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dr. marco brady bucci

panacea

E’ nata Panacea, un’associazione a tutela del dentista che offre ai suoi soci una polizza collettiva complementare complementare per l’odontoiatra.

Non tutti gli odontoiatri sono assicurati. Quelli che non lo sono sanno che, di fronte ad un contenzioso, tutto ricadrà sulle loro tasche.

Al contrario, la maggior parte di quelli che hanno stipulato una polizza di Responsabilità Civile Professionale (RCP) crede di poter dormire sonni tranquilli in quanto, in caso di richieste risarcitorie, pensa che sarà la Compagnia di Assicurazione a rifondere quanto richiesto.

In verità le cose non stanno propriamente in questo modo in quanto, se è vero che sarà la Compagnia a risarcire il “danno”, è altrettanto vero che esiste una quota di denaro, spesso cospicua, che uscirà ugualmente dal portafogli del dentista: si tratta della restituzione del corrispettivo pagato dal paziente a fronte di un inadempimento contrattuale, somma che spesso rappresenta i ¾ dell’intero risarcimento.

In parole più semplici, per fare un esempio: alcuni anni fa abbiamo incassato diecimila euro per un lavoro protesico non andato a buon fine e il paziente richiede il ristoro del danno biologico (se è stato arrecato= perdita ossea, lesione nervosa, perdite dentali) e la restituzione del compenso pagato.

L’Assicurazione di RCP coprirà il danno biologico mentre la restituzione di quest’ultima somma ricadrà sul professionista in quanto rappresenta il ristoro di un inadempimento contrattuale, del contratto in essere tra curante e paziente per cui lui paga un onorario per ricevere un lavoro eseguito a regola d’arte.

Beh, in effetti abbiamo preso diecimila e dobbiamo restituire diecimila… sembra un conto pari.

In verità, però, di quei diecimila, duemilacinquecento li abbiamo dati all’odontotecnico, mille li abbiamo spesi di materiali e gestione dello studio, tremilacinquecento li abbiamo pagati di tasse…

Se va bene a noi sono rimasti tremila (la statistica di uno studio serio vede oggi il guadagno compreso tra il 15 e il 25% del ricavo!!!).

Ebbene, è nata PANACEA, un’Associazione a tutela del dentista che offre ai suoi Soci una polizza collettiva per la copertura di questa quota di denaro da restituire al paziente in caso di soccombenza nel contenzioso.

Ciò favorirà la risoluzione anticipata della controversia e completerà il vuoto lasciato dalla maggior parte (per non dire tutte) delle polizze assicurative per l’odontoiatra presenti al momento sul mercato.

Si tratta di una copertura complementare a qualsiasi polizza in possesso dell’odontoiatra e non in antitesi.

Gli interessati riceveranno ogni dettagliata informazione scrivendo all’indirizzo e-mail: segreteriapanace@gmail.com.

 

Dr. Marco Bradi Bucci

 

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RINNOVI DEGLI IMPIANTI IN ODONTOIATRIA E RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

 

La Mediazione e la Consulenza Tecnica Preventiva ex articolo 696 bis sono due istituti già noti e di riferimento che assumono oggi una valenza nuova e significativa.

La Mediazione e la Consulenza Tecnica Preventiva ex articolo 696 bis, secondo i dettami della nuova Legge 8 marzo 2017 (Legge Gelli-Bianco) all’articolo 8, rappresentano condizione di procedibilità della domanda risarcitoria giudiziale nei casi di responsabilità professionale sanitaria.

Si tratta di due istituti già noti e di riferimento: in verità essi assumono oggi una valenza nuova e del tutto significativa.

La Mediazione, nata con il D. Lgs 4 marzo 2010 n. 28, e rimaneggiata nel corso degli anni, tra obbligatorietà e non obbligatorietà, non ha mai rappresentato, in responsabilità sanitaria, un punto di riferimento per definire l’istanza in forma conciliativa.

Le vere carenze sono sempre state rappresentate dalla mancanza di una concreta analisi sulla ragione del contendere (an), tappa essenziale per procedere con le analisi valutative del quantum risarcitorio, e dalla rara presenza al tavolo di tutte le parti, latitante, in primis, la compagnia di assicurazione.

La mancata presenza verrà, in futuro, sanzionata con accollamento di spese alla parte assente ancorché non soccombente in giudizio.

Questo potrebbe essere un deterrente nei confronti del comportamento sinora seguito dalle parti, primo step per dare alla Mediazione il riconoscimento per divenire punto di riferimento concreto per ricercare soluzioni stragiudiziali.

Di sicuro sarà auspicabile, accanto al mediatore, la presenza di un co-mediatore in grado di partecipare alla analisi della attribuzione di responsabilità e la presenza, attorno al tavolo, di consulenti e legali di tutte le parti coinvolte.

Solo così l’istituto della Mediazione sarà in grado di decollare anche in materia di responsabilità sanitaria. In fondo si tratta, semplicemente, di vedere rappresentate le parti esattamente come è necessario in sede di Consulenza Tecnica Preventiva ai sensi dell’articolo 696 bis del Codice di Procedura Civile.

Articolo 15

La nuova legge sancisce, all’articolo 15, che i Consulenti Tecnici d’Ufficio, nominati fra gli iscritti agli Albi istituiti presso i Tribunali, “siano in possesso di adeguate e comprovate competenze nell’ambito della conciliazione acquisite anche mediante specifici percorsi formativi”.

Articolo 8

Quanto sancito dall’articolo 8 della nuova legge offre una seria e valida possibilità di risoluzione stragiudiziale anche nei casi di responsabilità sanitaria, casi purtroppo destinati ad aumentare, e deve essere sentito come un vero passo in avanti verso l’acquisizione di una mentalità conciliativa, propria dei paesi anglosassoni e così lontana dalla litigiosità giudiziale italica.

