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Dr. Carmelo Galipò

evento avverso

E’ un tema ostico per tanti CTU non medico legali quello del c.d. evento avverso o complicanza. La Cassazione ha già fatto il punto, ma nulla sembra mutato.

Purtroppo non è una fissazione del sottoscritto quello dell’evento avverso o della c.d. complicanza, ma una triste realtà quasi “omnipresente” nelle relazioni medico legale che si leggono nelle cause giudiziarie.

Ma come si risolve il dilemma della colposità dell’evento avverso? O meglio, quale metodo razionale esiste per la sua valutazione?

Sulle pagine di questo giornale abbiamo già pubblicato una perizia eccellente da questo punto di vista e anche commentato una sentenza della Suprema Corte di Cassazione (sentenza Rossetti), ma sembra che non sia valso a nulla:

  • per i ctu medico legali qualcosa è cambiato in termini di chiarezza di concetti;
  • per i ctu non medico legali sembra che nulla si sia detto su questo fronte.

La rilevanza di tale concetto (evento avverso o complicanza) ha ripercussioni di non poco conto sulle sentenze dei giudici (soprattutto di prime cure) che spesso si “abbandonano” sulle conclusioni del proprio consulente senza tanto ragionarci sopra.

Determinare l’eziologia dell’ evento avverso è di fondamentale importanza per i seguenti aspetti giuridici:

  • eziologia ignota: non colpa
  • eziologia incerta: possibile non colpa (sic!)
  • eziologia nota in concreto: colpa sanitaria se eziologia è riferibile all’operato dei sanitari (da valutarsi secondo il concetto “dell’inadempimento in astratto adeguato a produrre il danno)

Si punta il dito sul concetto di evento avverso, colposo o non, perchè la recente giurisprudenza di Cassazione sta prendendo una nuova e brutta piega che certamente sarà oggetto di una prossima pronuncia delle Sezioni Unite o del Legislatore.

Perché queste perplessità?

Approfondiremo questa parte nelle prossime settimane commentando delle sentenze di merito, ma qui si vuole dare uno spunto.

Si nota una tendenza dei giudici di merito a confondere le cause ignote con le cause incerte e, di conseguenza, rigettare le domande per mancanza di nesso causale tra inadempimento sanitario e danno lamentato.

Il tutto, secondo il modesto parere del sottoscritto, perchè si sta tendendo a far diventare extracontrattuale anche il rapporto tra struttura e paziente, “fingendo” di dimenticare il vero significato del concetto “astratto” quando si ci riferisce al nesso di causa tra inadempimento sanitario (o errato adempimento) e il danno conseguenza.

Questi sono spunti che dovrebbero richiamare all’attenzione i consulenti tecnici (soprattutto gli specialisti medico legali) perchè le sentenze che i giudici partoriscono si fondano sulle conclusioni o sulle considerazioni (spesso solo statistiche) dei propri ausiliari medici i quali, dunque, decidono in concreto le sorti di una causa in quanto forniscono la prova o meno dei fatti.

La giustizia è un piatto amaro o dolce, a seconda di come viene gestita, e può essere servita a tutti (compreso i ctu e ctp), per cui si reclama attenzione, professionalità, moralità di tutti gli attori di un contenzioso giudiziario.

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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COMPLICANZE CHE ESCLUDONO LA RESPONSABILITÀ MEDICA: UN PASSO INDIETRO?

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Responsabilità Medico Legale: spesso alla base delle sentenze errate!

Sempre dalla newsletter della FAMLI una sentenza della Cassazione che si ritiene errata a motivo di una responsabilità medico legale

Si tiene a premettere che per responsabilità medico legale si vuole intendere “inidonea” deduzione medico legale capace di influenzare il ragionamento dei Giudici.

E’ il caso di un medico di base che si rifiuta di visitare un proprio paziente il quale muore a distanza di giorni di aneurisma cerebrale.

Ecco quanto riportato nella newsletter della FAMLI:

Il caso riguarda un medico di famiglia che si era rifiutato di visitare un paziente trentenne che accusava forte mal di testa, dolori al collo e fotofobia, nonostante le ripetute richieste della madre del ragazzo. Per il medico il quadro sintomatologico era quello di un comune mal di testa e, certificata la ricorrenza di una sindrome grippale, aveva prescritto al paziente inizialmente una terapia a base di aspirina e, successivamente, l’assunzione di novalgina. A distanza di qualche giorno, però, l’uomo era deceduto per la rottura di un piccolo aneurisma subaracnoideo, come accertato dall’esame autoptico.

Portato davanti ai giudici, il medico era stato condannato dal Tribunale penale per rifiuto di atti d’ufficio (art. 328 c.p.), in quanto era stato accertato il reiterato rifiuto di visita domiciliare, ma assolto, con formula piena, dal reato di omicidio colposo, di cui all’art. 589 c.p..


Anche la Corte penale di Appello, cui si erano rivolti il Pubblico ministero, l’imputato e la parte civile, dichiarava di non doversi procedere nei confronti del medico per estinzione del reato di rifiuto di atti d’ufficio per intervenuta prescrizione e confermava le restanti conclusioni. Per quanto riguarda il ricorso della parte civile, ai soli effetti dell’art. 576 c.p. e con riferimento alla conferma della sentenza di assoluzione in primo grado dal reato di omicidio colposo, la Corte di Cassazione penale, con sentenza n. 25992/13, ha dichiarato la nullità della sentenza impugnata per la nullità della perizia su cui essa si era fondata, e rinviato, ex art. 622 c.p.p., al giudice civile competente in grado di appello la valutazione dell’eventuale ricorrenza di responsabilità dell’imputato nei confronti della parte civile.

La Corte di Appello ha però rigettato il ricorso che veniva così proposto in Cassazione.

Nella sua sentenza la Cassazione ha richiamato anzitutto la relazione della CTU (Consulente Tecnico d’Ufficio) ed evidenziato:

a) il decesso era stato causato da una ripresa del sanguinamento il giorno del decesso;

b) l’aneurisma era di piccole dimensioni e non trattabile;

c) anche se il medico avesse tempestivamente eseguito la visita domiciliare, sulla scorta del criterio del più probabile che non, non avrebbe indirizzato immediatamente a cure specialistiche il paziente, a fronte di un quadro sintomatologico non immediatamente suggestivo per ESA e facilmente interpretabile per manifestazione di altra tipologia;

d) quand’anche ciò fosse avvenuto, l’esame TC avrebbe forse consentito di apprezzare anche il minimo sanguinamento in atto e avviato il paziente a un esame di angio TC che solo nel 60% dei casi avrebbe individuato la causa del sanguinamento;

e) pur individuato l’aneurisma sanguinante, non sarebbe stato possibile intervenire sull’origine del sanguinamento.

In pratica, per i giudici, la visita domiciliare tempestiva del medico avrebbe aumentato le probabilità di diagnosticare l’aneurisma (60% di possibilità). Ma una volta individuato, secondo la CTU, il trattamento chirurgico per rimuoverlo sarebbe stato difficoltoso, se non impossibile.

Inoltre per la Corte territoriale, data la mai contestata percentuale del 60% di possibilità di individuazione dell’aneurisma – per il restante 40% l’aneurisma non avrebbe potuto essere individuato neppure in caso di corretto comportamento da parte del medico i base – il tasso di percentuale di sopravvivenza del paziente era complessivamente del 42% (cioè il 70% del residuo 60%) contro il 58% di probabilità di esito infausto. Sulla scorta del criterio del più probabile che non, ritenne, quindi, esclusa l’esistenza di un nesso causale tra la condotta del medico di base e il decesso del paziente.

Secondo la Cassazione “il ragionamento della Corte di merito non merita censure: ha applicato la regola probatoria che governa la ricostruzione del nesso causale nel processo civile, la quale – secondo la giurisprudenza consolidata di legittimità – è quella della preponderanza dell’evidenza o del più probabile che non”.

L’ordinanza prosegue spiegando che “in materia di responsabilità sanitaria, atteso che la consulenza tecnica è di norma consulenza percipiente a causa delle conoscenze tecniche specialistiche necessarie, non solo per la comprensione dei fatti, ma per la rilevabilità stessa dei fatti, i quali, anche solo per essere individuati, necessitano di specifiche cognizioni e/o strumentazioni tecniche e che, proprio gli accertamenti in sede di consulenza, offrono al giudice il quadro dei fattori causali entro il quale far operare la regola probatoria della certezza probabilistica per la ricostruzione del nesso causale, ne consegue che, dato che la consulenza ha concluso per la esclusione del nesso causale ragionando in termini ‘del più probabile (che non)’, il giudice ha applicato correttamente il criterio della regolarità causale e della certezza probabilistica là dove ha affermato che la condotta del medico di base non è stata la causa del decesso del paziente”.

