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gli ebook dell’Accademia della Medicina Legale

cancerogeni

Il Dr. Carmelo Marmo, nel nono capitolo del suo e-book dedicato alle malattie professionali, affronta la classificazione dei cancerogeni e dei processi lavorativi sui quali si sono svolti studi sulla cancerogenicità

Inizia con questo Capitolo la parte speciale della classificazione dei cancerogeni elencati per proprietà chimiche, meccanismo di azione, uso ed impiego con particolare riguardo alle esposizioni lavorative. Con lo spirito che mi sono proposto ho svolto una sintesi dei cancerogeni chimici, con esclusione delle radiazioni ionizzanti ed ultraviolette, degli agenti infettivi (cancerogeni) e dei  farmaci antiblastici, che, se non si adottano misure di precauzione nella loro produzione nelle case farmaceutiche, nella preparazione ospedaliera nei reparti di oncologia, nella somministrazione ai pazienti, possono costituire un rischio cancerogeno per i lavoratori esposti. Al  riguardo sono state predisposte Linee Guida anche dal Ministero della Salute. Per tutti questi agenti ho previsto,  per una loro più accurata trattazione, specifici  Capitoli successivi.

Dicevo, appunto, che mi sono proposto di fare un elenco sintetico e fornendo bibliografia per chi è interessato, sia per motivi di studio che professionali, ad un maggiore approfondimento. Se tutto il settore delle malattie professionali, specialmente le tecnopatie non tabellate, le malattie correlate al lavoro (work related diseases), costituisce una materia molto complessa, scivolosa, dove, al termine di una loro definizione (o positiva o negativa), il più delle volte permangono più dubbi che certezze (ma qui si ricorda ancora una volta la Lezione Magistrale di Angelo Fiori che ha saggiamente ricordato “in dubio pro reo” ed “in dubio pro misero”), il campo dell’oncologia professionale costituisce senz’altro il capitolo più complesso della Medicina Legale Previdenziale. Per ogni  cancerogeno sono riportati i tumori indotti. Vengono, quindi, qui elencate, ciascuna con le proprie voci bibliografiche, le diverse sostanze chimiche (agenti e miscele di agenti) e i processi lavorativi sui quali si sono svolti studi sulla cancerogenicità.

É riportata tra parentesi, quando è presente, la classificazione IARC (International Agency for Research on Cancer) e la classificazione del 14 ° Report del National Toxicolgy Program  (NTP – USA) del 2016 (l’ultima dell’ NTP – USA).

Nel testo sono riportati gran parte degli studi delle monografie IARC e del supplemento 7 della IARC (già tradotto in versione italiana dalla casa editrice EDIESSE, Roma, 1989 a cura di F. CARNEVALE, E. MERLER, L. MILIGI, T. PANDOLFINI, A. SENIORI COSTANTINI) con notevoli integrazioni di più recenti ricerche provenienti dalla letteratura internazionale e quindi con incremento delle voci bibliografiche, con riferimento alla ultima classificazione IARC  del Volume 100 e successivi (quella più attuale). Volutamente si sono citati studi ripresi dalla IARC più antichi, in quanto sempre suscettibili di essere meglio elaborati ma confermati nelle loro conclusioni.

Le sostanze e i processi lavorativi qui riportati sono stati selezionati in base ai seguenti criteri:

a) sono stati riportati, quasi in modo esclusivo, gli agenti, le miscele e i processi lavorativi per i quali è certa la cancerogenicità (gruppo 1 IARC) e gli agenti, miscele e processi lavorativi del gruppo 2A IARC per la quale è ritenuta probabile la cancerogenicità;

b) le sostanze degli altri gruppi sono state limitate a poche voci, per  motivi di brevità;

c) è stata omessa generalmente, per ovvi motivi di brevità, parte della bibliografia citata dalla IARC;

d) sono state talvolta raggruppate le sostanze principali nonché alcuni composti appartenenti alla stessa categoria secondo la classificazione della IARC;

e)  sono state riportate, nel modo più completo che mi è stato possibile, le normative sul loro uso, impiego e prevenzione.

Nel corso del presente Capitolo, non ho potuto non insistere sul fatto che anche compito del Medici Legali e dei Medici del Lavoro è destare l’attenzione della classe politica al fenomeno dei tumori professionali, nell’ambito anche di una interpretazione più ampia del concetto di benessere di una Nazione non guardando solo all’andamento del PIL.

