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corte di appello

Ancora una sentenza di Corte di Appello di Giudici che sembrano vivere su di un altro pianeta: anni persi e paziente…affondata!

La Corte di Appello ormai non mi stupisce più! Sempre più frequentemente leggo sentenze che hanno dell’assurdo e buttano nel cestino 20 anni di giurisprudenza consolidata in tema di responsabilità sanitaria.

Il caso tratta di una giovane paziente che da ragazza lesionò il legamento crociato anteriore del ginocchio che venne sostituito, all’epoca, da un neo legamento artificiale in Dacron mal impiantato e poi revisionato. Successivamente, a motivo della instabilità del ginocchio andò incontro ad una medio-grave condropatia del compartimento mediale e laterale, per il qual motivo i medici le consigliarono di impiantera una protesi mono-compartimentale mediale che, comtroindicata, non funzionò e che ridusse la paziente a deambulare con due bastoni e per pochi tratti per quasi tre anni dopo di che tale protesi le fu sostituita con una protesi totale che migliorò di gran lunga la deambulazione.

Sia in primo grado che in secondo grado, i due consulenti fenomeni, negando l’evidenza, conclusero che si trattasse non di errore medico, ma di una sindrome dolorosa che è complicanza, infrequente, ma prevedibile ed inevitabile in chirurgia del ginocchio.

Questi fenomeni, incalzati dai ccttpp attorei, conclusero più precisamente:

  • Il primo negò l’evidenza artroscopica dell’artrosi laterale, affermando, praticamente che se il chirurgo non l’aveva descritta nell’intervento significava, praticamente, che non vi era;
  • Il secondo così concluse: “…nel caso in esame, in assoluto non c’è alcuna risposta scientifica sul perché la protesi sia risultata dolorosa , si può imputare il fallimento alla condropatia dei distretti non protesizzati ossia la rotula ed il comparto esterno o al fatto che il ginocchio nonostante il legamento crociato ricostruito fosse in ottimo stato, il ginocchio presentasse ancora una grave instabilità. Certo alla luce del risultato clinico e della successiva necessità di dover ricorrere dopo 3 anni ad un intervento di protesizzazione totale, rende discutibile ed opinabile l’indicazione chirurgica…”.

Insomma, tornando alla sentenza della Corte di Appello, i passaggi da “sballo” sono i seguenti e che si reputa di non dover commentare in quanto sia i lettori giuristi che quelli medico legali di questo quotidiano non hanno bisogno di alcuna lezione di diritto:

  • “…L’appello è infondato. Questa Corte osserva in primo luogo che non è provata l’esistenza del nesso causale tra l’intervento chirurgico ed il peggioramento delle condizioni fisiche della paziente: non è certo infatti che il danno sia dipeso dall’ultimo intervento e non dalla lunga e tormentata storia clinica della paziente che nel tempo è stata sottoposta a numerosi interventi al ginocchio per problemi risalenti all’età giovanile, ovvero dalle precedenti patologie da cui era già affetto il ginocchio…”.
  • “…In particolare ha affermato – il CTU – che la protesi è stata posizionata correttamente: infatti le dimensioni delle componenti tibiale e femorale sono congrue e non presentano segni di scollamento. La scelta di applicare una protesi parziale, invece di una totale – a giudizio del CTU – rappresenta una opzione possibile, prevista dai comuni protocolli in materia. Intanto, pur essendo opinabile, non racchiude elementi di colpa medica…”.

Di cosa dobbiamo discutere? Della stupidità dei CCTTUU o della falsa distrazione dei Giudici della Corte di Appello?

Vi rendete conto che i Giudici di Corte di Appello ancora parlano di certezza nella causalità civile e sorvolano, senza riflettervi, su un intervento considerato opinabile dal proprio CTU?

Beh, la logica conclusione di questa storia è il ricorso in Cassazione dove esistono Giudici che non provengono da Marte ma hanno i piedi saldi sul pianeta Terra!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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OPERAZIONI PERITALI: QUALE DEVE ESSERE IL COMPORTAMENTO DEL CTU?

colpa o non colpa

Sembrerebbe un quesito facile ad una lettura a riflessione zero! Colpa o non colpa? Esaminiamo un caso “semplice” per approdare ad una fattispecie complessa

Il caso che alleghiamo parla di un caso semplice sia dal punto di vita medico legale che da quello giuridico, ma partendo dal caso in esame cambieremo un solo elemento per domandarci: colpa o non colpa?

La sentenza descrive un caso di tiroidectomia per carcinoma papillifero in cui il chirurgo ha colposamente leso entrambi i nervi ricorrenti causando danni ingenti alla paziente che sono stati valutati 40 punti dal CTU nominato e risarciti, anche in termini di incidenza sulla capacità lavorativa specifica, con la somma di 293mila euro.

Riportiamo di seguito il passo conclusivo sulla responsabilità del chirurgo per poi porci la fatidica domanda che cambierebbe le prospettive conclusive (forse!):

“…Invero nella descrizione di intervento contenuta nella cartella clinica è emerso come l’operatore – pur in presenza di tiroide aumentata di volume e interessata da due noduli, interessata da postumi flogistici con estese aderenze e superficie adese nel conteso di una rete vascolare comunemente non presente – abbia solo proceduto alla “preparazione, doppia legatura e sezione del peduncolo inferiore”.

Non vi è traccia dunque della preventiva e centrale procedura di individuazione in sede ed isolamento dei nervi laringei prima della eradicazione della ghiandola tiroidea, e ciò proprio al fine di scongiurare quel rischio seppur minimo (2%) di lesione dei nervi ricorrenti infatti occorsa.

