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il medico legale

Il nesso di causa oggettivo è a carico degli attori, l’esclusione di quello soggettivo a carico dei convenuti. Ma di cosa si parla?

Del nesso causale oggettivo il sottoscritto ne parla dalla fine del 2017 definendolo come nesso causale tra atto medico e danno lamentato dal paziente.

A maggio 2019 una illuminante sentenza (RG. 5693/2015) del Giudice Viglione Raffaele, del Tribunale di Taranto, ha ben sintetizzato questo concetto per far chiarezza sugli ultimi insegnamenti della Suprema Corte di Cassazione che, dal 2017, “dominano la scena giuridica” della responsabilità sanitaria.

In tale sentenza si parla di “ambivalenza terminologica pericolosa” quando si addossa sul creditore della prestazione sanitaria (paziente) l’onere di provare il nesso di causa intercorrente tra la condotta del medico debitore e il danno.

Ebbene, coglie nel senso tale definizione.

E’, infatti, veramente pericolosa questa ambivalenza terminologica quando si parla di nesso eziologico in materia di responsabilità sanitaria.

Come affermato più volte su queste pagine e come si evidenzia nella sentenza del Giudice Viglione (che si allega) vi sono due tipi di legame tra il danno lamentato e la condotta del medico/struttura:

  1. Stretta connessione eziologica tra il danno e il momento oggettivo della prestazione sanitaria in sé e per se considerato, in occasione, in conseguenza, all’esito del quale ha origine il pregiudizio alla salute lamentato;
  2. Stretta connessione causale tra il danno lamentato e la condotta sanitaria negligente.

Tale differenziazione è sottile ma piena di senso logico su cui si è “scivolato” spesso negli ultimi due anni di giurisprudenza di merito e di legittimità.

Insomma un conto è dire che, come dal 2008 allorquando le Sezioni Unite della Cassazione avevano dettato le regole degli oneri probatori delle parti, l’inadempimento o il mal adempimento del medico deve essere astrattamente idoneo a produrre il danno lamentato dal paziente, altra cosa è dover specificare la colpa del sanitario o della struttura, come emerge dal dictat del recente filone giurisprudenziale di legittimità che pone a carico del paziente onere di provare l’eziologia del danno lamentato (eziologia tra colpa medica e danno).

E’ semplice quanto affermato dall’illuminato Giudice Viglione, ossia che il nesso di causalità oggettivo rimane a carico del paziente e l’esclusione di quello soggettivo (nesso tra danni e colpa) a carico dei medici o della struttura.

Insomma, è quanto già si affermava nel precedente articolo del 5 novembre 2018 (http://www.responsabilecivile.it/atto-medico-e-danno-al-paziente-il-nesso-e-quello-astrattamente-idoneo/): ossia che il paziente deve dimostrare solo in nesso tra atto medico e danno lamentato, un nesso solo astrattamente idoneo allo scopo risarcitorio, altrimenti il paziente si troverebbe ad essere gravato dello stesso onere che invece spetta al medico, ossia quello di provare l’assenza del nesso di causalità soggettivo tra danni e colpa professionale (che in sé contiene la prova di un “nesso di causa” tra danno lamentato e comportamento medico).

Ci sarebbe ancora tanto da discutere sulla catena causale tra danno lamentato e atto medico, ma questo lo faremo nel tour “medico legale” dal mese di settembre 2019, nel frattempo leggete attentamente la sentenza qui sotto allegata.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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MEDICO LEGALE E SPECIALISTA FORENSE, CHE DIFFERENZA FA?

cancerogeni chimici

In questo capitolo, oltre ai cancerogeni chimici, vengono anche trattati molti problemi riguardanti l’inquinamento dell’ambiente agricolo da parte di fitofarmaci

Finalmente chiudiamo la rassegna degli agenti chimici cancerogeni, con esclusione dei farmaci e dei chemioterapici antiblastici per la cui trattazione si rinvia ad un successivo e sintetico Capitolo. Certamente non si tratta di esposizione esaustiva per il poco spazio dedicato necessariamente in un e – book di un quotidiano on line, che ringrazio di ospitarmi nella diffusione di argomenti che mi stanno molto a cuore e di cui spero di avere interessato i lettori, soprattutto stimolandone l’attenzione per ulteriori approfondimenti.

Ritengo comunque di avere fornito parecchi suggerimenti per meglio perfezionare la conoscenza della materia per coloro che sono interessati. Volutamente, specialmente riguardo ad alcune voci (diossine, bifenili policlorurati, altri agenti), ho dedicato più paragrafi per alcune medesime sostanze, sia per fornire un’idea di come evolve nel tempo la criteriologia di valutazione delle Istituzioni che si occupano di classificare i cancerogeni sia per porre l’enfasi su alcuni agenti tossici.

Molti di questi agenti si ritrovano nel mondo dell’agricoltura. Se ancora una volta, senza timore di apparire pedante, insisto sulla sottodenuncia e sottostima dei tumori professionali, devo qui aggiungere che questa gravissima criticità del mondo della Prevenzione e dell’Assicurazione Sociale attanaglia l’ambito dell’Agricoltura in modo particolare.

Avrò modo nei Capitoli successivi di tentare di fornire anche una spiegazione in chiave sociologica del fenomeno della sottodenuncia e della sottostima delle neoplasie professionali in generale ed in particolare in Agricoltura.

Il Decimo Capitolo si distribuisce in due parti. Nella prima parte si conclude la rassegna dei cancerogeni chimici. E nella seconda parte, che contiene l’Appendice, vengono presentati molti problemi riguardanti l’inquinamento dell’ambiente agricolo da parte di fitofarmaci o da parte, addirittura, di settori della criminalità organizzata, come accade in Campania nella Terra dei fuochi, per l’inquinamento da diossine. Sempre nell’Appendice ho riportato un mio articolo di circa quindici anni fa, completamente aggiornato, avente per titolo “I tumori professionali in agricoltura”.

Si fanno alcune semplici considerazioni. I Tumori Professionali, nell’ambito più vasto delle malattie professionali, costituiscono un problema serio, prima di ordine sanitario, scientifico, sociale che poi può trovare una soluzione accettabile, sia da un punto di vista preventivo che assicurativo, solo se la classe politica, come fecero i componenti della Relazione della Commissione Smuraglia nel 1997, prenda di petto il problema, mettendo all’angolo coloro che intendono minimizzarlo. Tumori Professionali che, oltretutto, costituiscono una tragica sperimentazione sul campo dei tumori ambientali e di alimentazione e stile di vita non corretti.

Tutti i prodotti che usiamo nascono nell’industria e prima di noi vi sono esposti i lavoratori di tale o tal altra azienda. Ciò che mangiamo nasce in agricoltura dove i fitofarmaci inquinano tutto: anche gli organismi dei coltivatori e degli allevatori. La carne inquinata, i derivati del latte inquinato, i prodotti della terra (verdura, frutta) arrivano nei nostri piatti sulle nostre tavole. I molteplici fenomeni , che danneggiano in primo luogo i lavoratori dell’industria e i coltivatori dei campi, poi, arrecano danno alla salute di tutta la collettività la cui alimentazione ha sempre provenienza dalla campagna.