Poiché mi rendo conto che posso essere tacciato di essere un utopista, ho inteso fare questa citazione, ricavata da quanto ho letto da poco in un interessante libro, i cui riferimenti sono riportati nel corso del Capitolo: “Ogni utopia, come è noto, racchiude in sé valenze negative e positive. Da un lato porta a credere come realizzabile una aspirazione esclusivamente ideale, aprendo la strada agli effetti negativi  che ne conseguono; ma dall’altro utopia  significa anche pensare ad una realtà che ancora non è, ma che potrebbe essere. Non sempre l’utopista, in questo caso, rimane accecato dalla sua delusione: egli può al contrario, nutrirsi di ideali che lo aiutano  nel suo percorso”.

Dr. Carmelo Marmo

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

 

Nell’attesa di redigere la seconda parte della elencazione dei cancerogeni, che sarà pubblicata con il Decimo Capitolo,  si rivolge a tutti i lettori  un sincero augurio di  uno speciale 2019.

 

LEGGI IL NONO CAPITOLO

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

SESTO CAPITOLO

SETTIMO CAPITOLO

OTTAVO CAPITOLO

CANCEROGENESI

In tema di cancerogenesi la verità può non trovare certezza, talaltra, invece, essa si raggiunge con elevata probabilità o con probabilità di basso grado

Ecco che, man mano che si procede,  ci si avvicina a cercare di comprendere (non a caso ho adoperato il verbo cercare che potrebbe essere anche sostituito per molte evenienze con il verbo tentare) il fenomeno dei Tumori Professionali. Dopo il Sesto Capitolo, introduttivo all’argomento qui trattato, in cui ho cercato di fare giustizia sommaria della tesi che la maggior parte dei tumori si determinano su soggetti predestinati dal proprio Genoma, utilizzando le conoscenze più attuali della Genetica che, riguardo all’oncogenesi, ammettono che, perfino nei tumori ereditari e familiari, non si può quasi mai prescindere dalle interferenze ambientali esterne al corpo umano (esposoma), il presente Settimo Capitolo è dedicato all’Oncogenesi Generale.

Quindi si parlerà secondo quali meccanismi (in parte di natura genetica in parte di natura epigenetica  sia endogena sia esogena) si genera una neoplasia.

Si è cercato, pur citando processi di biologia molecolare del cancro e di meccanismi biochimici nella induzione di mutazioni (sia da parte di agenti esogeni che endogeni),  di mantenere un tono sempre molto semplice e che può essere compreso alquanto agevolmente da chi, anche se non biologo, medico o chimico, è dotato culturalmente di nozioni scientifiche di base.

Non si è ritenuto di richiedere l’intervento di un biologo molecolare (peraltro al riguardo si è ripreso quanto scritto dal Prof. Gerry Melino circa l’apoptosi o morte cellulare programmata e circa quanto da lui già scritto riguardo l’Oncogenesi) ai fini di non caratterizzare il presente Capitolo da una esposizione che, seppure altamente professionale e specialistica, avrebbe però allontanato la maggior parte dei lettori.

D’altra parte ciò che interessa conoscere a chi legge è se il Modello di Cancerogenesi “multi stage”, così come oggi ammesso dall’Oncologia, sia confrontabile con la Metodologia Medico Legale Previdenziale per cui, secondo le normative attuali al riguardo, l’interpretazione giurisprudenziale della Corte Costituzionale e della Corte di Cassazione (oltre – s’intende – anche la  giurisprudenza di merito al riguardo per opera di Sentenze molto precise  e di Consulenze Tecniche di Ufficio di ottima fattura) un tumore deve essere ammesso all’indennizzo oppure no, qualificato quindi come tumore professionale oppure extraprofessionale. E quindi qui interessa sapere se le attuali conoscenze di Oncologia (e prima di essa di Genetica, come si è visto nel Sesto Capitolo) siano in coerenza con l’attività medico legale previdenziale.

Quando si è scritto sopra riguardo l’utilizzo dei verbi cercare – tentare per la comprensione dei fenomeni oncogenetici non si è ritenuto certamente di minare alla base la Medicina Legale Previdenziale circa la propria capacità di effettuare uno studio del nesso causale (concausale). Infatti la Medicina Legale Previdenziale, ambito specialistico della più generale Medicina Legale, è in grado, sulla base di classificazioni sulla cancerogenicità degli agenti di ambito lavorativo delle istituzioni internazionali (come la IARC di Lione, l’NTP Toxicology Program, altre che saranno esaminate nel prosieguo del presente Volume), degli Studi Epidemiologici e di Tossicologia Industriale, della struttura chimica/attività di un agente, di studi di matrici lavorazione/mansione/esposizione/tipo di malattia, di pervenire ad alcune verità. Talvolta la verità può essere raggiunta con certezza, talaltra con elevata probabilità, talaltra volta ancora con probabilità di grado non elevato. Talvolta non esiste alcun grado di verità. Il quadro è cioè molto confuso. Altre volte si hanno invece fondati elementi per escludere che un agente o sia in assoluto un cancerogeno oppure nel caso particolare sia stato in grado di esplicare la sua azione cancerogena.