6° Congresso dell’Accademia Italiana di Odontoiatria legale – OELLE

Di questi argomenti si dibatterà nel 6° Congresso dell’Accademia Italiana di Odontoiatria legale – OELLE, che si terrà a Bologna il 10 e 11 novembre prossimi, nel quale, a seguito delle relazioni in programma, sarà dato largo spazio ad una tavola rotonda dal titolo “Il cittadino e il contenzioso odontoiatrico” alla quale interverranno medici, giuristi e rappresentanti del mondo giornalistico interessato a tali temi.

Info su: www.oelle.org

Brochure Oelle Nazionale 2017

Marco Brady Bucci

 

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La recente entrata in vigore della legge Gelli-Bianco, “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, ha aperto un grosso dibattito relativamente al suo concreto potenziale innovativo, alle tutele offerte ai cittadini in qualità di persone assistite e/o a tutti gli esercenti professioni sanitarie, in un momento in cui il contenzioso in materia sanitaria pare rappresentare un elemento di destabilizzazione sociale.

Senza entrare nel merito della reale portata innovativa del decreto e della concreta efficacia quale elemento di rottura dei vecchi schemi, la legge andrebbe letta e valutata alla luce della complessità dei rapporti non solo tra pazienti/cittadini e professionisti, ma soprattutto tra professionisti ed enti e strutture pubbliche o private. La norma lascia quasi invariata o indenne da mutamenti il rapporto diretto libero professionista / paziente, mentre interviene sui rapporti nel contesto di strutture più complesse a livello pubblico e privato, settore dove le criticità appaiono maggiori e le difficoltà economiche e gestionali hanno creato le maggiori problematiche sia in ambito pubblico  che in quello privato.

In buona sostanza il decreto nasce da necessità più o meno esplicite espresse da tutte le parti sociali e coinvolge anche il mondo odontoiatrico dove avanza incontrastato lo sviluppo di centri e cliniche private, a gestione non unicamente medica ecc. Chi è responsabile di cosa e chi copre e tutela che cosa? L’obbligatorietà di forti tutele assicurative o equivalenti ha rappresentato un atto dovuto, così come l’assunzione di responsabilità per organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie, non sempre prive di criticità. Ma ci si interroga se quanto riproposto dalla norma, nonostante tutti gli sforzi delle forze politiche e sociali, possa effettivamente essere in grado di soddisfare tutti, garantendo “sicurezza”.

Il legislatore ha indirizzato i suoi sforzi verso un’analisi del dato oggettivo e delle problematiche concrete, tra le quali non ultima o secondaria quella delle coperture assicurative. La possibilità di forti e/o frequenti esposizioni ha indotto le Compagnie a rifuggire dal prestare tutele alle classi sanitarie ed in particolare  medica e odontoiatrica, uscendo dal mercato, aumentando i costi di polizza ed aprendo il mercato italiano a compagnie estere. I contratti non risultano sempre limpidi, efficaci ed utili. Alcuni Enti pubblici, nell’impossibilità di scelta in assenza di partecipazione delle Compagne alle aste d’appalto o per autodeterminazione motivata dal risparmio, hanno scelto la via dell’auto-assicurazione, offrendo limitate garanzie ai cittadini ed alla classe medica e sanitaria   in genere strutturata o comunque in rapporto di lavoro.

Parimenti, dato ugualmente fonte di preoccupazione è il fatto che ancora oggi molti professionisti non sentono la necessità, per vari e molteplici motivazioni, a stipulare polizze di responsabilità professionale (RCP).

Le tutele assicurative rappresentano una grossa criticità nel contesto della gestione dei sinistri per responsabilità sanitaria. Criticità sia nei confronti del danneggiato che richiede un equo riconoscimento del danno patito sia nei confronti dei professionisti che, per lavorare con serenità, necessitano di sicure ed efficaci manleve e chiarezza nei termini di contratto. Già in un recente passato il Decreto 138 del 13/08/2011 o Legge Balduzzi ha intravisto nell’obbligatorietà della stipula di contratti assicurativi di RCP un mezzo efficace per il superamento degli ostacoli frapposti per giungere a risoluzioni serene ed efficaci delle controversie. Di fatto, tuttavia, la mancata formulazione di decreti attuativi ne ha impedito una concreta applicabilità.

La Legge 8 marzo 2017 n° 24 o meglio conosciuta come Legge Gelli-Bianco in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita riprende, in maniera più organica e strutturata, quanto già previsto dal precedente dispositivo. Riprende il concetto di obbligatorietà delle tutele, estendendone il concetto e obbligando non solo il singolo professionista (esercente in proprio- art. 10 comma 2), ma anche e soprattutto le strutture pubbliche o private (art. 10 comma 1) alla copertura assicurativa, dando facoltà a queste ultime di adottare, in alternativa, analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d’opera.

Tale provvedimento sottende un dato di grande valore etico e morale di tutela, che però avrà necessità di attendere, così come per la Balduzzi, i decreti attuativi, sperando nel rispetto dei termini previsti.

Entro 90 giorni dall’emanazione del dispositivo, infatti, dovranno essere definiti i criteri e le modalità  per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo dell’IVASS sulle imprese di assicurazione e entro 120 giorni quelli per determinare i requisiti minimi di garanzia delle polizze e le modalità  e i termini per la comunicazione  di tali dati all’Osservatorio. Termini che si spera possano essere rispettati. Fino a quel momento, così come già in precedenza, la normativa non potrà risultare “tecnicamente operante”.

Rilevante risulta quanto previsto in merito all’estensione temporale della garanzia a copertura. Le suddette polizze dovranno prevedere un’operatività temporale anche per eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all’impresa assicuratrice durante la vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione dell’attività professionale, qualsiasi ne sia la causa, dovrà prevedersi un periodo di ultrattività delle coperture per i dieci anni successivi relativamente a richieste riguardanti eventi occorsi nel periodo di efficacia della polizza. Tale ultrattività potrà essere estesa ad eventuali eredi e non è assoggettabile a clausola di disdetta. Quanto sopra rappresenta un grosso elemento di tutela per il cittadino, ma nel contempo è fonte di maggiore serenità per il professionista.

