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Dr. Carmelo Galipò

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Causa eziologica ignota

Per definire una causa eziologica ignota bisogna passare attraverso il “peso” del nesso di causa e dei preziosismi giuridici spesso legati alla necessità di dare un “colpo al cerchio e uno alla botte”!

Causa eziologica ignota e onere della prova a carico del danneggiato. È un argomento in voga da qualche mese (o meglio da quasi un anno) sul quale la Cassazione, in poche pronunce, si è espressa in senso “anti-danneggiato” e, a nostro parere, a motivo di un’apparente voglia di rendere la responsabilità sanitaria tutta di tipo extra contrattuale.

Vediamo il perché.

Il perché della causa eziologica ignota che rimane a carico del creditore paziente ha una sua logica intrinseca che era assolutamente ricompresa nel filone giurisprudenziale degli ultimi 10 anni.

Capostipite dell’attuale tendenza “razionale” parte dalla sentenza Scoditti che motiva perché sia prima l’attore a dover dimostrare il nesso di causa tra danno lamentato e inadempimento del sanitario/struttura e poi del convenuto dare prova dell’impossibilità alla prestazione.

In verità si tratta di un vero gioco di parole che la Suprema Corte di Cassazione ha consolidato negli anni secondo il seguente sintetico principio (tratto sempre dalla succitata sentenza):

“…nella giurisprudenza di questa Corte si rinviene tuttavia anche l’enunciazione del principio di diritto secondo cui nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico-chirurgica, il paziente danneggiato ha l’onere di provare l’esistenza del contratto e l’insorgenza (o aggravamento) della patologia e di allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando invece a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno”.

Si tratta di “preziosismo” la dimostrazione “cronologica” del nesso di causa tra inadempimento e danno e la relativa impossibilità alla prestazione riferita alla causa ignota in quanto si ruota sempre sulla dimostrazione del collegamento causale tra un atto medico, che rappresenta l’evento dannoso, e il danno lamentato dall’attore. E il fulcro è rappresentato dal peso di tale nesso di causa come vedremo di seguito.

Si legge nella Sentenza Scoditti (18392/2017):

“…c’è inadempimento se non è stata rispettata la diligenza di cui all’art. 1176, comma 2, c’è imputabilità della causa di impossibilità della prestazione se non è stata rispettata la diligenza di cui al comma 1. Nel primo caso la diligenza mira a procurare un risultato utile, nel secondo caso mira a prevenire il danno (la distinzione è tuttavia relativa perché l’una può determinare il contenuto dell’altra)…

“…emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla impossibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità tra l’insorgenza della patologia (o aggravamento) e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto). …. Conseguenzialmente la causa eziologica ignota resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere…”.

In conclusione, tutto il dotto dire (incontestabile nella teoria) del Consigliere Scoditti si può riassumere sinteticamente nel modo seguente:

“Il nesso eziologico tra condotta sanitaria ed evento dannoso viene a costituire onere della prova a carico del danneggiato, nel senso che questi è tenuto a prospettare detta relazione causale alla stregua di criteri rispondenti a leggi scientifiche o fondati su presunzioni logiche e dunque astrattamente idonei a fondare l’accertamento della causalità materiale ex articoli 40 e 41 del Cp, in quanto in concreto l’assunto dimostrativo dovrà essere verificato in giudizio alla stregua degli elementi istruttori acquisiti. Se la verifica avrà avuto esito positivo insorgerà allora l’onere della prova del medico convenuto, diretto a contestare il proprio inadempimento colpevole o a dimostrare la riferibilità esclusiva del danno all’esistenza di una causa determinante estranea alla sfera di controllo del medico”.

A questo punto non si può non riportare un eccellente estratto della recente sentenza firmata dal Consigliere Marco Rossetti (n. 4024/2018) che risulta illuminate per valutare le conclusioni alle quali sono giunti i giudici di merito e della stessa Corte di Cassazione nelle recenti sentenze dove per l’appunto si parla di causa eziologica ignota:

“… – Il nesso di causa tra un condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile.

– La ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto.

– Ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.

…Accertato ciò, in fatto, la Corte aveva concluso che sulla causa del danno fossero formulabili solo delle mere ipotesi, e che di conseguenza la prova del nesso non fosse stata raggiunta.

Così giudicando, tuttavia, la Corte d’Appello – dice la S.C. – è incorsa in tre errori, che costituiscono altrettante false applicazioni dell’art. 2043 CC.

– Il primo errore è consistito nel ritenere che una mera ipotesi non sia sufficiente a fondare un giudizio di causalità. Per quanto detto, infatti, anche un evento improbabile può, in concreto e nella singola, specifica vicenda processuale, ritenersi “causa” d’un evento, se tutte le altre possibili cause siano ancor meno probabili.

– Il secondo errore è consistito nel ritenere non provato il nesso eziologico tra materiale e danno per il solo fatto di essersi trovata dinanzi a più cause possibili ed alternative.

Per quanto detto, infatti, dinanzi a plurime e possibili cause alternative del danno il Giudice non può sottrarsi al compito di stabilire quale tra esse debba ritenersi quella “più probabile” in concreto ed in relazione alle altre, e non già in astratto ed in assoluto.

– Il terzo errore è consistito nell’avere affermato che le varie ipotesi causali potevano essere anche “concorrenti” e non averne poi tenuto conto nell’accertamento della causa più probabile.