Il ctu ha invero descritto come nella chirurgia convenzionale il nervo ricorrente è generalmente identificato e preparato alla sua emergenza dallo stretto toracico con successivo isolamento in direzione caudo-craniale, consentendo tale metodo la sua individuazione prima che si possa verificare una sua bi o triforcazione sovente presente. Misure precauzionali aggiuntive richiedono l’uso di sistemi ottici di ingrandimento ed una scrupolosa emostasi.

Una volta individuato, il rispetto del nervo può essere ottenuto con una ultralegatura dei vasi dovendo essere liberato solo nella sua faccia anteriore al fine di prevenire danni ischemici secondari, utilizzando eventualmente dei passalacci per fare delle legature superselettive.

Una volta così isolato il nervo e le due paratiroidi si può provvedere alla dissezione del lobo tiroideo in senso lateromediale.

Ebbene di tale accurate manovre -necessarie per evitare la complicanza peraltro rara prevista in tali casi- non vi è traccia nell’operazione condotta dal dott. B…”

Che difficoltà esiste ad affermare che il chirurgo sia stato negligente e imperito con una descrizione dell’atto operatorio come descritta nella sentenza? Alcuna!

Adesso, però, ammettiamo il caso che il chirurgo operatore avesse descritto (furbamente) in cartella di aver isolato e preparato i nervi ricorrenti. Che cosa avrebbe concluso il CTU (deducente) a fronte delle complicanze successe ugualmente alla paziente (ossia quelle descritte nella sentenza allegata)?

Forse sarebbe meglio riformulare la domanda rivolgendola ai medici legali, lettori di questo quotidiano.

Cosa rappresentereste al giudice in un caso simile? Colpa o non colpa del chirurgo?

Colpa? Scrivetemi il perché.

Non colpa? Motivate bene il perché.

Delle vostre risposte, inviate in anonimato, all’indirizzo e-mail galipo@libero.it, darò atto sulle pagine del giornale la prossima settimana con un commento personale.

Vi prego abbiate il piacere di partecipare a questo piccolo “seminario” in quanto il contraddittorio ci rende tutti migliori.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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VISTA LA COMPLETEZZA E IL PREGIO DELLA CONSULENZA …SOSTITUIAMO IL CTU!

 

qeeg

L’elettroencefalografia quantitativa (QEEG) è un processo di valutazione che fornisce informazioni molto dettagliate sulla specifica funzione cerebrale.

Le separazioni da alcuni anni hanno raggiunto aumenti esponenziali e i giudici sono sempre più inclini a valutare l’idoneità genitoriale attraverso consulenze psicologiche-psichiatriche.

Purtroppo i risultati che si ottengono attraverso le consulenze non sono risolutivi e non rispondono mai scientificamente al quesito “ valutare l’idoneità genitoriale delle parti”.

Gli strumenti usati nelle CTU sono alquanto inattendibili, una scarsa diagnosi clinica un anamnesi a volte pretestuosa che non individua i veri trascorsi delle parti, supportata da batterie testo logiche che da tempo risultano non idonee specialmente nella pratica forense, essendo test proiettivi hanno una scarsa attendibilità scientifica.

La scarsa attendibilità è dovuta alle codificazioni attraverso il metodo cieco e l’influenza del contesto sui punteggi.

Da qui la necessità di inserire nelle consulenze tecniche un metodo con un profilo più scientifico e meno proiettivo, da questa necessità in America da ben dieci anni è nato il QEEG.

Cosa elabora e su cosa si basa il QEEG ?

L’elettroencefalografia quantitativa è un processo di valutazione che fornisce informazioni molto dettagliate sulla specifica funzione cerebrale.

Cosa individua il QEEG ?

Problemi di ansia, Delirio cognitivo negli anziani, Depressione, Emicrania, Disturbo ossessivo compulsivo, Disturbo da stress post-traumatico, etc.

Suddetta diagnostica è stata introdotta ampliamente nell’ambito forense americano, dando riscontri ottimali ottenendo profili reali, verificando se nel soggetto vi è presenza di pericolosità sociale o meno, in America si è riconosciuta la sua validità molto più dei test psicodiagnostici.

A conferma di ciò, la Suprema Corte Americana ha accolto questa metodologia come pienamente rispondente a criteri di scientificità “ DAUBERT”.

Recentemente un tribunale della Florida ha revocato una sentenza di pena capitale sulla base delle prove QEEG.

L’applicazione di suddetta metodica all’interno delle consulenze tecniche d’ufficio permetterebbe di avere dei reali profili psicologici dei soggetti sottoposti ad un indagine, sarebbe facilmente dimostrabile le reali condizioni patologiche in essere recuperabili attraverso le tecniche di neuro feedback.

Tecnica che si basa su un addestramento diretto a gestire e migliorar profili di attivazione disfunzionali rilevati dal QEEG.

 

Dott. Maria Bernabeo

(pres. Ass. Help Family – Psicologa-Psicoterapeuta)

 

 

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I TEST PROIETTIVI USATI IN AMBITO FORENSE SONO STRUMENTI VALIDI?

giudice di merito

Per la Cassazione, il giudice di merito non è tenuto a fornire un’argomentata motivazione qualora aderisca alle elaborazioni del consulente

La Cassazione Civile, Sezione Lavoro, con l’ordinanza n. 7701/2018 si è pronunciata sul contenzioso tra un soggetto e la società datrice di lavoro. Quest’ultima si era vista riconoscere, sia in primo grado che in appello, il diritto a un risarcimento pari a circa 94mila euro, oltre interessi legali. Il Giudice di merito aveva infatti accertato la responsabilità dell’uomo per il danno conseguente alla violazione degli obblighi di fedeltà.

L’imputato, per il tramite della sua società, aveva venduto a una cliente dell’azienda datrice, macchine usate simili a quelle commercializzate dalla stessa datrice. Il tutto in costanza di rapporto di lavoro con quest’ultima.

