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dalla parte dei medici

Il 25 novembre scatteranno i nuovi orari per adeguarsi ai richiami della UE. «Anaao» ha messo a punto un documento che analizza nel dettaglio tutte le novità in arrivo.

L’Anaao ha realizzato una guida che analizza le novità che dal 25 novembre tutte le amministrazioni saranno obbligate a seguire per garantire tutte le tutele in precedenza negate. In ogni caso non viene meno il diritto per i dirigenti medici e sanitari ad un risarcimento per tutte le inadempienze avvenute precedentemente a questa data in virtù della prevalenza delle norme europee su quelle nazionali.

Conseguenze sul Ccnl – Le norme contrattuali nazionali ed aziendali non coerenti con le Direttive europee vigenti in materia di orario di lavoro e di riposi perderanno anch’esse di efficacia a partire dal 25 novembre 2015. Queste le norme immediatamente esigibili sull’orario di lavoro e sui riposi: il rispetto del limite massimo di 12 ore e 50 minuti di lavoro giornaliero. Il rispetto del limite massimo di 48 ore di durata media dell’orario di lavoro settimanale, compreso lo straordinario. Il rispetto del limite minimo di 11 ore continuative di riposo nell’arco di un giorno.

Possibilità di deroghe e loro limiti – Le eventuali deroghe alla durata minima del riposo continuativo giornaliero, alla durata delle pause, al periodo temporale di calcolo dell’orario di lavoro medio settimanale e al lavoro notturno possono essere introdotte solamente dal contratto collettivo nazionale o da accordi nazionali. Sono da considerare, quindi, nulli gli eventuali accordi sottoscritti a livello regionale o aziendale.

Obblighi per le Direzioni delle aziende sanitarie – Dovranno immediatamente ed obbligatoriamente modificare l’organizzazione del lavoro di ciascun reparto e/o servizio al fine di ottemperare alle disposizioni di Legge. – Dovranno, se occorre, riformulare contestualmente gli obiettivi aziendali al fine di renderli raggiungibili alla luce delle disposizioni in materia di organizzazione del lavoro contenute nella direttiva europea recepita con il D.Lgs. 66/2003.

Conseguenze del mancato rispetto delle disposizioni previste dal Dlgs 66/2003L – Le sanzioni legate al mancato rispetto del riposo giornaliero (art. 7 del D.Lgs. 66/2003) possono variare da 100 a 3.000 € in base al numero dei lavoratori coinvolti e dei periodi in cui la violazione è avvenuta. Nelle violazione della durata massima del lavoro settimanale (art. 4, comma 2 del D.Lgs. 66/2003) la sanzione è compresa tra 200 e 10.000 €, sempre in base al numero dei lavoratori coinvolti e al numero dei periodi interessati. Le medesime sanzioni, in modo distinto, si applicano anche per le violazioni del riposo settimanale (art. 9, comma 1 del D.Lgs. 66/2003). Le sanzioni per il superamento del tetto massimo annuale di 250 ore di straordinario e per il computo e compenso dello stesso (art. 5, commi 3 e 5 del D.Lgs. 66/2003), prevedono una sanzione amministrativa da 25 a 1032 € in base al numero dei lavoratori coinvolti e delle giornate in cui la violazione si è verificato. La violazione delle disposizioni previste dall’articolo 13, commi 1 e 3 (Lavoro notturno) è soggetta alla sanzione amministrativa da 51 € a 154 €, per ogni giorno e per ogni lavoratore adibito al lavoro notturno oltre i limiti previsti.

Le conseguenze assicurative – Le Assicurazioni che coprono il rischio professionale per le Aziende Sanitarie in caso di incidente medico con evento avverso potrebbero non garantire la copertura di tale incidente se perpetrato in condizioni di franca violazione delle disposizioni in materia di durata di orario e di riposi, a maggior ragione se tale violazione nella realtà aziendale non è annoverabile fra gli accadimenti eccezionali ma altresì ordinari. In questi casi la stessa Corte potrebbe rivalersi su coloro che abbiano disposto direttamente o indirettamente la suddetta violazione di Legge.

Scarica il documento Anaao

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In occasione del World Psoriasis Day, che si celebra domani 29 ottobre, l’Istituto di Dermatologia dell’Università Cattolica promuove due corsi full immersion sulla invalidante patologia e presenta il Percorso assistenziale per il paziente psoriasico operativo nel  Policlinico A. Gemelli.

Si stima che il 2-3% della popolazione mondiale sia colpito da psoriasi, una malattia infiammatoria cutanea ad andamento cronico recidivante, che spesso si riacutizza in reazione a determinati fattori scatenanti e che è causa di alti costi sociali e personali. In occasione del World Psoriasis Day (Giornata Mondiale della Psoriasi), che si celebra domani, giovedì 29 ottobre, l’Istituto di Dermatologia dell’Università Cattolica di Roma promuove 2 corsi rivolti a medici del territorio e a specialisti, figure cardine per una rapida e corretta diagnosi e cura della patologia possibile solo attraverso la stretta collaborazione con centri ospedalieri specializzati.