Vi prometto, a seguito di questo necessariamente ancora corposo Capitolo, per il futuro, trattazioni più brevi e schematiche, ringraziandovi per l’attenzione concessa fin qui, sperando che comprendiate che occorreva fornire basi di conoscenza solide per comprendere quanto sarà più succintamente trattato nel prosieguo dell’opera.

Dr. Carmelo Marmo

Specialista medico legale

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oneri probatori

Sugli oneri probatori nulla è cambiato dopo la sentenza Scoditti del luglio 2017 oppure la responsabilità medica è divenuta tutta extra-contrattuale? Il nesso di causa tra inadempimento sanitario e danno lamentato (prova a carico del ricorrente) è da considerarsi in astratto? E come?

Oneri probatori in responsabilità medica: ormai sembra uno slogan nelle sentenze di Cassazione e anche di merito: si parla sempre di nuovo filone giurisprudenziale. Ma cosè?

Era un decennio che la responsabilità medica, sugli oneri probatori delle parti, era ben delineata.

E’ subentrata prima la legge Gelli-Bianco nell’aprile 2017 che aboliva il principio del “contatto sociale” tra medico ospedaliero e paziente trasformando il rapporto da contrattuale a extracontrattuale, e poi dal luglio dello stesso anno la sentenza 18392 del Consigliere di Cassazione dott. Scoditti ha “violato” un principio stabile su tale argomento, ovvero che fosse onere della parte attrice dimostrare il contratto, il maggior danno e il nesso di causa tra danno lamentato e inadempimento medico in astratto idoneo a procurare tale danno.

Con la Sua relazione il Consigliere afferma che il nesso di causa tra inadempimento e danno lamentato, in quanto fatto costitutivo della domanda risarcitoria, va dimostrato dal danneggiato prima che il convenuto provi la sua incolpevolezza (fatto estintivo), anche nei termini di eziologia del danno stesso, per cui se dopo adeguata istruttoria la causa eziologica rimane incognita o incerta, la domanda attorea va rigettata.

Una successiva sentenza di Cassazione (luglio 2018), ribadendo tale concetto, precisa che il principio della “vicinanza della prova” non si applica al nesso di causa per cui valgono le disposizioni dell’art. 2697 cc.

In tutte le sentenze di cassazione successive a quella “Scoditti” che affermano tale “nuovo” principio giuridico (il doppio ciclo causale) non si fa più riferimento al concetto “astrattamente idoneo”, ma si parla di una prova sul nesso causale tra inadempimento e danno biologico con la regola del più probabile che non, senza mai riflettere sul concetto pratico della prova delle parti e come si estrinseca e se sia possibile che, quando gli oneri probatori sono identici per tutte le parti, possa escludersi il principio della vicinanza della prova.

Rendiamo semplice tale osservazione!

Facciamo un esempio di una protesizzazione di un’anca. Il paziente prima dell’intervento riusciva a deambulare autonomamente patendo certamente una sofferenza antalgica, ma non usava ausili, ne girello, ne carrozzina.

Dopo l’intervento peggiora il suo stato clinico-funzionale già durante il ricovero e nello stesso ricovero si accerta una lesione dello SPE (nervo sciatico popliteo esterno).

Secondo questo nuovo “filone giurisprudenziale”  il paziente come deve allegare-provare il nesso eziologico tra inesatto inadempimento e peggioramento del proprio stato di salute, “ipotizzando” astrattamente che essendo tale peggioramento legato all’intervento chirurgico esso sia dovuto ad una condotta imperita o negligente del chirurgo, o dovrà affermare come sia stata procurata la lesione dello SPE?

Secondo il “vecchio” principio giurisprudenziale basterebbe ipotizzare la imperizia e/o la negligenza medica nell’espletamento dell’atto chirurgico, secondo il nuovo occorrerebbe dimostrare come è stato procurata la lesione neurologica perchè ciò significa dimostrare l’eziologia del danno biologico!

E se cosi fosse la distribuzione degli oneri probatori, quando il paziente (poveretto!) dimostra anche l’eziologia del danno, cosa rimarrebbe da dimostrare da parte dei convenuti medici o della struttura?

Non dovrebbero discutere e trattare sempre del nesso di causa tra danno lamentato e atto medico?

I convenuti per affermare che il danno non è dovuto ad un errore del chirurgo o, se errore operatorio vi fosse stato, dipenda da un’altra causa estranea all’operato del medico stesso, non stanno discutendo sempre del nesso eziologico del danno biologico?

Allora tali oneri probatori non coincidono?

Evidentemente si! E allora, in siffatte situazioni, ove sussiste identica situazione probatoria non deve prevalere la “ragionevolezza” e, quindi, applicare il principio della “vicinanza della prova” e “scaricare” sul convenuto (che ha maggiore facilità a dimostrare i fatti per l’intrinseca facilità ad accedere ai dati medesimi) l’onere di provare il fatto estintivo del diritto come si faceva fino al 2016 quando la Cassazione addossava la causa ignota al convenuto?

Si ritiene che le sezioni Unite della Suprema Corte di Cassazione debbano risolvere tale discrepanza e redigere delle regole di giudizie su questo e su altri temi caldi della responsabilità medica.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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NESSO DI CAUSALITÀ, ONERE DELLA PROVA E BUONE PRATICHE NELLE CTU

 

 

 

Obiettivo principale per i medici legali: appropriarsi del nesso di causalità e fornire al giudice una consulenza che non lasci spazio a interpretazioni di diritto diverse da quelle espresse dai consulenti

Ho aderito all’invito pervenuto dal Movimento Forense di relazionare il prossimo 3 Aprile a Roma (via di Santa Chiara 5 presso la parrocchia di Santa Lucia) a un convegno per avvocati (io aggiungerei anche i medici legali) per discutere del nesso di causalità in responsabilità sanitaria focalizzando il tutto sul nuovo filone giurisprudenziale che ha preso piede ad aprile 2017 dalla ormai famosa sentenza del Consigliere Scoditti.
“Nesso di Causalità, onere della prova e buone pratiche nelle consulenze tecniche di ufficio” è il titolo della mia relazione che impegnerà l’attenzione dei partecipanti più di un’ora e che rappresenterà il contenuto del prossimo convegno organizzato dall’Accademia della Medicina Legale in varie città d’Italia, che interesserà esclusivamente i medici legali e gli altri medici specialisti impegnati spesso come CTU.
Quindi, questo vuole essere un invito rivolto ai medici forensi a partecipare al convegno del Movimento Forense (partecipazione gratuita con 3 crediti ECM ma per i soli avvocati) per avere un’anticipazione di ciò che sarà il tour medico legale della nostra Accademia nei prossimi mesi del 2019.
Leggere molte delle sentenze di Cassazione e di merito di questi ultimi due anni mi ha veramente turbato per molti aspetti: il principale è quello di constatare come dei consolidati principi giurisprudenziali possano essere “aboliti” perché qualcuno si accorge di determinati “squilibri” nel seno del rapporto medico-struttura-paziente.
Atto medico, danno evento e danno conseguenza sono legati strettamente e da questo legame nascono principi giurisprudenziali mutevoli che fanno perdere il sonno al cittadino danneggiato.
Oggi (2019) si è creato un nuovo concetto: la parte più debole del contratto (il cittadino danneggiato) deve essere tecnica e facoltosa.
Deve capire di medicina e deve avere i soldi per “assumere” avvocati e medici forensi di ottime qualità tecniche per provare il proprio diritto al risarcimento.
Al diavolo il principio della vicinanza della prova allora…armatevi e partite!
Mi piacerebbe vedere in aula tanti medici legali il prossimo 3 luglio (per iscriversi inviare email a massimilianocesali@movimentoforense.it)

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 
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PROBLEMI PROCESSUALI E CRUCIALITÀ DELL’ACCERTAMENTO TECNICO MEDICO-LEGALE
 

dimesso dal nosocomio

Il criterio della possibilità scientifica, associato al criterio di esclusione di altre cause, rappresenta l’unica soluzione alle contraddizioni del duplice ciclo causale

Argomento serio quello dei criteri del nesso di causalità materiale specie quando si discute della responsabilità sanitaria. Il criterio della possibilità scientifica non è un criterio di comodo né sostituisce gli altri, ma, si può dire, che li deve poter contenere.