Quindi secondo la Cassazione “non è possibile reputare che l’inadempimento del medico di base, consistito nelle omesse visite domiciliari, abbia causato la morte del paziente, risultando, al contrario, ‘più probabile che non’ che la rottura dell’aneurisma ne avrebbe comunque determinato il decesso. In definitiva, non era possibile affermare, in termini di probabilità logica, che in caso di visita tempestiva il paziente avrebbe avuto ragionevoli probabilità di guarigione”.

La Cassazione prosegue sottolineando che Il giudice ha, dunque, compiuto il giudizio controfattuale, ha ritenuto che l’inadempimento del sanitario non è stato causa del decesso perché “anche, eliminato mentalmente dal novero dei fatti realmente accaduti — sulla base di una successione regolare conforme ad una legge statistica — l’evento si sarebbe nel 58% dei casi comunque verificato”.

“Il giudice – spiega l’ordinanza –  perviene a determinare la percentuale del 58% di possibilità di esito infausto sulla base dell’adeguamento della probabilità statistica al caso concreto: tenuto conto delle dimensioni dell’aneurisma, non bastava astrattamente prevedere che un tempestivo ricovero ospedaliero, onde effettuare approfonditi esami diagnostici, avrebbe permesso con probabilità pari al 60% di individuarne la presenza, ma occorreva altresì tener conto della trattabilità dello stesso con esito fausto, attestantesi sul 70% di probabilità. Il decorso causale ipotetico non poteva non essere valutato tenendo conto delle specificità del caso concreto. La concretizzazione del giudizio di causalità implicava che si tenesse conto anche dell’inferenza negativa di ulteriori elementi – la percentuale di insuccesso di un intervento chirurgico o terapeutico pur tempestivo – incidente sulla diagnosticabilità dell’aneurisma e quindi sulla complessiva efficacia impeditiva della visita domiciliare astrattamente considerata”.

E la Cassazione entra nel merito anche della prescrizione del medico di base: “Quanto alla censura di omesso esame dell’incidenza causale della prescrizione dell’aspirina, controindicata per l’effetto fluidificante, e della giovane età e delle condizioni di salute della vittima prima del decesso, oltre a non averne dimostrato la decisività, il ricorrente non ha dato prova che avessero costituito oggetto di discussione tra le parti. … Il ricorrente non può limitarsi a denunciare l’omesso esame di elementi decisivi, ma anche il ‘come’ e il ‘quando’ essi siano stati oggetto di discussione processuale tra le parti e la loro decisività, cioè la loro attitudine a fornire un contributo decisivo nell’accertamento della verità storica dei fatti di causa”.

Quindi per la Cassazione “il ricorso va dichiarato inammissibile”.”.

In sintesi, i punti centrali di tale amara faccenda sono i seguenti:

  • Esiste errore medico omissivo
  • Esiste la possibilità di diagnosticare la patologia aneurismatica al 60%
  • Esiste la possibilità di guarire il soggetto con un intervento chirurgico al 70%
  • I magistrati negano il nesso causale in quanto il sovrapporsi delle suddette % di successo scende al 42% (il 70% del 60%), quindi non è verificata la regola civilistica del “più probabile che non”.

Secondo lo scrivente questo ragionamento, nato dalla iniziale deduzione del ctu medico legale, è basato sulla parte “folle” della teoria matematica!

Perché?

Ci sono due aspetti da verificare attentamente:

  1. Si poteva fare diagnosi della patologia aneurismatica con probabilità statistiche del 60%. Ciò significa che è superata la regola civilistica del “più probabile che non” e ciò va dato per scontato e attiene alla diagnosi. Superato tale scoglio probabilistico il fatto è dato per certo;
  2. Fatta la diagnosi il paziente andava portato sul letto operatorio in mano ad uno specialista che, conscio dell’anatomia della patologia, doveva intervenire per curare l’aneurisma. La statistica del 70% (priva delle motivazioni attinenti al caso specifico) significa che l’intervento sarebbe riuscito e il paziente sarebbe sopravvissuto.

Queste due aspetti fanno riflettere su come due step diversi si siano sovrapposti in maniera “riduzionistica” e hanno annullato la certezza civilistica di entrambi gli “step” causali “certi” civilisticamente.

Il tutto nasce da una grave negligenza e imprudenza di un medico curante “pigro” che ha eliminato le probabilità di sopravvivenza del proprio paziente. Un errore che non può rimanere impunito per teorie numeriche non valutate nel caso specifico. E questo proprio perché il nesso di causalità “non è un fatto materiale, ma un giudizio” e le percentuali statistiche non sono un giudizio logico.

Anche se si considera tale ragionamento “umanistico” e non giuridico, consideriamo l’aspetto del nesso di causalità, rifacendosi alla sentenza Rossetti n. 4024/2018 che specifica come:

  1. ““Il nesso di causa tra un condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile.
  2. La ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto.
  3. Ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.
  4. Così, ad esempio, se il crollo di un immobile potesse astrattamente essere ascritto solo a sette possibili cause, tra loro alternative, una delle quali probabile al 40%, e le altre sei al 10%, la prima dovrebbe ritenersi “causa” del crollo, a nulla rilevando che le sue probabilità statistiche di avveramento fossero inferiori al 50%, e quindi “improbabili” per la sola statistica.”.

Secondo lo scrivente tali conclusioni rappresentano una “colatura d’oro” della razionalità e del diritto.

Ritorniamo al nostro caso concreto.

Abbiamo visto che se il medico curante avesse fatto ciò che la best practice medica consigliava, avrebbe messo il paziente nelle condizioni di diagnosticare la patologia aneurismatica al 60%. Quindi esistono un nesso di causa al 60% (statistico) e una concausa negativa al 40%.

Abbiamo visto come se effettuata la diagnosi l’intervento chirurgico avrebbe risolto la patologia nel 70% dei casi. Anche qui esistono due facce della medaglia: una causa statistica al 70% e una concausa negativa al 30%.

Se consideriamo fattori eziologici il 70%, il 60%, il 40% e il 30% (anche se desunte da fatti statistici contrapposti ma che attengono a due step clinici diversi, ossia una alla diagnosi e uno alla terapia) le probabilità logiche sono a favore del 60% da un lato e del 70% dall’altro.

E fare un calcolo statistico materiale puramente matematico e riduzionistico si va contro non solo alla logica umana, ma anche al criterio giuridico che afferma che a seguito di un fatto illecito deve seguire un risarcimento anche se ridotto in termini di perdita di chance (nel caso del puro calcolo matematico del 42%).

Infine ci sono punti da attenzionare, che sono più due consigli che altro:

  • Non ci si deve costituire parte civile in penale;
  • Deve essere sempre fatta, in sede civile, la domanda di perdita di chance

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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colpa grave

In penale distinguere la colpa lieve dalla colpa grave non è sempre facile se non per evidenti percorsi terapeutici. Uno spunto sorto dalla lettura della sentenza di Cass. n. 37794/2018

La lettura, nella newsletter della famlinews, della sintesi della sentenza n. 37794/2018, sulla colpa grave e lieve, ha dato vita a un interessante contraddittorio tra specialisti medico legali sull’argomento in questione.

In breve il “succus” della sentenza e dei fatti come riportato nella newsletter:

I giudici hanno accolto il ricorso del medico perché nella motivazione della condanna non è stato specificato in modo chiaro ed esaustivo l’applicazione delle linee guida.

Il giudice non può condannare il professionista per lesioni gravi, affermando che si è posto “abbondantemente oltre i limiti delle linee guida” senza fare un’attenta valutazione del grado di colpa e della difficoltà della situazione. Lo ha sottolineato la Cassazione con la sentenza n. 37794 depositata il 6 agosto . Il caso esaminato riguardava un medico di pronto soccorso che non aveva disposto il ricovero immediato in un caso di “sospetta torsione del funicolo spermatico”.