Per quanto detto, infatti, nel concorso tra cause umane (nella specie, l’ipotizzato difetto di fabbricazione) e cause naturali (le escursioni geotermiche o l’umidità) la responsabilità civile non viene meno né si attenua, sul piano della causalità materiale (altro e diverso discorso afferendo al diverso piano della causalità giuridica)…”.

Simili errori hanno fatto i giudici di merito delle relative cause decise poi in Cassazione con l’esclusione del nesso di causa per eziologia ignota.

Insomma, seppur si ritiene assai raro affermare l’impossibilità di risalire eziologicamente alla causa della c.d complicanza o evento avverso, per cui si ritiene che solo un errore dei consulenti tecnici o un errore di interpretazione da parte dei giudici delle conclusioni medico legali degli stessi consulenti, stiano alla base di tale apparente inversione della giurisprudenza di Cassazione ….

Quando succede un “guaio” sanitario, che solitamente si definisce complicanza o evento avverso, gli step in ordine cronologico sono i seguenti:

  • Prestazione sanitaria (diagnosi, cure ed indicazioni al trattamento)
  • Evento dannoso (omissivo o commissivo)
  • Conseguenza dannosa costituita dalla morte del paziente o stabilizzazione dell’invalidità permanente

Quindi se parte tutto dall’atto medico ci si domanda:

  • Nelle rare ipotesi di causa eziologica ignota come fanno tutte le parti ad adempiere ai loro oneri probatori?
  • Perché il concetto consolidato nella giurisprudenza di cassazione negli ultimi 10 anni deve subire tale modifica impropria così come descritta nelle recenti sentenze di Cassazione e perché il nesso di causa tra inadempimento o inadeguato adempimento del sanitario il paziente non lo può presumere solo secondo il criterio della possibilità scientifica?
  • Quindi perché un paziente a fronte di un intervento/cura di routine a seguito del quale si verifica un evento avverso non possa affermare che questo sia dovuto all’intervento stesso e quindi all’atto medico per imperizia, imprudenza o negligenza anche nell’impossibilità di risalire alla causa etiologica visto che rappresenta la parte del contratto la più lontana dalla possibilità di fornire la prova?

Insomma, si ritiene che nulla sia cambiato in giurisprudenza e nulla cambierà. Tali recenti sentenze (che si commenteranno prossimamente alla luce della citata sentenza Rossetti e della più recente sentenza Sestini) hanno solo esplicitato la differenza teorica tra inadempimento di un dovere di comportamento e la negligenza di non aver messo in atto comportamenti che impediscano la conservazione della possibilità di adempiere (bel gioco di parole!).

Ma alle domande di cui sopra chi può dare una giusta risposta? Si ritiene di sì ma siamo convinti che solo il Legislatore potrà meglio definire i punti oscuri della responsabilità sanitaria?

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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ALCUNE OSSERVAZIONI SULLA GIUSTIZIA … DEL TRIBUNALE DI MILANO!

neonato morto

Caso veramente particolare e complesso dove si tratta di un neonato morto al terzo giorno di vita per errore sanitario. Ottima la relazione del CTU con una pecca finale

Perdita di chance per un neonato morto al terzo giorno di vita o mancato raggiungimento di un obiettivo, ossia la sopravvivenza anche se con danni neurologici?

Perché il ctu ha deciso per la perdita di chance e non per la colpa piena?

Riportiamo solo le conclusioni per poi commentarle. E voglio ripetere, è una relazione di pregio difficilmente contestabile nella motivazione della responsabilità.

“…Considerando, quindi, che in Letteratura è riportata una mortalità di circa del 27%, una evoluzione ipossica cerebrale del 73% e non avendo certezza della sopravvivenza della piccola A. in caso di attuazione di tali provvedimenti, si potrebbe ipotizzare che a causa della mancata sorveglianza da parte dei sanitari si sia determinata una perdita di chance di sopravvivenza di circa il 50%….”.

Per il sottoscritto appare più come una valutazione salomonica che tecnica e che per la complessità del caso potrebbe anche essere giustificata. Ma si vuole partire da due elementi di tali conclusioni del ctu.

Per i casi esaminati dal ctu la mortalità prevista è del 27%, mentre per le lesioni neurologiche è del 73%. Tali lesioni, comunque, non farebbero prevedere con certezza, in termini temporali, la sopravvivenza della neonata (da statistiche di casi seguiti e da letteratura anche gravi danni neurologici permettono sopravvivenze di decenni).

Adesso andiamo al fatto giuridico.

Gli attori lamentano una malpractice che ha causato il decesso del piccolo figliolo. Pertanto bisognerà valutare il nesso di causa tra l’inadempimento accertato dai CCTTUU e l’evento morte e non tra l’inadempimento e gli incalcolabili potenziali danni neurologici e l’effetto di questi sul tempo di sopravvivenza della neonata.

A quest’ultimo riguardo anche i ccttuu non hanno certezze se non il dato statistico delle potenziali lesioni neurologiche che si rilevano nei casi esaminati nel 73% delle volte.

Quindi se il dato della mortalità statisticamente rilevato è del 27% questo soddisfa il nesso di causalità civilistica del più probabile che non, mentre, per l’impoderatezza degli esiti a distanza delle lesioni neurologiche, formulare una conclusione di perdita di chance sotto forma di ipotesi non sembra che essere una valutazione salomonica dettata anche dalla necessità di far raggiungere alle parti un accordo transattivo visto che tale caso è stato portato avanti dagli attori con un 696bis.