Tale criterio, associato al criterio della esclusione di altre cause, diventa certezza della causalità materiale e verosimiglianza nella causalità giuridica.

Un accenno alla definizione del criterio della possibilità scientifica e la sua correlazione con gli altri criteri della causalità materiale:

Tale criterio dovrebbe es­sere analizzato preliminarmente, rappresentando il primo passo del ragionamento controfattuale, su cui si basa la teoria della condicio sine qua non. Nella considerazione di tale criterio, in rapporto alle molteplici peculiarità delle singole fattispecie, non potrà che farsi riferimento a leggi scientifiche (cosiddette di copertura) – ed in particolare a leggi universali o a leggi statistiche – sulla cui base può pervenirsi ad una preliminare possibilità di ammissione del nesso o, per converso, ad una tassativa esclusione dello stesso ove risulti l’impossibilità scientifica che l’azione o l’omissione ipotizzate possano avere svolto ruolo causale, pur con il supporto di eventuali inter­venuti fattori concorrenti.

Nell’ipotesi di nesso possibile o probabile non potrà pre­scindersi, dunque, dalla considerazione degli altri criteri di valutazione per un eventuale giudi­zio di certezza o di più elevato grado di probabilità  e soprattutto del criterio di esclusione di altre cause.

Quest’ultimo, nell’analisi del nesso causale, è di rilievo sostanziale: infatti bisogna sempre verificare se siano proponibili nel determinismo dell’evento cause diverse da quella sul cui ruolo eziologico occorre indagare.

Tutto quanto sopra premesso dovrebbe avvicinarci di più al vero significato del nesso causale astrattamente idoneo a produrre un danno e al suo legame con un eventuale inadempimento sanitario.

Quanto premesso non solo per ricollegarmi agli articoli precedenti su tale argomento riguardanti la causa incerta o ignota, ma perché le seguenti riflessioni pongono seri dubbi sull’efficacia pratica del duplice ciclo causale.

Nell’impossibilità da parte del paziente di qualificare specificatamente un inadempimento o mal adempimento sanitario (a motivo della sua scarsa competenza scientifica) si può ben comprendere come risulterebbe “folle” oberare la parte più debole del contratto di tale onere.

Da qui l’esigenza di fare luce sui punti cardine della responsabilità sanitaria, ossia tra evento di danno, danno evento e danno conseguenza.

Per fare ciò bisogna partire dal principio del “duplice ciclo causale” ben esplicitato nella c.d. sentenza Scoditti dell’aprile 2017: “…Emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla impossibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)”.

In sintesi:

dall’evento di danno (errore medico omissivo o commissivo) scaturisce una lesione organica, da questa discende una conseguenza che è rappresentata o da un maggior danno biologico o da un decesso.

Senza evento di danno (errore medico) non si può descrivere nessun ciclo causale. Evidenziato, invece, l’errore medico bisognerà risalire alla sua conseguenza (danno alla salute).

Il legame tra errore medico e danno alla salute è costituito da una singola via o da una doppia via?

Ossia, il fatto costitutivo e il fatto estintivo del diritto si possono davvero scindere ed essere “addebitati” ad una parte o ad un altra?

L’eziologia degli accadimenti è materia tecnica o comune sapere?

Come si può risalire all’errore medico se non si conosce l’arte medica? E se non si è capaci di specificare se un atto medico è errato come si possono distinguere il fatto costitutivo e quello estintivo del diritto?

Al paziente si può affibbiare l’onere di provare l’eziologia del proprio danno se non può risalire all’errore medico e quindi qualificarlo?

Pretendere ciò significherebbe, tra l’altro, andare contro il principio del dovere di informazione del medico. Ossia che bisogno avrebbe il medico di informare un paziente che ha queste capacità. Ove omettesse tale informativa quale lesione alla capacità di autodeterminazione potrebbe infliggere ad un paziente che sa già tutto?

Da qui il principio della vicinanza della prova: come può dimostrare un paziente di essere stato danneggiato da un atto medico se non ha le conoscenze scientifiche?

Tali riflessioni rappresentano premessa utile a comprendere il ventennale principio giuridico della Suprema Corte di Cassazione che contiene nel suo seno il teorico concetto del duplice ciclo causale e quello della “vicinanza della prova”: “…il paziente deve allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato”.

Il termine “astrattamente idoneo” non può che coniugarsi, da un punto di vista medico legale, al criterio della possibilità scientifica. Nel pensiero di un paziente tale criterio è contenuto nella seguente deduzione semplice:

  • mi sono operato all’anca e deambulo peggio di prima, ergo, l’intervento chirurgico verosimilmente non è stato ben eseguito. Da tale semplice riflessione si forma il nesso di causa tra il potenziale mal adempimento del chirurgo e il danno lamentato.

Pensate bene al concetto di presunzione colposa a seguito di una cartella malamente compilata, o all’intervento di routine dove un esito migliorativo atteso viene sostituito da un evento avverso e un peggioramento dello stato clinico del paziente.

Nel primo caso si ha l’impossibilità di ricostruire i fatti storici, nel secondo caso il paziente non avrebbe modo di identificare l’etiologia del peggioramento.

Nell’uno e nell’altro caso il medico andrebbe esente da colpa se non deve provare il fatto estintivo del diritto perché il paziente non ha prima dimostrato il fatto costitutivo del proprio ipotizzato diritto.

Quindi, il c.d. duplice ciclo causale vi sembra cosa buona e giusta così come è definito nella sentenza del Consigliere Scoditti? Non farebbero a pugni tra loro i vari principi giuridici (vicinanza della prova, regolarità causale e presunzione di colpa) degli ultimi venti anni?

In verità un pensiero vorrei rivolgerlo anche ai medici forensi (me compreso): premesso che il criterio della possibilità scientifica è il nostro pane quotidiano, dovremmo sforzarci di più a scrivere perizie chiare sui nessi di causa tra inadempimento sanitario e danno lamentato dal paziente senza aver paura di giudicare l’operato di un collega ma con il coraggio della di chi è terzo, competente e autorevole. Tale autorevolezza impedirebbe ai Giudici di effettuare “voli pindarici” per interpretare una consulenza inadeguata.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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ATTO MEDICO E DANNO AL PAZIENTE: IL NESSO È QUELLO ASTRATTAMENTE IDONEO

COMPLICANZA COLPOSA O ERRORE. STILE O CONCETTO? UNA RIFLESSIONE DOVEROSA

 

 

cartelle cliniche taroccate

Esistono effettivamente cartelle cliniche taroccate? Ho incontrato dei pazienti che lamentavano gravi discordanze tra l’esame obiettivo descritto in cartella e la situazione reale prima del ricovero.