Fatto salvo quanto previsto dalla normativa in materia di conciliazione e mediazione, l’art 12 prevede la possibilità di azione diretta del danneggiato nei confronti dell’ente assicurativo con termini di prescrizione pari a quelli previsti per espletare l’azione nei confronti della struttura sanitaria o del professionista relativamente ai fatti contestati.

Le strutture pubbliche o private e le imprese di assicurazione avranno l’obbligo di comunicare al professionista che ha materialmente agito l’instaurazione del procedimento e/o del giudizio.

Interessante è altresì l’istituzione da parte delle imprese di assicurazione di un fondo di garanzia per danni derivanti da responsabilità sanitaria secondo specifiche regole che dovrebbero essere  emanate entro 120 giorni dall’entrata in vigore della normativa.

Indiscutibilmente l’applicazione del dispositivo comporterà un aggravio di spesa sia per le strutture pubbliche che per quelle private. Se da un lato ci si pone il problema della reperibilità dei fondi in ambito pubblico, dall’altro le strutture private dovranno valutare attentamente la sostenibilità della spesa  relativa all’ottemperanza a tali obblighi. Non  infondato appare  il timore di ulteriori restrizioni in ambito pubblico e di escamotage tecnici per le strutture private. Alcune case di cura private stanno già richiedendo agli operatori sanitari ed in particolare a medici e odontoiatri contratti con manleva della struttura. Qualora tale tendenza dovesse prendere piede, quanto previsto dalla norma a tutela della serenità degli operatori e della sicurezza delle cure potrebbe trasformarsi in un pericoloso boomerang.

Prof.ssa Maria  Sofia Rini

Prof. Marco Brady Bucci

L’espresso e costante riferimento alle linee guida e alle buone pratiche presente negli attuali orientamenti giurisprudenziali e nel nuovo assetto normativo dovrebbero rendere più sereno l’operato del medico, dell’odontoiatra  e di tutti i professionisti della sanità  e tutelare maggiormente la salute dei cittadini.

Argomento complesso, bello, ma sul quale la classe sanitaria e i cittadini dovrebbero riflettere in considerazione dell’esistenza di una specifica diversità biologica dei soggetti.

Non è possibile pensare a una medicina che integri l’essenza di un computer, meccanica, meccanicistica, acritica. Si potrebbe arrivare a pensare che preimpostando le premesse (segni e sintomi) si trovi automaticamente la soluzione. Risposte efficaci e risultati sicuri. Una catena di montaggio dove escludere l’intelligenza umana e misconoscere la biologia.

Sicuramente è utile avere dei riferimenti, delle “unità di misura “ cui rapportarsi, degli standard minimi di qualità,  sicurezza, trasparenza e ripetibilità, ma non è possibile escludere il caso specifico. L’attività clinica quotidiana con grande frequenza si discosta dalle condizioni ideali, facendo di ogni caso un evento a se, di ogni paziente un caso unico.

Protocolli, linee guida raccomandazioni, procedure rappresentano sempre un riferimento, trovano sempre riscontri nella pratica quotidiana, ma non è casuale il riferimento normativo alle buone pratiche assistenziali dove si strizza l’occhio al buon senso, all’esperienza, all’umanità, alla diligenza, alla prudenza e ad una medicina ragionata, documentata e fatta su misura. Una medicina che conosce regole e riferimenti e li applica alla persona, al caso di specie.

Esistono pazienti e situazioni non descritte o non descrivibili. Esistono assetti organizzativi che non sempre permettono l’applicabilità assoluta dei riferimenti. Esiste, però, anche la necessità di non superare la soglia, di non scendere nell’indifendibile. Una qualità ed una sicurezza delle cure sempre e comunque difendibile a tutela del bene salute.

Dr. ssa Maria Sofia Rini

Dr. Marco Brady Bucci

È accaduto un paio d’anni fa ma, riguardando il caso per ragionarne in un corso, non posso che soffermarmi di nuovo su un tema già affrontato in un articolo pubblicato recentemente.

Di certo il Laser o meglio “i Laser” rappresentano un valido ausilio cui l’odontoiatra può ricorrere in un moderno approccio di svariate patologie della bocca: secondo alcune fonti il 6-8% dei dentisti italiani ne possiede uno contro il 36-38% di quelli giapponesi.

Gli utilizzi sono differenti e vanno ad interessare tutte le branche dell’odontoiatria sino alla dermatologia e alla estetica dei tessuti periorali.

Le caratteristiche dei Laser sono differenti: vengono distinti in chirurgici e non chirurgici in base alla lunghezza d’onda e alla energia e potenza, più alta per i primi e più bassa per i secondi.

Il loro utilizzo, e questo vale soprattutto per quelli chirurgici, non è scevro da rischi e necessita di una buona conoscenza del Laser in stretto riferimento all’azione che esso dovrà, di volta in volta, svolgere. Per evitare di procurare danni ed ottenere risultati soddisfacenti occorre seguire corsi di formazione e di aggiornamento e non limitarsi a seguire le indicazioni fornite dai produttori o dagli informatori scientifici.

Gli effetti dell’energia fotonica all’interno di un tessuto (interazione laser-tessuto) e le differenti profondità di penetrazione sono in relazione sia al tipo di laser utilizzato sia alle caratteristiche intrinseche del tessuto sul quale andranno ad agire: tutto ciò deve essere ben noto all’operatore.

Una parte dell’irradiazione viene parzialmente riflessa all’interno e all’esterno dei tessuti e ciò rappresenta un fattore di rischio che deve essere considerato (esterno= occhiali protettivi, controllo superfici riflettenti, accessi vietati alle aree di utilizzo ecc.).