Il primo corso, che avrà luogo sabato 7 novembre, dal titolo “La gestione condivisa dermatologo-MMG del paziente psoriasico” (dalle 8.30 alle 17.00) è rivolto ai medici del territorio presso il NH Vittorio Veneto a Roma (Corso d’Italia); il secondo, venerdì 20 novembre, sul tema “Nuove evidenze in tema di psoriasi” (dalle 13.30 alle 19.30) è rivolto alla medicina specialistica e si  svolgerà presso il Policlinico A. Gemelli (largo A. Gemelli, 8) . “È importante che la diagnosi di psoriasi sia fatta da uno specialista  in modo tempestivo sin dalle prime manifestazioni cutanee – raccomanda la professoressa Ketty Peris, Direttrice dell’Istituto di Dermatologia della Cattolica e promotrice dei corsi  . I pazienti psoriasici spesso lamentano elevati livelli di ansia (33% dei pazienti), depressione (sopra il 30%) e idee suicide (sopra il 10%);  lo stress psicologico che si associa alla patologia può causare anche fobia sociale, abuso di alcool e scarsa aderenza al trattamento.

La cura della psoriasi include diverse opzioni terapeutiche – continua la Prof.ssa Peris – che variano dalle terapie topiche a quelle sistemiche e alla fototerapia: Il trattamento a lungo termine di tale patologia, richiede una terapia altamente individualizzata, basata sull’estensione della malattia, sull’impatto sulla qualità della vita del paziente e che tenga conto degli effetti collaterali di ogni specifico trattamento”.

I corsi in programma il 7 e il 20 novembre prossimi hanno l’obiettivo di fornire strumenti per migliorare le capacità diagnostiche del Medico di Medicina Generale, che spesso è il primo a essere interpellato da parte del paziente affetto da psoriasi, e per offrire un riferimento altamente specialistico quando necessario. Il primo corso è  un aggiornamento sul nuovo concetto della psoriasi come malattia “sistemica”, sulle terapie tradizionali e su quelle biologiche a disposizione; il corso permetterà ai partecipanti di avere maggiori cognizioni nella gestione del paziente psoriasico per poter agire in maniera sinergica con lo specialista dermatologo. Questi obiettivi si ritengono essenziali, soprattutto alla luce dei costi a lungo termine delle terapie e dei costi sociali della malattia, che hanno un elevato impatto sul sistema sanitario e in generale sulla società. Saranno presentati casi clinici per chiarire alcuni aspetti pratici della gestione dei pazienti e per fornire mezzi idonei a trattare i casi più controversi.

L’obiettivo del secondo corso è quello di fornire e migliorare le capacità di gestione del paziente psoriasico soprattutto alla luce delle sue comorbidità, evidenziando gli effetti “sistemici” delle attuali terapie tradizionali e biologiche e l’impatto sulle varie comorbidità dalle quali il paziente può essere affetto. Questo corso sarà anche l’occasione per la presentazione del Percorso assistenziale progettato all’interno del Policlinico Gemelli per garantire la gestione multidisciplinare del paziente affetto da psoriasi.

Presso il Policlinico “A. Gemelli” è attivo, dal lunedì al giovedì, “l’ambulatorio psoriasi”, dedicato specificamente all’assistenza dei pazienti affetti da questa malattia. Il team del Gemelli, diretto dalla professoressa. Ketty Peris, è costituito dalla Prof.ssa Clara De Simone, Dott.ssa Magda D’Agostino, Dott. Giacomo Caldarola. La terapia è personalizzata in base alle caratteristiche cliniche e alle altre patologie eventualmente presenti in ogni singolo paziente potendo variare dalla terapia locale per le forme lievi, alla fototerapia (UVB e PUVA), a trattamenti sistemici cosiddetti “tradizionali” (ciclosporina, acitretina, metotressato), fino ai più recenti farmaci “biologici“ per le forme più gravi. Sono inoltre in corso studi clinici su nuovi farmaci sperimentali, destinati a pazienti che hanno caratteristiche specifiche o che sono risultati resistenti a precedenti terapie.