Un problema davvero da affrontare con serietà e non solo per la scarsa attendibilità dei pazienti che lo riferiscono, ma per il fatto che, da un punto di vista medico legale, le cartelle cliniche taroccate (ove lo fossero veramente) rappresentano una distorsione dei fatti tali da non permettere di avvicinarsi alla realtà anche giuridica.

Evidentemente è imbarazzante sentirsi dire da un paziente o dai congiunti dello stesso che ciò che è descritto in cartella non sia vero, specialmente quando l’analisi del caso avviene dopo alcuni anni dai fatti.

Un altro problema è che i pazienti raramente se ne accorgono da soli, ma, al sottoscritto, è capitato per lo più di sentirsi affermare che non avevano letto quella parte di cartella che descriveva le condizioni di ingresso.

Si parla spesso di cartelle cliniche incomplete o mal compilate, ma dover discutere di cartelle cliniche taroccate è davvero sgradevole.

Facendo prevalentemente responsabilità professionale medica mi è capitato di leggere e di sentire “confessioni spontanee” degli assistiti che mi hanno lasciato a dir poco attonito.

Scrivo di questo argomento con la piena volontà (forse presunzione) di dare una soluzione a questa problematica. L’obiettivo è migliorare la qualità del rapporto medico-paziente che oggi sembra giunto alla deriva.

Avere la coscienza di quello che si fa rappresenta davvero l’unica arma a disposizione dei cittadini (sia essi medici che pazienti), per cui sintetizzerò di seguito una serie di punti che dovranno far riflettere operatori e pazienti:

  1. la cartella clinica è un atto pubblico “fide facente” attraverso la quale si può ricostruire la storia clinica di un paziente;
  2. la cartella clinica mal compilata (sia nel senso di omissione di elencazione di fatti accaduti, di illeggibilità, etc.) è presunzione di colpa in quanto non permette ex post di ricostruire i fatti e ciò non può andare a discapito dei pazienti che, eventualmente, lamentano un danno da malpractice;
  3. La cartella è l’unica arma di difesa del medico, ma è anche l’unica arma del paziente per dimostrare eventuali errori medici;
  4. L’alterazione della cartella in senso di cancellazione e trascrizione di fatti non veritieri è un falso (ideologico e/o materiale) punibile penalmente
  5. la compilazione della cartella clinica è effettuata esclusivamente dai medici per cui il paziente ne subisce eventuali alterazioni o falsificazioni. Ciò rafforza assolutamente il concetto che il paziente rappresenta la parte più debole del contratto.

Riflettendo maggiormente sul punto 5) mi sento di consigliare ad ogni soggetto che subisce un ricovero di:

  • verificare, dopo aver richiesto la copia della cartella clinica, i suoi contenuti in maniera minuziosa per rilevare eventuali mancanze o annotazioni non congrue con quanto era reale al momento dell’annotazione in cartella;
  • per i più attenti consiglio di verificare, durante il ricovero, giorno dopo giorno, le trascrizioni in cartella ed eventualmente contestarle al momento. Questo lo si può fare chiedendo direttamente al medico o all’infermiere di poter visualizzare la cartella.

Il tutto per evitare malintesi e migliorare il rapporto medico-paziente in termini di fiducia e stima.

Dr. Carmelo Galipò

galipo@libero.it

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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ATTO MEDICO E DANNO AL PAZIENTE: IL NESSO È QUELLO ASTRATTAMENTE IDONEO

inevitabilità

Sul concetto di inevitabilità di una lesione c’è confusione o poco coraggio. Dire che un medico ha compiuto un gesto chirurgico imperito è un problema? Ecco la storia di una laminectomia lombare e di una lacerazione della dura madre. Il destino? Incontinenza e sedia a rotelle

E’ frequente leggere delle “timide” relazioni medico legali (fatte in collegiale) in cui percepire il vero significato di inevitabilità è davvero difficile.

Non voglio perdermi nella prefazione dei fatti, ritengo utile riportare di seguito le note fatte ai colleghi sul concetto di prevedibilità ed evitabilità di una lesione e la loro valutazione caso per caso in cui si stilano le linee guida per distinguere una c.d. complicanza da un errore.

Note alla bozza di CTU:

Pur apprezzando il lavoro svolto dal collegio peritale –  in linea di massima e laddove riconosce la sussistenza del nesso causale e l’omessa dimostrazione, ad opera di controparte, dell’assenza di colpa in capo alla stessa –  si ritiene comunque di procedere alle seguenti osservazioni:

I CCTTUU rispondo al sesto quesito posto dal Giudice come qui di seguito riportato:

“6 – in caso di accertata colpa medica, quantifichi il CTU l’entità del danno biologico permanente e temporaneo patiti dalla perizianda in conseguenza dell’errore professionale, tenuto conto della situazione patologica preesistente e quindi facendo una valutazione in termini di danno differenziale: Nel caso di specie appare congruo affermare una I.T.T. da prolungata ospedalizzazione per gg. 87 ( ricovero in Unità spinale dal 01.12.09 al 16.03.2010) ed una riduzione della complessiva validità del soggetto da ipostenia arto inferiore dx e vescica neurologica del 40 – 45% ( secondo tabelle SIMLA 2016) indipendentemente dalle condizioni patologiche preesistenti e susseguenti ai fatti per cui è causa”.

I CCTTUU quantificano, sottostimandolo, il danno biologico, e di conseguenza riconoscono la sussistenza di una colpa medica. La premessa infatti è l’accertata colpa medica.

Che ci sia colpa medica e, in particolar modo, del chirurgo operatore, non vi sono dubbi, ma bisogna evidenziare come gli stimati colleghi, forse per lasciare alle parti il compito di conciliare in termini economici, non hanno positivamente qualificato la colpa dei sanitari, oltre a non aver motivato la valutazione del maggior danno.

Partiamo da quest’ultimo.

Il maggior danno si calcola attraverso la sottrazione (dalla valutazione del danno attuale) della stima del danno atteso dopo un intervento chirurgico ben effettuato. E il danno atteso, evidentemente, deve contenere le eventuali preesistenze naturali.

La perizianda attualmente non deambula autonomamente ed è incontinente come affermato dal collegio peritale. Tale valutazione nella sua complessità non vale meno di 85%

Analizziamo le preesistenze

La paziente, come affermato dal collegio, soffriva di sindrome del canale lombare stenotico come dimostra la RMN precedente all’intervento e il suo stato clinico evidenziava comunque una deambulazione autonoma con difficoltà.

Qual’era l’obiettivo dell’intervento?

Ridurre la stenosi lombare tra L3 e L5 per migliorare la deambulazione (che si ripete era autonoma) e permettere alla paziente una marcia senza dolori o comunque “lunga” permettendo alla stessa di compiere le attività strumentali e di base della vita quotidiana con meno sofferenza di prima.

Quale poteva essere la valutazione di simile obiettivo? Certamente non superiore al 10%.

I colleghi CTU affermano che la situazione attuale della perizianda comprende anche l’evoluzione della patologia artrosica vertebrale senza però motivare perché, dopo 8 anni dall’intervento, la paziente sarebbe stata non autonoma nella deambulazione. E comunque senza indicare da quando sarebbero cominciati i problemi della deambulazione, ad intervento riuscito, tali da compromettere gravemente, come all’attualità, la deambulazione della perizianda.