La mancata tempestività dell’intervento aveva provocato la perdita del testicolo da parte del paziente. In primo grado e in appello il medico è stato condannato perché non avrebbe seguito le linee guida non avendo fatto ricoverare il paziente e non avendolo operato immediatamente anche se nel suo presidio non era presente l’ecodoppler necessario per poter confermare la diagnosi. I giudici della Cassazione hanno accolto il ricorso del medico perché la motivazione della condanna non era chiara nel senso che non è stato specificato in modo chiaro ed esaustivo il fatto che il medico si fosse discostato dalle linee guida. “La distinzione del grado della colpa – specificano i magistrati – quale discrimine tra la condotta penalmente rilevante o irrilevante avrebbe imposto un’analisi critica circa la corrispondenza della condotta concretamente individuata come rimproverabile alla colpa grave previa verifica dell’effettiva pertinenza nel caso concreto delle linee guida indicate dai periti ed, in ogni caso, dello scostamento della condotta del sanitario dalle predette linee guida e dalle buone prassi”.

Il fatto

Un paziente si era recato al pronto soccorso su consiglio della guardia medica per forti dolori all’addome e agli organi genitali con vomito. Il pronto soccorso ha effettuato una diagnosi di sospetta torsione del testicolo chiedendo una consulenza chirurgica dopo la quale il paziente era stato dimesso con indicazione di paziente asintomatico e prescrizione di controllo presso il medico generico. Ma i dolori al testicolo persistevano ed era comparso gonfiore alla sacca scrotale e il medico generico gli ha prescritto un esame ecografico.

Avendo questo però tempi lunghi il paziente ha consultato un urologo che ha prescritto antidolorifico e antibiotico, dandogli appuntamento per due giorni dopo. Al momento della visita l’esame ecografico ha evidenziato la torsione del testicolo sinistro e il paziente è stato operato d’urgenza per orchiectomia sinistra e impianto di protesti testicolare a sinistra con successiva diagnosi di necrosi testicolare sinistra da pregressa torsione del funicolo spermatico. La condotta omissiva del primo medico aveva comportato la perdita dell’uso di un organo o l’indebolimento permanente ma non la perdita della capacità di procreare.

Le linee guida

Secondo la Suprema Corte «l’introduzione, ad opera del d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, c.d. decreto Balduzzi) del parametro di valutazione dell’operato del sanitario costituito dalle linee-guida e dalle buone pratiche clinico-assistenziali, con la più incisiva conferma di tale parametro ad opera della legge 8 marzo 2017, n. 24, ha modificato i termini del giudizio penale imponendo al giudice non solo una compiuta disamina della rilevanza penale della condotta colposa ascrivibile al sanitario alla luce di tali parametri ma, ancor prima, un’indagine che tenga conto dei medesimi parametri allorché si accerti quello che sarebbe stato il comportamento alternativo corretto che ci si doveva attendere dal professionista, in funzione dell’analisi controfattuale della riferibilità causale alla sua condotta dell’evento lesivo». 

La motivazione richiesta dalla legge

Ecco allora che «una motivazione che tralasci di indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri o di specificare di quale forma di colpa si tratti, se di colpa generica o specifica, eventualmente alla luce di regole cautelari racchiuse in linee-guida, se di colpa per imperizia, negligenza o imprudenza, ma anche una motivazione in cui non sia appurato se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali non può, oggi, essere ritenuta satisfattiva né conforme a legge». E infatti, è compito del giudice di merito quello di «discernere se ci si trovi in presenza di colpa per imperizia piuttosto che per negligenza o imprudenza». Nel caso di specie la Corte di appello aveva adottato una motivazione certamente non chiara: e infatti aveva ritenuto che si trattasse di colpa specifica per negligenza ma anche di colpa per imprudenza, negligenza ed imperizia, secondo il profilo di colpa cosciente, con previsione dell’evento. Peraltro, «data la diversa incidenza del tipo di condotta colposa sulla disciplina della responsabilità penale, si tratta di motivazione non soddisfacente, tanto più che, nella specie, la condotta tenuta [dal medico], consistendo secondo quanto adombrato in un passo della motivazione in un’erronea diagnosi, accompagnata da una sottovalutazione dell’urgenza del caso e dall’omessa indicazione di un ricovero urgente per accertamenti strumentali, si sarebbe potuta ascrivere in parte al profilo della negligenza e, in parte, a quello dell’imperizia».

La graduazione della colpa (colpa grave e colpa lieve)

Inoltre, risulta imprescindibile «l’indicazione delle ragioni giustificative del giudizio di merito circa la graduazione della colpa, che secondo le più recenti normative costituisce il discrimine tra condotta penalmente rilevante e condotta non punibile ed è, in ogni caso, metro di valutazione del trattamento sanzionatorio».

Ecco, allora, che «spetterà […] al giudice di merito scandagliare la regola cautelare che utilizzerà come parametro di giudizio, indicare a quali parametri precostituiti tale regola sia riconducibile, verificare quindi se il caso concreto possa essere parametrato — linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali — e, solo allora, stabilire in quale misura e per quali ragioni il sanitario se ne sia discostato».

 

Ho sempre sostenuto che il legislatore dovrebbe scrivere più chiaramente le leggi affinché i giudici non debbano fare i legislatori. La legge Balduzzi e la legge Gelli-Bianco, certo, non sono delle leggi scritte bene, e questo crea una confusione che spesso prende una piega definitiva abbastanza opposta alle intenzioni del legislatore. E’ il caso della sentenza delle sezioni Unite penali del 2018 che nell’interpretare la Legge Gelli-Bianco ha reintrodotto il concetto della colpa lieve che il legislatore ha chiaramente inteso di voler abolire eliminandola dall’articolo 590 cp, in quanto concetto complesso e mal definibile.

Ma passiamo alla presente sentenza e, quindi, al concetto di colpa grave.

Ricevuta la newsletter ho così commentato:

“…Un medico, che in un caso dove serve urgenza di diagnosi per evitare il peggio, la trascura, è assolutamente negligente per cui va punito. Affermare che bisogna valutare l’entità dello scostamento dalle regole cautelari è come giocare al lotto e non ha senso in quanto incalcolabile razionalmente. La colpa grave per imperizia è tale anche per un errato gesto chirurgico (seppur involontario). Dire che esiste un discostamento lieve dalle linee guida o dalle buone pratiche cliniche non ha senso in quanto sono regole da rispettare per la salvaguardia del paziente (fino a prova contraria e al caso specifico)…”.

Ricevo la seguente risposta da un collega:

“Mi permetto di dissentire dal parere del collega “CG”. Il passo significativo della Sentenza è il seguente: “1.2 Una motivazione che tralasci di indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, o di specificare di quale forma di colpa si tratti, se di colpa generica o specifica, eventualmente alla luce di regole cautelari racchiuse in linee-guida, se di colpa per imperizia, negligenza o imprudenza, ma anche una motivazione in cui non sia appurato se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali non può, oggi, essere ritenuta satisfattiva né conforme a legge”.

Come si vuole ulteriormente sottolineare, non può essere considerata conforme a legge una relazione medico legale che non misuri di quanto la condotta (o la non condotta) medico chirurgica si sia discostata dalle linee guida o dalle buone pratiche clinico assistenziali e questo mette al centro della formazione del convincimento del giudice l’operato del medico legale che, così, riprende a riassumere il ruolo di primo attore nelle procedure riguardanti la responsabilità medica. L’unico elemento che mi sembra la Cassazione non abbia considerato è il discorso del consenso, che è stato volutamente tenuto al di fuori dell’ambito normativo ex L. 24/17 e che ho sempre considerato un errore sia scientifico che etico”.

A questo punto faccio la seguente domanda al collega:

“Caro collega se mi sai spiegare come si valuta l’entità del discostamento dalle linee guida ne sarei felice. Senza essere generico però. Grazie di cuore”

Risposta del collega:

“Elementare. Ad esempio con i livelli di prova e di forza delle raccomandazioni. Un conto è disattendere una raccomandazione 1A e un conto è disattenderne una 5B. Spero di aver risposto alla domanda”.

Il collega allega anche un file che si riporta di seguito:

A questo punto si inserisce nella discussione un altro collega che afferma (e condivido):

“Valutando il rapporto causale qualsiasi inosservanza di metodo che implichi il verificarsi del fatto ovvero sia stata efficiente ancorché concausale può ritenersi grave”.

Il sottoscritto risponde al primo collega:

Premetto di essere molto d’accordo col collega BB, ma trovo adeguata teoricamente anche la risposta del collega RR, il quale però dovrebbe dirmi come si giudica quando:
– non ci sono linee guida,
– quando il caso specifico rende la raccomandazione 5b inutile come già lo è spesso di per sè
– quando non ci sono raccomandazioni così deboli.