Con riferimento all’entità del risarcimento del danno liquidato dal Tribunale, il Giudice di secondo grado aveva verificato la correttezza del calcolo eseguito dal consulente. Questo teneva conto del prezzo di vendita delle macchine, dedotto il costo di acquisto e delle spese di condizionamento e trasporto.

Nell’impugnare la sentenza per cassazione, il ricorrente evidenziava, rispetto a tale aspetto, l’omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione sulla quantificazione del danno da parte del consulente.

Quest’ultimo, a suo avviso, sarebbe incorso in una serie di errori. Avrebbe generalizzato i criteri di calcolo adottati anche per casi nei quali non era stato possibile stabilire i costi di acquisto delle macchine. Inoltre, avrebbe utilizzato dati riferibili ad operazioni diverse dalla vendita.

La Suprema Corte, tuttavia, ha ritenuto inammissibile la pretesa del ricorrente circa un nuovo esame delle risultanze della CTU disposta per quantificare il danno reclamato.

Per gli Ermellini, infatti, la Corte d’Appello aveva dato conto della ricostruzione operata dal consulente, condividendola.

A tal proposito, la Cassazione sottolinea che il giudice del merito “non è tenuto a fornire un’argomentata e dettagliata motivazione” qualora aderisca alle elaborazioni del consulente. Tale principio è valido laddove queste non siano state contestate in modo specifico dalle parti.

D’altro canto, ove siano state sollevate censure dettagliate e non generiche, il Giudice “ha l’obbligo di fornire una precisa risposta argomentativa correlata alle specifiche critiche sollevate”. La risposta, in tal caso, va corredata con una più puntuale motivazione della propria scelta di aderire alle conclusioni del consulente d’ufficio.

Nel caso in esame il Giudice a quo aveva tenuto espressamente conto dei rilievi formulati chiarendo la ragione per la quale le risultanze peritali erano attendibili e condivisibili. Nel ricorso per cassazione, invece, non si precisava se, come, e in che sede le circostanze che si assumevano disattese fossero state sottoposte all’attenzione del consulente e del giudice di merito.

 

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LE INCERTEZZE DI UNA CTU DINAMICA IMPONGONO L’APPLICAZIONE DEL 2054 CC

ctu

La CTU medico-legale rappresenta il raccordo fra la cultura medica e quella giuridica, che passa necessariamente per il tramite del medico legale.

Il ricorso da parte dell’Autorità Giudiziaria, sia in sede civile sia in sede penale, all’ausilio di medici legali è prassi assai antica e diffusa sia in regimi di tipo inquisitorio sia in regimi di tipo accusatorio.

Nel nostro sistema processuale si parla di «perizia» in sede penale, di «consulenza tecnica» in sede civile. Ambedue gli istituti hanno acquisito nel tempo una rilevanza crescente e sempre più importante, stante il continuo espandersi del dominio tecnico-scientifico in tutti gli aspetti del sociale e, così, della rilevanza della c.d. “prova scientifica”.

Nei processi civili o giuslavoristici aventi ad oggetto questioni previdenziali, infortunistiche ed assicurative, nonché nei giudizi di responsabilità medica, si può affermare che la CTU medico-legale rappresenta un ausilio indispensabile, dunque il raccordo fra la cultura medica e quella giuridica passa necessariamente per il tramite del medico legale che, spesso, può anche essere affiancato ad uno specialista del settore oggetto delle questioni tecniche da decidere (ad esempio, un chirurgo o urologo o ginecologo, ecc.).

A seguito dell’entrata in vigore prima del D.L. 13 settembre 2012 n. 158, convertito con L. n. 189/2012, ( c.d. Decreto Balduzzi) poi con la Legge Gelli n.24 del 03/2017, con il suo richiamo alle «linee guida», l’interferenza anche in campo penale, e la maggior rilevanza del grado della colpa, il ruolo del medico legale nei procedimenti di responsabilità medica e la delicatezza della terminologia da utilizzarsi nelle relazioni sono ulteriormente aumentati.

2. Nomina del CTU

Le norme che disciplinano l’attività del consulente sono gli artt. 61 ss c.p.c., nonché gli artt.191 ss c.p.c. A norma dell’art. 61 c.p.c., quando è necessario il giudice può farsi assistere, per il compimento dei singoli atti o per tutto il processo, da uno o più consulenti tecnici.

La scelta dei consulenti tecnici deve essere normalmente fatta tra le persone iscritti in albi speciali formati in base alle disposizione del c.p.c. (cfr. disp. att. c.p.c. capo II artt. 13 e ss).

L’art. 22 disp. att. c.p.c. prevede che gli incarichi peritali siano conferiti “normalmente” a coloro che sono iscritti all’Albo del Tribunale alla cui circoscrizione appartiene il Giudice, norma a carattere ordinatorio, derogabile tramite richiesta espressa di autorizzazione al Presidente del Tribunale, la cui violazione non è tuttavia prevista quale nullità e dunque non è sanzionabile.

L’art. 23 disp. att. c.p.c., pone tuttavia un limite numerico agli incarichi conferibili a ciascun CTU in quanto impone al Presidente del Tribunale di vigilare, affinché a nessuno dei consulenti iscritti possano essere conferiti incarichi in misura superiore al 10% di quelli affidati dall’ufficio e garantisce che sia assicurata l’adeguata trasparenze del conferimento degli incarichi anche a mezzo di strumenti informatici.

Tale vigilanza richiesta al Presidente del Tribunale, che, comunque, non riguarda sicuramente la validità degli incarichi conferiti e delle consulenze, non pare poter investire risvolti di nullità degli accertamenti processuali. A norma dell’art. 191 c.p.c., nei casi in cui disponga una consulenza tecnica d’ufficio il Giudice nomina un solo consulente.