Ma ancor di più non hanno provato a motivare quanto la lesione neurologica intraoperatoria abbia inciso.

Di questo si sa con certezza che dal post operatorio la paziente non ha ripreso mai una deambulazione autonoma malgrado la riabilitazione effettuata.

Sappiamo, inoltre, che la lesione iatrogena ha causato da subito “deficit di moto del piede dx con parestesie, scarso controllo degli sfinteri e difficile controllo della stazione eretta e della marcia”. Ci viene da domandarci quanto il deficit dell’arto inf. abbia contribuito alla scarsa capacità motoria della paziente e quanto ciò abbia accelerato il prodursi del danno attuale e quanto sia causa diretta dello stato attuale. Forse si dovrebbe discutere anche del danno “anticipato”.

Comunque, un mancato ragionamento sui tali punti cardine penso stia alla base della ritenuta insoddisfacente valutazione del 40-45% fatta dal collega medico legale. E ciò considerando che il solo esclusivo danno da incontinenza valga 30%.

Si ritiene che una giusta valutazione non possa essere inferiore al 60% come maggior danno da intendersi a partenza dal 20-25% se consideriamo che parte della situazione clinica attuale sia da attribuirsi ad una evoluzione della patologia di base (da dimostrare!) o che comunque sia da calcolare anche una parte di danno anticipato.

Sulla complicanza della lacerazione durale I CCTTUU scrivono:

La paziente fu sottoposta ad intervento di decompressione del canale lombare stenotico con laminectomia decompressiva di L4 estesa cranialmente e caudalmente. L’intervento fu complicato da una lacerazione durale con verosimile associato danno radicolare. Infatti, nel post operatorio la paziente presentò un deficit della motilità distale all’arto inferiore destro associato a incontinenza vescicale evidenziata come vescica neurologica.

Nonostante le cure riabilitative cui si è sottoposta attualmente è affetta da un deficit di forza muscolare all’arto inferiore di destra con disturbo sfinterico vescicale……

Questo tipo d’intervento è gravato, come in generale quelli di chirurgia spinale, da possibili complicanze:  dalla lacerazione durale a lesioni radicolari con associato danno neurologico quali radicolopatia, compressione midollare, deficit motori, radicolite. Sebbene tali complicazioni siano in generale rare possono determinare importanti menomazioni ai pazienti. (range dal 5 al 15% con media di circa il 9%). 

In particolare nel caso della laminectomia decompressiva lombare queste sono rappresentate, per quanto riguarda il diretto danno neurologico, dalla lacerazione durale con coinvolgimento delle radici della cauda equina, con percentuali riportate in letteratura che variano dal 2,8% al 6%.

La tecnica chirurgica della laminectomia decompressiva si può avvalere di diversi sistemi operativi, dal solo utilizzo dei laminotomi, del trapano ad alta velocità (drill), e più recentemente dall’utilizzo di sistemi ad ultrasuoni. Generalmente nella pratica clinica sono molto spesso utilizzati congiuntamente sia i laminotomi sia il drill sia nella chirurgia a cielo aperto sia endoscopica.

L’utilizzo diffuso dei trapani ad alta velocità in neurochirurgia risale agli anni 90 e da allora si è avuto un sempre più esteso impiego anche in chirurgia spinale[13][14] .

Le possibilità di danno lacerativo durale e di coinvolgimento della radici spinali con l’uso del drill e dei laminotomi è più che accertata. In particolare il coinvolgimento con danno radicolare e lacerazione durale è possibile sia con l’utilizzo dei laminotomi sia con il drill o congiuntamente”.

E’ chiaro che viene riconosciuta la lacerazione durale con associato danno radicolare. D’altronde non si potrebbe giustificare altrimenti il deficit di forza dell’arto inferiore destro con disturbo sfinterico. L’utilizzo, però, della parola “complicato” potrebbe indurre il lettore in un equivoco.

Sul punto si vuole ricordare ai CCTTUU come la Cassazione, ma soprattutto la migliore medicina legale, abbia specificato che:

col lemma “complicanza”, la medicina clinica designa solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile. Tale concetto è inutile nel campo giuridico e in campo logico.

Quando, infatti, nel corso dell’esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l’una:

– o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”;

– ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all’art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”.

I CCTTUU scrivono chiaramente:

Nel caso in esame, durante l’intervento si è avuta, mentre l’operatore utilizzava il drill per ridurre lo spessore della lamina vertebrale, una lacerazione durale con associato danno radicolare e conseguente danno neurologico”.

Di conseguenza viene riconosciuto in pieno il nesso causale tra il danno e la condotta dei sanitari. La questione sostanziale è se si trattava di complicanza inevitabile e/o imprevedibile o il contrario.

Che fosse prevedibile è stato abbondantemente argomentato dagli stessi CCTTUU.

Il punto da esplicitare meglio è se fosse evitabile o meno.

I CCTTUU scrivono:

“L’esecuzione dell’intervento con uso anche di drill è stata corretta stando ai paramenti di prassi chirurgica consolidata. In definitiva nel caso in oggetto, relativamente anche all’uso della strumentazione in uso all’epoca dei fatti e diffusamente utilizzato in ambito neurochirurgico, il danno neurologico post operatorio è relativo ad una complicanza prevedibile ma non sempre prevenibile”.

Da un punto di vista logico scrivere “non sempre prevenibile” significa, de facto, riconoscere la prevenibilità, di massima (cioè nella maggioranza dei casi).

Si vuole ricordare ai CCTTUU come l’uso del drill, ovvero del trapanino, non è mandatorio o necessario per l’esecuzione della laminectomia.

Certamente è una opzione che rende più veloce la procedura, ma non apporta alcun vantaggio rispetto all’uso delle pinze ossivore (pinze Kerrison) che è sicuramente più lenta ma ugualmente efficace ed è gravato (nella laminectomia) da minori rischi di lacerazione durale.

Infatti qualunque chirurgo spinale sa bene (e vorremmo che anche questo concetto fosse evidenziato nell’elaborato conclusivo del ctu) che se il chirurgo non ha la sensibilità di arrestare in tempo il drill, lo stesso lacera la dura madre che è immediatamente al di sotto della lamina.

Invece con l’utilizzo delle pinze ossivore non c’è bisogno di tale sensibilità o “fortuna”, in quanto è un metodo più sicuro, tanto che è utilizzato anche dai chirurghi meno esperti.

Su tale argomento, concludere da parte nostra (ctp) con tale affermazione potrebbe sembrare una posizione apodittica e, per l’appunto, esclusivamente di parte. Invitando il collega ctu neurochirurgo ad evidenziare studi dove i due procedimenti suddetti abbiano una probabilità simile di procurare un evento avverso come quello successo alla sig.ra G. S., la risarcibilità delle conseguenze di tale complicanza (secondo noi assolutamente colposa) hanno altri aspetti importanti da valutare.

Premessa la convinzione che trattasi di gesto chirurgico imperito, analizziamo i titoli della colpa dei sanitari sotto l’aspetto della negligenza e della prudenza. 

E ciò si può effettuare tramite l’analisi dei concetti di prevedibilità e inevitabilità.