Come al solito invito giuristi e medici legali a dire la propria anche via email all’indirizzo galipò@libero.it sul caso presentato che si può meglio leggere attraverso la bozza di ctu allegata in calce.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina Legale

SCARICA QUI LA BOZZA DI CTU

 

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MORTE CARDIACA PER NEGLIGENZA E DISORGANIZZAZIONE: OK PER UN 696BIS

ipogonadismo

Ipogonadismo e disfunzione erettile post LMC, ossia come avere un’esistenza rovinata per 9 anni: il tutto può valere come una pizza e una birra quotidiana in un buon ristorante?

Pubblichiamo una ctu interessante e ben fatta su di un caso clinico di ipogonadismo primario non curato per 9 anni per negligenza sanitaria e che il CTU medico legale ha quantificato come danno risarcibile nella misura di 9 anni di invalidità temporanea parziale al 25%.

L’interessante di questa ctu è il compito di dover tradurre in euro le conclusioni medico legali.

Ammettendo che la ctu sia esente da critiche (e non lo è, anche se è fatta bene!) cosa dovrà richiedere l’avvocato del danneggiato come proposta conciliativa alla controparte responsabile di tale calvario?

Evidentemente non si ritiene logica la soluzione semplicistica di tradurre in euro una invalidità parziale al 25% di 9 anni (pari a circa 25€ al dì), ma le soluzioni le approfondiremo dopo aver letto questo stralcio della ctu allegata (che consiglio di leggere perché ricca di informazioni scientifiche davvero interessanti):

“…Nel settembre del 1998, all’età di 13 anni, a seguito di riscontro di LMC (leucemia mieloide cronica ) il Sig. C. fu sottoposto a terapia antiblastica e a radioterapia al pene per priapismo presso l’Ospedale SS. Il Sig. C. rimase successivamente in cura presso la stessa struttura ove fu sottoposto a trapianto di midollo osseo in data 22.6.99 . Successivamente lo stesso rimase in cura presso l’ospedale di VV. Fu dichiarato guarito della leucemia nel Maggio 2006.

Fu solo nel settembre 2015 che il Sig. C. fu posto in terapia con testosterone (tostrex) con un netto miglioramento del quadro clinico, come anche dallo stesso Ricorrente dichiarato.

Dalle considerazioni espresse e motivate dal co-CTU Dott. GG non emergono, dal punto di vista medico legale, profili di responsabilità professionale dei sanitari dell’ospedale SS. che ebbero ad intervenire nella vicenda clinica documentata in atti.

Diversamente, si rilevano profili di negligenza dei Sanitari dell’ospedale VV che omisero di somministrare al Ricorrente idonea terapia ormonale sostitutiva a far data dalla dichiarata guarigione dalla LMC ( maggio 2006).

Per quanto riguarda il quadro clinico attuale, così come obiettivato in sede di inizio di operazioni di CTU dal Dott. GG e come riferito dal Sig. C., non puo’ essere riferito, in termini di maggior probabilità che non, a profili di responsabilità professionale sanitaria, in quando riconducibile essenzialmente agli esiti delle corrette terapie messe in atto dai sanitari intervenuti per il trattamento della LMC.

Può, invece, rilevarsi un periodo di inabilità temporanea parziale , mediamente valutabile al 25%, ascrivibile ai rilevati profili di responsabilità professionale dei Sanitari dell’ospedale di VV , dal maggio del 2006 all’inizio del 2016, periodo in cui se fosse stata somministrata una adeguata terapia ormonale sostitutiva con testosterone vi sarebbe stata con ogni probabilità una miglior qualità della vita del Ricorrente.

Delle spese mediche documentate nel fascicolo del Ricorrente sono…”.

Mentre di seguito si espone uno stralcio di quanto dichiarato dal paziente:

“…Tuttavia con il passare degli anni ho iniziato ad accusare stanchezza cronica, resistevo sempre meno allo stress, notavo che i rapporti sessuali erano sempre più difficoltosi, che la concentrazione nello studio e sul lavoro scarseggiava ma era un continuo dare colpa allo stress ed al troppo lavoro. …

Notavo che gradualmente la mia qualità della vita subiva una progressiva decadenza (dal 2010 candidosi intestinale incomprensibile anche per i medici di Monza, Gastroenterologi, Infettivologi, etc … – dal 2014 disturbi gastro enterologici, soprattutto intestinali davvero fastidiosi e quasi irrimediabili – herpes vari, etc ….) che ha raggiunto il minimo storico nell’estate del 2015 quando la stanchezza era divenuta eccessiva e rilevavo difficoltà ad effettuare qualsiasi attività. Avevo persino difficoltà di concentrazione, umore pessimo, impedimento a memorizzare informazioni appena recepite, accusavo lo stress molto di più rispetto ai miei colleghi pur facendo gli stessi orari e carichi di lavoro, facevo persino fatica a fare le scale ed avevo perso interesse per qualsiasi cosa che mi riguardasse; il sesso era diventato sempre più un problema anziché qualcosa da vivere a pieno e con entusiasmo…”.

Adesso se il solo danno conseguenza sono davvero i 9 anni di patimenti caratterizzati da astenia, grave disfunzione erettile, problemi gastro-intestinali, etc, qual è il danno risarcibile al periziando?

La collega CTU si è espressa in termini di invalidità biologica temporanea al 25% che poi è conclusione intelligente e condivisibile e che tradotta alla lettera in termini economici corrisponderebbe a circa 85 mila euro.