Inoltre se alle energie elevate si uniscono durate eccessive di trattamento, possono realizzarsi effetti indesiderati, rappresentati soprattutto dalla produzione di calore che può raggiungere con facilità anche diverse centinaia di gradi centigradi, cosa che può causare particolari problemi se avviene all’interno di una tasca parodontale.

Di sicuro non è stato fortunato questo paziente che si è rivolto allo studio del curante lamentando fastidio ad un impianto inserito alcuni anni prima. L’esame radiografico TC Cone Bean, associato alla evidenza clinica di infiammazione locale, mette in evidenza una sofferenza periimplantare nel terzo quadrante della bocca (impianto in sede 35).

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Come si può facilmente notare, la porzione apicale dell’impianto è posizionata in prossimità del canale del nervo alveolare inferiore (NAI), esattamente nella zona della sua fuoruscita al forame mentoniero. I colleghi potranno notare anche una netta immagine del canale stesso mesialmente alla zona di superficializzazione, che indica prosecuzione del canale verso la zona mediana e caratterizza ciò che viene definito “loup del NAI”, se raggiunge e si congiunge con analoga situazione controlaterale.

Ebbene il collega decide di eseguire una applicazione di Laser e, non sappiamo se per utilizzo di un Laser non adatto (eccessiva potenza) o per scarso assorbimento tissutale che favorisce maggior penetrazione del fascio, o per eccessiva durata della applicazione, si determina una eccessiva, indesiderata e dannosa produzione di calore che, all’istante, determina l’insorgenza di un’area di anestesia nel territorio di innervazione del ramo mentoniero del NAI.

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Purtroppo, come si è visto, il paziente presenza l’anastomosi nervosa dei rami mentonieri con presenza di voluminose fibre crociate che garantiscono collegamento diretto e massivo con il lato controlaterale. Il danno che si produce, e che a distanza di sei mesi verrà considerato permanente, interessa da subito tutto il territorio della cute del mento, della mucosa interna del labbro inferiore e il test di sensibilità trigeminale nel territorio del nervo alveolare inferiore (area cutanea del mento e del labbro inferiore) evidenzia “una grave ipoestesia bilaterale che si associa a una assenza del riflesso inibitorio masseterino – MIR per stimolazione a destra e sinistra.”

Non accusiamo il Laser!!!

Allo stesso modo dovremmo accusare il bisturi se il chirurgo creasse lacerazioni improprie!!!

L’unica considerazione, già esternata nel recente articolo proposto, è quella di mettere in atto terapie delle quali si sia pienamente esperti e non improvvisarsi nell’utilizzo di apparecchiature meravigliose solamente seguendo le poche indicazioni fornite da chi ce le vende.

La differenza la fa sempre il professionista, non lo strumentario che utilizza.

 

Dr. Marco Brady Bucci

(odontoiatra Forense)

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Siamo nuovamente a parlare di problematiche dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e, in questo caso, di quanto sia importante non sottovalutare un evento traumatico ancorché apparentemente banale. Ma non è tutto: vedremo quanto sia fondamentale, di fronte ad un problema che interessi l’ATM, ricorrere al professionista esperto in questa materia e non ad un odontoiatra generico.

La signora che ho visitato pochi giorni fa racconta di essere stata urtata involontariamente dalla figlia e di aver riportato un trauma contusivo al mento. Questo trauma si è ripercosso sull’ATM determinando l’instaurarsi di un quadro clinico con dolore spontaneo e provocato dalla masticazione e, nei giorni immediatamente successivi, limitazione dolorosa della apertura della bocca e cefalea. La diagnosi è quella di ”contusione” dell’ATM, un quadro ben noto del quale non è possibile ipotizzare inizialmente né gravità né durata.

Sotto questa denominazione si celano spesso situazioni di scarsa gravità che conducono a completa remissione dei sintomi nel giro di pochi giorni ma, oltre a situazioni di valore intermedio, anche quadri severi. Questi ultimi sono legati a stravasi ematici intraarticolari che, in casi gravissimi, in cui si è avuta una perforazione discale, posso esitare in anchilosi fibrosa o ossea dell’articolazione. Detto in maniera più comprensibile, l’articolazione può andare incontro a blocco permanente risolvibile solo con delicato intervento chirurgico.

È chiaro, pertanto, che ogni trauma contusivo che interessi l’ATM deve essere diagnosticato, gestito e controllato da un esperto in materia di Disordini Temporomandibolari (DTM) che, nella moderna accezione del termine, viene definito “gnatologo”.

La signora viene indirizzata ad un chirurgo maxillo-facciale che opera a grande distanza dalla sua sede di residenza: la diagnosi viene posta correttamente e viene consigliata una terapia con bite/placca, essendo esclusa la necessità di approccio chirurgico. Tornata nella sua zona di residenza la signora cerca un odontoiatra per la esecuzione della cura ma viene indirizzata ad un fisiatra che opera in un centro posturologico e, per così dire, depistata. Passa circa un mese, la paziente sta un po’ meglio ma non bene e una ricerca su internet la spinge a riferirsi ad altro professionista molto distante dalla propria sede.

Viene confermata la diagnosi, le vengono fatte le impronte delle arcate dentarie e i modelli ricavati da esse le vengono consegnati per tornare a casa e farsi confezionare un bite dal proprio dentista generico. Anche in questo caso sia la diagnosi che la terapia sono ben individuate ma la esecuzione pratica rende indispensabile rivolgersi ad un curante con studio nelle vicinanze di casa della paziente.

Finalmente, ma ahimè, la signora decide di recarsi da un dentista del suo paese il quale, con una certa sufficienza, segue il racconto delle sue peregrinazioni, la visita dal punto di vista strettamente odontoiatrico e, riscontrata la presenza di una carie, consiglia la malcapitata a sottoporsi a cura della stessa.

Sin qui, apparentemente, nessun problema se non ché il dentista, terminata l’otturazione, senza informare e chiedere il consenso alla paziente (così racconta la visitata), inizia a ritoccare i denti, sia naturali che protesizzati (incapsulati) a casaccio, praticamente in ogni zona della bocca, operando quello che viene definito un molaggio cuspidale massivo.