Risposta del collega:

“Il nostro committente (giudice) ha bisogno di un elaborato da cui estrapolare gli elementi di giudizio che gli necessitano per creare un grado di convincimento (“level of confidence” degli autori anglosassoni) tale da assolvere l’imputato o per comminargli una pena. Siamo noi medici legali (con l’apporto del clinico esperto) a dover fornire quanto necessita. Quando le linee guida non esistono ci dobbiamo rifare alla buona pratica clinico-assistenziale.

Faccio un esempio: Viene dimesso in 7^ giornata un p”z sottoposto a rivascolarizzazione miocardica mediante by-pass che muore per tamponamento cardiaco dopo tre giorni. Una prima ecografia effettuata in 2^ evidenzia una raccolta pericardica non più controllata e alla dimissione non si procede al controllo del versamento pericardico.
Non esistono linee guida di riferimento ma la buona pratica clinico-assistenziale vuole che se quella raccolta fosse controllata prima della dimissione si sarebbe potuto e dovuto intervenire per contrastare l’evoluzione letifera della complicanza stessa”.

Nel frattempo si reinserisce il secondo collega:

“Mi pare che ricalchi la fattispecie che avevo ipotizzato. Nessuna indicazione codificata ma condotta negligente in ogni caso. Mi permetto di ricordare che siamo esercenti una professione intellettuale e non rigidi verificatori di paradigmi talora costruiti per surrogare l’esercizio della medicina studiata vissuta e ragionata”.

Risposta del primo collega al secondo collega:

“Giusta osservazione. LA FORZA DI UNA RACCOMANDAZIONE disattesa si desume ad esempio dalla sua efficacia nel contrastare l’evoluzione sfavorevole di una complicanza. Le esigenze del magistrato sono sempre state un mio cruccio e nei files allegati riassumo una metodica che potrebbe consentire di ridurre l’estensione del “non liquet”.

file 1 e file 2

Infine il sottoscritto domanda al collega se quella da lui descritta nel caso riportato fosse colpa grave o lieve.

Il collega risponde così:

“Le due facce della questione sono il discostamento dalle buone pratiche clinico/assistenziale che in questo caso (e in base alla letteratura è grave), ma le condizioni del malato erano molto gravi in termini di comorbilità quindi il nesso causale con il decesso orbita nella sfera del “più probabile che non”. NO RESP PENALE – SI RESP CIVILE”.

Cari lettori medico legali e giuristi, come vedete la discussione intavolata è alquanto interessante e la proposta del collega va tenuta in considerazione anche se “maneggiata con cura”, in quanto i casi di responsabilità sanitaria che possono risolversi in un mero raffronto del comportamento dei sanitari con la forza delle indicazioni delle linee guida rappresentano una percentuale minore rispetto a quella dei casi specifici (come quello indicato dal collega) dove valutare il discostamento dalla buone pratiche clinico-assistenziali (o meglio, best practice) è davvero difficile rappresentarlo come vogliono i Giudici di Cassazione che giudicano solo il ragionamento del ctu e non il contenuto in quanto non medici.

Rimango d’accordo con il collega che si è inserito in seconda battuta nel contraddittorio e mi piace ricordare che la causalità penale, ossia quella dell’ “oltre ogni ragionevole dubbio”, non si discosta dalla c.d. “causalità efficiente”, ossia da quella condizione senza la quale non si sarebbe verificato il fatto lamentato.

E anche nel caso proposto dal collega come esempio esiste un vero errore di valutazione finale. Il collega afferma che in quello specifico caso esisterebbe una responsabilità civile e non una penale.

Perché è errato?

Perché il collega non valuta se l’omissione del sanitario, indipendentemente dalla grave comorbilità del paziente, ha anticipato il decesso o lo ha, da solo, provocato. Il ragionamento contro-fattuale si dovrebbe basare sul fatto che le cause naturali, senza l’omissione medica, avrebbero condotto a morte il paziente tre giorni dopo, oppure no. Tutto il resto non conta nulla, se non il giudizio contro-fattuale.

Dr. Carmelo Galipò
Pres. Accademia della Medicina Legale

 

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Embolia polmonare presunta: trattamento errato e morte del paziente

Una embolia polmonare presunta e un trattamento medico errato conducono a morte un paziente. Storia e conclusioni medico legali

Di questo caso di embolia polmonare presunta vogliamo evidenziare le conclusioni medico legali che si ritiene rappresentino la base per far scrivere all’avvocato un ricorso 696bis e tentare una conciliazione.

Ecco la storia.

Il paziente, affetto da broncopatia cronica ostruttiva (BPCO), ipertensione arteriosa ed artrite reumatoide, in data 24.02.2018 alle ore 20.17 si recava al PS del P.O. “ MM “ VV per diarrea e vomito.

La pressione arteriosa registrata era 140/80 con 90 bpm, e la saturazione 02 di 93%. Veniva eseguita una radiografia del torace che mostrava (refertata l’indomani) un versamento pleurogeno basale dx; ili congesti; a dx sfumata immagine radiopaca – Aumento del rapporto cardiotoracico”.

La terapia consisteva nella somministrazione di soluzione fisiologica associata a Spasmex, Toradol e Zantac. Un emogas mostrava pH 7,46; pC02 30; p02 53; lattati 4,6.

L’ECG mostrava una tachicardia sinusale senza grossolane alterazioni del tracciato di significato patologico.

Il paziente veniva dimesso (ore 21.22 circa) con il consiglio di continuare la terapia antibiotica (non specificata) e di ritornare l’indomani per il ritiro della Rx del torace.

Nelle prime ore del 26.02.2018 ( ore 1,10 ) il paziente veniva condotto al suddetto P.O., tramite 118, per dispnea ingravescente associata a segni clinico-strumentali di sofferenza cardiaca: PA 80/40 mmHg e bpm 145. L’ascoltazione del torace mostrava una notevole riduzione del murmure vescicolare, con una Sp02 di 70%. Veniva eseguito emogas ,effettuata Rx torace (ore 2.11) con successivo trasferimento in UTIC (ore 1.41); veniva richiesta, inoltre, consulenza rianimatoria.

A causa della bassa saturazione di 02 il paziente veniva assistito con pallone Ambu va- e- vieni.

La radiografia del torace mostrava un’area sfumata radiopaca aumentata di dimensioni rispetto all’esame Rx precedente associata a cardiomegalia. Veniva consigliata l’esecuzione di una TAC torace nonchè controllo a distanza.

Nonostante ossigenoterapia la saturazione di 02 rimaneva bassa (80%); si disponeva l’infusione di Dopamina senza significativo miglioramento della pressione arteriosa. Si procedeva ad aspirazione tracheale e visto il mancato miglioramento dell’emogas si decideva di intubare il paziente e di ricercare un posto in Rianimazione presso un vicino P.O.

Contestualmente a causa di acidosi mista veniva disposta infusione di bicarbonati e cortisonici. Gli esami ematochimici mostravano una leucocitosi (WBC 20.000) con neutrofilia (78%). Il D-Dimero era di 7954 (valore normale fino a 255 ng/ml); aumento delle GOT 1935; GPT 2278. La Troponina non era aumentata mentre la Mioglobina forniva risultati di 699 (vn fino a 72 ). L’ECG mostrava un impegno cardiaco destro con tachicardia sopraventricolare (sospetto flutter) .

Nonostante tali riscontri clinico-strumentali e di laboratorio non veniva eseguita una TAC del torace idonea a confermare quella che su base clinico-laboratoristica (dispnea ingravescente, quadro radiologico di opacità polmonare in aumento, bassa p02 nonostante ossigenoterapia, valori di D – dimero elevatissimi) e strumentale (grave aritmia cardiaca con impegno destro ) appariva la diagnosi più probabile (embolia polmonare) tenuto conto anche della sintomatologia tipica presentata dal paziente (dispnea ingravescente).

Tutti questi elementi avrebbero dovuto allertare i sanitari e disporre con urgenza l’esecuzione di una TAC del torace-addome di conferma diagnostica nonché eseguire un Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .

Accanto a ciò essi avrebbero dovuto eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente .

Giova ricordare come eseguita la diagnosi (sintomi, D.dimero, TAC torace) di embolia polmonare sia imperativo iniziare la terapia suddetta organizzando al contempo il ricovero del paziente in ambiente idoneo onde offrire al paziente le migliori possibilità di sopravvivenza e guarigione.