Possono essere nominati più consulenti soltanto in caso di grave necessità o quando la legge espressamente lo dispone.

Il caso di grave necessità è rimesso alla valutazione del giudice ed è ravvisabile quando occorre di effettuare accertamenti particolarmente complessi che non possono essere fatti da un solo consulente, afferendo a discipline diverse. In tal caso la legge detta una disciplina particolare anche in materia di compenso al CTU (cfr. art. 53, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115).

Nella prassi è d’uso nominare collegi peritali in materia di responsabilità medica, per l’opportunità di affiancare al medico-legale, che dovrebbe fungere da “ponte” fra gli aspetti tecnici e quelli giuridici della controversia, un clinico esperto nel settore specialistico di riferimento.

Si è sempre affermato che le norme che disciplinano la scelta del consulente tecnico di ufficio abbiano carattere ordinatorio e finalità soltanto direttive, restando affidata all’apprezzamento discrezionale del giudice la nomina di tale ausiliario anche con riferimento alla categoria professionale di appartenenza ed alla specifica qualificazione e che, pertanto, l’inosservanza delle norme predette non produca nullità del processo, non avendo esse carattere cogente, neanche per le controversie in materia di previdenza ed assistenza obbligatorie, in quanto l’obbligo – ex art. 146 disp. att. c.p.c. – di includere nell’albo dei consulenti per i processi relativi a domande di dette prestazioni i medici legali e delle assicurazioni e i medici del lavoro è imposto all’organo che presiede alla formazione dell’albo, ma non limita il potere e la discrezionalità del giudice (Cass., sez. lav., n. 481/1986, n. 3091/1982, n. 412/1982, n. 275/1987, n. 121/1990).

La scelta dell’ausiliario è riservata all’apprezzamento discrezionale del giudice e non è sindacabile in sede di legittimità (Cass., sez. II, 5473/2001) e l’eventuale inosservanza dei criteri fissati dall’art. 61 c.c. e art. 22 disp. att. c.p.c. con l’affidamento dell’incarico a consulente iscritto ad altro tribunale o non iscritto a nessun albo non incide sulla validità della consulenza tecnica (Cass., sez. lav., n. 1074/1983).

L’attuale obbligo di iscrizione di tutti i Consulenti al ReGIndE condiziona il profilo dell’accesso del CTU all’albo dei Consulenti, non pare incidere sul piano della validità processuale, è senz’altro suscettibile di creare difficoltà pratiche quando al medico-legale, tendenzialmente iscritto all’albo dei CTU, venga affiancato uno specialista clinico, che non sempre lo è.

3. Poteri e limiti del Ctu

La finalità propria della consulenza tecnica d’ufficio, in generale, è quella di aiutare il giudice nella valutazione di elementi probatori già acquisiti nel processo o nella soluzione di questioni che comportino specifiche conoscenze tecniche (c.d. CTU “deducente”); pertanto secondo il costante insegnamento del Giudice di Legittimità il suddetto mezzo di indagine non può essere disposto al fine di esonerare la parte dal fornire la prova di quanto assume ed è quindi legittimamente negato dal giudice qualora la parte tenda con esso a supplire alla deficienza delle proprie allegazioni o offerta di prove ovvero a compiere un’attività esplorativa alla ricerca di elementi, fatti o circostanze non provati.

Ai sopraindicati limiti è consentito derogare unicamente quando l’accertamento di determinate situazioni di fatto, ignote, possa effettuarsi soltanto con il ricorso a specifiche cognizioni tecniche e non sia raggiungibile attraverso altri mezzi di prova (c.d. CTU “percipiente”).

In questi casi eccezionali la consulenza tecnica medico-legale (che in linea di massima, non costituisce mezzo di prova, ma strumento per la valutazione della prova acquisita) diventa una fonte oggettiva di prova poiché si risolve nell’accertamento di fatti rilevabili unicamente con l’ausilio di specifiche cognizioni o strumentazioni tecniche.

Tale è il caso in cui al CTU venga demandata un’ispezione corporale giudiziale, ovvero la CTU immunoematologica svolta nel procedimento per la dichiarazione giudiziale di paternità al fine di stabilire eventuali compatibilità genetiche (cfr. Cass. civ., sez I, 17 giugno 1992, n. 7465) o la CTU volta ad accertare lo stato di incapacità naturale (cfr. Cass. civ., sez II, 31 marzo 1990, n. 2629) ovvero quegli stati fisici e psichici rilevanti agli effetti della declaratoria di interdizione, inabilitazione o della nomina dell’amministratore di sostegno.

Si afferma in taluna giurisprudenza che appartenga al novero delle attività di accertamento e percezione di fatti anche la CTU medico-legale diretta ad accertare gli esiti psico-fisici di eventi infortunistici (così ad es. Cass. civ., sez. lav., 17 agosto 2000, n. 10916), affermazione che, tuttavia, se può avere un senso con riferimento all’ipotesi di valutazione di un aggravamento di una malattia professionale, non è pertinente alle ipotesi di responsabilità civile ordinaria per infortunio sul lavoro, in cui comunque l’accertamento tecnico deve essere preceduto da precise allegazioni e prove circa il sinistro, le lesioni e gli altri fatti rilevanti giuridicamente.

In definitiva, durante la fase processuale, il Giudice non è tenuto nemmeno in materia medico-legale ad attenersi alle conclusioni rese dal CTU, anzi, deve vagliarle al fine di verificare il rispetto delle regole processuali, l’autorevolezza scientifica del CTU, la verosimiglianza del rispetto dei canoni fondamentali della scienza medico legale o dei protocolli e delle linee guida, la coerenza logica della sua motivazione, eventualmente dissentendone con motivata valutazione ovvero chiamando il CTU a chiarimenti o rinnovando la CTU previa sostituzione dell’ausiliario.

