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Cass. n. 8461/2019

La Cassazione è tornata sul tema del nesso di causa nell’ambito della responsabilità professionale medica con la sentenza nr. 8461 del 27.03.19

Il caso

Si trattava di un caso in cui i ricorrenti avevano impugnato una pronuncia della Corte d’Appello di Genova che aveva solo parzialmente accolto la domanda (dei prossimi congiunti di una vittima primaria) di risarcimento per danni subiti iure proprio e iure hereditario a causa di decesso della paziente per ritardata diagnosi di carcinoma mammario.
In particolare, il caso concerneva una signora alla quale era stato diagnosticata la presenza di masse tumorali benigne al seno nel gennaio 2003 e che, nel successivo mese di ottobre, aveva invece scoperto (grazie a un esame istologico) la natura maligna e aggressiva della patologia, tale da rendere necessaria una asportazione totale della mammella e conseguenti cure chemioterapiche.
La Corte di Cassazione, in primo luogo, ribadisce la linea adottata con la pronuncia nr. 576 del 2008 secondo la quale, in ambito di malpractice, il nesso causale è disciplinato dalla ratio elicitabile dagli  artt. 40 e 41 del codice penale temperata dal criterio della cosiddetta “causalità adeguata”: un evento può considerarsi causato da un altro se esso non si sarebbe verificato in assenza del precedente. Tuttavia, all’interno della serie causale, occorre dare rilievo solo a quegli accadimenti prodromici (rispetto a quello analizzato) che non appaiono, ad una valutazione ex ante, del tutto inverosimili.

La regola della “preponderanza dell’evidenza”

Va, peraltro, rammentato che la valutazione eziologica in materia civile deve essere illuminata e orientata dalla cosiddetta regola della “preponderanza dell’evidenza”.
Pertanto, se il giudice appura una omissione di attività professionale in capo a un medico, egli può ritenere, in assenza di fattori esplicativi alternativi, che l’omissione sia stata la causa dell’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, ove tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento (Cass. nr. 16123 /2010, nr. 12686/2011 e nr. 6698/2018).
Non si dimentichi che “anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perchè afflitta da una patologia costituisce pur sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all’evento morte e obbliga chi l’ha tenuta al risarcimento del danno” (Cass. 20996/2012).
Gli Ermellini hanno censurato la sentenza di secondo grado in quanto essa non ha tenuto presente che la prognosi della signora, al momento della mancata diagnosi del gennaio 2003, prevedeva una probabilità di vita a 10 anni compresa tra il 75 e l’85% e un rischio di morte compreso tra il 7 e il 13%.

Il principio di diritto

In definitiva, la Corte così riassume il contenuto della propria decisione: “è configurabile il nesso causale tra il comportamento omissivo del medico ed il pregiudizio subito dal paziente qualora attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l’opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi: laddove il danno dedotto sia costituito anche dall’evento morte sopraggiunto in corso di causa ed oggetto della domanda in quanto riconducibile al medesimo illecito, il giudice di merito, dopo aver provveduto alla esatta individuazione del petitum, dovrà applicare la regola della preponderanza dell’evidenza o del ‘più probabile che non’ al nesso di causalità fra la condotta del medico e tutte le conseguenze dannose che da essa sono scaturite”.
Inoltre, “ove la decisione del giudice sia fondata sulle risultanze di una CTU, l’accertamento tecnico svolto deve essere valutato nel suo complesso, tenendo conto anche dei chiarimenti integrativi prestati sui rilievi dei consulenti di parte: il mancato e completo esame delle risultanze della CTU integra un vizio della sentenza che può essere fatto valere, nel giudizio di Cassazione, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, risolvendosi nell’omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti“.

Avv. Francesco Carraro

 
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Contro la decisione della Corte d’appello di Genova, che aveva solo parzialmente accolto la domanda proposta per il risarcimento dei danni subiti iure proprio e iure ereditatis, a causa del decesso della loro congiunta ricorrevano per Cassazione, il marito e i due figli della vittima

L’azione era stata, originariamente proposta dalla donna deceduta in corso di causa, contro il medico chirurgo e l’Asl presso la quale prestava servizio, per non averle tempestivamente diagnosticato un carcinoma mammario che poi l’aveva condotta prematuramente alla morte.
Dalla ritardata diagnosi era anche derivata la necessità di subire interventi invasivi, di sottoporsi alla chemioterapia e alla successiva terapia ormonale, oltre all’aumento delle prospettive di recidiva.