La mortalità per embolia polmonare oscilla da 10% nei casi iniziali o di limitata estensione al 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%.

Il sig. XY si era presentato per dispnea ingravescente, di cui una parte significativa era verosimilmente su base riflessa (come dimostrato dal quadro RX del torace).

In assenza di qualsiasi terapia il paziente era peggiorato con estensione della compromissione del parenchima polmonare come dimostrato dagli elevatissimi livelli del D-dimero e dalla dispnea ingravescente con bassa saturazione di 02.

Il paziente nelle more che venisse individuato un posto letto di Rianimazione (ore 4.00) veniva, peraltro, intubato ed assistito con respiratore automatico ma non riceveva alcuna terapia salvifica.

Finalmente veniva individuato un posto letto al reparto di Rianimazione del “VP” di NN. Nelle more dei preparativi per il trasferimento il paziente andava incontro ad arresto cardiocircolatorio che non rispondeva alla manovre di rianimazione cardiopolmonare protrattesi per 40 minuti.

 

CONCLUSIONI MEDICO LEGALI

L’iter clinico succitato mette in chiara evidenza la negligente gestione del paziente fino al ricovero presso il presidio ospedaliero “VP” di NN.

Quanto fosse necessario mettere in atto in un paziente con tale presentazione clinica viene di seguito riassunto:

  1. TC polmonare che avrebbe verosimilmente evidenziato un quadro di embolia polmonare;
  2. Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .
  3. Eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente.

Detto ciò, che rappresenta il c.d. percorso diagnostico-terapeutico controfattuale, di deve esaminare l’eventuale esito utile di una gestione del paziente secondo la best practice medica.

Riconfermando che il quadro clinico strumentale del sig. XY era verosimilmente quello di una embolia polmonare e che la mortalità per embolia polmonare oscilla tra il 10% nei casi iniziali o di limitata estensione, e il 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%, si rientrerebbe comunque in una condizione di causalità civilistica (del più probabile che non) tra inadempimento omissivo dei sanitari e il decesso del sig. XY.

Dunque gli oneri probatori dei ricorrenti sono tutti soddisfatti (dimostrazione del contratto, del maggior danno e del nesso causale tra il danno lamentato e l’inadempimento dei sanitari in astratto adeguato a produrlo), si ritiene che i convenuti debbano risarcire agli eredi del sig. XY sia il danno iure proprio non patrimoniale che quello della vittima primaria (sig. XY) relativo alle sofferenze gravi patire nei giorni di ricovero sia il danno da agonia che verosimilmente si è concretizzato nelle ultime ore di vita del paziente il quale si è reso cosciente dell’approssimarsi della morte.

Il caso riportato può essere interpretato differentemente?

Ai ns lettori giuristi, medico legali e internisti chiediamo le risposte che si desiderano ricevere all’indirizzo email: galipo@libero.it.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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696BIS E LEGGE GELLI: AD OGNUNO LA PROPRIA INTERPRETAZIONE!

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collegio peritale

Un collegio peritale, composto da medico legale e neurochirurgo, può depositare due perizie separate con conclusioni opposte?

Tempo fa, anch’io mi trovai, in qualità di ctu, in un collegio peritale associato a un internista, con il quale non ci trovammo d’accordo sul giudizio per la gestione di un paziente dal giorno successivo l’ingresso in ospedale al giorno della sua morte nello stesso nosocomio.

Ricevetti una riflessione (prima bozza) dello specialista che prospettava l’assenza di malpractice, ma che non mi convinceva in modo assoluto. Gli prospettai una diversa soluzione e specifica accusa sulla cattiva gestione in senso omissivo dei sanitari.

Lo specialista accettò e condivise quasi totalmente la mia visione e riuscimmo a redigere una bozza da inviare alle parti con firma congiunta.

Ecco, vi racconto ciò come premessa a un recente caso seguito in qualità di ctp, ma non per vantarmi, ma solo per affermare due concetti importanti che dovrebbero sempre essere osservati dal collegio peritale:

1) Non è lo specialista che decide le sorti di un contenzioso, ma il medico legale, il quale deve essere arbitro cosciente ed educatore del collega in termini giuridici;

2) Il medico legale deve condividere il percorso clinico di ciò che scrive lo specialista e deve associare tale percorso al diritto. E dove qualcosa non quadra, anche nel solo senso logico (e non per forza clinico), deve fare specifici quesiti al collega, il quale deve rispondere con dovizia di precisione.

Nel caso in cui mi sono imbattuto, mancano entrambi i concetti succitati:

– Il medico legale fa lo specialista neurochirurgo (e lo fa male!);

– Il neurochirurgo fa il medico legale valutando il danno biologico e disquisendo anche di diritto (e lo fa male!).

Mi viene da dire: BINGO!

Se dovessi andare oltre i concetti suddetti, mi immergerei in una palude devastante che travalicherebbe anche il ruolo del ctp medico legale, ma probabilmente lo farò (e pubblicherò il tutto) quando avrò in mano la ctu definitiva con la risposta alle note critiche che giungeranno ai colleghi CTU.

E comunque il collegio giudicante di queste due perizie non se ne farà nulla, ma staremo a vedere dopo la prossima udienza a novembre, mentre per la ctu definitiva ne riparleremo a fine settembre.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina legale 

 

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MEDICO LEGALE SUCCUBE DEL COLLEGA SPECIALISTA: QUESTIONE DA RISOLVERE!

696bis

Interessante e “particolare” il protocollo sui procedimenti in materia di responsabilità medica del tribunale di Verona relativi al ricorso 696bis

Che la legge Gelli sia un provvedimento che obbliga all’interpretazione attenta non ci sono mai stati dubbi, ma che il ricorso 696bis cpc, come previsto dall’art. 8 della legge, debba essere fatto solo per i casi di risarcimento della vittima primaria, sembra decisione e interpretazione alquanto impropria.

Firmatari di tale protocollo (che si allega) sono il presidente del tribunale civile di Verona, il presidente dell’ordine degli avvocati di Verona e il rappresentante dell’associazione Valore Prassi.

I contenuti presentano degli aspetti interessanti che sono condivisibili e che andavano previsti come linee guida per i giudici di merito (un po’ forzate appaiono le conclusioni nella parte relativa ai “RAPPORTI CON IL GIUDIZIO DI MERITO”, art. 13 e succ.). Ci si augura, pertanto, che tale protocollo venga fatto proprio anche negli altri Tribunali.

Ma ciò su cui non si può concordare è il contenuto dell’articolo 1  che si riporta:

1. L’art. 8 trova applicazione solo nel caso in cui il ricorrente intenda esercitare una azione di risarcimento danni da responsabilità sanitaria, e quindi non anche nell’ipotesi in cui intenda esercitare una azione di accertamento, ferma restando l’applicabilità in tal caso dell’art. 5, comma 1 bis, d. lgs. 28/2010. In caso di azione di risarcimento danni che non implichino problemi di natura tecnica (es. risarcimento danni da violazione del consenso informato o da lesione del vincolo parentale) l’unica condizione di procedibilità è la mediazione.

Non si riesce a comprendere l’esclusione del primo capoverso quando si parla di “esercitare un’azione di accertamento”, e ciò per la semplice lettura del codice di procedura all’articolo 696bis: “L’espletamento di una consulenza tecnica, in via preventiva, può essere richiesto anche al di fuori delle condizioni di cui al primo comma dell’articolo 696, ai fini dell’accertamento e della relativa determinazione dei crediti derivanti dalla mancata inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali o da fatto illecito”.

Le intenzioni del legislatore non sono chiare ma “chiarissime”: tale procedimento va fatto anche per accertare oltre che per quantificare i crediti derivanti da fatto illecito. Si vuole qui ricordare come tale novella del 2005 sia stata introdotta dal legislatore col solo scopo di deflazionare i ruoli dei giudici e non per altro.

Quindi l’azione di accertamento non può essere preclusa da un giudice se non per fatti che siano accertabili esclusivamente nel corso di un giudizio di merito (come, ad esempio, quelli relativi all’accertamento della violazione del consenso informato).

Al secondo capoverso dell’art. 1 sopra citato appare evidente l’incongruenza dell’affermazione che il ricorso 696bis non vada fatto per l’accertamento della lesione del vincolo parentale e questo per due motivi:
1) senza l’accertamento della colpa non si può procedere al risarcimento del danno da lesione del tessuto familiare;
2) tale danno (lesione del vincolo parentale) può essere dimostrato per presunzioni e quindi non necessita di un giudizio a piena cognizione per la formazione di tale prova.