Un evento è prevedibile quando ex ante:

1)      Statisticamente, uno specifico intervento può produrre una lesione nota alla scienza medica (criterio della possibilità scientifica);

2)      si analizzano le preesistenze del paziente e in base a queste si valuti la probabilità che un evento avverso possa accadere più facilmente rispetto ad un soggetto diverso e, dunque, deprivato di quelle preesistenze.

Nel caso della sig.ra G. S. era noto ai sanitari che la stessa soffriva di canale lombare stenotico per cui andava valutata la possibilità che ciò accadesse (lacerazione durale e relativa conseguenza).

Dunque sarebbe stato compito dei sanitari:

  1. a) dare specifiche informazioni alla paziente delle possibili complicanze PIU’ frequenti per quella situazione;
  2. b) dare specifiche informazioni su come si sarebbe potuta evitare quella o altra complicanza effettuando una tecnica operatoria X o Y o Z

Questo primo aspetto sembra essere assolutamente deficitario nel foglio di consenso firmato dalla paziente.

Tale deficit informativo, seguito da un maggior danno alla salute va risarcito non solo come lesione del diritto alla autodeterminazione, ma anche sotto forma di danno alla salute conseguente. Infatti, pur volendo invertire l’onere probatorio in capo alla paziente, questa, se informata delle minori probabilità dell’evento avverso, invece accaduto, avrebbe certamente scelto la tecnica operatoria che prevedeva l’uso di pinze ossivore versus il drill.

Questa è una presunzione che soddisfa tutti i criteri di legge della precisione, della gravità e della concordanza logica.

Un evento ha caratteristiche di inevitabilità quando:

Ad ogni specifica azione consegue necessariamente una o più specifiche conseguenze.

Dire quindi che un evento è prevedibile ma inevitabile è illogico se non viene dimostrato effettivamente di:

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare un evento avverso;

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare le conseguente logiche dell’evento avverso.

A parte il concetto di inevitabilità inteso come incomprimibilità delle conseguenze dell’evento avverso, esso non deve essere inteso come semplice fatto statistico del ciò che può accadere in quanto questo è assorbito interamente dal concetto di prevedibilità.

Ossia, se si pensa che statisticamente un evento avverso possa accadere, non significa che esso sia impossibile da evitare (se un soggetto bevendo acqua da un bicchiere ogni tanto si “affoga” certo non si può affermare che tale evento avverso sia incomprimibile perché, per l’appunto, ogni tanto succede, ma bisognerà analizzare i perché del succedere).

Quindi l’inevitabilità non può essere invocata per il fatto stesso che accade ogni tanto, ma bisogna condurre una attenta analisi che porta all’inevitabilità come caratteristica di un determinato evento.

Ora, la strada maestra per distinguere una complicanza da un errore medico, non può che essere la seguente (secondo logica, diritto e medicina legale):

–  risalire a tutte le cause eziologiche di un dato evento;

–  risalire a quali di queste possono ricollegarsi all’opera del medico;

–  evidenziare in concreto (ossia nella documentazione agli atti o disponibile) quella che ha condotto all’evento avverso sostenendola con leggi scientifiche ove essa non dipenda da un gesto chirurgico con serie potenzialità lesive, ma da concause naturali o nuove che da sole sono efficienti a produrre l’evento (avverso).

Per cui ci sembra adeguato dedurre che i colleghi CTU, certamente consci di quanto sopra affermato, nella espressione “non sempre evitabile” abbiano voluto affermare la colpa dei sanitari in modo gentile e pro transazione (e non esprimersi in termini di inevitabilità della lesione).

D’altro canto non si può presumere dall’atto operatorio che qualcosa sia andata storta per il semplice motivo che la descrizione del gesto chirurgico è sempre generica e l’eventuale descrizione della lesione iatrogena, quando riferita, non è mai definita colposa dallo stesso chirurgo. Quindi basarsi su quanto descritto nel referto operatorio non è di alcuna utilità.

E’ altrettanto evidente che, come afferma il ctu medico legale, i convenuti non hanno fornito prova contraria a propria discolpa.

Solo per mero tuziorismo si vuole ribadire che il neurochirurgo, nell’intervento di laminectomia effettuato sulla sig.ra G., ha commesso un gesto chirurgico errato: la statistica di tale complicanza in tali interventi (2.6-6%) indica, sì che ogni tanto accade, ma ancor di più che se il chirurgo prende le dovute precauzioni ha sempre buoni risultati (94-98% dei casi).

In subordine, si può ritenere la gestione pre operatoria negligente in quanto il chirurgo ha verosimilmente errato la valutazione della difficoltà della laminectomia nella sig.ra G. e delle possibili conseguenze (seppur conosciute e prevedibili) omettendo di operare con pinze ossivore invece che con drill. Tale concetto NON può essere superato da quello che “in astratto” il drill è utilizzabile negli interventi di laminectomia.

Per concludere, cari lettori, il concetto di inevitabilità va usato nelle rare situazioni in cui è dimostrabile in concreto e non in astratto la concausa esterna all’operato del medico e/o della struttura.

A tutti i ctu dico: abbiate coraggio quando dovete dare colpa ad un collega in quanto è la verità che ci rende liberi e non la scusa dell’inevitabilità!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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MEDICINA LEGALE ETICA: LA VERITÀ RENDE LIBERI E AUTOREVOLI

 

 

cancerogeni

Il Dr. Carmelo Marmo, nel nono capitolo del suo e-book dedicato alle malattie professionali, affronta la classificazione dei cancerogeni e dei processi lavorativi sui quali si sono svolti studi sulla cancerogenicità

Inizia con questo Capitolo la parte speciale della classificazione dei cancerogeni elencati per proprietà chimiche, meccanismo di azione, uso ed impiego con particolare riguardo alle esposizioni lavorative. Con lo spirito che mi sono proposto ho svolto una sintesi dei cancerogeni chimici, con esclusione delle radiazioni ionizzanti ed ultraviolette, degli agenti infettivi (cancerogeni) e dei  farmaci antiblastici, che, se non si adottano misure di precauzione nella loro produzione nelle case farmaceutiche, nella preparazione ospedaliera nei reparti di oncologia, nella somministrazione ai pazienti, possono costituire un rischio cancerogeno per i lavoratori esposti. Al  riguardo sono state predisposte Linee Guida anche dal Ministero della Salute. Per tutti questi agenti ho previsto,  per una loro più accurata trattazione, specifici  Capitoli successivi.

Dicevo, appunto, che mi sono proposto di fare un elenco sintetico e fornendo bibliografia per chi è interessato, sia per motivi di studio che professionali, ad un maggiore approfondimento. Se tutto il settore delle malattie professionali, specialmente le tecnopatie non tabellate, le malattie correlate al lavoro (work related diseases), costituisce una materia molto complessa, scivolosa, dove, al termine di una loro definizione (o positiva o negativa), il più delle volte permangono più dubbi che certezze (ma qui si ricorda ancora una volta la Lezione Magistrale di Angelo Fiori che ha saggiamente ricordato “in dubio pro reo” ed “in dubio pro misero”), il campo dell’oncologia professionale costituisce senz’altro il capitolo più complesso della Medicina Legale Previdenziale. Per ogni  cancerogeno sono riportati i tumori indotti. Vengono, quindi, qui elencate, ciascuna con le proprie voci bibliografiche, le diverse sostanze chimiche (agenti e miscele di agenti) e i processi lavorativi sui quali si sono svolti studi sulla cancerogenicità.