La sintomatologia della paziente, che nell’ultimo periodo era andata progressivamente, anche se lentamente, migliorando, peggiora improvvisamente e si scompensa: insorge cefalea massiva, instabilità nella chiusura della bocca, inefficacia masticatoria. La signora torna allo studio e, con insistenza, riesce a farsi rilasciare una certificazione nella quale il curante ammette di aver eseguito un molaggio. Passano i giorni, la paziente sta malissimo, subentra un grave stato ansioso che, associato al dolore, la costringe a rinunciare ad un’offerta di lavoro.

Comprende di essere stata danneggiata e si sottopone a visita per parere medico-legale.

Che cosa è importante dimostrare, rispettando i criteri di oggettivazione che l’iter risarcitorio richiede? Che sono state effettuate manovre di molaggio che rappresentano una pratica irreversibile, non indicata nella terapia dei disordini temporomandibolari, di sicuro non nelle fasi acute di queste patologie. Abbiamo la certificazione dell’operatore ma niente di meglio della presenza dei modelli di gesso, eseguiti dal secondo professionista presso il quale la signora si era recata a visita, che suggellano

lo stato dei denti antecedente al molaggio, consentendo di analizzare nel dettaglio il maldestro e dannoso intervento subìto.

Una considerazione sorge spontanea: siamo in un momento storico nel quale, grazie alla potenza della comunicazione, diagnosi e terapie sono universalmente condivise dalla comunità scientifica e nessuno ha più il diritto paternalistico di arrogarsi la scelta sconsiderata e presuntuosa di risolvere problematiche ben inquadrate con interventi basati su opinioni personali. Le linee guida internazionali sui disordini temporomandibolari, ben recepite dalle linee guida ministeriali italiane del gennaio 2014, considerano che i DTM devono essere approcciati in maniera conservativa, reversibile, non chirurgica. I DTM devono essere trattati con bite/placche, fisioterapia, terapia cognitivo-comportamentale, supporto psicologico, buona gestione delle parafuzioni, farmaci, terapia fisica.

Non può più essere tollerato l’approccio ortodontico, protesico o con molaggio occlusale, pratiche tutte che rappresentano manovre irreversibili, non controllate e non sostenute dalla evidenza scientifica.

Oggigiorno l’odontoiatria comprende branche super-specialistiche che come tali devono essere approcciate. Di fronte al problema specifico o si è cultori della materia (e ciò vale per i DTM come per qualsiasi altra situazione specifica vedi stomatologia, problema parodontale ecc.) o è necessario che presso lo studio un professionista si occupi specificamente del problema, oppure occorre inviare il paziente all’esperto.

Il molaggio praticato in maniera sconsiderata nella bocca della paziente rappresenta un approccio inutile al problema, spesso, come nel caso riportato, del tutto dannoso, e la sua esecuzione è assolutamente ingiustificata e condurrà a sicuro risarcimento.

Marco Brady Bucci

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Nel capoluogo felsineo l’11 e il 12 novembre rappresentanti della libera professione e del mondo accademico si confronteranno su aspetti clinici e medico legali dell’attività odontoiatrica

Sarà il “il metodo”, inteso nella sua accezione letterale di “ricerca” o di “via per giungere ad un determinato scopo”, il filo conduttore del V Congresso Nazionale dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Legale – OELLE, “Il metodo nella clinica e nell’attività valutativa – superare i falsi miti”.

L’evento, in programma l’11 e 12 novembre a Bologna presso il Zanhotel Europa (Via Cesare Boldrini, 11) sarà incentrato sul legame tra la moderna attività clinica in ambito odontoiatrico e i risvolti medico-legali ad essa connessi, che ne permeano l’attività quotidiana e, se fatti propri, consentono un sereno e consapevole esercizio della professione.

In particolare l’appuntamento – che assegna 11 crediti ECM per medici, odontoiatri e igienisti dentali – rappresenta un’importante occasione di aggiornamento per coloro che si occupano della valutazione del danno relativo alla sfera odonto-stomatologica nelle discipline più frequentemente oggetto di contenzioso.

Il programma prevede cinque sessioni articolate nelle due giornate, tre il venerdì e due il sabato. Sul tavolo dei relatori si alterneranno rappresentanti della libera professione e del mondo accademico che affronteranno, tra gli altri temi, gli aspetti clinici e medico legali legati a “parodontologia e implantologia”, “disordini temporomandibolari e bruxismo”, “protesi e endodonzia”.

Atteso momento di confronto sarà la Tavola Rotonda del sabato mattina: si parlerà del futuro della professione, del rapporto tra qualità e contenimento dei costi, con focus specifico dedicato a “low cost, turismo odontoiatrico, società di capitale e convenzionamenti diretti”.

Ad animare il dibattito, coordinato da Carlo D’Achille, Presidente uscente della CAO Bologna, sono chiamati i Presidenti dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Bologna, Giancarlo Pizza, e di Teramo, Alba Latini, il Presidente CAO Bologna Corrado Bondi e l’avvocato dell’OMCeO Bologna Alberto Santoli. Forte attesa, inoltre, per la partecipazione di Sandro Sanvenero, componente della Federazione Nazionale nonché Segretario Nazionale CAO.

brady2015-responsabile-civile“Chi viene ad un congresso dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Legale OELLE – ci dice il presidente, Marco Brady Bucci (nella foto) – torna gli anni successivi perché, oltre a trovare un clima di partecipata amicizia, riconosce che le tematiche odontoiatriche vengono affrontate in una luce del tutto unica, che consente di evidenziare gli errori possibili e le condotte idonee a minimizzarne l’accadimento. Tutto ciò arricchisce ed aggiorna il bagaglio culturale del professionista indirizzandolo verso una odontoiatria consapevole lontana dall’odontoiatria difensiva.”

La partecipazione al Congresso 2016 consente di diventare soci di OELLE sino al 31 dicembre del 2017.