La nuova struttura è dotata di macchinari all’avanguardia, di una sala operatoria per i piccoli interventi e di stanze più ampie per i pazienti e per il personale. Le attività partiranno già dal 1° novembre. Continua l’impegno della Regione per migliorare questa struttura strategica per il litorale e per tutto il Lazio

Inaugurato oggi un nuovo poliambulatorio all’Ospedale San Paolo di Civitavecchia: va avanti l’impegno della Regione per migliorare e dare un volto nuovo anche a questa struttura con servizi più efficienti e vicini alle persone. La struttura, di 415 mq, è completamente nuova e dotata di macchinari all’avanguardia, di una sala operatoria per i piccoli interventi e di stanze più ampie per i pazienti e per il personale. Le attività della nuova struttura partiranno già dal 1° novembre.                                                                                                                                   

8 milioni di euro per migliorare questa struttura strategica per il litorale e per tutto il Lazio. È anche grazie alla sinergia pubblico privato che questi interventi sono stati possibili: fondazione Cariciv, ad esempio, ha donato gli arredi del poliambulatorio e l’anno prossimo ristrutturerà il reparto di ostetricia con un contributo di 400 mila euro. Ecco cosa sta facendo la Regione per migliorare il San Paolo:  58 nuovi posti letto, questo è uno dei poli ospedalieri l’offerta di posti letto nell’ambito del riequilibrio complessivo è stata aumentata maggiormente. 3,3 milioni per l’acquisto di nuovi macchinari: la Regione sta rinnovando la tecnologia dell’ospedale, entro breve entrerà in funzione anche la nuova risonanza magnetica nucleare.

La rete contro il diabete: sono già stati predisposti e saranno inaugurati a breve gli ambulatori per la cura del diabete:  un altro salto di qualità per questa struttura che entra a far parte dei centri di riferimento regionali per la cura di questa patologia. La rete perinatale: anche in questo caso, per le nascite, stiamo integrando i servizi sui territori, come il punto nascita del san paolo, che abbiamo integrato con l’ospedale di Tarquinia e che sta registrando numeri importanti per prestazioni erogate. Il servizio immunotrasfusionale: la Regione finanzia con 1,2 milioni di euro la ristrutturazione dell’ex rianimazione: qui sorgerà il nuovo reparto trasfusionale che, ad oggi, è operativo in locali temporaneamente attrezzati.

“Ogni settimana inauguriamo nuovi reparti, e questo è un bel segnale in primo luogo perché la spesa sanitaria è sotto controllo – è il commento del presidente, Nicola Zingaretti, che ha aggiunto: quindi queste inaugurazioni non vogliono dire riproporre uno schema di sfascio della finanza sanitaria, e anzi Agenas ha confermato che il Lazio è diventato una regione virtuosa nelle curve della spesa sanitaria, spendiamo meno degli anni passati, e questa tendenza sarà confermata anche nel 2015″

Visitami è l’applicazione, compatibile con iPhone e Android, che aiuta i pazienti a reperire professionisti sanitari nel momento del bisogno, con la possibilità di prenotare una visita nei prossimi giorni o richiederla entro poche ore, anche a domicilio. La start up, che pubblicherà a breve l’applicazione sugli store, ha appena aperto il proprio sito alle candidature di medici specialisti, medici generici e altri sanitari che svolgono attività libero professionale principalmente su Milano e dintorni, con a disposizione uno studio di appoggio o disponibili per visite domiciliari.

I professionisti iscritti avranno la possibilità di farsi conoscere da nuovi pazienti, informandoli sulle loro competenze, prestazioni, sedi di lavoro e disponibilità orarie. Visitami è uno strumento flessibile con cui ricevere sia prenotazioni 24/7 che richieste di visita immediata, lavorando su 1 o più studi ma anche a domicilio, con la gratificazione aggiuntiva di poter ricevere commenti e la fiducia dei loro pazienti.

Una volta inviata la propria candidatura sull’apposita pagina del sito, al professionista basterà compiere pochi e semplici passi per creare il proprio profilo e impostare l’agenda virtuale. Sullo smartphone verrà notificato delle richieste di visita dei pazienti e potrà consultare gli impegni giornalieri e settimanali e tutti dettagli relativi ai singoli appuntamenti. In un mondo in cui l’innovazione digitale si diffonde sempre più rapidamente, Visitami offre ai professionisti uno strumento semplice e veloce per andare incontro al numero crescente di pazienti che ricorrono alla tecnologia per trovare rimedio ai propri problemi di salute.

I bisfosfonati sono utilizzati tra l’altro nell’osteoporosi, nel morbo di Paget, per i tumori ossei e metastasi ossee, perché agiscono contro la perdita ossea inibendo il riassorbimento osseo. Il metabolismo osseo in modo rallentato, impedisce la guarigione degli impianti e di tutti i processi di guarigione della mandibola. Anche perchè con altre procedure chirurgiche dentali c’è un grande pericolo di morire di sezioni dell’osso (osteonecrosi), per questo interventi sulla mandibola dovrebbero essere evitati quanto più possibile. In letteratura solo alcuni dati indicano un elevato rischio di sviluppare un’osteonecrosi della mascella (ONM) (bifosfonato associato causato da impianti dentali  – Marx et al., 2005).

Gli impianti dentali, inseriti prima dell’inizio della terapia con bisfosfonati, richiedono una post-terapia intensiva (Starck e Epker, 1995). Non si sa quanto tempo prima di una terapia con bisfosfonato pianificata, possano essere impiantati acriticamente. L’impiantazione sotto una terapia d’esecuzione, deve essere pesata criticamente a seconda del profilo di rischio (malattia di base, tipo, durata e dosaggio del farmaco, fattori esponendo). In pazienti ad alto rischio che ricevono bisfosfonati per via endovenosa, a causa di una malattia di base maligna, gli impianti dentali devono essere soppressi perchè possono far sorgere controindicazioni.