Con l’espressione “invalidità temporanea” (e non di “inabilità”: quest’ultimo è concetto che attiene al profilo del lucro cessante, non del danno biologico), si suole designare quell’aspetto del danno alla salute consistente nella forzosa rinuncia, per tutto il periodo della malattia, allo svolgimento delle proprie ordinarie attività esistenziali.

Ma l’invalidità temporanea, come quella permanente, è danno biologico che per definizione medico legale si riferisce alla “menomazione permanente e/o temporanea dell’integrità psicofisica della persona, comprensiva degli aspetti personali, dinamico-relazionali, passibili di accertamento e di valutazione medico legale e indipendente da ogni riferimento alla capacità di produrre reddito”.

Detto ciò se è praticamente impossibile contraddire in termini valutativi le conclusioni del ctu (se non minimamente nella quantificazione che risulta a mio parere leggermente inferiore), non si può che evidenziare il secondario e conseguente aspetto a questo calvario esistenziale accertato, ossia la sofferenza interiore e psichica del periziando che per definizione ontologica non è ricompresa nel danno biologico.

Analizzato adeguatamente il “calvario” del periziando e le specifiche attività esistenziali (al di la di quelle lavorative che sono state assolutamente inficiate dallo status clinico conseguente a livelli bassi ematici di testosterone) non si può che concludere che il valore economico pari al 25% di un giorno di invalidità temporanea assoluta (che è pari a circa 100€) dovrà certamente essere personalizzato adeguandolo alla grave sofferenza interiore patita.

Ma quanto va personalizzata?

I seri disturbi lamentati (e classici della malattia accertata, ossia l’ ipogonadismo) dal periziando coinvolgono talmente tanto sia la sfera intima quanto quella relazionale che la sofferenza interiore conseguita andrebbe confrontata con quella da “agonia” o comunque ad una sofferenza talmente grave che meriterebbe una personalizzazione pari ad almeno 4 volte il valore economico del 25% di un giorno di invalidità temporanea assoluta.

Potrebbe sembrare stonato il confronto con la sofferenza di colui che ha coscienza dell’avvicinamento della morte, ma se consideriamo che tale sofferenza è solitamente breve rispetto a quella vissuta per 9 anni dal paziente in questione, ci si può rendere conto come questo accostamento poi non è tanto assurdo.

Mi piacerebbe davvero avere l’opinione di giuristi e medici legali al mio indirizzo email galipo@libero.it. A tutti una buona lettura della ctu allegata.

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

Leggi la CTU

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SENTIRE E FARE, SOFFERENZA E DANNO BIOLOGICO: CHI E COME VALUTARLI

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giustizia

Utili osservazioni sulla giustizia civile del tribunale di Milano riguardo alle tabelle di risarcimento dei danni non patrimoniali ai prossimi congiunti di soggetti deceduti.

In data 05.07.2018, l’Osservatorio sulla giustizia civile del Tribunale di Milano ha pubblicato una integrazione alle nuove ‘tabelle’ per il calcolo del danno non patrimoniale così come risultanti dalla recentissima edizione dell’aprile del corrente anno.

L’iniziativa si è resa necessaria per fugare alcuni seri dubbi insorti tra gli operatori del settore rispetto alle schede riepilogative dei valori del risarcimento spettanti ai prossimi congiunti di soggetti deceduti ovvero macro-lesi. In effetti, nelle precedenti edizioni, tali valori erano ricompresi all’interno di cosiddette ‘forbici’ oscillanti da una soglia più bassa a una soglia più elevata. O, per meglio dire – se l’italiano ha ancora un senso – da un minimo a un massimo. In altri termini, tale pregevole strumento per la monetizzazione di un danno di natura eminentemente immateriale veniva, di prassi, interpretato da tutti i principali protagonisti del ramo risarcitorio (giudici, avvocati, patrocinatori e liquidatori) in un modo ben preciso: il soggetto danneggiato poteva ottenere un risarcimento ricompreso all’interno delle ‘forchette’ di cui sopra ma, in linea di principio, non inferiore alla soglia minima e non superiore alla soglia massima; salvo che tale esigenza non scaturisse dalle circostanze del caso concreto che dovevano comunque essere congruamente esposte dalla parte richiedente, in sede di trattativa, o congruamente motivate dal giudice, in caso di sentenza.

La grande novità della nuova edizione delle tabelle 2018 è che le colonne in cui sono inseriti i valori di riferimento non sono più contrassegnate con le preposizioni ‘da’ e ‘a’, bensì come ‘valore monetario medio’ e ‘aumento personalizzato (fino a max)’.

Ebbene, con la nota di cui al presente commento, l’Osservatorio precisa, che – a dispetto della lettura critica di tale modifica di molti commentatori – non vi è mai stata alcuna intenzione (da parte dell’Osservatorio) di “modificare la tabella del risarcimento del danno da perdita–grave lesione del rapporto parentale”.

E già a tal proposito vi sarebbe di che eccepire. Se, infatti, non vi era alcuna intenzione di modificare i criteri previgenti, non si vede per quale motivo si sia cambiata il nomen deputato a designare le due ‘colonne d’Ercole’ perimetrali del valore risarcitorio (rispettivamente minimo e massimo) riconoscibile alle vittime.