4. Relazione tecnica del Ctu

La relazione tecnica del Ctu, deve consistere in un elaborato scritto, scritto con linguaggio tecnico “adattato”, per quanto possibile, alla comprensibilità dei giuristi e comprendente:

– incarico (data del conferimento, dati identificativi dell’Autorità che ha conferito l’incarico, dati identificativi del fascicolo e delle parti, il quesito, la nomina dei consulenti di parte);
– resoconto delle attività svolte con le parti/c.t.p. (riunioni, verbali, accordi, ecc.);

– dati anamnestici relativi all’oggetto della perizia ;

– documenti clinici disponibili, non disponibili ed esaminati;

– esame obiettivo del periziando (vivente) o esame esterno o autoptico (se cadavere);

– esami clinici disposti e loro esito;

– discussione del caso con le considerazioni medico-legali di tutti gli elementi acquisiti;

– epicrisi (giudizio conclusivo) contenente le conclusioni, consistenti nella sintetica risposta ai quesiti;

– discussione del caso, ovvero commento alle eventuali osservazioni dei CTP alla “bozza”, discussione delle questioni sollevate e risposta motivata.

L’elaborato tecnico deve rispettare i requisiti fondamentali della metodologia medico-legale e così deve essere improntata a rigorismo obiettivo ed alla conoscenza della questione giuridica sottesa all’accertamento tecnico.

Nella relazione il CTU deve espressamente e chiaramente esporre la spiegazione scientifica delle varie fasi della catena causale che hanno condotto ad un certo evento, onde consentire al giudice l’esercizio del suo giudizio sulla causalità giuridica, che, tuttavia, non sempre coincide con la causalità scientifica, specialmente nei casi di illeciti omissivi.

Secondo l’impostazione classica, fermo restando che l’accertamento del nesso di causalità giuridico-materiale è regolato dagli artt. 40 e 41 c.p., la criteriologia medico-legale di accertamento del nesso causale fra un certo accadimento storico – antecedente ed un dato effetto fisico peggiorativo, si fonda sull’utilizzo dei seguenti principi:

– criterio cronologico (secondo cui l’antecedente deve sempre precedere l’evento lesivo o dannoso, l’intervallo fra i due eventi deve essere sufficiente ed adeguato in base alle leggi scientifiche note, al fine dell’ammissione del nesso causale in concreto);

– criterio qualitativo (che si fonda sulla comparazione delle specifiche caratteristiche qualitative dell’antecedente e dell’evento dannoso);

– criterio quantitativo (che si fonda sulla valutazione della forza ed idoneità lesiva del mezzo lesivo in comparazione con la resistenza organica della vittima;

– criterio modale o patogenetico(consistente nella comparazione fra la sede anatomica colpita, la modalità lesiva della forza traumatica, l’evoluzione della lesione;

– criterio della continuità fenomenologica (secondo cui, fermi restando gli altri criteri, il medico legale verifica la continuità eventuale delle manifestazioni cliniche correlate fra loro );-
criterio di ammissibilità scientifica (consistente nella raccolta e studio della letteratura scientifica sull’argomento);

-criterio epidemiologico-statistico (che valuta la probablità statistica basata su indagini epidemiologiche scientifiche riconosciute); criterio circostanziale (che si fonda sulla valutazione della reale esistenza storica dell’antecedente in esame);

– criterio clinico-anamnestico (che si fonda sullo studio diretto del periziato e sull’anamnesi clinica);

– criterio anatomo-patologico (utilizzato prevalentemente per la valutazione delle cause di decesso nelle autopsie giudiziarie, si fonda sullo studio dei reperti e degli esami morfologici;

– criterio di esclusione (consiste nell’eliminazione teorica delle possibili diverse cause dell’evento, tramite il metodo della diagnosi differenziale e della valutazione controfattuale).

Se il quesito comprendeva la valutazione medico-legale del danno alla salute, il CTU deve fornire espressa indicazione delle tabelle medico-legali applicate per la valutazione del danno permanente nel caso concreto (tabelle INAIL o tabelle ANIA, ovvero tabelle normative – artt. 138 e 139 Cod. Ass.), della durata dell’invalidità temporanea e dei criteri medico-legali impiegati per il calcolo dei baremes indicati, in caso di pluralità di menomazioni concorrenti in caso di quadro clinico complesso; in caso di danno lieve da sinistro stradale che abbia dato esito ad una c.d. “micropermanente” dovrà applicare le tabelle normative.

Qualora il quesito attenga alla responsabilità medica, è bene che il CTU si esprima senz’altro in merito al grado della colpa, a seguito della già menzionata L. Gelli n.24 del 08 marzo 2017, ed in merito alle linee-guida rilevanti.

Avv. Benito De Siero

 

 

 

 

 

 

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Danno erariale: sussiste se è accertata la negligenza dei sanitari

La Corte dei Conti dell’Emilia-Romagna si è espressa sul risarcimento di un danno erariale indiretto derivante da una vicenda di malpractice sanitaria

La decisione della Corte dei Conti Emilia-Romagna, Sez. giurisdiz., n. 77 del 31 marzo 2017 riguarda la richiesta del risarcimento di un danno erariale indiretto, originato dal versamento della somma di Euro 39.476,36 ad un paziente dell’Ospedale di Imola, in conseguenza della definizione transattiva di una vicenda di “malpractice” sanitaria.

La diagnosi al momento del ricovero del paziente presso l’Ospedale di Imola era di “frattura spiroide scomposta del terzo diafisario distale della tibia estesa longitudinalmente fino alla superficie articolare contrapposta all’astragalo, nonché di una frattura scomposta del terzo distale del perone”.

A seguito di tanto il paziente veniva sottoposto ad intervento.