E prima di tutto non si può prescindere da una seppure non ultra approfondita conoscenza della Oncogenesi da almeno una comprensione dei suoi meccanismi fondamentali.

La seconda parte del Capitolo è dedicata ai fondamenti di Epidemiologia con  la finalità di  fornire un quadro alquanto esaustivo, spero, per come potere interpretare le pubblicazioni scientifiche al riguardo. Ritengo che, invece, per l’impostazione di uno studio epidemiologico da parte dei lettori sia bene consultare i libri sull’argomento di cui ho fornito in Bibliografia un’ampia panoramica. Infatti l’Epidemiologia è una materia molto difficile e complessa oltre che interdisciplinare. Non ci si può improvvisare epidemiologi se non con il rischio di diffondere alla comunità scientifica dati aleatori quando non completamente errati. Ritengo che i Colleghi, non epidemiologi, che hanno vasta cultura e volontà, specialisti in  Medicina Legale e in Medicina del Lavoro, possano anche impostare uno Studio Epidemiologico nel campo delle Malattie Professionali e quindi dei Tumori Professionali ma che il Protocollo di Ricerca Epidemiologica debba essere verificato e validato da un Epidemiologo di professione o da chi ha vasta competenza sul campo ai fini di evitare deduzioni errate.

Si è arrivati in ritardo all’appuntamento per la pubblicazione di questo Capitolo su Responsabile Civile del primo lunedì del mese, ormai scadutoMa i lettori potranno verificare la quantità di informazioni contenute nel Capitolo che hanno richiesto la necessità di un più  adeguato periodo di tempo, anche per aggiornare le parti riprese dal Volume I Tumori Professionali (scritto nel 2000), di cui sono coautore.

Per lo stesso motivo il prossimo appuntamento salterà il mese di giugno e spero di completare l’Ottavo Capitolo per gli inizi del mese di luglio p.v.

Un caro grazie anche per la pazienza dimostrata dai lettori e a chi mi ha fatto pervenire i propri commenti, che sono stati tutti, con mia gioia immensa, favorevoli.

 

Dr. Carmelo Marmo

Specialista medico legale

Leggi il settimo capitolo

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

SESTO CAPITOLO

 

genetica

Sarebbe del tutto fuori luogo studiare i tumori professionali senza prima avere “digerito” una parte propedeutica alla genetica di tali tumori

Dopo avere fatto indigestione nei Capitoli precedenti di leggi, normative, circolari, sentenze della giurisprudenza, richiami di dottrina giuridica e medico – legale, eccoci finalmente calati nelle scienze biologiche.

Infatti il Sesto ed il Settimo Capitolo avrebbero dovuto essere dedicati alle Sentenze Giurisprudenziali rispettivamente delle Malattie Professionali Tabellate e delle Malattie Professionali non Tabellate.

Ma rileggendo quanto ho scritto fino ad oggi mi sono reso conto di avere già molto ampiamente trattato questo argomento in occasione dei Capitoli dedicati allo studio del nesso causale delle relative tecnopatie.

Pertanto è del tutto inutile effettuare ripetizioni. E così questo Sesto Capitolo sarà dedicato a Note introduttive per lo studio dei tumori professionali ed il Capitolo immediatamente successivo, il Settimo Capitolo, sarà dedicato alla Cancerogenesi Generale.

Sottolineo che in questo Capitolo tratterò materia dal significato solo biologico e in particolare la Genetica, con particolare riguardo ai tumori ereditari e familiari, e quindi alla Immunologia dei tumori. Ritengo che sia del tutto fuori luogo entrare d’emblè nello studio dei tumori professionali senza prima avere “digerito” una parte propedeutica dedicata allo studio della Genetica, dei tumori familiari ed ereditari, della Immunologia dei tumori e quindi della Oncogenesi Generale, argomento del prossimo Capitolo.

Si tratta di un campo, quello della Genetica Generale e in particolare relativa ai Tumori, in continua evoluzione e progresso, dove appare molto evidente che nell’instaurarsi delle malattie intervengono sia fattori legati al Genoma sia fattori legati all’ambiente esterno al corpo umano (che i genetisti definiscono esposoma). A seconda del tipo di ereditarietà (mendeliana monogenica, poligenica, di tendenza familiare, dominante o recessiva), a seconda della penetranza dei geni, delle situazioni di mosaicismo genetico e cromosomico, quindi a seconda dell’equilibrio con i fattori ambientali extracorporei e della forza dell’ambiente di incidere sul genoma una patologia potrà dirsi maggiormente condizionata o meno dal genoma o dall’esposoma (fattori ambientali).