In secundis, agli autori delle nuove tabelle è evidentemente sfuggito l’impatto potenzialmente rivoluzionario che la loro scelta grammaticale può comportare nell’ambito assai prosaico, ma non per questo meno importante, delle trattative stragiudiziali tra i difensori dei danneggiati e i responsabili delle compagnie di assicurazione. Se, infatti, in precedenza si consideravano come valori medi ordinariamente liquidabili quelli assestantisi nell’ambito di un range mediano (appunto) tra le cifre riportate nella prima e quelle riportate nella seconda colonna, oggi (stando alla inequivocabile rivoluzione lessicale patrocinata dall’Osservatorio) la prima colonna non sarà più vista come un punto di partenza sotto il quale non scendere ma, semmai, come una linea di mezzo dalla quale è possibile tranquillamente discostarsi; al ribasso.

Peraltro, gli estensori del documento ‘chiarificatore’ del 5 luglio, precisano che è vero il contrario (rispetto a quanto testè affermato dagli scriventi); e cioè che la risalente interpretazione (volta a interpretare le ‘colonne’, di cui anzi si diceva, come i marcatori dei minimi e dei massimi) non deve reputarsi corrispondente al tenore della tabella e ai criteri che la ispirano.

Ne prendiamo rispettosamente atto, ma non possiamo condividere giacchè – dagli stessi lavori preparatori e dalle stesse relazioni introduttive alle tabelle di cui trattasi – si ricavava, in modo indubitabile, che la ratio di tale strumento era proprio quella di offrire a chi volesse applicarla uno ‘spread’ di valori ricompreso tra un minimo e un massimo.

Evidentemente, noi (e moltissimi altri), avevamo capito male, ma il fatto stesso che si sia resa necessaria questa sorta di interpretazione autentica delle tabelle da parte dei loro estensori dimostra come non vi fosse punto chiarezza nella loro originaria formulazione. Peraltro, un antico adagio insegnato nelle scuole di comunicazione recita che – nel caso di fraintendimenti tra il soggetto comunicante e il soggetto ricevente – il problema risiede sempre in colui che veicola il messaggio e non in colui che lo recepisce.

Anche a prescindere da ciò, non vi è chi non veda come la innovazione introdotta nell’aprile 2018 vada a tutto beneficio dei soggetti abitualmente tenuti a erogare i risarcimenti (assicuratori in testa) più che non a favore dei danneggiati destinatari delle eventuali liquidazioni.

In ogni caso, la nota integrativa del 5 luglio, se non altro, fa giustizia di ogni possibile dubbio modificando di nuovo i titoletti della prima colonna (che già erano stati rivisitati, rispetto alla loro originaria designazione, nell’aprile di quest’anno) come segue: da ‘valore monetario medio’ a ‘valore monetario base’. La stessa nota, inoltre, ribadisce l’inequivocabile monito contenuto nella relazione introduttiva alle tabelle 2018: “non esiste un minimo garantito da liquidarsi in ogni caso”.

Che dire? Se si è fatta giustizia di ogni incertezza semantica, ci chiediamo se si sia fatta giustizia anche nel senso più alto e nobile del termine. Abbiamo seri dubbi in proposito.

Avv. Francesco Carraro

Dr. Carmelo Galipò 

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DANNO PARENTALE E TABELLE RISARCITORIE: ROMA MEGLIO DI MILANO 2018

sindrome coronarica acuta

 …non sanno cosa fare! Morire per sindrome coronarica acuta nel 2017 è fatto davvero angosciante se si pensa che esistono indicazioni chiare di cura nelle linee guida

Anche questa settimana si parla di morte cardiaca e precisamente di decesso per una sindrome coronarica acuta mal curata. E anche in questo caso l’organizzazione della struttura ci mette lo zampino: il letto 5 bis dell’unità coronarica non era attrezzato (letto non monitorizzato e senza campanello).

Vi riportiamo in breve la storia mentre nella relazione allegata potrete leggere anche le considerazioni medico legali.

“C. P. si recò al P.S. dell’Ospedale di UU per un dolore toracico oppressivo. Il triage fu effettuato alle ore 13:34, la visita fu effettuata alle ore 14:15, l’ora di uscita (in realtà ricovero in U.C.C) alle ore 19:40 dello stesso giorno”.

Il verbale di P.S. è riportato qui di seguito: “A.P.R : non patologie degne di nota. Non assumerebbe terapie in cronico. Non farmaco-allergie o G6PDH carenza. Giunge in PS per la comparsa alle ore 11:00 circa di dolore toracico oppressivo irradiato al giugulo e agli arti superiori. Tale dolore sarebbe durato circa quindici minuti. Analogo episodio alle ore 12:00 . Alla mia valutazione paziente asintomatico. Obiettività cardiopolmonare nella norma. Polsi presenti e validi. Murmure vescicolare presente su tutto l’ambito . Addome nella norma. Preleva EE. Preleva secondo dosaggio della troponina. Si ricovera in Cardiologia”.

Una prima determinazione della troponina fu effettuata alle ore 16:15 :0.022 ng/ml. (0 -0,056). Una seconda determinazione della troponina fu effettuata alle 18:46:36: 0,032 ng/ml. Una terza determinazione della troponina fu effettuata alle ore 21:00 quando il Signor P. era già stato ricoverato in U.C.C. . Il risultato fu il seguente : 0,143 ng/ml (0,000 – 0,056.)