Accade però che il paziente abbia formulato richiesta di risarcimento danni “lamentando di aver continuato ad avvertire dolore dopo l’intervento, di aver informato di ciò i sanitari alle visite di controllo e, quindi, di essere stato costretto a rivolgersi ad un’altra struttura ospedaliera”, dove gli veniva “riscontrata la “mobilizzazione di chiodo endomidollare e scomposizione del focolaio”.

Veniva nuovamente operato per rimuovere il chiodo endomidollare mobilizzato ed eseguire “riduzione e sintesi con placca e viti della frattura distale del perone e riduzione a nuova sintesi con chiodo endomidollare bloccato della frattura tibiale”.

Le difese dei convenuti hanno svolto una serie di argomentazioni, in ordine all’operato dei medici intervenienti che a giudizio della Corte dei Conti non contengono elementi probatori tali da inficiare le contestazioni di parte attrice, limitandosi a sostenere, sul piano clinico e mediante affermazioni indimostrate, la correttezza del lavoro, la legittimità della scelta terapeutica e la conformità dell’operato dei convenuti alle linee guida, tenuto conto delle condizioni cliniche del paziente.

Ed infatti osserva il Collegio che i sanitari convenuti non hanno supportato le proprie affermazioni, secondo cui l’intervento terapeutico praticato sarebbe avvenuto nel pieno rispetto delle regole della migliore scienza medica, con un parere medico legale di un professionista esterno o con l’allegazione di articoli di quotate riviste medico-scientifiche da cui si possa dedurre che effettivamente l’intervento rispondesse al rispetto delle leges artis dell’agire medico.

Ma v’è di più. Il Collegio ritiene altresì che siano provati, per opera dell’attrice, gli elementi fondanti della responsabilità amministrativa per danno erariale indiretto dei convenuti.

Vertendosi in ipotesi di danno erariale indiretto, secondo la Corte, il pagamento della somma a titolo di ristoro transattivo costituisce un presupposto di fatto sul quale il giudice contabile deve svolgere le sue considerazioni riguardo ai presupposti soggettivi e alla sussistenza di un nesso di causalità tra la condotta dei convenuti e il danno arrecato all’amministrazione di appartenenza, onde procedere a un’autonoma valutazione sull’esistenza degli elementi della responsabilità contestata.

La Corte osserva che nell’ambito del giudizio civile, è stata depositata consulenza tecnica medico-legale, per i medesimi fatti posti a fondamento della contestazione di responsabilità amministrativa, dalla quale è emersa chiaramente la deviazione dalle “regole della buona pratica medica” da parte dei sanitari dell’Ospedale di Imola.

In particolare nelle conclusioni della CTU si afferma quanto segue: “…L’intervento non ebbe, purtroppo, l’esito sperato a motivo di una precoce scomposizione dei monconi frattura. Il motivo di tale fallimento terapeutico è da ravvisare … in una mancata stabilizzazione delle due fratture con aggiunta, al trattamento effettuato, di un bloccaggio statico prossimale alla tibia ed eventualmente anche di un filo di K endomidollare al perone.

A tale omissione si è aggiunto un ulteriore comportamento censurabile da parte dei sanitari dell’ospedale di Imola consistente nel fatto che, esaminato clinicamente il paziente che lamentava disturbi a distanza di soli 7 gg. dall’intervento (n.d.r. 15 settembre 2008) quando la scomposizione era già in atto, non individuarono tale criticità e non ritennero di effettuare Rx di controllo; e ancora, quando il cattivo esito dell’intervento fu reso palese dall’effettuazione dei Rx dell’8-10-08, optarono per evitare un ulteriore intervento – che secondo il parere del Dr. F. avrebbe potuto correggere o ridurre l’accorciamento, consentendo una guarigione in tempi notevolmente più rapidi di quanto poi si è verificato – e oltretutto consentirono il carico parziale in una fase di callificazione ancora iniziale, favorendo così uno scivolamento del chiodo e mettendo a rischio consolidamento della frattura … . Il periodo di malattia conseguito alla descritta lesione è risultato certamente allungato a motivo del comportamento erroneo dei sanitari dell’ospedale di Imola …; tale prolungamento è a mio parere da quantificare in 60 giorni di TT e 60 gg di TP al 50%, 30 gg al 25%”.

Da tanto la Corte dei Conti ritiene che si possa affermare che, anche nel giudizio contabile, sia possibile la formazione di un convincimento motivato non soltanto giuridicamente, ma anche scientificamente circa la portata lesiva della condotta dei sanitari e degli effetti dannosi dei quali si reclama il ristoro.

Per ciò che attiene l’accertamento del nesso causale tra la condotta e l’evento in materia di responsabilità medica il Collegio ritiene condivisibile l’orientamento della giurisprudenza di legittimità (Cass. SS.UU., n. 576/2008; Sez. III, n. 16123/2010, richiamato da Corte dei conti, Sez. Sicilia, n. 382/2014), che riconosce sussistente il nesso eziologico non solo quando il danno erariale è conseguenza diretta della condotta, ma anche quando sia difettata la diligenza e la perizia scientifica che abbia cagionato l’evento lesivo laddove la condotta doverosa, se fosse stata seguita in assenza di fattori alternativi, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso.

Secondo la Corte dei Conti tale nesso sussiste nel caso in esame, porta all’affermazione di responsabilità dei sanitari nella causazione dell’evento dannoso per l’ente pubblico ed è tale da non consentire nemmeno una riduzione dell’addebito, così come era stato richiesto dai ricorrenti.

 

Avv. Maria Teresa De Luca

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La giustizia nei tribunali è scontata?

Chiedersi se la giustizia nei tribunali è scontata è una domanda che può porsi solo un idealista o, al massimo, uno che non è mai entrato in tribunale

Volendo essere, questa mia, una polemica costruttiva e basata su un caso specifico, scrivo le mie riflessioni per avere uno scambio di opinioni con i giuristi lettori di Responsabile Civile.