SCARICA QUI LA BROCHURE DEL CONGRESSO

È indubbio: nel caso di contenzioso in ambito sanitario, la possibilità per il Curante di impostare una adeguata difesa della propria attività passa attraverso l’analisi della documentazione che attesti la bontà del proprio operato clinico.

L’accurata redazione della cartella clinica e, analiticamente, della documentazione che andrà a comporla, rappresenta, in primis, un’esigenza clinica atta a garantire una piena presa in carico del paziente e delle sue necessità, essenza della professione medica ed odontoiatrica.

La documentazione clinica rappresenta uno strumento indispensabile al trattamento sanitario e un mezzo di raccolta di dati ed informazioni nell’interesse sia del medico che del paziente. All’occorrenza, però, essa sarà utilizzata anche a beneficio di Enti di assistenza sanitaria e amministrazioni pubbliche, compresa quella giudiziaria.

In ambito pubblico la compilazione e conservazione della cartella clinica è normata da precise leggi e regolamenti, anche a tutela dei dati sensibili in essa contenuti.

Non esistono di fatto precise disposizioni circa la regolare compilazione tecnica della cartella clinica, ma la logica vuole che sia precisa, chiara e diligentemente compilata.

Le generalità complete del paziente devono essere riportate con estrema precisione, anche al fine di evitare scambi di persona ed errori.

Sarebbe opportuno ritrovare in cartella, oltre a dati anamnestici familiari e personali, indicazioni sullo stato anteriore di salute generale ed orale del paziente, sulle condizioni cliniche del paziente alla visita (segni e sintomi, soggettività ed obiettività), sulla patologia diagnosticata, sul decorso clinico della malattia, sulla terapia effettuata e sui suoi esiti.

Uguale, se non maggiore, precisione si richiede ai registri di Sala Operatoria ed al diario Operatorio.

Diverse sono le modalità di raccolta e conservazione dalla documentazione clinica (cartacea, informatica); di fatto tale elemento ai fini pratici risulta irrilevante purché la stessa non risulti artefatta o alterata. In ambito odontoiatrico la cartella clinica classica o meglio “il fascicolo clinico” rappresenta una raccolta organizzata di dati anamnestici, sintomi soggettivi, segni obiettivi, diagnosi, orientamenti e alternative terapeutiche, piani di trattamento scelti, consensi, fotografie, modelli in gesso, esami strumentali e radiografici, tracciati cefalometrici, dichiarazioni di conformità, simulazioni computerizzate sui risultati ottenibili, diario clinico con descrizione delle terapie effettuate e degli operatori/esecutori, esiti e postumi nonché dati amministrativi e contabili.

Come accennato, non esiste una reale definizione giuridica della Cartella clinica.

In ambito pubblico, ove, peraltro, anche sotto forma di semplice diario o referto (a livello ambulatoriale) rappresenta un preciso obbligo per il professionista, è considerata un atto pubblico vero e proprio, munito di fede privilegiata (fa fede fino a prova di falso), o un’attestazione equiparabile ad una certificazione amministrativa. Un’eventuale omissione configurerebbe un’omissione di atti d’ufficio, reato di rilevanza penale, cosi come l’evidenza di dati errati (falso materiale) o di informazioni non veritiere (falso ideologico). Non a caso il medico pubblico o ospedaliero è un pubblico ufficiale che con tale documento comprova e certifica gli estremi di un rapporto di cura. In qualità di atto pubblico, amministrativo-­ sanitario, la cartella clinica deve riportare dati oggettivi in merito alla cronologia, alle annotazioni cliniche, a tutti gli interventi eseguiti, consigliati e prescritti, ai nomi degli operatori, agli esiti  ed ai postumi.

Il contenuto della cartella clinica è riservato e tutelato dal DL 196/2003. È diritto del paziente prendere visione e/o avere copia integrale di quanto contenuto nella cartella. Tale rilascio  può avvenire anche a fronte di richiesta di familiari autorizzati, Autorità Giudiziarie ed altri Enti Pubblici Autorizzati. È nota l’importanza documentativa medico-­legale della Cartella clinica al fine di redigere consulenze tecniche o perizie. In ambito pubblico cartelle e referti andrebbero conservati illimitatamente (è consentita la digitalizzazione dei documenti).

Gli eventuali radiogrammi possono essere eliminati dopo 30 anni .

In ambito privatistico la cartella clinica e la documentazione clinica in generale non sono un obbligo di legge; la loro redazione e la conservazione rappresentano, in ogni caso, elementi di condotta diligente e perita, dato considerato sempre con favore dai Giudici.

Una corretta e diligente documentazione dell’attività svolta testimonia una condotta professionale attenta e risulta utile sia ai fini clinici (ricordare e rammentare i dati essenziali del rapporto di cura, compresa la diligenza e la compliance del paziente), sia ai fini medico-­legali (difendibilità): essa testimonia quanto accaduto, lo stato anteriore e le evoluzioni, le problematiche incontrate, i risultati ottenuti. Anche in ambito privato la definizione  di  cartella è limitativo: di fatto è un fascicolo che raccoglie tutto l’insieme degli elementi documentali del rapporto di cura, dagli atti amministrativi (preventivi di spesa e relativa accettazione, consensi alle cure, fatture, prescrizioni, dichiarazioni di conformità ecc.) a quelli strettamente clinici (dati anamnestici, segni e sintomi, diario clinico, indagini strumentali e radiografiche, diagnosi, modelli, tracciati cefalometrici, fotografie, simulazioni di terapie, certificazioni, prescrizioni, ecc.). Rappresenta una gestione documentata del rapporto con il paziente, indica la qualità delle prestazioni erogate e permette un’adeguata difendibilità delle stesse, all’occorrenza.