Tali prese di posizioni (o interpretazioni, che dir si voglia) fanno comprendere come a volte non si comprendano le finalità del legislatore. Una volta accertato l’an con una consulenza tecnica preventiva come non si può addivenire ad una transazione per lesione da vincolo parentale?

Le parti che non vogliono conciliare cosa pretenderebbero da un giudizio di piena cognizione? D’altro canto, come si può escludere una sofferenza riflessa nella vittima secondaria per la perdita di uno stretto congiunto? Neanche un divorzio lo può escludere e neanche una residenza a 10mila km di distanza!
Meditate giuristi, meditate!

Dr. Carmelo Galipò
Pres. Accademia della Medicina legale

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NEONATO MORTO AL TERZO GIORNO DI VITA PER MANCATA SORVEGLIANZA DEI SANITARI

 

 

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Causa eziologica ignota

Per definire una causa eziologica ignota bisogna passare attraverso il “peso” del nesso di causa e dei preziosismi giuridici spesso legati alla necessità di dare un “colpo al cerchio e uno alla botte”!

Causa eziologica ignota e onere della prova a carico del danneggiato. È un argomento in voga da qualche mese (o meglio da quasi un anno) sul quale la Cassazione, in poche pronunce, si è espressa in senso “anti-danneggiato” e, a nostro parere, a motivo di un’apparente voglia di rendere la responsabilità sanitaria tutta di tipo extra contrattuale.

Vediamo il perché.

Il perché della causa eziologica ignota che rimane a carico del creditore paziente ha una sua logica intrinseca che era assolutamente ricompresa nel filone giurisprudenziale degli ultimi 10 anni.

Capostipite dell’attuale tendenza “razionale” parte dalla sentenza Scoditti che motiva perché sia prima l’attore a dover dimostrare il nesso di causa tra danno lamentato e inadempimento del sanitario/struttura e poi del convenuto dare prova dell’impossibilità alla prestazione.

In verità si tratta di un vero gioco di parole che la Suprema Corte di Cassazione ha consolidato negli anni secondo il seguente sintetico principio (tratto sempre dalla succitata sentenza):

“…nella giurisprudenza di questa Corte si rinviene tuttavia anche l’enunciazione del principio di diritto secondo cui nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico-chirurgica, il paziente danneggiato ha l’onere di provare l’esistenza del contratto e l’insorgenza (o aggravamento) della patologia e di allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando invece a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno”.

Si tratta di “preziosismo” la dimostrazione “cronologica” del nesso di causa tra inadempimento e danno e la relativa impossibilità alla prestazione riferita alla causa ignota in quanto si ruota sempre sulla dimostrazione del collegamento causale tra un atto medico, che rappresenta l’evento dannoso, e il danno lamentato dall’attore. E il fulcro è rappresentato dal peso di tale nesso di causa come vedremo di seguito.

Si legge nella Sentenza Scoditti (18392/2017):

“…c’è inadempimento se non è stata rispettata la diligenza di cui all’art. 1176, comma 2, c’è imputabilità della causa di impossibilità della prestazione se non è stata rispettata la diligenza di cui al comma 1. Nel primo caso la diligenza mira a procurare un risultato utile, nel secondo caso mira a prevenire il danno (la distinzione è tuttavia relativa perché l’una può determinare il contenuto dell’altra)…

“…emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla impossibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità tra l’insorgenza della patologia (o aggravamento) e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto). …. Conseguenzialmente la causa eziologica ignota resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere…”.

In conclusione, tutto il dotto dire (incontestabile nella teoria) del Consigliere Scoditti si può riassumere sinteticamente nel modo seguente:

“Il nesso eziologico tra condotta sanitaria ed evento dannoso viene a costituire onere della prova a carico del danneggiato, nel senso che questi è tenuto a prospettare detta relazione causale alla stregua di criteri rispondenti a leggi scientifiche o fondati su presunzioni logiche e dunque astrattamente idonei a fondare l’accertamento della causalità materiale ex articoli 40 e 41 del Cp, in quanto in concreto l’assunto dimostrativo dovrà essere verificato in giudizio alla stregua degli elementi istruttori acquisiti. Se la verifica avrà avuto esito positivo insorgerà allora l’onere della prova del medico convenuto, diretto a contestare il proprio inadempimento colpevole o a dimostrare la riferibilità esclusiva del danno all’esistenza di una causa determinante estranea alla sfera di controllo del medico”.

A questo punto non si può non riportare un eccellente estratto della recente sentenza firmata dal Consigliere Marco Rossetti (n. 4024/2018) che risulta illuminate per valutare le conclusioni alle quali sono giunti i giudici di merito e della stessa Corte di Cassazione nelle recenti sentenze dove per l’appunto si parla di causa eziologica ignota:

“… – Il nesso di causa tra un condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile.

– La ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto.

– Ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.

…Accertato ciò, in fatto, la Corte aveva concluso che sulla causa del danno fossero formulabili solo delle mere ipotesi, e che di conseguenza la prova del nesso non fosse stata raggiunta.

Così giudicando, tuttavia, la Corte d’Appello – dice la S.C. – è incorsa in tre errori, che costituiscono altrettante false applicazioni dell’art. 2043 CC.

– Il primo errore è consistito nel ritenere che una mera ipotesi non sia sufficiente a fondare un giudizio di causalità. Per quanto detto, infatti, anche un evento improbabile può, in concreto e nella singola, specifica vicenda processuale, ritenersi “causa” d’un evento, se tutte le altre possibili cause siano ancor meno probabili.

– Il secondo errore è consistito nel ritenere non provato il nesso eziologico tra materiale e danno per il solo fatto di essersi trovata dinanzi a più cause possibili ed alternative.

Per quanto detto, infatti, dinanzi a plurime e possibili cause alternative del danno il Giudice non può sottrarsi al compito di stabilire quale tra esse debba ritenersi quella “più probabile” in concreto ed in relazione alle altre, e non già in astratto ed in assoluto.

– Il terzo errore è consistito nell’avere affermato che le varie ipotesi causali potevano essere anche “concorrenti” e non averne poi tenuto conto nell’accertamento della causa più probabile.

Per quanto detto, infatti, nel concorso tra cause umane (nella specie, l’ipotizzato difetto di fabbricazione) e cause naturali (le escursioni geotermiche o l’umidità) la responsabilità civile non viene meno né si attenua, sul piano della causalità materiale (altro e diverso discorso afferendo al diverso piano della causalità giuridica)…”.

Simili errori hanno fatto i giudici di merito delle relative cause decise poi in Cassazione con l’esclusione del nesso di causa per eziologia ignota.

Insomma, seppur si ritiene assai raro affermare l’impossibilità di risalire eziologicamente alla causa della c.d complicanza o evento avverso, per cui si ritiene che solo un errore dei consulenti tecnici o un errore di interpretazione da parte dei giudici delle conclusioni medico legali degli stessi consulenti, stiano alla base di tale apparente inversione della giurisprudenza di Cassazione ….

Quando succede un “guaio” sanitario, che solitamente si definisce complicanza o evento avverso, gli step in ordine cronologico sono i seguenti:

  • Prestazione sanitaria (diagnosi, cure ed indicazioni al trattamento)
  • Evento dannoso (omissivo o commissivo)
  • Conseguenza dannosa costituita dalla morte del paziente o stabilizzazione dell’invalidità permanente

Quindi se parte tutto dall’atto medico ci si domanda:

  • Nelle rare ipotesi di causa eziologica ignota come fanno tutte le parti ad adempiere ai loro oneri probatori?
  • Perché il concetto consolidato nella giurisprudenza di cassazione negli ultimi 10 anni deve subire tale modifica impropria così come descritta nelle recenti sentenze di Cassazione e perché il nesso di causa tra inadempimento o inadeguato adempimento del sanitario il paziente non lo può presumere solo secondo il criterio della possibilità scientifica?
  • Quindi perché un paziente a fronte di un intervento/cura di routine a seguito del quale si verifica un evento avverso non possa affermare che questo sia dovuto all’intervento stesso e quindi all’atto medico per imperizia, imprudenza o negligenza anche nell’impossibilità di risalire alla causa etiologica visto che rappresenta la parte del contratto la più lontana dalla possibilità di fornire la prova?