Alle ore 19:40 del 17/01/2017 il Signor C. P. fu ricoverato in U.C.C. La diagnosi di accettazione fu la seguente: “sospetta SCA”. Nella valutazione medica iniziale è riportato: “Questa mattina dolore diffuso al torace e agli arti superiori associato a nausea della durata di circa dieci minuti. Questo pomeriggio intorno alle ore 15:00 nuovo episodio. L’e.c.g in ritmo sinusale eseguito durante dolore mostrava RSR’ in V2 e ST sopraslivellato in V3 e V4. Attualmente asintomatico. L’esame obiettivo riportato fu il seguente: “P.A: 160/85. E.C.G.: Ritmo sinusale, F.C. 68 b.p.m. Ripolarizzazione nei limiti. Non segni di scompenso. Ecocardiogramma: assenza di alterazioni morfo – funzionali. Troponina: primo e secondo dosaggio negativo. Terapia domiciliare: nessuna.

Piano di lavoro inziale: osservazione in UTIC.

Alle ore 0,50 circa del 18/01/2017: paziente in asistolia. Inizia manovre di rianimazione cardiopolmonare senza ripresa del circolo e dell’attività elettrica. All’ecocardiogramma assenza di attività cardiaca; per quanto valutabile assenza di versamento pericardico. Si constata l’exitus”. Fu effettuato il riscontro autoptico…. (continua nella perizia allegata)”.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina Legale

e-mail: galipo@libero.it

SCARICA QUI LA PERIZIA MEDICO LEGALE

 

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MORTE CARDIACA PER NEGLIGENZA E DISORGANIZZAZIONE: OK PER UN 696BIS

Morte cardiaca per negligenza e disorganizzazione: ok per una ATP

Una morte cardiaca prevedibile con una gestione del paziente davvero ai limiti dell’impensabile. Grave negligenza ed imperizia

Un decesso evitabile con una gestione sufficientemente diligente. Ma alla morte cardiaca ha contribuito anche l’inefficienza della struttura che aveva non solo gli ascensori guasti, ma anche la TC non funzionante. Ma i guasti sono solo una concausa che forse non ha i caratteri della sufficienza: l’infarto miocardico non approfondito dai sanitari è la vera causa della morte cardiaca.

Quando si parla di colpa sanitaria si parla dei tre elementi della colpa, ossia dell’imperizia, dell’imprudenza e della negligenza, ma non sempre in ogni fattispecie di malpractice è possibile evidenziarne uno.

In questo caso dire che esistono tutti insieme non significa esagerare, ma valutare con sconcertante serenità la faccenda che si può esaminare con la lettura della perizia di parte redatta in favore degli eredi della vittima.

Si tratta del classico caso di responsabilità sanitaria che va risolto con un tentativo di conciliazione davanti al giudice (ATP, o meglio, ricorso 696bis) perché la relazione che si allega evidenzia come gli attori hanno le idee abbastanza chiare sulla qualificazione della colpa (o inadempimento) per cui il ricorso non avrà carattere esplorativo ma solo accertativo del danno da risarcire. Tipico caso dove i legali dei convenuti non potranno lamentare tale eccezione di inammissibilità (anche se sono convinto che lo faranno comunque!).

Si riporta di seguito solo un piccolo stralcio della relazione allegata tanto per farvi pregustare la lettura completa della storia clinica:

“…Possibile che i medici non siano stati sfiorati dal dubbio che l’antibiotico usato fosse clinicamente inefficace e che andasse cambiato?

Possibile che nessuno sia stato sfiorato da qualche dubbio su quella voluminosa opacità polmonare superolaterale riscontrata che peraltro non poteva essere ulteriormente indagata in quanto la TAC era rotta?

Inoltre di fronte a una febbre che persisteva da una settimana nessuno è stato sfiorato dal dubbio che il V. potesse avere una sepsi e che quindi un antibiotico, pur a largo spettro, somministrato per bocca, fosse completamente inadeguato?

Nessuno ha pensato a tale possibilità, o meglio, alla necessità imperativa di eseguire una serie di emoculture al fine di identificare il patogeno?…”.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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DANNO ANTICIPATO E LE SUE CRITICITÀ LIQUIDATIVE NELLA MALPRACTICE

sentire e fare

Spesso la valutazione del danno biologico necessita di una collegiale. Sentire e fare, questo è il dilemma!

Sentire e fare, due modi di esprimere il disagio, due modi di comunicare un danno, due modi per manifestare una ridotta qualità della vita.

Ascoltare, esaminare e descrivere è il compito del medico legale di “razza”, che deve esprimere le sue valutazioni.

La sofferenza è espressione del dolore fisico e di quello psichico che si riverbera su “ sentire e fare ” che sono gli aspetti della “funzione” sociale del cittadino danneggiato. E per sociale si intende il binomio “patrimonio e non patrimonio”, ossia sulla capacità di produrre reddito e sulla esistenzialità nella sua globalità.

Insomma, la sofferenza è in sé un disagio psichico e una compromissione della funzionalità del soggetto interessato.

Quindi la sofferenza, che è la conseguenza del dolore, si deve seriamente valutare per descrivere la menomazione globale del soggetto che ha subito un fatto illecito.

Può da solo il medico legale dare un giudizio in termini di danno patrimoniale e non o necessita della collaborazione di una figura professionale in qualità di ausiliario?

La risposta è affermativa se si parla di macrolesioni, ed è, invece, “in forse” quando si accertano i c.d. micro danni.

È una questione, quella rappresentata, che la medicina legale contemporanea si sta ponendo con forza per l’invasione di campo fatta negli anni dalla giurisprudenza che arroga a se il diritto di “forfettizzare” tale fattispecie di danno per raggiungere il c.d. “integrale risarcimento”.