Ricorrere alle opzioni di cura alternative. Dopo la sospensione della terapia con bisfosfonati nei pazienti ad alto rischio, un intervallo di tempo per l’impianto dentale acritico non è specificato a causa della lunga emivita di bisfosfonati legati in modo covalente. L’impiantazione in stato dopo il trattamento di bisfosfonati associato a osteonecrosi della mascella, è controindicato a causa del rischio molto elevato. Non ci sono esperienze cliniche del trattamento implantare dopo un’osteonecrosi con bisfosfonati associata ad un paziente guarito.

Si segnala che la nomenclatura americana ha ampliato la portata della malattia e ribattezzato il termine di bisfosfonato collegato all’osteonecrosi della mascella (BCONM) medicalmente-collegato all’osteonecrosi della mascella (MCONM). Si prega di vedere il documento di posizione per MCONM dal 2014

Letteratura – Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate exposed bone (osteonecrosis osteopetrosis) of the jaws; risc factors, recognicion, prevention and treatment, J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567 – 75. Starck WJ, Epker B. Failure of osseointegrated dental implants after bisphosphonate therapy for osteoporosis – a case report, Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: 74 – 6.

Dottoressa Marina Süssner

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Buone notizie sul fronte dei danni post ictus. È stato sintetizzato un farmaco che, su animali di laboratorio, ha dimostrato di essere in grado di proteggere il cervello fino a sei ore dopo il verificarsi di un ictus e di ridurne del 50% il danno cerebrale. La scoperta porta la firma di un gruppo di ricercatori italiani diretti da Tiziana Borsello dell’Istituto Mario Negri/Dipartimento di farmacologia dell’Università di Milano in collaborazione col team di ricerca di Alessandro Vercelli, direttore del Neuroscience Institute Cavalieri Ottolenghi (NICO) dell’Università di Torino e lo studio è stato pubblicato su Cell Death and Disease.

Il cervello, come ogni altro organo del corpo – spiegano i ricercatori – necessita di nutrimento e ossigeno per funzionare. Tali sostanze vengono trasportate attraverso i vasi sanguigni e, quando il sangue diretto al cervello è bloccato, si verifica un’ ischemia cerebrale, che genera la progressiva morte dei neuroni. Ora, si sa che la proteina denominata MKK7 ha un ruolo importante nel determinare la morte dei neuroni a seguito di un attacco ischemico cerebrale. I ricercatori hanno quindi sintetizzato un inibitore specifico di questa proteina, chiamato GADD45Beta. E su modelli animali hanno visto che, grazie ad esso, il cui effetto protettivo funziona anche sei ore dopo l’infarto cerebrale, il danno può essere ridotto del 50%.

«Attualmente non ci sono trattamenti farmacologici approvati per la gestione dell’ictus ad eccezione dell’Attivatore tissutale del plasminogeno (rT-PA) che ha caratteristiche che ne limitano l’efficacia – commenta Tiziana Borsello – quindi il nuovo composto rappresenta un buon risultato». «Con le dovute verifiche, passando per la sperimentazione clinica – aggiunge Alessandro Vercelli – questa potrebbe rappresentare una prospettiva nuova in grado di ridurre significativamente i volumi d’infarto cerebrale e di conseguenza anche i deficit, con maggiori possibilità di recupero» per i pazienti.(ilSecoloXIX)

obesità

Venerdì 23 ottobre 2015 dalle 8,30 alle 11.45 presso la sede del 117° Congresso Nazionale SIC di Milano Expo, Centro Congressi MICO, si terrà l’incontro di «Acs International Exchange Program and 2015 best resident presentation award». Durante le giornate del Congresso, verranno toccate le tematiche generali dell’Esposizione Universale Expo 2015 in rapporto alla chirurgia. Tutto ciò permetterà di creare un’occasione unica di incontro tra le eccellenze della Chirurgia Italiana e il mondo delle istituzioni, della ricerca e della cultura. A moderare il congresso ricco di relatori, che accompagna l’ultima settimana di Expo, sarà C. Campisi, G. Nigri 2015 sui temi dell’obesità. Saranno affrontati punti di vista medici a partire dal tema della «sfida dell’obesità in chirurgia generale: problematiche e soluzioni tecniche. Moderatori: N. Di Lorenzo- N. Scopinaro». La chirurgia bariatrica e l’ospedale del 3° millennio: aspetti logistico-organizzativi (M. De Luca). La chirurgia del tratto digerente superiore nell’obeso (L. Angrisani). Obesità e chirurgia colo-rettale (F. Stipa). Chirurgia epatobilio-pancreatica nel paziente bariatrico (A. Paganini) Obesità e chirurgia di parete (F. Campanile).