Se questo tipo di ragionamento (non filosofico o teorico ma correlato a studi sperimentali e a osservazioni cliniche basate sulla Medicina dell’Evidenza) vale per i tumori ereditari e a carattere familiare (dove la Biologia Molecolare della Genetica ha dato i suoi maggiori contributi) è valido per tutte le malattie e quindi per le tanto criticate da tradizionali cultori della Medicina Legale Previdenziale malattie correlate al lavoro (work related) da causa mista (lavorativa ed extralavorativa).

Quìndi, leggendo questo Capitolo, non potrà non rievocarsi con la mente quanto scritto nei Capitoli precedenti.

Ovviamente a differenza di tante malattie work related di cui si è già scritto e prive di grave impatto sociale (come tante patologie da postura e dell’apparato muscolo- scheletrico) qui stiamo per affrontare, al pari delle gravi menomazioni che si determinano nell’infortunistica del lavoro (paraplegie, tetraplegie, emiplegie, amputazioni di arti, e così via) gravi patologie a forte impatto sociale: i tumori professionali, di cui, più volte si è sottolineata la sottodenuncia e la sottostima, che si fonda su previsioni di scienziati e studiosi autorevoli quali Medici del Lavoro, Epidemiologi, Oncologi, Istituzioni come la Fondazione Bernardino Ramazzini, i Ricercatori del Dipartimento di Ricerca e Prevenzione dell’INAIL (già ricercatori dell’ex ISPESL).

Dopo una parte introduttiva dedicata alla Genetica, un ulteriore approfondimento sulla Genetica dei Tumori, dei Tumori ereditari, familiari, rari, ecco che ho deciso di offrire ai lettori una parte del Capitolo dedicata alla Immunologia dei tumori che, se da un lato potrebbe apparire messa in secondo piano dallo studio della Genetica, conserva tutta la sua importanza.  Non sappiamo molto, perché il fenomeno della reazione dell’organismo contro l’ospite, il non self  (il tumore) avviene certamente a un livello microscopico di biologia molecolare e dove non si effettuano studi in vivo per verificare ogni volta la reazione contro ospite da parte del nostro Sistema Immunitario secondo un monitoraggio continuo. Non possiamo applicare un “metodo Holter per mesi ed anni al corpo umano” per fare le opportune verifiche.  Sappiamo però che in soggetti con immunodepressione congenita ed acquisita l’organismo umano ha maggiore suscettibilità ad ammalarsi di neoplasie.

Il fatto che, nonostante il Sistema Immunitario, l’essere umano possa ammalarsi di un tumore e da qui ritenere che questo sia perfettamente inutile come difesa, equivale, per analogia, a ritenere che le ciglia delle cellule dell’apparato respiratorio siano inutili perché ci ammaliamo lo stesso di bronchite, tracheite, laringite. Ma poniamoci la domanda: se non ci fossero i movimenti delle ciglia non ci ammaleremo con maggiore frequenza?

Sul piano terapeutico poi l’applicazione di immunoterapia sta dando buoni risultati mediante somministrazione di anticorpi monoclonali. Dunque, al pari di meccanismi di riparazione degli errori nella replicazione del DNA, che talvolta non evitano lo sviluppo vero e proprio di una mutazione oncogenetica ma che non vi è dubbio tra gli scienziati e i biologi molecolari che spesso ci salvaguardano dall’irradicarsi di mutazioni con effetti cancerogeni, non si può non concordare con gli immunologi che, pure ammettendo il malfunzionamento del sistema immunitario sia con moltissima frequenza indotto dalle cellule tumorali sia dovuto alla bassa immunogenicità delle cellule tumorali (mutate certamente e divenute non self ma un tempo self e quindi suscitanti una reazione immunitaria contro l’ospite più blanda che se nei confronti di un da sempre non self come la maggior parte delle forme microbiche per fare un semplice esempio).

Certamente non si può ridurre nello spazio di un Capitolo, seppure lungo come pagine, tutta la Genetica dei tumori o tutta l’ Immunologia dei tumori.

Ma si è cercato di dare spunti utili per un maggiore approfondimento, oltretutto, arricchendo il Capitolo di adeguata bibliografia.

 

Dr. Carmelo Marmo

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

 

 Leggi il sesto capitolo

Tumori rari

 

 Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

tecnopatie

Il percorso metodologico per la definizione delle tecnopatie tabellate è valido anche, con poche varianti, per lo studio dell’an di quelle non Tabellate

Anche questo Capitolo con cui termina l’argomento del nesso di causalità delle Tecnopatie Tabellate è molto complesso e pertanto si è cercato, come al solito, di frapporre altri argomenti di carattere più generale. E’ anche un Capitolo molto lungo e per non appesantire il file si è anche stabilito di dividerlo in due parti. Quindi Quarto Capitolo: Le tecnopatie tabellate – terza fase – Prima e Seconda Parte.