É riportata tra parentesi, quando è presente, la classificazione IARC (International Agency for Research on Cancer) e la classificazione del 14 ° Report del National Toxicolgy Program  (NTP – USA) del 2016 (l’ultima dell’ NTP – USA).

Nel testo sono riportati gran parte degli studi delle monografie IARC e del supplemento 7 della IARC (già tradotto in versione italiana dalla casa editrice EDIESSE, Roma, 1989 a cura di F. CARNEVALE, E. MERLER, L. MILIGI, T. PANDOLFINI, A. SENIORI COSTANTINI) con notevoli integrazioni di più recenti ricerche provenienti dalla letteratura internazionale e quindi con incremento delle voci bibliografiche, con riferimento alla ultima classificazione IARC  del Volume 100 e successivi (quella più attuale). Volutamente si sono citati studi ripresi dalla IARC più antichi, in quanto sempre suscettibili di essere meglio elaborati ma confermati nelle loro conclusioni.

Le sostanze e i processi lavorativi qui riportati sono stati selezionati in base ai seguenti criteri:

a) sono stati riportati, quasi in modo esclusivo, gli agenti, le miscele e i processi lavorativi per i quali è certa la cancerogenicità (gruppo 1 IARC) e gli agenti, miscele e processi lavorativi del gruppo 2A IARC per la quale è ritenuta probabile la cancerogenicità;

b) le sostanze degli altri gruppi sono state limitate a poche voci, per  motivi di brevità;

c) è stata omessa generalmente, per ovvi motivi di brevità, parte della bibliografia citata dalla IARC;

d) sono state talvolta raggruppate le sostanze principali nonché alcuni composti appartenenti alla stessa categoria secondo la classificazione della IARC;

e)  sono state riportate, nel modo più completo che mi è stato possibile, le normative sul loro uso, impiego e prevenzione.

Nel corso del presente Capitolo, non ho potuto non insistere sul fatto che anche compito del Medici Legali e dei Medici del Lavoro è destare l’attenzione della classe politica al fenomeno dei tumori professionali, nell’ambito anche di una interpretazione più ampia del concetto di benessere di una Nazione non guardando solo all’andamento del PIL.

Poiché mi rendo conto che posso essere tacciato di essere un utopista, ho inteso fare questa citazione, ricavata da quanto ho letto da poco in un interessante libro, i cui riferimenti sono riportati nel corso del Capitolo: “Ogni utopia, come è noto, racchiude in sé valenze negative e positive. Da un lato porta a credere come realizzabile una aspirazione esclusivamente ideale, aprendo la strada agli effetti negativi  che ne conseguono; ma dall’altro utopia  significa anche pensare ad una realtà che ancora non è, ma che potrebbe essere. Non sempre l’utopista, in questo caso, rimane accecato dalla sua delusione: egli può al contrario, nutrirsi di ideali che lo aiutano  nel suo percorso”.

Dr. Carmelo Marmo

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

 

Nell’attesa di redigere la seconda parte della elencazione dei cancerogeni, che sarà pubblicata con il Decimo Capitolo,  si rivolge a tutti i lettori  un sincero augurio di  uno speciale 2019.

 

LEGGI IL NONO CAPITOLO

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

SESTO CAPITOLO

SETTIMO CAPITOLO

OTTAVO CAPITOLO

complicanza colposa

Tacciato da un professore universitario sulla espressione “complicanza colposa” in quanto ritenuta errata: se è complicanza non è errore! Ragioniamoci su.

Si può affermare che un evento avverso possa essere una complicanza colposa oppure è una contraddizione in termini?
Vediamo cosa dice, innanzitutto, il vocabolario: “Una complicanza (o complicazione), in medicina, è un’evoluzione o conseguenza sfavorevole di una malattia, di una condizione di salute o di una terapia”.
Dalla definizione del termine è evidente come definire una complicanza non significa accertarne l’eziologia.

Quindi l’appunto fatto al sottoscritto dal Professore medico legale sembra cozzare con l’italiano e con la logica. Perché se diciamo complicanza significa esclusivamente evento non colpevole?

Definire una complicanza come “colposa” significa affermare che essa è derivata da un errore medico in quanto era evitabile per svariati motivi:
1) scorretto gesto chirurgico (per esempio perforazione d’organo in corso di chirurgia);
2) evento avverso non adeguatamente affrontato e curato seppur prevedibile;
3) inadeguatezza della terapia in base alle preesistenze patologiche naturali;
4) etc.
Qualificare un evento avverso col termine “complicanza colposa” significa aver accertato un errore medico causa diretta della conseguenza dannosa lamentata dal paziente.

La complicanza non colposa è tale quando l’evento avverso era imprevedibile (e quindi inevitabile) o, se era prevedibile, non era evitabile.

Tali concetti non devono venire distorti dal consulente tecnico e soprattutto dal Giudice che spesso si lascia trasportare dalla “pigrizia”.
Infatti il termine inevitabile significa che, indipendentemente dalla perizia o dalla diligenza del medico, l’evento avverso si sarebbe comunque verificato.

Accoppiare, come spesso avviene, i termini “prevedibile ed inevitabile” rasenta la “follia logica” ove non motivata in senso concreto.

Un esempio di follia logica è quella che si riporta di seguito come stralcio di una sentenza del tribunale di Firenze del 2017:
“Nella fattispecie in esame la complicanza è rappresentata dalla perforazione del ventricolo destro che, secondo la ricostruzione fornita dal CTU, sarebbe riconducibile al fissaggio mediante vite dell’elettrodo dell’ICD sulla parete del ventricolo destro.

Tale evento, seppur raro, può considerarsi una complicanza dell’intervento dell’impianto defibrillatore. Si tratterebbe di una complicanza contemplata tra i possibili esiti dell’intervento e pertanto adeguatamente descritta nel modulo del consenso firmato dal paziente onde poterne dedurre una sua adeguata conoscenza. Peraltro, nel caso concreto, le modalità di manifestazione della perforazione hanno presentato delle caratteristiche ancor più rare e tali da renderne particolarmente difficile l’individuazione.Tutto ciò premesso il CTU ha ritenuto che le scelte terapeutiche tenute dai medici fossero conformi ai protocolli ed adeguate in relazione alla situazione clinica del paziente. Si è rilevata altresì l’osservanza di particolari cautele opportune in considerazione delle peculiarità del caso concreto.

Pertanto, condividendo quanto emerso dalla relazione medico legale, il Giudice ha ritenuto che la tecnica operatoria adottata sia stata la migliore possibile e che il danno occorso sebbene prevedibile non fosse evitabile nel caso di specie”.

Come si può evincere l’errore logico è non collegare l’eziologia della perforazione del ventricolo destro all’imperito gesto chirurgico. Mi viene da pensare che al ctu e al giudice sia sfuggito il significato del termine inevitabile.

Inevitabile significa che “non si può evitare” e che equivale alla certezza della verificazione dell’evento. Ergo, se quella descritta nella sentenza (e quindi nella ctu) fosse una complicanza inevitabile sarebbe come affermare che ogni volta che un chirurgo impianta un ICD si verifica una perforazione del ventricolo.

Chi si ritiene sufficientemente razionale può mai pensare in tale maniera? E chi è più colpevole il ctu o il giudice?