Il punto sull’obesità lo spiega il dottor Maurizio De Luca, Direttore Chirurgia Generale e Chirurgia Toracica del Centro Obesità dell’Ospedale di Montebelluna Treviso e Consigliere SICOb per la International Federation Surgery for Obesity and related Disease (IFSO): «L’aumento epidemico dell’obesità in Italia, come nel resto del mondo, causa gravi problemi non solo di ordine sanitario, ma anche di ordine psico-sociale. L’obesità è infatti una malattia complessa, che non solo ha molteplici ricadute sul piano clinico, aumentando il rischio di patologia metabolica, cardiovascolare e oncologica, ma ha anche un impatto importante sul benessere psichico del paziente e sulla sua perfomance funzionale».

Tra le ricadute di ambito funzionale, non vanno dimenticate la riduzione della capacità lavorativa e l’alto rischio di disabilità che colpisce il paziente affetto da obesità. La valutazione di tutti questi aspetti in una visione integrata rappresenta la moderna chiave di interpretazione e di inquadramento clinico del paziente affetto da obesità e deve rappresentare la griglia su cui scegliere e graduare gli interventi terapeutici. La sessione congiunta dell’Amercian College of Surgeon statunitense e della Società Italiana Chirurgia Obesità e Malattie Metaboliche analizza questi aspetti alla luce dei nuovi scenari clinici ed organizzativi che si presentano nel III Millennio.

Al centro della formula strutturale tutti i bisfosfonati hanno un fosforo-carbonio-fosforo-bond resistente (FCF-bond) al taglio enzimatico e idrolisi acida (Rogerset al., 2000). I bisfosfonati diventano legati covalentemente all’ idrossiapatite dell’osso, puoi riducono il riassorbimento osteoclastico e raggiungono così un bilancio di tessuto positivo nell’osso. In questo modo, bisfosfonati sono utilizzati con successo per più di 20 anni nel mieloma multiplo e metastasi ossee di tumori solidi, così come in osteoporosi e altre malattie metaboliche dell’ osso (ad esempio: morbo di Paget), (Rosen et al., 2004, Saad et al., 2004). Bisfosfonati sono somministrati per via endovenosa o orale. L’emivita varia tra pochi mesi e anni a seconda del tipo del farmaco. Il profilo degli eventi avversi è valutato per anni come favorevole (Diel et al., 2005).

Osteonecrosi della mascella (ONM) – Le prime segnalazioni di casi di osteonecrosi della mascella sotto bisfosfonati apparivano nel 2003 (Carter et Goss, 2003, Marx, 2003, Migliorati, 2003). Procedure dentistiche o chirurgiche di misure di ONM hanno preceduto spesso nei  pazienti con malattie oncologiche. In questo contesto l’industria farmaceutica ha messo in discussione la relazione causale tra i bisfosfonati e ONM, (Tarasoff et Csermak, 2003). La collezione di casi numerosi comprime l’impressione c´è un rischio rilevante per una bisfosfonato-associata ONM  in pazienti che ricevono i bisfosfonati per via endovenosa a lungo termine in dosi elevate a causa di una malattia di base maligna (Bamias et al., 2005).

Patogenesi – Sebbene la patogenesi di ONM è ancora non chiaro c´è una evidenza di un processo multifattoriale simile a quello di osteoradionecrosi. I seguenti fattori in combinazione con i bisfosfonati espongono ad un rischio: enossale, odontogeni infezioni, tessuti molli ferite ossee, distruzione ossea da metastasi ennosale, radioterapia nella zona della testa e del collo, chemioterapia sistemica, terapia cortisonica a lungo termine, terapia immunosoppressiva. La radioterapia di mascella metastasi tra farmaci bisfosfonati fornisce un rischio particolarmente elevato (Grötz et al.). In aggiunta ai fattori di cui sopra, il profilo di rischio è influenzato dal tipo di applicazione (i.v. / orale), la dose, la durata della terapia farmacologica e bisfosfonati  e dal tipo di droga (Bamias et al., 2005).

Diagnosi di ONM bisfosfonato-associato – L’immagine clinica e radiologica di ONM bisfosfonato-associato è simile a quella del osteoradionecrosi (Grötz 2001, Abu-Id et al., 2006). Il sintomo principale è qui inoltre l’osso esposto a lungo termine senza la tendenza a guarigione secondaria. Sospetto è il fetore dalla bocca più pronunciato che può anche mostrare una superinfezione. Alveoles persistenti si trovano in risultati radiologici e intraoperativo (Grötz et Al-Nawas, JOMS). Dal momento che i bisfosfonati riducono l’attività degli osteoclasti e osteoblasti è il risultato un ridotto rimodellamento osseo. La cessazione dei processi riparativi e resorptive nel alveolo è quindi comprensibile. Inoltre, spesso presentarsi allargate colonne parodontali. Altre misure diagnostiche come la TC, RM oppure una scintigrafia possono essere necessari.