Si è ritenuto di inserire un breve paragrafo sulla metodologia medico legale valutativa in ambito di Responsabilità Civile Auto che interviene nel meccanismo della surroga INAIL in caso di infortunio sul lavoro e in itinere negli incidenti stradali, ambito gestito dalle Assicurazioni Private. E quindi, nel rilevare punti critici del risarcimento del danno biologico in ambito di Assicurazioni Private, si è confrontato il sistema Assicurativo Privato con quello Pubblico Previdenziale e si è sottolineato che la tutela assicurativa previdenziale non può che essere gestita da un Ente Pubblico, ricordando al riguardo, quanto ha dichiarato anche il Presidente dell’INAIL Massimo De Felice.

Il Presidente, nel valorizzare il ruolo dell’Ente Pubblico in ambito di Assicurazione Obbligatoria contro gli Infortuni sul Lavoro e le Malattie Professionali, ha anche ricollocato nella sua giusta dimensione il pensiero economico di J.M. Keynes difendendo la sua teoria economica di tendere alla massima occupazione e di salvaguardare il benessere sociale collettivo in alternativa ad una politica economica “ egoistica “: in sostanza una difesa del Welfare State. Si è quindi ritenuto opportuno al termine del Capitolo riprendere il pensiero di J.M. Keynes nell’interpretazione dell’economista Federico Caffè unitamente al pensiero politico di Giorgio La Pira “padre costituente “di parte cattolica, che ha sempre auspicato alla tutela dei diritti sociali, politici della gente meno benestante che lui definisce “povera gente“.

Sul versante del punto focale di questo Capitolo ho continuato il tema dello studio del nesso causale delle Tecnopatie Tabellate esponendo ancora una volta quanto emerge dalla dottrina e dal diritto sullo specifico argomento.

Viene affrontato qui, tenuto conto di quanto emerge dalle Circolari dell’Istituto Previdenziale e dalla sua Scuola Medico Legale, il percorso metodologico per la definizione di una tecnopatia tabellata, che poi oltretutto è valido, pur con poche varianti che saranno sottolineate nel Quinto Capitolo, per lo studio dell’an nelle malattie non Tabellate.   E quindi sono toccati gli aspetti di tipo prettamente amministrativo come l’acquisizione della denuncia di malattia professionale, del Documento di Valutazione di Rischio ( DVR ) ex d.lvo   n. 38/2000 ( già D.lvo 626/1994 ), dei tabulati INPS con la mansione esercitata, quindi gli aspetti prettamente medico legali come lo studio del rischio lavorativo specifico, la raccolta dell’anamnesi con particolare riguardo alla storia lavorativa, gli accertamenti diagnostici specialistici e strumentali fino alla diagnosi medico legale a cui segue la definizione della Malattia con accettazione oppure no all’indennizzo.   Per questa fase il Medico Valutatore non è mai solo stante l’esistenza di ormai numerosa letteratura di Medicina del lavoro sull’argomento, corredata da studi epidemiologici e di matrici lavorazione / esposizione / mansione / malattia. Si coglie l’occasione per trattare, seppure con un quadro di sintesi, il tema del monitoraggio ambientale, del monitoraggio biologico, dei Valori Limite, ricordando ancora una volta che questi hanno importanza per la Prevenzione e non per l’Assicurazione. Si sono riportate, anche in modo completo, quanto emerge riguardo i Valori Limite stabiliti i Unione Europea, citando per esteso in modo completo le relative Direttive.

Pertanto, prima di definire negativamente una patologia professionale Tabellata – ribadendo che in questo caso, ove vige il criterio della inversione dell’onere della prova, si devono raccogliere elementi di certezza che escludono la relativa esposizione lavorativa o la dichiarano aleatoria, saltuaria ed occasionale, il Medico Valutatore può anche richiedere il parere della Consulenza Accertamento Rischi e Prevenzione (CONTARP) che si trova dislocata in ogni capoluogo di Regione.

Al termine, dopo la effettuazione della diagnosi medico legale, la valutazione dei postumi.   Si sono effettuati riguardo la Valutazione dei Postumi solo brevi richiami, con l’auspicio che un Collega particolarmente competente in ambito della Valutazione del Danno Biologico al termine di questo Volume on line scriva uno o più Capitoli al riguardo.

Viene quindi affrontata ogni attività medico legale complementare: come la denuncia alla Direzione Provinciale del Lavoro, il Referto all’Autorità Giudiziaria. Si è trattato seppure in sintesi l’istituto della Revisione Attiva e Passiva. Ed anche si è ritenuto di accennare ai problemi dell’articolo 9 del D.lvo n. 38/2000: la Revisione per errore.   Si è trattato l’argomento della Collegiale Medica. Un importante paragrafo è dedicato al Rischio Ambientale sancito dalla relativa Sentenza della Corte di Cassazione Civile a Sezioni Unite.