Insomma, si ritiene che nulla sia cambiato in giurisprudenza e nulla cambierà. Tali recenti sentenze (che si commenteranno prossimamente alla luce della citata sentenza Rossetti e della più recente sentenza Sestini) hanno solo esplicitato la differenza teorica tra inadempimento di un dovere di comportamento e la negligenza di non aver messo in atto comportamenti che impediscano la conservazione della possibilità di adempiere (bel gioco di parole!).

Ma alle domande di cui sopra chi può dare una giusta risposta? Si ritiene di sì ma siamo convinti che solo il Legislatore potrà meglio definire i punti oscuri della responsabilità sanitaria?

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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neonato morto

Caso veramente particolare e complesso dove si tratta di un neonato morto al terzo giorno di vita per errore sanitario. Ottima la relazione del CTU con una pecca finale

Perdita di chance per un neonato morto al terzo giorno di vita o mancato raggiungimento di un obiettivo, ossia la sopravvivenza anche se con danni neurologici?

Perché il ctu ha deciso per la perdita di chance e non per la colpa piena?

Riportiamo solo le conclusioni per poi commentarle. E voglio ripetere, è una relazione di pregio difficilmente contestabile nella motivazione della responsabilità.

“…Considerando, quindi, che in Letteratura è riportata una mortalità di circa del 27%, una evoluzione ipossica cerebrale del 73% e non avendo certezza della sopravvivenza della piccola A. in caso di attuazione di tali provvedimenti, si potrebbe ipotizzare che a causa della mancata sorveglianza da parte dei sanitari si sia determinata una perdita di chance di sopravvivenza di circa il 50%….”.

Per il sottoscritto appare più come una valutazione salomonica che tecnica e che per la complessità del caso potrebbe anche essere giustificata. Ma si vuole partire da due elementi di tali conclusioni del ctu.

Per i casi esaminati dal ctu la mortalità prevista è del 27%, mentre per le lesioni neurologiche è del 73%. Tali lesioni, comunque, non farebbero prevedere con certezza, in termini temporali, la sopravvivenza della neonata (da statistiche di casi seguiti e da letteratura anche gravi danni neurologici permettono sopravvivenze di decenni).

Adesso andiamo al fatto giuridico.

Gli attori lamentano una malpractice che ha causato il decesso del piccolo figliolo. Pertanto bisognerà valutare il nesso di causa tra l’inadempimento accertato dai CCTTUU e l’evento morte e non tra l’inadempimento e gli incalcolabili potenziali danni neurologici e l’effetto di questi sul tempo di sopravvivenza della neonata.

A quest’ultimo riguardo anche i ccttuu non hanno certezze se non il dato statistico delle potenziali lesioni neurologiche che si rilevano nei casi esaminati nel 73% delle volte.

Quindi se il dato della mortalità statisticamente rilevato è del 27% questo soddisfa il nesso di causalità civilistica del più probabile che non, mentre, per l’impoderatezza degli esiti a distanza delle lesioni neurologiche, formulare una conclusione di perdita di chance sotto forma di ipotesi non sembra che essere una valutazione salomonica dettata anche dalla necessità di far raggiungere alle parti un accordo transattivo visto che tale caso è stato portato avanti dagli attori con un 696bis.

Come al solito invito giuristi e medici legali a dire la propria anche via email all’indirizzo galipò@libero.it sul caso presentato che si può meglio leggere attraverso la bozza di ctu allegata in calce.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina Legale

SCARICA QUI LA BOZZA DI CTU

 

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MORTE CARDIACA PER NEGLIGENZA E DISORGANIZZAZIONE: OK PER UN 696BIS

ipogonadismo

Ipogonadismo e disfunzione erettile post LMC, ossia come avere un’esistenza rovinata per 9 anni: il tutto può valere come una pizza e una birra quotidiana in un buon ristorante?

Pubblichiamo una ctu interessante e ben fatta su di un caso clinico di ipogonadismo primario non curato per 9 anni per negligenza sanitaria e che il CTU medico legale ha quantificato come danno risarcibile nella misura di 9 anni di invalidità temporanea parziale al 25%.

L’interessante di questa ctu è il compito di dover tradurre in euro le conclusioni medico legali.

Ammettendo che la ctu sia esente da critiche (e non lo è, anche se è fatta bene!) cosa dovrà richiedere l’avvocato del danneggiato come proposta conciliativa alla controparte responsabile di tale calvario?

Evidentemente non si ritiene logica la soluzione semplicistica di tradurre in euro una invalidità parziale al 25% di 9 anni (pari a circa 25€ al dì), ma le soluzioni le approfondiremo dopo aver letto questo stralcio della ctu allegata (che consiglio di leggere perché ricca di informazioni scientifiche davvero interessanti):

“…Nel settembre del 1998, all’età di 13 anni, a seguito di riscontro di LMC (leucemia mieloide cronica ) il Sig. C. fu sottoposto a terapia antiblastica e a radioterapia al pene per priapismo presso l’Ospedale SS. Il Sig. C. rimase successivamente in cura presso la stessa struttura ove fu sottoposto a trapianto di midollo osseo in data 22.6.99 . Successivamente lo stesso rimase in cura presso l’ospedale di VV. Fu dichiarato guarito della leucemia nel Maggio 2006.

Fu solo nel settembre 2015 che il Sig. C. fu posto in terapia con testosterone (tostrex) con un netto miglioramento del quadro clinico, come anche dallo stesso Ricorrente dichiarato.

Dalle considerazioni espresse e motivate dal co-CTU Dott. GG non emergono, dal punto di vista medico legale, profili di responsabilità professionale dei sanitari dell’ospedale SS. che ebbero ad intervenire nella vicenda clinica documentata in atti.

Diversamente, si rilevano profili di negligenza dei Sanitari dell’ospedale VV che omisero di somministrare al Ricorrente idonea terapia ormonale sostitutiva a far data dalla dichiarata guarigione dalla LMC ( maggio 2006).

Per quanto riguarda il quadro clinico attuale, così come obiettivato in sede di inizio di operazioni di CTU dal Dott. GG e come riferito dal Sig. C., non puo’ essere riferito, in termini di maggior probabilità che non, a profili di responsabilità professionale sanitaria, in quando riconducibile essenzialmente agli esiti delle corrette terapie messe in atto dai sanitari intervenuti per il trattamento della LMC.

Può, invece, rilevarsi un periodo di inabilità temporanea parziale , mediamente valutabile al 25%, ascrivibile ai rilevati profili di responsabilità professionale dei Sanitari dell’ospedale di VV , dal maggio del 2006 all’inizio del 2016, periodo in cui se fosse stata somministrata una adeguata terapia ormonale sostitutiva con testosterone vi sarebbe stata con ogni probabilità una miglior qualità della vita del Ricorrente.

Delle spese mediche documentate nel fascicolo del Ricorrente sono…”.

Mentre di seguito si espone uno stralcio di quanto dichiarato dal paziente:

“…Tuttavia con il passare degli anni ho iniziato ad accusare stanchezza cronica, resistevo sempre meno allo stress, notavo che i rapporti sessuali erano sempre più difficoltosi, che la concentrazione nello studio e sul lavoro scarseggiava ma era un continuo dare colpa allo stress ed al troppo lavoro. …

Notavo che gradualmente la mia qualità della vita subiva una progressiva decadenza (dal 2010 candidosi intestinale incomprensibile anche per i medici di Monza, Gastroenterologi, Infettivologi, etc … – dal 2014 disturbi gastro enterologici, soprattutto intestinali davvero fastidiosi e quasi irrimediabili – herpes vari, etc ….) che ha raggiunto il minimo storico nell’estate del 2015 quando la stanchezza era divenuta eccessiva e rilevavo difficoltà ad effettuare qualsiasi attività. Avevo persino difficoltà di concentrazione, umore pessimo, impedimento a memorizzare informazioni appena recepite, accusavo lo stress molto di più rispetto ai miei colleghi pur facendo gli stessi orari e carichi di lavoro, facevo persino fatica a fare le scale ed avevo perso interesse per qualsiasi cosa che mi riguardasse; il sesso era diventato sempre più un problema anziché qualcosa da vivere a pieno e con entusiasmo…”.

Adesso se il solo danno conseguenza sono davvero i 9 anni di patimenti caratterizzati da astenia, grave disfunzione erettile, problemi gastro-intestinali, etc, qual è il danno risarcibile al periziando?