Raccomandazioni per il trattamento – Il concetto di trattamento include la profilassi prima (1.) e la prevenzione / diagnosi precoce durante / dopo il trattamento con bisfosfonati (2.) così come il trattamento del manifesto ONM bisfosfonati-associati (3.). Tutti i pazienti prima della terapia di bisfosfonato devono essere esaminati clinicamente e radiologicamente. Processi infiammatori cronici della mucosa orale e della mascella devono essere eliminati. Per questo il medico manda il paziente al dentista generale e/o ai chirurghi orali e maxillo-facciale (Grötz et Diel, 2005) che valutano il profilo di rischio individuale tenendo conto dei criteri sopra, fanno un esame radiologico e definiscono un piano di ristrutturazione secondo i criteri seguenti: consulenza medica e informazioni al paziente circa il rischio di osteonecrosi della  mascella durante e dopo farmaci bisfosfonati, ristrutturazione di processi potenzialmente infiammatori nella zona della mascella e della cavità orale, misure di ripristino ai denti conservando il valore controllo di tegumentali supportato protesi su punti di pressione, intensiva igiene orale e richiami regolari.

Per la conservazione dei denti nel trattamento bisfosfonati è da notare che esistono differenze importanti per i pazienti prima della radioterapia: non ci sono prove di una più rapida progressione della carie (come controparte per la “carie della radiazione”), un pharmacogenic xerostomia (come controparte per la “radioxerostomia”), o una vulnerabilità aumentata della mucosa (come controparte la “fibrosi di radiazione”).  Anche la pathogenesi del osteoradionecrosi e del bisfosfonato-associato ONM sono fondamentalmente diversi. Pertanto, la decisione di rimozione dei denti è soggetto a criteri diversi rispetto a prima della radioterapia. Prognostico importante non sono lesioni cariose ma lo stato parodontale. Al-Nawas et Grötz segnalavano nel 2006 che la flora batterica parodontale è tornata alla normalità 1-2 anni dopo la radioterapia. Tuttavia i pazienti con ONM bisfosfonato-associato spesso chiamano le perdite  spontanee o l’estrazioni dei denti sciolti. Pertanto, i denti con danni irreparabili parodontale dovrebbero essere eliminati prima di iniziare il trattamento con bisfosfonati.

In pazienti ad alto rischio i lavori di ristrutturazione dentale dovrebbe essere completato prima di iniziare con la terapia di bisfosfonato. Auspicabile sarebbe un intervallo di 14 giorni tra l’inizio della ristrutturazione e della terapia del bisfosfonate. L’incidenza del ONM bisfosfonato associato con un trattamento della durata di 4 e 12 mesi è di 1,5% rispetto al 7,7% nel 37 a 48 mesi (Bamias et al., 2005). Meno di 4 mesi la durata del trattamento è stata trovata nessuna manifestazione. Poiché il verificarsi di eventuali conseguenze terapeutiche verrà rinviata come verificare per la radioterapia della testa e del collo, l’intervallo di tempo tra il recupero e l’inizio del trattamento farmacologico e riabilitativo non è visto altrettanto rigorose. Questi e le seguenti raccomandazioni sono particolarmente adatti per i pazienti con un rischio significativo che devono ricevere per via endovenosa una terapia con bisfosfonati ad alte dosi e a lungo termine nella malattia primaria maligna.

La prevenzione e la diagnosi precoce in mezzo a terapia esistente con bisfosfonati – I pazienti con una terapia con bisfosfonati dovrebbe essere regolarmente controllati ogni 6 mesi con il loro dentista. In caso di disturbi, sintomi o disagi il dentista deve essere consultato in una fase precoce. Nella prevenzione la terapia conservativa dovrebbe avere la preferenza (in particolare a parodontopathy). Ma nesessari interventi chirurgici non dovrebbero essere ritardati e devono eseguito sotto le stesse precauzioni in pazienti ad alto rischio, come dopo una radioterapia nella zona della testa e del collo. A tale scopo la seguente raccomandazione può essere somministrato: istruzione intensiva e sensibilizzazione del paziente in modo che i reclami e sintomi sono presto forniti una diagnosi e terapia mirata, restauro conservativo di cambiamenti che sono potenzialmente a rischio d’infezione (terapia conservativa con accurata pulizia dentale e igiene orale intensiva, trattamento precoce accurata canalare di denti non vitali), continuazione a lungo termine dei richiami (almeno ogni 3 mesi, in particolare contro ripetuta infusione di bifosfonati o, se necessario), se sono necessari interventi di chirurgia.