In Bibliografia si sono riportati non solo monografie ed articoli di interesse specifico ma anche una prima parte di siti Internet   molto utili a chi si occupa di questo tema della Medicina Legale Previdenziale.

 

 

Leggi il quarto capitolo:

Il nesso di causalità delle malattie professionali tabellate (terza fase)

Il nesso di causalità delle malattie professionali tabellate (quarta fase)

Scheda sicurezza formaldeide

 

 

Dr. Carmelo Marmo

(Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni)

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

 

Tecnopatie tabellate: una descrizione approfondita

Le norme vanno interpretate secondo regole procedurali ben precise che sono definite Studio della Gerarchia delle Fonti di Diritto

Continua l’approfondimento graduale sul tema delle malattie professionali. Questa volta è la volta delle tecnopatie tabellate, argomento che, per la loro vastità e complessità,  è stato diviso in tre parti (Capitolo terzo prima parte – Capitolo terzo seconda parte e Capitolo quarto).

In questo numero di Responsabile Civile si è deciso di pubblicare entrambe le parti del Terzo Capitolo per non creare interruzione al filo logico del discorso.

Si è ritenuto di frapporre tra argomenti di valenza molto tecnica e di notevole complessità, e quindi di non sempre scorrevole lettura, questioni di più agevole comprensione,  ma sempre correlati al tema trattato.

Problema molto sentito in seno alla Società Italiana di Medicina del Lavoro e di Igiene Industriale è quello di mantenere un elevato livello di eticità e di rispetto dell’autonomia del Medico del Lavoro e del Medico Competente.

Pertanto appare ulteriormente sviluppato il discorso della tutela dell’ambiente di lavoro anche secondo quanto emerge dalle Encicliche del Capo della Chiesa Cattolica sull’argomento e da quanto emerge anche dal pensiero laico.

Prima di entrare nello specifico campo della descrizione delle attuali Tabelle delle Malattie Professionali dell’Industria ed Agricoltura, emanate con il D.M. del 9.4.2008, del D.M. 11.12.2009 e dell’attuale D.M. del 4.6.2014 sulla emanazione dell’Elenco delle Malattie di  probabile, limitata, possibile origine professionale  per cui è obbligatoria la denuncia da parte del Medico alla Direzione Provinciale del Lavoro, si è ritenuto di offrire ai lettori un resoconto alquanto esaustivo, seppure sintetico, della evoluzione storica della tutela delle malattie professionali in Italia.

La trattazione delle Tabelle delle Malattie Professionali e dell’Elenco delle Malattie per cui è obbligatoria la denuncia alla Direzione Provinciale del Lavoro sono state arricchite: le prime da  integrazioni di riferimento desunte dalla letteratura scientifica, il secondo (l’Elenco) dalla interpretazione che danno le normative e le Sentenze Giurisprudenziale sulla sua non applicabilità sic et simpliciter in ambito di assicurazione previdenziale, avendo tale  Elenco solo valore ai fini della Prevenzione.

Nel descrivere la criteriologia che si evince dalle relazioni della Commissione Scientifica –  ex articolo 10 del D.lvo n. 38/2000 –  del D.M. 9.4.2008 ed 11.12.2009, e quindi da quanto dedotto dall’Elenco di cui al D.M. 10.6.2014 (l’ultimo), si è anticipata la estrema complessità dell’inquadramento di un agente cancerogeno in una classe di rischio più o meno elevata. E si è ritenuto opportuno sottolineare  – e lo si farà in modo più compiuto nei Capitoli dedicati ai  Tumori Professionali – che l’accertamento dell’an della natura professionale di un tumore è cosa molto più complessa della verifica se un tale o tale altro agente dell’ambiente di lavoro siano inseriti in una o altra classe di rischio.

Argomento alquanto delicato, ma anch’esso oggetto di ampio dibattito in seno alla Società Italiana di Medicina del Lavoro ed  Igiene Industriale, è quello del desiderio di detta Società di mantenere un sempre elevato livello della indipendenza e della autonomia del Medico del Lavoro, dell’Epidemiologo delle Malattie da Lavoro, che si occupano anche di svolgere attività scientifica e di consulenza per Enti e Istituzioni che valutano i rischi di agenti tossici o sospetti tali dell’ambiente di lavoro, dichiarando la loro indipendenza oppure la mancanza di conflitto di interessi nei confronti di aziende commerciali di attività chimiche o di natura tale da rappresentare seri pericoli di natura tossicologica da valutare per l’ambito lavorativo. Aggiungo anche indipendenza da Partiti Politici e da altre forze comunque a carattere politico che possono indurre il valutatore a decisioni non dettate dall’esclusivo riferimento scientifico.

