella clinica – e sui documenti che vi accedono, quali il diario clinico e la scheda di dimissioni ospedaliere – debbono rispondere ai criteri di veridicità del contenuto rappresentativo, di completezza delle informazioni, di immediatezza della redazione rispetto all’atto medico descritto e di continuità delle annotazioni, in quanto finalizzate ad asseverare, con fede privilegiata, non solo la verbalizzazione dell’atto medico, ma anche la successione cronologica degli interventi, delle diagnosi, della prognosi e delle prescrizioni.

Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico e perciò, sono punibili in quanto tali (Sez. 5, n.1098/1998; Sez. 5, n.31858/2009; Sez. 4, n.37925/2010).

Non ha alcuna rilevanza che il soggetto abbia agito per ristabilire la verità effettuale, in quanto le cartelle cliniche acquistano carattere definitivo in relazione ad ogni singola annotazione, così da uscire dalla sfera di disponibilità del loro, autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata, trattandosi di atto avente funzione di “diario” della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve avvenire contestualmente al loro verificarsi (Sez. 5, a n.37314/2013).

Sul piano psicologico, vale ad integrare il reato in parola, il mero dolo generico. Esso – aggiungono i giudici Ermellini – non costituisce un’ipotesi di “dolus in re ipsa“, in quanto l’elemento soggettivo deve essere comunque (rigorosamente) provato. Il reato di falso, è escluso, qualora si provi che esso derivi da una semplice leggerezza ovvero da una negligenza dell’agente, poiché il sistema vigente non incrimina il falso documentale colposo (Sez. 3, n.30862/2015; Sez. 5, n.29764/2010).

 

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