Ma sono il medico legale e lo psicologo forense che debbono dettare le regole di tale valutazione.

Il primo in assoluta autonomia ed esclusività, descrivendo le conseguenze della sofferenza in termini di disfunzionalità di organo o apparato. Il secondo, soprattutto nelle c.d. macropermanenti, descrivere la frequente “degenerazione psichiatrica” con specifiche diagnosi testistiche che condurranno il medico legale ad una valutazione globale del danno conseguenza che il fatto illecito ha generato.

Ma v’è di più. L’esperienza del medico legale clinico permette a quest’ultimo di fare in autonomia la valutazione “globale” delle micropermanenti, sempre in termini di danno biologico, dove per globale si intende quella valutazione della disfunzionalità comprensiva anche del “disagio” nocicettivo proprio di un determinato tipo di lesione-menomazione.

Per quanto suddetto, si auspica – da un lato – che gli autori delle nuove tabelle SIMLA rivedano lo schema della valutazione del dolore che sembra totalmente avulso dalla logica valutazione del danno biologico, dall’altro, che il nuovo ministro della giustizia convochi presto un tavolo per la riforma delle paventate e disastrose tabelle della valutazione del danno non patrimoniale proposte dal precedente governo.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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SOFFERENZA DEI FAMILIARI: È PRESUNTA IN CASO DI DECESSO DEL CONGIUNTO

L’ intelligenza è un dono che non si acquisisce con gli studi, ma è un talento “genetico”. E quando un giudice intelligente scrive, si nota il talento

L’ intelligenza è un dono che non si acquisisce con gli studi, ma è un talento “genetico”. E quando un giudice intelligente scrive, si nota il talento

Quanto mi piace leggere delle sentenze o delle ordinanze di un giudice intelligente. Questo perché ciò rompe la monotonia dei “copia ed incolla”, evidenzia la incoerenza logica di certi scritti e, forse, incrementa la possibilità di leggere degli atti più interessanti nel prossimo futuro.

Ecco perché voglio pubblicare questa ordinanza.

Non si riesce a leggere, nei ricorsi 696bis, una sola comparsa di costituzione priva di improprie motivazioni di inammissibilità del ricorso stesso (evidentemente da parte dei convenuti) malgrado la nuova legge Gelli che obbliga gli attori a percorrere tale via prima di affrontare un giudizio.

Gli “stamponi non aggiornati” alla legge Gelli fanno un pochino di impressione e mi sono sempre interrogato sulla loro utilità giudiziale e di risoluzione senza “guerra” del contenzioso.

E non sempre, purtroppo, si trovano giudici che, malgrado rigettino tale eccezione di inammissibilità, entrino nel merito delle eccezioni dei convenuti come, invece, ha fatto questo Giudice intelligente.

Riporto le poche righe di questa ordinanza per far luce su un “incancrenito” modus operandi di avvocati distratti:

“…l’attrice abbia analiticamente descritto i fatti ed i comportamenti che avrebbero arrecato pregiudizio al congiunto. Pertanto, è sicuramente ammissibile un accertamento su quei fatti e comportamenti e, più in generale, sulla correttezza dell’operato dei sanitari che hanno avuto in cura il XY.”

Come fa a ritenersi esplorativo un ricorso dove è sufficientemente qualificato un inadempimento dei sanitari? Mistero delle fede!

Come si fa ad interpretare la novella del 2005 (ricorso 696bis) così malamente tanto da affermare che tale ricorso serva solo a quantificare il danno quando esso viene introdotto “…ai fini dell’accertamento e della relativa determinazione dei crediti derivanti dalla mancata inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali o da fatto illecito”?

Che significa accertare secondo la maggior parte dei giuristi? Mi sono chiesto perché si spreca tanto inchiostro e tanta carta per dire cose inutili.

Spero tanto che questa ordinanza, associata alla obbligatorietà prevista dalla nuova legge Gelli, faccia sparire queste inutili eccezioni dagli atti dei convenuti e spinga le strutture e le compagnie a cercare una risoluzione (ove sia possibile secondo scienza medico legale) della controversia fuori dalle aule del tribunale.

Comunque, evviva il Giudice Intelligente!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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MUTATIO LIBELLI O EMENDATIO LIBELLI: STORIA DI UN GIUDICE E WIKIPEDIA

nesso di causalità

Ancora in molti fanno confusione sul significato della perdita di chance e ciò è verosimilmente dovuto alla scarsa conoscenza del significato del nesso di causalità

Provo una forte emozione a leggere la sentenza che si allega in calce specie quando in essa il giudice disquisisce sul nesso di causalità.

Ma ancor più quando il Giudice condanna alle spese la convenuta struttura per lite temeraria per non aver partecipato alla mediazione e non aver fatto una proposta reale agli attori dopo il 696bis.

Io penso che se queste sentenze fossero più frequenti nel giro di qualche anno si accorcerebbero i lunghi tempi della giustizia civile. Da sempre affermo che l’attore principale di un processo è il Giudice e non il ricorrente, perché da esso vengono controllati anche i comportamenti delle parti in causa. Un rigore “vero” sfoltirebbe molto i ruoli dei giudici i quali, così, potrebbero verosimilmente accorciare i tempi di fissazione delle udienze.

Ma andiamo al caso specifico del quale si riporta il passo che si ritiene decisivo e fondamentale per la cultura di chi pratica il diritto e la medicina legale (appunto sul nesso di causalità e la perdita di chance).