Citando casi clamorosi di presenza di conflitto di interessi, di diffusa conoscenza e di carattere pubblico perché presenti anche sul web, non si è entrati nel merito delle scelte e decisioni di carattere scientifico delle persone coinvolte, non ritenendo nel modo più assoluto né giusto né corretto farlo, non avendo inoltre a disposizione l’iter seguito per aver preso tale o tale altra decisione da parte dell’interessato.  Ma si è ribadito che sul piano di principio, ed apportando interventi di studiosi autorevoli sull’argomento, il conflitto di interessi  può  rappresentare un grave danno alla immagine della Medicina del Lavoro, quando non, in virtù di eventuali ed ipotetiche decisioni non riferite esclusivamente al metodo scientifico, un grande danno ai lavoratori e quindi alla Società che ha il dovere di tutelare la loro salute.

In una materia così complessa ed anche alquanto scivolosa, qual è l’ambito di studio delle malattie professionali, è naturale che, con il progresso della biologia, della biochimica e della Medicina del Lavoro, il settore assicurativo che si occupa della tutela anche delle malattie professionali debba correre appresso non solo al progredire scientifico sul tema specifico qui trattato ma anche alle norme (leggi, decreti, normativa europea, circolari, etc. ) che regolamentano questa materia.   A chi dare ragione? Purchè la disposizione scritta non viola una norma penale parrebbe che il Medico valutatore debba rispettare le Circolari dell’Istituto Previdenziale anche se, per una pura ipotesi, queste in alcune parti fossero assurde. Anche se, nello specifico, il rispetto dell’ordine scritto di un superiore  – previsto in tutti i Regolamenti del Personale – riguarda l’ordine di volta in volta dato dal superiore e non come si interpreta una norma (proprietà specifica di una circolare).  Oltretutto il Medico è soggetto, ed in ordine prioritario,  al Codice Etico Deontologico Professionale.  Nello specifico si ritiene da parte mia che l’Istituto Previdenziale, nel recepire pienamente le Sentenze della Corte Costituzionale n. 179/1988 e n. 206/1988  – e tenuto conto della peculiare professione  dei suoi Medici ( che rispondono al proprio Ordine Professionale per il rispetto del codice Etico Deontologico ) -,  ha dato ampia facoltà ai propri Medici di adattare i progressi scientifici all’applicazione concreta della ormai quasi secolare metodologia medico legale che gli antichi maestri  definivano schola INAIL, termine riconosciuto anche in ambito universitario, e quindi rispettando la normativa in una virtuosa simbiosi  tra scienza e diritto. Ma potrebbe capitare che una normativa sia non abrogata in modo esplicito ma conviva con altra disposizione successiva e che la normativa successiva non sia specifica nel fornire elementi per non tenere conto di una precedente disposizione. Il dibattito tra Medici Legali posti su differenti fronti poi può capitare in sede di Consulenza Tecnica di Ufficio in cui l’assicurato, tramite il suo Consulente di Parte, fa pervenire al CTU le richieste più varie che possono riguardare non solo l’aspetto tipicamente medico ma l’aspetto legale. Un esempio può essere dato dalla richiesta di assicurato che sostiene che le malattie elencate nella lista 1 del D.M. 10.6.2014 vadano trattate alla stregua delle malattie tabellate. E di questo problema si discute nuovamente nel corso del presente Capitolo. Quando occorre interpretare le norme non lo si può fare certamente a proprio piacimento ed arbitrio ma seguendo regole procedurali ben precise  che sono definite Studio della  Gerarchia delle Fonti di Diritto. Pertanto si è ritenuto utile inserire uno specifico paragrafo riguardante questo problema che si presenta, in modo direi abbastanza frequente, al Medico Legale ed al Medico del Lavoro che si occupano della Medicina Legale delle  Malattie Professionali.

 

Leggi il terzo capitolo:

Il nesso di causalità delle malattie professionali tabellate – PRIMA FASE

Il nesso di causalità delle malattie professionali tabellate – SECONDA FASE

 

Dr. Carmelo Marmo

(Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni)

 

Leggi anche:

MALATTIE PROFESSIONALI DI IERI, OGGI, DOMANI: IL PRIMO CAPITOLO

MALATTIE PROFESSIONALI DI IERI, OGGI, DOMANI: IL SECONDO CAPITOLO

 

Malattie professionali di ieri, oggi, domani: il primo capitolo

Il collega Carmelo Marmo inizia il ‘tour’ tra i meandri delle malattie professionali cominciando da un approfondimento sul nesso di causalità.