Operazioni – (in pratica dai chirurghi maxillo-facciali e orali, o da un dentista esperto chirurgicamente e dotato che abbia familiarità con il modello di malattia) sotto seguenti precauzioni: profilassi antibiotica sistemica (ad es: amoxicillina orale 3×750 mg / die; in allergia alla penicillina: orale Clindamicina 4×300 mg / die, una dose di carico iniziale di un tempo (750 mg amoxicillina risp. Clindamicina 300 mg) dovrebbe essere considerato per motivi farmacocinetici, atraumatica tecnica chirurgica, rimozione di sutura 8 a 10 giorni post operatoria, nessun guarigioni secondari (come nelle estrazioni dentarie), ma una copertura chirurgicamente plastica nei settori della ferita; facoltativamente un flap preparato epiperiostal per il coperchio chirurgicamente plastica al fine di evitare un’ulteriore riduzione di nutrizione del periostio della mascella (Wagner et al, 1986).

Terapia di osteonecrosi bisfosfonati associata – L’ONM è difficile da trattare, il corso della terapia è incerto. Per le piccole scoperte, una sperimentazione terapeutica con locali revisione e / o un post-trattamento aperto può essere condotta. Una resezione ossea è necessaria con ampie risultati in consultazione con l’oncologo di sorveglianza, anche in un’ottica di una terapia tumorale in esecuzione eventualmente parallelo. Ulteriori presenti raccomandazioni: la terapia in condizioni cliniche risp. le opzioni per il trattamento sotto generale anestesia, cure ospedaliere e la terapia parenterale anti-infettiva, la rimozione completa dell’osso necrotico con l’elaborazione fisiopatologico obbligatoria, copertura chirurgica plastica sotto mobilitazione senza tensione dei tessuti molli (chirurgia lembo, se necessario), protezione meccanica postoperatoria della ferita chirurgica (dieta liquida o passata, se necessario: un tubo di alimentazione nasogastrica o gastrostomia endoscopica percutanea (GEP). Attualmente, non ci sono evidenze per un periodo di interruzione della terapia con bisfosfonati perché i covalentemente legati bisfosfonati possono rimanere attaccato per anni al idrossiapatite dell’osso e hanno una lunga emivita.

Conclusione e vista – Allo stato attuale è di preoccupazione per ai fatti che il trattamento con bisfosfonati può causare un’osteonecrosi della mascella che è difficile da trattare. L’ONM si manifesta in un altro organo sistema corporeo come il luogo primario della terapia. Un efficace cura peri-terapeutica dei pazienti richiede una buona comunicazione tra l’oncologo, il dentista e il chirurgo orale e maxillofacciale.

Dott.ssa Marina Süssner

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Lunedì 19 e martedì 20 ottobre per il meeting “Mio-Live” riuniti i massimi esperti mondiali sui trattamenti contro il cancro del fegato. Focus del convegno le terapie di radiologia interventistica oncologica, di cui saranno presentati numerosi casi “live”. Promotore del meeting il Dipartimento di Scienze Radiologiche, centro di riferimento con oltre 2000 procedure eseguite per anno.

Le più innovative procedure e tecnologie di radiologia interventistica oncologica epatica saranno al centro del meeting “MIO–Live” (Mediterranean Interventional Oncology), in programma lunedì 19 e martedì 20 ottobre presso l’Aula Brasca del Policlinico A. Gemelli di Roma, promosso dalDipartimento di Scienze Radiologiche, diretto dal prof. Lorenzo Bonomo. Saranno eseguite procedure live di alcolizzazione, ablazione, chemioembolizzazione e radioembolizzazione per il trattamento di tumori epatici primitivi e secondari, intervallate con letture introduttive e brevi presentazioni. “La radiologia interventistica – spiega il dottor Roberto Iezzi, dell’UOC di Radiologia d’Urgenza del Gemelli e promotore del meeting – è una specialità clinica della radiologia, focalizzata sulla diagnosi e sul trattamento mininvasivo di numerose patologie mediante la guida e il controllo di metodiche radiologiche, quali fluoroscopia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, ecografia, e grazie allo sviluppo tecnologico avvenuto negli ultimi anni rappresenta uno dei campi più in evoluzione della medicina clinica.

Questi trattamenti – continua Iezzi – vengono eseguiti in maniera mini-invasiva percutanea, senza richiedere alcuna esposizione chirurgica dei distretti corporei su cui si opera, prevalentemente in anestesia locale, in alcuni casi associata a una sedazione profonda, senza necessità di anestesia generale”. Due sono i principali campi di applicazione della radiologia interventistica: vascolare e oncologica. In particolare, la radiologia interventistica oncologica fornisce nuove opzioni di trattamento alternative a quelle chirurgiche, quali l’esecuzione di termoablazioni, o alternative a terapie chemioterapiche o radioterapiche, quali la chemioembolizzazione o radioembolizzazione mediante le quali la dose di chemioterapico o la dose radiante vengono somministrata in maniera selettiva negli organi patologici, con effetti collaterali ridotti.