“…Il fatto che il ctu, che è un medico e non un giurista, abbia utilizzato la locuzione “sarebbe sopravvissuta con una probabilità del 60/70%, e abbia richiamato la chance di sopravvivenza, non deve vincolare il Giudice al fine di qualificare il danno in termini di perdita di chance, laddove, come in questo caso, è chiaro che il ctu abbia inteso porre una relazione causale diretta anche se non certa, ma comunque altamente probabile, tra il decesso e le mancate cure tempestive della patologia infartuale in atto, e che poteva essere trattata in un centro specializzato salvando la vita della paziente con una probabilità del 60/70%. Il discorso del ctu è un discorso evidentemente di causalità piuttosto che di qualificazione del tipo di danno prodotto”.

Come più volte rappresentato sulle pagine di questo quotidiano, bisogna considerare il nesso che collega due eventi come una retta numerica che va da 1 a 100, dove 1 rappresenta il più debole nesso e 100 la certezza del nesso tra i due eventi.

Com’è noto la perdita di chance rappresenta la perdita della possibilità di raggiungere un obiettivo che è altra cosa rispetto al mancato raggiungimento di un obiettivo.

Ora, in riferimento alla responsabilità medica, l’errore del medico (sia esso omissivo che commissivo) genera un danno evento che rappresenta in sé una perdita di chance per il paziente di raggiungere il risultato ottenibile dalla terapia eseguita dal medico stesso.

Il legame tra l’inadempimento (o l’errato adempimento) del medico e il danno conseguenza lamentato dal paziente o dai suoi eredi è rappresentato dal nesso di causalità (giuridica) che esiste tra di essi.

Dovendo partire dall’errore del medico che di per sé genera una perdita di chance (di occasione) bisognerà analizzare quanta chance l’errore ha fatto perdere. Il peso della chance altro non rappresenta che il legame tra i due fatti/eventi.

Ricordando come in sede civile l’efficienza della causalità è regolata dalla locuzione del “più probabile che non” e come essa rappresenta un punto della (succitata) retta della “causalità” situato oltre la metà (oltre il 50%).

Dunque, come la consolidata giurisprudenza di Cassazione insegna, affermare che un errore ha leso la probabilità di raggiungere un obiettivo oltre il 50% significa che ha prodotto un tipo di danno che non è la possibilità di raggiungere quell’obiettivo (tipo di danno = perdita di chance), ma ha prodotto un diverso tipo di danno che è quello del “mancato raggiungimento di raggiungere un obiettivo prefissato” (ossia la guarigione o il prolungamento della vita, ad esempio).

In conclusione, come ben affermato dal Giudice Toscano, il medico legale affermando che l’inadempimento dei sanitari ha tolto alla paziente il 60-70% di chance di sopravvivenza, significa che senza quell’inadempimento sanitario non sarebbe morta quando è, invece, morta!

Ottima, giusta e condivisibile la condanna per lite temeraria per un importo pari agli onorari liquidati per le spese di assistenza legale.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

Leggi la sentenza

 

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OPERAZIONI PERITALI: QUALE DEVE ESSERE IL COMPORTAMENTO DEL CTU?

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medico legale

Nei collegi peritali risulta troppo spesso che il medico legale sia il passacarte dello specialista e questo la categoria non può permetterselo.

A cosa serve il medico legale in un collegio peritale nei casi di responsabilità sanitaria? Io la risposta la saprei dare certamente in quanto il ruolo del medico legale si ritiene sia addirittura indispensabile (con pochi casi che però confermano la regola generale).

L’esperienza personale e non solo, però, evidenzia una situazione che ritengo sia imbarazzante per tutta la categoria.

All’ultima CTU a cui ho preso parte il ctu medico legale ha affermato senza vergogna: “dipende solo da lui”, riferendosi allo specialista gastroenterologo.

Tale gastroenterologo, nella bozza di CTU ricevuta in data 15 giugno, si firma come specialista gastroenterologo con “un master in medicina legale” (sic!) quindi, pensandoci bene, che bisogno aveva di un medico legale specialista?

Ma oggi non voglio parlare di questa bozza di ctu (che però pubblicherò nelle prossime settimane), ma della situazione angosciante in cui si trova la medicina legale quando si parla di responsabilità sanitaria.

Anche se, evidentemente, non condivido il pensiero, ogni tanto penso che il Consigliere Rossetti abbia ragione ad affermare che il medico legale serve solo quando, nei casi di responsabilità sanitaria, c’è da fare una valutazione del danno biologico. E tale pensiero sconfortante nasce dalle tante situazioni che, in giro per l’Italia, osservo attonito.

Ma a cosa è dovuta tale situazione?

Penso che le risposte si possano sintetizzare in una o più delle seguenti situazioni:

  • Ignoranza del medico legale delle questioni di diritto che stanno alla base dell’attività legata alla responsabilità sanitaria;
  • Pigrizia e strafottenza;
  • Guadagno facile a spese dello specialista che da solo redige la relazione;
  • Mancanza del desiderio di essere autorevoli.

Io non so cosa ne pensano gli autorevoli colleghi medico legali italiani (che non sono pochi), ma la categoria sta messa male e mi auguro veramente che l’obiettivo dei rinnovati “SIMLA” e “SISMLA” sia quello di combattere non solo per gli interessi economici della categoria, ma per ridarle splendore e autorevolezza.

Con spiacevole tristezza concludo.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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