L’azione di risarcimento del danno

Marito e figli (all’epoca minori e rappresentati dalla vittima) avevano presentato istanza di risarcimento del danno patito, iure proprio, sia per aver dovuto accudire la madre sia per aver dovuto rinunciare alla sua assistenza parentale, in ragione della malattia e delle precarie condizioni fisiche conseguenti alle cure alle quali si era dovuta sottoporre.
In primo grado, a seguito di CTU, il Tribunale respingeva la domanda, ritenendo che, pur riscontrata la negligenza del medico, non erano emerse prove sufficienti a dimostrare il nesso eziologico con la patologia e con il seguente decesso della paziente che si sarebbe in ogni caso, verificato.
In appello, la Corte di Genova, dopo aver rinnovato l’accertamento peritale, riformava la sentenza, confermando la sussistenza della colpa medica e condannando in solido medico e Asl, al parziale risarcimento dei danni non patrimoniali, vantati iure proprio e iure ereditatis dai figli, e del danno patrimoniale corrispondente al reddito medio che la donna avrebbe loro garantito per il periodo (di due anni) di sopravvivenza di cui ella avrebbe potuto godere nel caso di tempestiva diagnosi.

Il ricorso per Cassazione

Giunti in Cassazione, i ricorrenti si dolevano innanzitutto, del fatto che la sentenza impugnata avesse omesso di valutare un fatto decisivo per il giudizio, oltre al travisamento della rinnovata CTU: quest’ultima si componeva oltre che dalla relazione tecnica principale anche dei successivi chiarimenti resi dall’ausiliare.
Ebbene la corte d’appello era giunta a conclusioni erronee ed illogiche, perché fondate su una lettura soltanto parziale della CTU, peraltro stravolta nel suo significato complessivo e male interpretata. E come se non bastasse aveva fatto cattiva applicazione dei principi civilistici in materia di nesso di causalità.
La motivazione si riferiva, infatti, non alle conseguenze della condotta negligente costituita dall’evento morte, ma soltanto all’ipotetica maggiore durata della vita che la donna avrebbe potuto godere.
Questo punto offre lo spunto per interessanti riflessioni.

Le regole del nesso causale

Come noto, in tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiono – ad una valutazione ex ante – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori, sottesi ai due processi: in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige quella dell’”oltre ogni ragionevole dubbio”.
In materia di responsabilità professionale del medico, essendo questi tenuto a espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice deve accertare l’omissione di tale attività e può ritenere, in assenza di fattori alternativi, che tale omissione sia stata causata dall’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso.
E’ stato, anche, affermato in giurisprudenza che “anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perché afflitta da una patologia, costituisce pure sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all’evento morte, ed obbliga chi l’ha tenuta al risarcimento del danno“. (Cass. 20996/2012)
Ebbene, nel caso in esame, la corte territoriale, pur enunciando il principio del “più probabile che non” non risultava averne fatto corretta applicazione, avendo sostenuto che la morte della paziente non sarebbe stata evitata dalla diagnosi tempestiva del medico, la quale le avrebbe consentito soltanto una sopravvivenza più lunga di due anni. I
n altre parole, aveva applicato il principio di causalità esclusivamente in relazione al lasso temporale di vita non vissuta.
Una simile decisione che focalizza il danno non sull’evento morte ma sul probabile tempo di sopravvivenza configura il vizio di legge, come giustamente osservato dai ricorrenti.

CTU stravolta e male interpretata: l’importanza dei chiarimenti resi dall’ausiliare

Ma ad assumere ancor più rilievo era un altro dato: la statuizione finale della corte di merito si fondava sulle conclusioni del CTU riportate in sentenza, che prospettavano valutazioni estrapolate soltanto dalla relazione tecnica principale e non tenevano invece conto dell’integrazione.
I ricorrenti si dolevano del fatto che non tenendo conto dei chiarimenti resi dall’ausiliare, i giudici dell’appello, erano giunti alla erronea convinzione secondo cu in presenza di una tempestiva diagnosi, la paziente avrebbe potuto godere soltanto di due anni di vita in più, mentre le maggiori percentuali di sopravvivenza indicate nell’accertamento peritale ed il minore rischio di morte, avevano valorizzato una possibilità di sopravvivenza, in termini percentuali, ben superiori e senza limiti di tempo scientificamente apprezzabili.

Ebbene, la censura per i giudici della Cassazione è fondata.

I punti di criticità della sentenza impugnata determinati da una valutazione soltanto parziale dell’accertamento peritale rinnovato era sotto gli occhi di tutti. Oltre a non aver richiamato i chiarimenti resi dall’ausiliare, che peraltro, prevedevano un rischio di morte della donna compreso tra il 7 e il 13%), questi erano stati male interpretati e del tutto sconnessi rispetto a quanto affermato dal medesimo CTU nella relazione tecnica.
Al riguardo, la Suprema Corte ha affermato che il mancato esame delle complete risultanze della consulenza tecnica d’ufficio integra un vizio della sentenza che può essere fatto valere nel giudizio di cassazione, come omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti.
Per tali ragioni il ricorso è stato accolto e la sentenza impugnata cassata con rinvio alla corte d’appello per un nuovo esame, alla luce dei principi di diritto sopra enunciati.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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