“La Radiologia Interventistica del Policlinico Gemelli – spiega il Prof. Lorenzo Bonomo, Past President della Società Europea di Radiologia – è centro di riferimento nazionale ed internazionale, con più di 2000 procedure eseguite ogni anno. In particolare, gioca un ruolo importante nello sviluppo delle procedure oncologiche, collaborando con centri di eccellenza italiani e europei, introducendo nuove tecniche che possono migliorare il trattamento oncologico nel futuro, con risultati molto incoraggianti, tra cui l’utilizzo di procedure combinate nel trattamento di lesioni tumorali epatiche eseguite abbinando in un’unica seduta l’esecuzione della termoablazione con procedura di chemioembolizzazione arteriosa ossia di chemioterapia selettiva seguita dall’occlusione del vaso che vascolarizza la lesione tumorale”.

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Si terranno al Policlinico Gemelli di Roma sabato 24 e sabato 31 ottobre 2015 due giorni di Open Day per bambini affetti da labio-palatoschisi (Lps). L’iniziativa è promossa dall’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico, diretta dal prof. Sandro Pelo, in collaborazione con Emergenza Sorrisi – Doctors for Smiling Children Ong, presieduta dal dr. Fabio Massimo Abenavoli, che da anni si occupa di operare e seguire bambini affetti da Lps nei Paesi con minori risorse. 

Queste giornate sono finalizzate a offrire una consulenza a 360 gradi a bambini e pazienti con una storia di labio-palatoschisi. Saranno offerte consulenze multispecialistiche gratuite sui vari aspetti del percorso di guarigione per le patologie del labbro e del palato. Sarà fornito anche un supporto per le famiglie in attesa di adozione di bambini con labio-palatoschisi (molto frequente in Cina, Vietnam e altri Paesi), in modo da essere pronti ad accoglierli adeguatamente e preparare così un percorso terapeutico ottimale.

Nelle due giornate gli esperti saranno a disposizione per offrire anche un nuovo parere sul percorso di guarigione eventualmente intrapreso presso un’altra struttura. Previo contatto mail oppure telefonico (i recapiti sono nel box alla fine dell’articolo) sarà possibile avere un appuntamento nei due giorni indicati  con gli specialisti più adatti al caso clinico, oltre a una azione concreta di informazione sulla prevenzione delle labio-palatoschisi (quali implementazione di acido folico e astinenza dal fumo). Gli specialisti coinvolti nel percorso sanitario sono: il chirurgo; l’ortodontista, il dentista, l’otorinolaringoiatra, il pediatra, il genetista, il logopedista, il foniatra ed, eventualmente, lo psicologo. Dalle 8.30 alle ore 13.00 sarà inoltre possibile ricevere una consulenza gratuita con il genetista pediatra presso il Centro di Malattie Rare e Difetti Congeniti del Gemelli, diretto dal Dr. Giuseppe Zampino (5° piano Ala L). Attualmente, le labio-palatoschisi trovano adeguata possibilità di assistenza in molti centri ospedalieri e universitari italiani. Ciò che a volte manca, è un’assistenza “integrata” dove i vari professionisti possano seguire i bambini, fornendo un percorso ordinato e organizzato, dal grembo materno fino alla maggiore età.

Fondamentale è anche l’assistenza alle famiglie, al fine di fornire loro le corrette risposte alle più comuni domande: “Anche il mio bambino potrà essere affetto da Lps? C’è un modo per prevenire la labio-palatoschisi? Come devo prepararmi?”. “Le giornate rappresentano un’importante opportunità offerta a tutte  le famiglie con bambini affetti da labio-palatoschisi”, spiega il dr. Fabio Massimo Abenavoli, Presidente Emergenza Sorrisi Ong. “Le consulenze offriranno anche a madri e padri in procinto di adottare un bimbo con tale condizione un valido supporto sia psicologico che medico per i loro piccoli – continua Abenavoli -. Saranno ovviamente aperte anche a quelle famiglie che venendo da aree del mondo martoriate da conflitti e dittature stanno raggiungendo il nostro Paese con la speranza di una accoglienza ‘reale e concreta’, come auspicato da Papa Francesco”.

“Vogliamo rassicurare i genitori di bambini affetti da labio-palatoschisi – aggiunge il prof. Sandro Pelo, Direttore UO Chirurgia Maxillo Facciale del Gemelli -, non solo chiarendo i dubbi e i problemi che possono avere, ma soprattutto mettendo a loro disposizione, presso il Policlinico, un percorso terapeutico dedicato, che vede coinvolte tutte le competenze e le figure specialistiche utili a seguire il bambino alla nascita e per tutta l’età evolutiva”. “La presenza di un team multidisciplinare è estremamente importante – sottolinea Pelo – per accompagnare nella loro crescita i piccoli pazienti fino all’età adulta, eseguendo gli interventi opportuni nelle varie fasi evolutive della parola, della dentizione e dello sviluppo della faccia. I genitori devono sapere che al Gemelli il proprio figlio sarà circondato dall’affetto e dalla competenza di un team che sarà sempre loro accanto per guidarli e aiutarli passo dopo passo nelle diverse fasi della crescita del bambino”.

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