Poiché il tema delle malattie professionali (della loro denuncia all’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni e le Malattie Professionali – con finalità indennitarie ed anche oggi di Prevenzione – e la loro denuncia alla Direzione Provinciale del Lavoro ed alle Aziende Sanitarie Locali – a scopo di Prevenzione) è fonte ed occasione di numerosi dibattiti, talvolta polemiche anche aspre, dopo le storiche Sentenze n. 179 /1988 e 206/1988 della Corte Costituzionale, si è deciso di effettuare una serie di interventi sullo studio del delle malattie professionali.

Infatti le Sentenze della Corte Costituzionale del 1988, come sopra meglio individuate, e come poi confermato dall’articolo 10 del D.vo 38 /2000, hanno aperto l’ammissione all’indennizzo nella Legislazione Italiana non solo delle Malattie Tabellate (in anticipo elencate dal legislatore con Tabelle di Legge) che godono della “presunzione legale di origine“, ma anche delle patologie, non pre-definite dall’Elenco Tabellare, di cui il lavoratore possa dimostrare “con onere della prova a suo carico” la causa o concausa lavorativa.

Ed a questo ultimo riguardo vi è una oggettiva difficoltà di pervenire sia ad una diagnosi eziologica, sia alla individuazione della correlazione causale fra attività lavorativa svolta e la patologia denunciata come tecnopatica da parte degli assicurati con il supporto dei medici di Patronato, dei medici di base, dei medici competenti e di tutte le altre figure sanitarie coinvolte, come anche dei consulenti tecnici di ufficio e di parte nelle cause civile previdenziali e dei consulenti di parte e dei periti di ufficio nei procedimenti penali.

I lettori avranno conferma nel prosieguo dell’opera dell’ampio dibattito che regna sul tema della causalità, dell’importanza da dare alle concause, dibattito che spesso assume toni assai aspri tra i diversi interlocutori.

Pertanto chi scrive, pur dovendo necessariamente citare anche fonti normative emanate in materia, nella interpretazione che ne dà sottolinea che si tratta sempre di parere personale di cultore dell’argomento trattato e che le proprie opinioni non coinvolgono nel modo più assoluto – ove in parte difformi – Enti ed Istituti per cui opera o come dipendente o come eventuale consulente. Eventuali note critiche al dettato normativo sono sempre espresse a carattere esclusivamente personale e non a titolo di rappresentare la voce di Enti, Istituti o Associazioni che parlano dai loro siti istituzionali.

In linea di massima, e salvo integrazioni che si renderanno necessarie anche su Vostro suggerimento, il Progetto dell’opera che ci si prefigge di portare a termine, è, come già anticipato dal quotidiano “Responsabile Civile” giovedì 26 ottobre 2017, il seguente:

1) Il nesso di causalità nel diritto

2) ll nesso di causalità delle malattie professionali

3) Il nesso di causalità delle malattie professionali tabellate ( prima parte )

4) Il nesso di causalità delle malattie professionali tabellate ( seconda parte )

5) Il nesso di causalità delle malattie professionali non tabellate

6) Giurisprudenza Civile in ambito di malattie professionali tabellate

7) Giurisprudenza Civile in ambito di malattie professionali non tabellate

8) Il nesso di causalità dei tumori professionali tabellati

9) Il nesso di causalità dei tumori professionali non tabellati

10) Il nesso di causalità dei tumori professionali da agenti chimici

11) Il nesso di causalità dei tumori professionali da agenti biologici

12) Il nesso di causalità dei tumori professionali da agenti fisici

13) Giurisprudenza Penale sulle malattie professionali

14) La Responsabilità Civile del Datore di Lavoro e del Medico Competente nei riguardi delle malattie professionali e relativa rassegna giurisprudenziale

15) La Responsabilità Penale del Datore di Lavoro e del Medico Competente nei riguardi delle malattie professionali e relativa rassegna giurisprudenziale

16) La Consulenza Tecnica Medico Legale Civile Previdenziale in ambito di malattie professionali ( di parte e di ufficio )

17) La Consulenza Tecnica Medico Legale di parte e la Perizia Medico Legale in ambito di malattie professionali. Ambito Penale.

18) Casistica di esempi di ordine concreto nelle varie fasi del riconoscimento della natura professionale di una infermità ( casi possibili di denuncia all’Istituto Previdenziale – ammissione oppure no al riconoscimento – opposizione al provvedimento dell’Istituto Previdenziale – ricorso giudiziario – casi eclatanti pervenuti agli onori della cronaca )

19) La Valutazione Medico Legale dei postumi di riconosciuta malattia professionale ( metodologia medico – legale in ambito previdenziale )

20) Cosa si dice al riguardo in Europa e nel mondo

21) Bibliografia

 

Leggi il primo capitolo: Il nesso di causalità nel diritto

 

Dr. Carmelo Marmo
(Specialista in Medicina Legale)

 

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