Il caso tratta della morte di una paziente che venne operata alla colonna vertebrale e del cui caso si allega perizia penale e ctp per il processo civile già instaurato.

Come si può leggere, il penale è stato rigettato dopo due collegiali medico legali una meglio dell’altra.

In civile è stato instaurato il giudizio solo per i parenti della defunta, mentre per marito e figli è stato proposto appello civile dopo che il giudice del primo grado aveva preso per buona la perizia del penale, a motivo della scarsa capacità del legale rappresentante che ha impostato la sua citazione sulla perizia penale senza chiedere nemmeno la “perdita di chance”.

Questa mia riflessione – polemica – nasce da una ordinanza del secondo giudizio di primo grado (quello fatto dai congiunti della vittima – fratelli e sorelle -) che rinvia la causa per precisazioni e conclusioni, rigettando la richiesta di ctu quando la citazione motivava doviziosamente i fatti successi che rendevano necessaria l’espletazione di nuova ctu (immaginate che secondo lo scrivente esiste una dolosa interpretazione dei fatti da parte dei periti, come si legge nella ctp).

Ma può un giudice senza adeguata motivazione (non abbiamo al momento l’ordinanza che allegheremo in seguito) tagliare i piedi alla giustizia e alla ricerca della verità?

Rimango senza parole, specie se rileggo le conclusioni dei periti del processo penale.

Come si direbbe in Sicilia: cornuti e mazziati, anche se con la consolazione che in questo atto di citazione, fatto meglio di quello dell’avvocato che ha seguito gli eredi, esiste la richiesta di perdita di chance di sopravvivenza.

Quest’ultima si legge chiaramente anche nella perizia penale, dove viene messo in evidenza (anche se malamente) la ritardata diagnosi di CID da parte dei sanitari che hanno assistito la paziente.

Vi pregherei di leggere accuratamente l’allegato tanto da potervi fare anche voi la domanda titolo delle presenti riflessioni.

 

Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

 

 

Concausa naturale e riduzione del risarcimento: questione di nesso!

Dimostrato il fatto illecito, può mai una concausa naturale generare una riduzione del risarcimento? A Milano dicono di sì, ma è colpa… del ctu!

Su queste pagine ho sempre sostenuto che il ctu è il centro del contenzioso medico legale, spesso in senso negativo.

Nel caso della sentenza del Tribunale di Milano che alleghiamo, parliamo di un CTU specialista ortopedico e medico legale.

L’esperienza personale mi ha insegnato nel corso degli anni che un medico che come seconda specializzazione acquisisce quella in Medicina Legale e delle Ass.ni ha molte lacune in quest’ultima, specie se consideriamo la componente giuridica.

Il Giudice in questione ne dà dimostrazione in quanto, da un lato, acquisisce le valutazioni dell’AN in quanto chiare e motivate, dall’altro lo bacchetta per essere “caduto” sulla “buccia di banana giuridica”, affermando una grande banalità che con coraggio (evento quasi raro) il Giudice ha evidenziato elegantemente.

Nel raccomandarVi di leggere per esteso la sentenza in quanto precisa e di grande chiarezza, vi espongo tre parti di essa che si ritengono meritevoli di attenzione superiore.

1 – “La valutazione del CTU deve ritenersi corretta in relazione alla valutata incidenza della formazione spontanea di calcificazioni periarticolari sulla produzione del danno differenziale, mentre si ritiene del tutto errata per quanto attiene alla valutazione, del resto propriamente giuridica, circa il ritenuto concorso del danneggiato.

Nessun comportamento colposo può essere ascritto al signor L. allorché, dopo il controllo del 14 febbraio 2007, ha ritenuto di non presentarsi al successivo controllo previsto un mese dopo. Sussiste infatti il diritto del paziente a scegliere la struttura sanitaria che più ritiene adeguata, dotata di specialisti nei quali ripone fiducia…”.

Epicrisi: Come dicevamo sopra, il ctu non dovrebbe mai esprimersi su questioni di diritto specie quando la sua cultura non è medicolegalmente adeguata. Non approfondiamo perché la motivazione l’ha data il Giudice

2 – “Quanto al danno biologico permanente, escluso il concorso di colpa del paziente, ma tenuta in considerazione la formazione spontanea di calcificazioni articolari e periarticolari che ha complicato l’intervento chirurgico successivo, si ritiene di ascrivere a responsabilità del B. non l’intero danno differenziale riconosciuto dal CTU, ma la quota di ¾ (esclusa la quota di ¼ ascritta dal CTU al concorso di colpa del L.).

In conclusione, facendo tesoro dei principi sopra enunciati relativi al danno differenziale risarcibile, deve essere quantificata una invalidità temporanea al 70% di tre mesi ed un biologico quantificato nella misura di ¾ del differenziale complessivo del 12-13% dal 7-8%.”

Epicrisi: Questo è il punto critico della sentenza! Infatti qui esiste un difetto logico del CTU (sarebbe in secondo, anche se necessiterebbe verificare la ctu completa). Nel caso de quo esiste una riduzione del risarcimento per una evoluzione naturale di un fatto illecito e certo non legata al secondo intervento riparatore. Infatti, si legge nella sentenza che senza l’errore del medico B., quindi un intervento precoce, si sarebbero ridotti i postumi attuali al 7-8%.

Qui esiste il problema logico, cioè senza fatto illecito si sarebbe ottenuta una stabilizzazione della frattura ottimale con postumi del 7-8%, ma il ctu non dice se le successive calcificazioni articolari siano conseguenti alla lussazione trattata in ritardo, perché in questo caso (il più logico) non ci sarebbe concorso di causa e quindi non ci sarebbe la riduzione del risarcimento.