Ovviamente, una diligente tenuta della cartella clinica non mette al riparo dal contenzioso o dagli errori e non esclude le responsabilità, ma aiuta un’efficace prevenzione e gestione del rapporto di cura e della lite. Essa indica l’appropriatezza o meno di quanto eseguito e  favorisce una rivisitazione critica del proprio operato: partendo dal primo atto del rapporto di cura e cioè dalla prima visita (atto clinico di grande impegno professionale), ripercorre  l’intero iter terapeutico e i suoi esiti e ne permette una rielaborazione critica, attesta percorsi condivisi, scelte  e compromessi.

A posteriori, senza di essa, potrebbe essere problematico rammentare e dimostrare quanto è accaduto nel tempo e cercare di comprenderne le cause.

Molteplici fattori influenzano e condizionano le scelte terapeutiche, non ultime la compliance  o la cooperazione del paziente: attestare e documentare aiuta a prevenire incomprensioni e/o cattiva fede e rappresenta un buon incentivo a non omettere (volontariamente o meno) o dimenticare dati ed eventi di rilevante importanza.

Gli ortodontisti hanno insegnato molto al riguardo: per primi hanno realizzato e conservato radiogrammi, fotografie, tracciati e modelli, al fine di poter seguire efficacemente il decorso clinico nel contesto di una terapia in soggetti in crescita. È difficile prevedere in assoluto i processi di crescita e rapportarsi con pazienti non sempre disposti a cooperare, ma ancora  più complesso può risultare il rapporto con i genitori e/o i tutori dei piccoli pazienti. I lunghi tempi di intervento, la necessità di periodi di osservazione e attesa, la necessità di compliance e di diligente adempimento di prescrizioni, controlli e monitoraggio a distanza complicano il quadro. Documentare serve soprattutto a monitorare l’andamento della terapia, ma anche a spiegare modifiche del programma terapeutico o eventuali sospensioni (anche a causa di cattiva manutenzione igienica domiciliare). Tutto ciò, se non ben documentato, rischia di perdersi nella memoria.

La valida compilazione e conservazione della documentazione clinica non deve essere considerata una forma di odontoiatria difensiva, ma una operatività diligente a tutela della salute del paziente e nel contempo dell’operato del medico.

Documentare correttamente significa anche attestare l’atto negoziale che conduce al contratto di cura, atto in cui ciascuna parte si è assunta obblighi, oneri e benefici e che definisce  l’oggetto del rapporto, (art.1176 cc) in modo particolare se di natura estetica. Non esistono limiti o veti: chiaramente tali elementi condizionano le aspettative e le obbligazioni che ciascuno si assume.

Il dato certo è che le statistiche relative al contenzioso odontoiatrico indicano percentuali di soccombenza elevate, a fronte di un’odontoiatria mediamente considerata di alto valore nel nostro Paese.

Difficilmente i clinici documentano lo stato anteriore, la condizione di partenza, fattore, questo, che condiziona, in misura variabile, gli esiti delle prestazioni erogate e, se gravemente deteriorato, potrebbe rappresentare motivo di delimitazione di responsabilità del prestatore d’opera (art.2236 cc). Il richiamo all’articolo 2236 risulta oggi generalmente inefficace, sorpassato, ma rammentarlo in questa sede dimostra come anche i giuristi si rendano conto dell’influenza che lo stato anteriore ha sulle scelte terapeutiche e i loro esiti. Parimenti, una documentata co-responsabilità del paziente potrebbe condurre a ridefinizioni della condotta colposa del professionista. (art. 1227 cc)

In assenza di dati documentali può essere difficoltoso distinguere il peso del comportamento iatrogeno, o presunto tale, dalla importanza, nel caso di specie, della componente genetica o di quanto la scarsa collaborazione del paziente possa avere avuto un ruolo nel determinare o nel concorrere all’evoluzione di una patologia o della mancanza di esiti positivi .

Una corretta gestione e conservazione della documentazione può aiutare soprattutto laddove vi siano intenti speculativi, anche a fronte di compromessi efficaci e condivisi o di espliciti dissensi; nel contempo aiuta a riconoscere eventuali errori e facilita, all’occorrenza, soluzioni transattive; non ultimo, nel contesto di una responsabilità contrattuale, permette al professionista di dimostrare la propria estraneità ad ipotesi causative del danno o dell’inadempimento.

Elemento di grande importanza nella composizione della cartella clinica è rappresentato dal diario clinico: esso, auspicabilmente, dovrebbe risultare chiaro, semplice, leggibile, veritiero, identificare chiaramente il paziente e chi è intervenuto come curante, quando e con quali terapie. Non vanno dimenticati eventuali riferimenti a convenzioni o autorizzazioni specifiche. Anche in ambito privatistico è diritto del paziente prendere visione e/o avere copia integrale di quanto contenuto nella cartella e rientrare in possesso di esiti di indagini strumentali, referti e radiogrammi. Similarmente le stesse richieste possono essere avanzate da familiari autorizzati, Autorità Giudiziarie ed altri Enti Pubblici Autorizzati .

Si consiglia di documentare (firma di apposita dichiarazione) la restituzione e la consegna della documentazione richiesta, mantenendone tuttavia copia al fine di tutelare il proprio diritto di difesa. Norma e buon senso impongono di non alterare il contenuto dei documenti.

La Cassazione Civile Sez. III con la sentenza n.364 del 15 gennaio1997, ha stabilito che : “Fondamentale è poter individuare nella cartella clinica tutto quello che è indispensabile per la verifica del caso specifico. La mancanza di elementi significativi nella cartella clinica riguardo all’operato del sanitario viene visto come impossibilità da parte del medico di dare una giustificazione del suo operato.” (Inversione dell’onere della prova).

In ambito privatistico non esistono norme che indichino i termini di conservazione della documentazione clinica: il buon senso consiglia di mantenere la stessa per almeno 10 anni o, in caso di problematiche pratiche, di conservarne copia digitalizzata (preferibilmente con attestazione di non alterabilità). E’ necessario documentare e/o denunciare alterazioni, smarrimenti, furti o distruzione della documentazione a causa di eventi imprevedibili (allagamenti, ecc.). L’eventuale distruzione postuma della documentazione deve avvenire nel rispetto del DL 196/2003.