Volendo partecipare a questa follia medico legale e giuridica, ritenere inevitabile un tale evento significherebbe affermare che ogni qualvolta si impianta un ICD ad un paziente si verifica la perforazione del ventricolo.

Quindi i medici, ogni volta, fanno il miracolo di salvare il paziente, ad eccezione di una piccola percentuale di casi in cui i malati subiscono un maggior danno o decedono (sic!).

Se così fosse perché in questo caso il danno non si è potuto evitare? Ecco, a questo punto si sposterebbe l’analisi della diligenza medica sul post intervento, ma… lasciamo perdere, perché non mi riesce abbastanza bene ragionare in modo sconcluso!

Concentriamoci su un aspetto importante della complicanza colposa rispetto a quella non colposa ripartendo dallo stralcio della sentenza.

Si può notare che la causa di giustificazione per il medico, a dire del Giudice, è aver seguito le linee guida e aver applicato le raccomandazione delle stesse sul caso concreto, ma, soprattutto, aver scelto la migliore tecnica chirurgica.

Dov’è il vulnus di questo ragionamento che spazza via la complicanza colposa?

E’ non considerare la qualità del “fare”, ossia ciò che non è indicato dalle linee guida in quanto presupposto essenziale. La perforazione del ventricolo è legata al gesto chirurgico quindi alla perizia del medico operatore. Come si fa a qualificare la perforazione della parete del ventricolo come “causa inevitabile” quando succede raramente e, soprattutto, quando non si descrivono concause esterne all’atto medico da sole efficienti a produrre il danno?

Nella motivazione della sentenza quali sono le cause o le concause efficienti esterne che prescindono dall’atto operatorio e che rendono la complicanza non colpevole? Non c’è dato da sapere!

Insomma, ciò che si vuole evidenziare è che per valutare e qualificare un evento avverso o una complicanza come NON colposa, vanno individuati in concreto, e non in astratto, quei fattori esterni all’operato del medico da soli efficienti a produrre l’evento avverso causa del danno lamentato dal paziente o dai suoi congiunti.

Questo concetto va applicato a 360 gradi nella responsabilità medica o della struttura, specie quando si parla, per esempio, di inevitabilità di infezione nosocomiale. Ma di questo ne parleremo la prossima volta in quanto argomento delicato e di grande attualità.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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DANNO TERMINALE O DA AGONIA, OSSIA MORIRE CON COSCIENZA!

danni da malasanità

L’elemento fondamentale, ai fini del riconoscimento di un danno da sofferenza terminale (agonia), si basa sul riconoscimento o comunque sulla “presunzione” tecnicamente compatibile con l’evento, dell’avvenuta percezione e consapevolezza della  morte imminente.

Agonia pre-mortem, durata della sopravvivenza dopo grave evento traumatico, risarcibilità del danno tanatologico, al centro delle riflessioni del dr. Enrico Pedoja, segretario della SMLT che si allegano in calce.

L’agonia del soggetto che vive coscientemente il sopraggiungere della morte è un danno iure proprio della vittima primaria che va accertata medico legalmente e che presenta diverse sfaccettature che il medico legale deve rappresentare al giudice che, su tale tematica, così si riferisce al ctu:

“Esaminati gli atti di causa il CTU compia le seguenti indagini:

  1. Nesso di causalità: verifichi la sussistenza del nesso di causalità tra il decesso del sig. ….ed il sinistro per cui è causa.
  2. Sopravvivenza: indichi la durata della sopravvivenza conseguente al sinistro fino all’exitus, nonché dica se ricorrano in concreto circostanze particolari idonee ad incidere sulla valutazione della sofferenza soggettiva collegata al danno biologico temporaneo del soggetto poi defunto, descrivendole in caso di risposta positiva.
  3. Stato di coscienza: accerti, sulla scorta dei documenti prodotti in causa, della cartella clinica e delle eventuali informazioni assunte da terzi, se il soggetto sia stato cosciente o abbia avuto momenti di lucidità fra il momento del sinistro e quello del conseguente decesso”.

Questi quesiti riflettono, in sostanza, il contenuto del pensiero del collega Pedoja dove si fissano concetti essenziali che di seguito si riportano:

“…Il punto fondamentale riguarda dunque il concetto di percezione dell’evento e la consapevolezza del fine vita risultando di scarso rilievo il periodo cronologico in cui collocare il momento di percezione dell’evento catastrofale, cioè la morte, che può quindi ancorarsi al concetto di agonia: agonia che può essere definita “rapida” (ovvero percepita anche in un brevissimo arco temporale di uno o più minuti) ovvero “lenta” in quanto apprezzabile in un arco temporale più prolungato o in taluni casi concretizzarsi in maniera cosciente e consapevole, dopo una malattia più o meno prolungata, che ovviamente avrà un’autonoma ricaduta di ordine quantitativo in rapporto al perdurare del grado di disfunzionalità del “bene salute”….

…Stabilito il presupposto probatorio tecnico di un’avvenuta “percezione” di un danno terminale, il problema verte dunque sul riconoscimento del grado di sofferenza evento/lesione correlata e sulla durata ed entità di detta sofferenza, dovendosi considerare che tale componente può presentare solamente aspetti di natura “psichica” (paura con gravissimo disturbo emotivo per la percezione della morte inevitabile) ovvero essere accompagnata da aspetti di natura nocicettiva (per associata presuntiva componente di dolore fisico)…

…Adottare un parametro risarcitorio di ordine “cronologico” , cioè ancorato esclusivamente a criteri “quantitativi temporali” , cui far corrispondere il danno terminale, può non essere esaustivo nella determinazione di un “equo risarcimento” del danno terminale, mancando , in molte fattispecie , l’apprezzamento risarcitorio  della componente “qualitativa” del danno , concretizzabile anche in un arco di tempo minimale (e quindi  tale da determinare la percezione consapevole di un “evento catastrofale imminente”), trattandosi, al contrario, di espressione di autonoma sofferenza – psichica e/o fisica  dovuta ad una “agonia” premortale (come ad esempio potrebbe verificarsi in caso di morte in corso di incidente aereo per precipitazione , ovvero per morte conseguente a lenza e progressiva anemizzazione, ovvero a morte conseguente ad avvelenamento o intossicazione, oppure in caso di gravissime ustioni, oppure in caso di  morte da annegamento o per  asfissia  per spazio confinato etc.)…

…La distinzione tra danno-conseguenza per una “disfunzionalità“ post traumatica (componente quantitativa) e sofferenza correlata (componente “qualitativa”) non può non valere – in osservanza agli attuali orientamenti SIMLA –  anche in caso della percezione, anche solo tecnicamente presunta, dell’evento morte e, quindi, tale da richiedere distinti parametri di liquidazione nel contesto dello stesso “danno terminale“.

E quindi, come liquidare il danno terminale?

La riflessione del collega dr. Pedoja è assolutamente condivisibile in quanto stimola alla personalizzazione del danno terminale prevedendo più componenti da valutare per far sì che la liquidazione sia più equa possibile e che allo stesso tempo potrà essere comunque unitaria.

Insomma valutare la componente fisica e quella psichica della sofferenza agonica non può che essere la risposta giusta in grado di personalizzare, o meglio, completare una soggettiva valutazione economica di tale danno legata esclusivamente al periodo di sofferenza vissuta.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

LEGGI LA RIFLESSIONE DEL DR. ENRICO PEDOJA 

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