Il Giudice, a motivo di questa assenza di motivazione del ctu, ha trattato la liquidazione come se la concausa naturale avesse causato il maggior danno iatrogeno, operando una apodittica (comunque) riduzione del danno.

Insomma, ci sarebbe da appellare ma il rischio, rispetto al maggior vantaggio ottenibile in caso di successo, non giustificherebbe l’alea di un ulteriore grado di giudizio.

Infatti tali riflessioni servono solamente a far riflettere i CCTTUU che si dilettano a fare attività forensi a ragionare di più e non causare danni come successo nel caso de quo.

Ottima comunque la sentenza, che va letta per intero cliccando qui in quanto, tra le altre cose, motiva bene il maggior danno iatrogeno incrementativo e tali riflessioni del Giudice Cattaneo di Milano dovrebbero far meditare maggiormente quei Giudici per i quali tale danno praticamente non esiste!

 

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

Leggi anche:

DISTOCIA DI SPALLA: COME PROSEGUIRE UN GIUDIZIO DOPO UNA CTU NEGATIVA

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La CTU rappresenta il fulcro del contenzioso medico legale e la nuova legge Gelli lo conferma anche se per molti Giudici non sembra proprio essere così.

Potremmo dire che la vita è bella perché è varia e se così non fosse sarebbe solo monotonia, però esiste la “faccia” negativa di questo concetto: questa faccia ti fa veramente arrabbiare e causa perdita di fiducia e forza.

Tornando all’argomento principale che riguarda la CTU questa è davvero il fulcro del contenzioso medico legale e ove fatta bene rappresenta la verità giuridica che, malgrado sia umana, è l’unica verità raggiungibile.

In verità una buona CTU è un vero mezzo di prova senza il quale il giudice non potrebbe fare una sentenza di condanna/assoluzione. E una CTU per essere “buona” necessita di un consulente adeguato, ossia esperto e terzo.

Tornando alla Legge Gelli, è noto come dal 1 Aprile 2017 chi vuole fare causa ad un medico o ad una struttura ospedaliera deve tentare una conciliazione mediante una mediazione o un ricorso 696bis c.p.c.. In quest’ultimo caso il consulente nominato deve tentare una conciliazione tecnica prima di depositare la relazione (o la bozza ove il giudice lo obblighi). In assenza di conciliazione l’attore (paziente) DEVE procedere con 702bis cpc (processo di sommaria cognizione) per avere dal giudice (lo stesso del 696bis) una ordinanzanza che dovrà logicamente basarsi sulle risultanze dellaCTU.

Il tutto per confermare come la CTU diventi l’unico vero mezzo di prova in un processo per responsabilità sanitaria (e non solo!).

Confermato il concetto in premessa (ossia che la CTU per il legislatore vuole essere un mezzo di prova) andiamo ad analizzare quanto successo ad oggi, dopo quasi 4 mesi dall’entrata in vigore della legge Gelli. Purtroppo nulla appare cambiato rispetto al periodo pre-Gelli. L’attore, con in mano una CTU positiva (ossia che evidenzia la responsabilità dei sanitari e/o della struttura) quando procede con un 702bis si vede convertito il rito e spesso riammessa una nuova consulenza tecnica. Tale prassi, per fortuna, non è tale in tutti i tribunali di Italia, e se da un lato è giustificata dalla inadeguatezza della CTU redatta dal consulente, il più delle volte è giustificata solo dalla prassi consolidatasi nell’ufficio giudiziario ove si ricorre.

Ma allora vien da dire, quando sarà mai possibile snellire i processi, quando non si ha la volontà di snellirli? Quando si avrà mai la certezza di un processo giusto nei suoi vari aspetti?
Purtroppo certe leggi dovrebbero avere la caratteristica di essere perentorie per tutti, giudici compresi, altrimenti, come al solito, si fanno chiacchiere e non i fatti, ossia leggi vuote e non di vero approdo alla giustizia.

 

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

E’ un dilemma non da poco. Le compagnie, fino ad oggi, hanno risparmiato alla grande ma non tutti i colleghi sono convinti che la legge 27 del 2012 nulla abbia cambiato nel panorama medico legale e giuridico.

Vi voglio presentare una ctu chiarificatrice in pratica di quanto affermato e nella quale il ctu, chiamato a tentare una conciliazione in una ATP, ha da un lato spiegato il perché nulla è cambiato (in quanto è solo il rigore scientifico medico legale il puro arbitro) dopo la suddetta legge, mentre dall’altro ha rivalutato, motivandola, la propria valutazione espressa in bozza (dall’1% è passato al 2%).

Si pubblica questa CTU per un sol motivo: dare un assist persino ai non medici legati che nel ruolo di consulenti tecnici di ufficio abbiano gli argomenti per controbattere le sterili note che i fiduciari di compagnia sono “costretti” a fare.

A quest’ultimi è dovuta la nostra solidarietà (fiduciari di compagnia).

Si ritiene che necessitava fare chiarezza su tale argomento fornendo una spiegazione medico legale e giuridica del perché un danno al rachide cervicale va risarcito anche se si tratta di una sola distorsione dei mm. paravertebrali specie quando sono documentati tutti i criteri del nesso di causalità materiale.

Infine necessita un proclama: “basta con le solite note critiche formali scritte per – necessità – e convenienza: siamo Medici Legali e questo ruolo e mestiere va tutelato anche presso i soggetti forti quali sono le compagnie che in Italia sembrano comandare anche in Parlamento”.

Non è una semplice ribellione, ma una evidente constatazione che vanno scelti i medici legali di qualità per far pagare il giusto alle compagnie e non necessitano i dictat legislativi contorti col sapore di incostituzionalità a fare giustizia.

Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)

CTU CON NOTE CRITICHE E CONTRODEDUZIONI

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