Anche una cartella privatistica può rivestire interesse nell’ambito di procedimenti penali (ad esempio nella traumatologia da lesioni personali o abusi): in questo caso sarebbe auspicabile rigidità e correttezza nell’identificazione della tipologia di lesioni riscontrate e nella durata della malattia. Questi elementi hanno, parimenti, grande rilievo nel contesto delle certificazioni. In ambito civilistico gli stessi dati possono influenzare la monetizzazione dei risarcimenti o degli indennizzi.

 Maria Sofia Rini – Marco Brady Bucci

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

  1. Puccini C., Istituzioni di Medicina Legale. VI Ed. Casa Ed. Ambrosiana, 2003
  2. L. 196 30/06/2003 Codice unico in materia di protezione dei dati personali e sue successive evoluzioni.
  3. D.M.27/06/1986
  4. Montagna F. Testo atlante di odontoiatria medico-­‐legale. Masson 2005
  5. Montagna F, De Leo D, Montagna L, Orrico M., Piras V., Piras A., Responsabilità professionale odontoiatrica. Elementi di medicina legale e giuridica. Ed. Martina, 2010
  6. 2236 cc Responsabilità del prestatore d’opera: “Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o colpa grave
  7. 1227 cc Concorso del fatto colposo del creditore: “Se il fatto colposo del creditore ha concorso a cagionare il danno, il risarcimento è diminuito secondo la gravità e l’entità delle conseguenze che ne sono derivate. Il risarcimento non è dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando l’ordinaria diligenza.”(vedi anche art 2056 e seg.)
  1. Ricci Albergotti G, Tecniche probatorie, perizie e consulenze in responsabilità medica in campo penale e civile. In Aggiornamento Intensivo in Odontoiatria Legale-­‐ Attuali orientamenti clinici, etici, normativi, giurisprudenziali medico-­‐legali , -­‐ Bologna 17-­‐18 gennaio 2014 – Odonto Consulence  srl
  2. civ. n.364 del 15/01/1997 Sez. III
  3. 1218 cc Responsabilità del debitore. “Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile.”
  4. Nuzzolese E. Maltrattamento e trascuratezza dei minori. Wip Edizioni; Bari: 2015.

 

 

 

odontoiatria sociale

Leggo con una certa fatica una scheda paziente di prima compilazione (manuale) scritta dall’odontoiatra che ha accolto una paziente in un Centro Low Cost.

La prima constatazione mi stupisce: viene pubblicizzata la visita gratuita e, nella verità, viene conteggiata nel preventivo globale una visita dal costo di euro 240. Che bello… in cartella trovo indicata la diagnosi e ciò non sempre accade: parodontopatia cronica con riassorbimento orizzontale e verticale dell’osso.

Ebbene ecco l’elenco delle terapie:

  • 3    sedute   di    igiene   per    un   totale    complessivo   di    70    euro.

Poco, anzi, pochissimo!!!

Una seduta di igiene orale richiede circa 45-50 minuti e l’importo da corrispondere va dai 70 ai 120 euro con una media nazionale di circa 90 euro a seduta.

Ma attenzione!!! Ecco altre voci di spesa per terapia parodontale:

  • courettage a cielo coperto in piezochirurgia con escissione del tessuto di granulazione (cioè quello che si fa durante una seduta di courettage con qualunque mezzo venga condotta) euro 304 per i 6 denti frontali superiori e 304 per il settore frontale inferiore (quindi 608).
  • Ferula splintata (legatura) dei 6 denti frontali superiori = euro 1000
  • Splintaggio (legatura dei 6 denti frontali inferiori) euro 640
  • Sterilizzazione con laser della zona sottoposta a splintaggio = euro 800
  • 8 applicazioni di antibiotico attivato da terapia con laser = euro 640 Quindi a questo punto la signora ha ottenuto la pulizia e la legatura dei 6 denti frontali superiori ed inferiori ed ha speso 3758 euro già scontati (perché il vero totale sarebbe stato di euro 5035)

Sino a questo punto una considerazione clinica con risvolti economici: la signora avrebbe potuto essere sottoposta, con buoni risultati, a due sedute di igiene orale (euro 180) seguite da due sedute di courettage a cielo coperto (euro 400-500) e splintaggio superiore ed inferiore (euro 1000) per un costo totale di euro 1580-1680. L’aggiunta di antibiotico nelle tasche porterebbe il preventivo complessivamente intorno ai 2000 euro. Quindi quasi la metà!!!

Ma ora viene il bello… cioè il brutto!!!

La paziente ha una vecchissima otturazione in amalgama sulla superficie posteriore di un incisivo laterale. Nessuna indicazione alla sua sostituzione.

E invece viene consigliata ed eseguita la sostituzione dell’amalgama con un composito: viene usato anche il laser (non si comprende a quale scopo…), qualcosa va storto e in successione viene eseguito un intervento di chirurgia parodontale. Il risultato? Nella foto di seguito…

Odontoiatria

 

Non riesco a commentare in modo sereno; sono rattristato perché vedo un vero svilimento della professione alla quale ho dedicato sinora 30 anni di vita professionale, studiando in continuazione e frequentando ogni fine settimana corsi di aggiornamento che mi hanno fatto trascorrere in famiglia solamente, in media, un sabato ogni due mesi.

Questo diverso modo di intendere la professione, che sembra trascurare ogni dato etico/clinico a scapito esclusivamente della ricerca di denaro facile a danno dell’ignaro paziente è vergognoso!

Forse sarebbe il caso, almeno, di investire quel denaro in qualche buon corso di formazione e/o di aggiornamento per migliorare la qualità delle cure prestate e smettere di utilizzare sofisticati strumentari sulla sola indicazione dei venditori del prodotto.

Dr. Marco Brady Bucci

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