La collega CTU si è espressa in termini di invalidità biologica temporanea al 25% che poi è conclusione intelligente e condivisibile e che tradotta alla lettera in termini economici corrisponderebbe a circa 85 mila euro.

Con l’espressione “invalidità temporanea” (e non di “inabilità”: quest’ultimo è concetto che attiene al profilo del lucro cessante, non del danno biologico), si suole designare quell’aspetto del danno alla salute consistente nella forzosa rinuncia, per tutto il periodo della malattia, allo svolgimento delle proprie ordinarie attività esistenziali.

Ma l’invalidità temporanea, come quella permanente, è danno biologico che per definizione medico legale si riferisce alla “menomazione permanente e/o temporanea dell’integrità psicofisica della persona, comprensiva degli aspetti personali, dinamico-relazionali, passibili di accertamento e di valutazione medico legale e indipendente da ogni riferimento alla capacità di produrre reddito”.

Detto ciò se è praticamente impossibile contraddire in termini valutativi le conclusioni del ctu (se non minimamente nella quantificazione che risulta a mio parere leggermente inferiore), non si può che evidenziare il secondario e conseguente aspetto a questo calvario esistenziale accertato, ossia la sofferenza interiore e psichica del periziando che per definizione ontologica non è ricompresa nel danno biologico.

Analizzato adeguatamente il “calvario” del periziando e le specifiche attività esistenziali (al di la di quelle lavorative che sono state assolutamente inficiate dallo status clinico conseguente a livelli bassi ematici di testosterone) non si può che concludere che il valore economico pari al 25% di un giorno di invalidità temporanea assoluta (che è pari a circa 100€) dovrà certamente essere personalizzato adeguandolo alla grave sofferenza interiore patita.

Ma quanto va personalizzata?

I seri disturbi lamentati (e classici della malattia accertata, ossia l’ ipogonadismo) dal periziando coinvolgono talmente tanto sia la sfera intima quanto quella relazionale che la sofferenza interiore conseguita andrebbe confrontata con quella da “agonia” o comunque ad una sofferenza talmente grave che meriterebbe una personalizzazione pari ad almeno 4 volte il valore economico del 25% di un giorno di invalidità temporanea assoluta.

Potrebbe sembrare stonato il confronto con la sofferenza di colui che ha coscienza dell’avvicinamento della morte, ma se consideriamo che tale sofferenza è solitamente breve rispetto a quella vissuta per 9 anni dal paziente in questione, ci si può rendere conto come questo accostamento poi non è tanto assurdo.

Mi piacerebbe davvero avere l’opinione di giuristi e medici legali al mio indirizzo email galipo@libero.it. A tutti una buona lettura della ctu allegata.

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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giustizia

Utili osservazioni sulla giustizia civile del tribunale di Milano riguardo alle tabelle di risarcimento dei danni non patrimoniali ai prossimi congiunti di soggetti deceduti.

In data 05.07.2018, l’Osservatorio sulla giustizia civile del Tribunale di Milano ha pubblicato una integrazione alle nuove ‘tabelle’ per il calcolo del danno non patrimoniale così come risultanti dalla recentissima edizione dell’aprile del corrente anno.

L’iniziativa si è resa necessaria per fugare alcuni seri dubbi insorti tra gli operatori del settore rispetto alle schede riepilogative dei valori del risarcimento spettanti ai prossimi congiunti di soggetti deceduti ovvero macro-lesi. In effetti, nelle precedenti edizioni, tali valori erano ricompresi all’interno di cosiddette ‘forbici’ oscillanti da una soglia più bassa a una soglia più elevata. O, per meglio dire – se l’italiano ha ancora un senso – da un minimo a un massimo. In altri termini, tale pregevole strumento per la monetizzazione di un danno di natura eminentemente immateriale veniva, di prassi, interpretato da tutti i principali protagonisti del ramo risarcitorio (giudici, avvocati, patrocinatori e liquidatori) in un modo ben preciso: il soggetto danneggiato poteva ottenere un risarcimento ricompreso all’interno delle ‘forchette’ di cui sopra ma, in linea di principio, non inferiore alla soglia minima e non superiore alla soglia massima; salvo che tale esigenza non scaturisse dalle circostanze del caso concreto che dovevano comunque essere congruamente esposte dalla parte richiedente, in sede di trattativa, o congruamente motivate dal giudice, in caso di sentenza.

La grande novità della nuova edizione delle tabelle 2018 è che le colonne in cui sono inseriti i valori di riferimento non sono più contrassegnate con le preposizioni ‘da’ e ‘a’, bensì come ‘valore monetario medio’ e ‘aumento personalizzato (fino a max)’.

Ebbene, con la nota di cui al presente commento, l’Osservatorio precisa, che – a dispetto della lettura critica di tale modifica di molti commentatori – non vi è mai stata alcuna intenzione (da parte dell’Osservatorio) di “modificare la tabella del risarcimento del danno da perdita–grave lesione del rapporto parentale”.

E già a tal proposito vi sarebbe di che eccepire. Se, infatti, non vi era alcuna intenzione di modificare i criteri previgenti, non si vede per quale motivo si sia cambiata il nomen deputato a designare le due ‘colonne d’Ercole’ perimetrali del valore risarcitorio (rispettivamente minimo e massimo) riconoscibile alle vittime.

In secundis, agli autori delle nuove tabelle è evidentemente sfuggito l’impatto potenzialmente rivoluzionario che la loro scelta grammaticale può comportare nell’ambito assai prosaico, ma non per questo meno importante, delle trattative stragiudiziali tra i difensori dei danneggiati e i responsabili delle compagnie di assicurazione. Se, infatti, in precedenza si consideravano come valori medi ordinariamente liquidabili quelli assestantisi nell’ambito di un range mediano (appunto) tra le cifre riportate nella prima e quelle riportate nella seconda colonna, oggi (stando alla inequivocabile rivoluzione lessicale patrocinata dall’Osservatorio) la prima colonna non sarà più vista come un punto di partenza sotto il quale non scendere ma, semmai, come una linea di mezzo dalla quale è possibile tranquillamente discostarsi; al ribasso.

Peraltro, gli estensori del documento ‘chiarificatore’ del 5 luglio, precisano che è vero il contrario (rispetto a quanto testè affermato dagli scriventi); e cioè che la risalente interpretazione (volta a interpretare le ‘colonne’, di cui anzi si diceva, come i marcatori dei minimi e dei massimi) non deve reputarsi corrispondente al tenore della tabella e ai criteri che la ispirano.

Ne prendiamo rispettosamente atto, ma non possiamo condividere giacchè – dagli stessi lavori preparatori e dalle stesse relazioni introduttive alle tabelle di cui trattasi – si ricavava, in modo indubitabile, che la ratio di tale strumento era proprio quella di offrire a chi volesse applicarla uno ‘spread’ di valori ricompreso tra un minimo e un massimo.

Evidentemente, noi (e moltissimi altri), avevamo capito male, ma il fatto stesso che si sia resa necessaria questa sorta di interpretazione autentica delle tabelle da parte dei loro estensori dimostra come non vi fosse punto chiarezza nella loro originaria formulazione. Peraltro, un antico adagio insegnato nelle scuole di comunicazione recita che – nel caso di fraintendimenti tra il soggetto comunicante e il soggetto ricevente – il problema risiede sempre in colui che veicola il messaggio e non in colui che lo recepisce.

Anche a prescindere da ciò, non vi è chi non veda come la innovazione introdotta nell’aprile 2018 vada a tutto beneficio dei soggetti abitualmente tenuti a erogare i risarcimenti (assicuratori in testa) più che non a favore dei danneggiati destinatari delle eventuali liquidazioni.

In ogni caso, la nota integrativa del 5 luglio, se non altro, fa giustizia di ogni possibile dubbio modificando di nuovo i titoletti della prima colonna (che già erano stati rivisitati, rispetto alla loro originaria designazione, nell’aprile di quest’anno) come segue: da ‘valore monetario medio’ a ‘valore monetario base’. La stessa nota, inoltre, ribadisce l’inequivocabile monito contenuto nella relazione introduttiva alle tabelle 2018: “non esiste un minimo garantito da liquidarsi in ogni caso”.

Che dire? Se si è fatta giustizia di ogni incertezza semantica, ci chiediamo se si sia fatta giustizia anche nel senso più alto e nobile del termine. Abbiamo seri dubbi in proposito.

Avv. Francesco Carraro

Dr. Carmelo Galipò 

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