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il medico legale

cartelle cliniche taroccate

Esistono effettivamente cartelle cliniche taroccate? Ho incontrato dei pazienti che lamentavano gravi discordanze tra l’esame obiettivo descritto in cartella e la situazione reale prima del ricovero.

Un problema davvero da affrontare con serietà e non solo per la scarsa attendibilità dei pazienti che lo riferiscono, ma per il fatto che, da un punto di vista medico legale, le cartelle cliniche taroccate (ove lo fossero veramente) rappresentano una distorsione dei fatti tali da non permettere di avvicinarsi alla realtà anche giuridica.

Evidentemente è imbarazzante sentirsi dire da un paziente o dai congiunti dello stesso che ciò che è descritto in cartella non sia vero, specialmente quando l’analisi del caso avviene dopo alcuni anni dai fatti.

Un altro problema è che i pazienti raramente se ne accorgono da soli, ma, al sottoscritto, è capitato per lo più di sentirsi affermare che non avevano letto quella parte di cartella che descriveva le condizioni di ingresso.

Si parla spesso di cartelle cliniche incomplete o mal compilate, ma dover discutere di cartelle cliniche taroccate è davvero sgradevole.

Facendo prevalentemente responsabilità professionale medica mi è capitato di leggere e di sentire “confessioni spontanee” degli assistiti che mi hanno lasciato a dir poco attonito.

Scrivo di questo argomento con la piena volontà (forse presunzione) di dare una soluzione a questa problematica. L’obiettivo è migliorare la qualità del rapporto medico-paziente che oggi sembra giunto alla deriva.

Avere la coscienza di quello che si fa rappresenta davvero l’unica arma a disposizione dei cittadini (sia essi medici che pazienti), per cui sintetizzerò di seguito una serie di punti che dovranno far riflettere operatori e pazienti:

  1. la cartella clinica è un atto pubblico “fide facente” attraverso la quale si può ricostruire la storia clinica di un paziente;
  2. la cartella clinica mal compilata (sia nel senso di omissione di elencazione di fatti accaduti, di illeggibilità, etc.) è presunzione di colpa in quanto non permette ex post di ricostruire i fatti e ciò non può andare a discapito dei pazienti che, eventualmente, lamentano un danno da malpractice;
  3. La cartella è l’unica arma di difesa del medico, ma è anche l’unica arma del paziente per dimostrare eventuali errori medici;
  4. L’alterazione della cartella in senso di cancellazione e trascrizione di fatti non veritieri è un falso (ideologico e/o materiale) punibile penalmente
  5. la compilazione della cartella clinica è effettuata esclusivamente dai medici per cui il paziente ne subisce eventuali alterazioni o falsificazioni. Ciò rafforza assolutamente il concetto che il paziente rappresenta la parte più debole del contratto.

Riflettendo maggiormente sul punto 5) mi sento di consigliare ad ogni soggetto che subisce un ricovero di:

  • verificare, dopo aver richiesto la copia della cartella clinica, i suoi contenuti in maniera minuziosa per rilevare eventuali mancanze o annotazioni non congrue con quanto era reale al momento dell’annotazione in cartella;
  • per i più attenti consiglio di verificare, durante il ricovero, giorno dopo giorno, le trascrizioni in cartella ed eventualmente contestarle al momento. Questo lo si può fare chiedendo direttamente al medico o all’infermiere di poter visualizzare la cartella.

Il tutto per evitare malintesi e migliorare il rapporto medico-paziente in termini di fiducia e stima.

Dr. Carmelo Galipò

galipo@libero.it

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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ATTO MEDICO E DANNO AL PAZIENTE: IL NESSO È QUELLO ASTRATTAMENTE IDONEO

inevitabilità

Sul concetto di inevitabilità di una lesione c’è confusione o poco coraggio. Dire che un medico ha compiuto un gesto chirurgico imperito è un problema? Ecco la storia di una laminectomia lombare e di una lacerazione della dura madre. Il destino? Incontinenza e sedia a rotelle

E’ frequente leggere delle “timide” relazioni medico legali (fatte in collegiale) in cui percepire il vero significato di inevitabilità è davvero difficile.

Non voglio perdermi nella prefazione dei fatti, ritengo utile riportare di seguito le note fatte ai colleghi sul concetto di prevedibilità ed evitabilità di una lesione e la loro valutazione caso per caso in cui si stilano le linee guida per distinguere una c.d. complicanza da un errore.

Note alla bozza di CTU:

Pur apprezzando il lavoro svolto dal collegio peritale –  in linea di massima e laddove riconosce la sussistenza del nesso causale e l’omessa dimostrazione, ad opera di controparte, dell’assenza di colpa in capo alla stessa –  si ritiene comunque di procedere alle seguenti osservazioni:

I CCTTUU rispondo al sesto quesito posto dal Giudice come qui di seguito riportato:

“6 – in caso di accertata colpa medica, quantifichi il CTU l’entità del danno biologico permanente e temporaneo patiti dalla perizianda in conseguenza dell’errore professionale, tenuto conto della situazione patologica preesistente e quindi facendo una valutazione in termini di danno differenziale: Nel caso di specie appare congruo affermare una I.T.T. da prolungata ospedalizzazione per gg. 87 ( ricovero in Unità spinale dal 01.12.09 al 16.03.2010) ed una riduzione della complessiva validità del soggetto da ipostenia arto inferiore dx e vescica neurologica del 40 – 45% ( secondo tabelle SIMLA 2016) indipendentemente dalle condizioni patologiche preesistenti e susseguenti ai fatti per cui è causa”.

I CCTTUU quantificano, sottostimandolo, il danno biologico, e di conseguenza riconoscono la sussistenza di una colpa medica. La premessa infatti è l’accertata colpa medica.

Che ci sia colpa medica e, in particolar modo, del chirurgo operatore, non vi sono dubbi, ma bisogna evidenziare come gli stimati colleghi, forse per lasciare alle parti il compito di conciliare in termini economici, non hanno positivamente qualificato la colpa dei sanitari, oltre a non aver motivato la valutazione del maggior danno.

Partiamo da quest’ultimo.

Il maggior danno si calcola attraverso la sottrazione (dalla valutazione del danno attuale) della stima del danno atteso dopo un intervento chirurgico ben effettuato. E il danno atteso, evidentemente, deve contenere le eventuali preesistenze naturali.

La perizianda attualmente non deambula autonomamente ed è incontinente come affermato dal collegio peritale. Tale valutazione nella sua complessità non vale meno di 85%

Analizziamo le preesistenze

La paziente, come affermato dal collegio, soffriva di sindrome del canale lombare stenotico come dimostra la RMN precedente all’intervento e il suo stato clinico evidenziava comunque una deambulazione autonoma con difficoltà.

Qual’era l’obiettivo dell’intervento?

Ridurre la stenosi lombare tra L3 e L5 per migliorare la deambulazione (che si ripete era autonoma) e permettere alla paziente una marcia senza dolori o comunque “lunga” permettendo alla stessa di compiere le attività strumentali e di base della vita quotidiana con meno sofferenza di prima.

Quale poteva essere la valutazione di simile obiettivo? Certamente non superiore al 10%.

I colleghi CTU affermano che la situazione attuale della perizianda comprende anche l’evoluzione della patologia artrosica vertebrale senza però motivare perché, dopo 8 anni dall’intervento, la paziente sarebbe stata non autonoma nella deambulazione. E comunque senza indicare da quando sarebbero cominciati i problemi della deambulazione, ad intervento riuscito, tali da compromettere gravemente, come all’attualità, la deambulazione della perizianda.

Ma ancor di più non hanno provato a motivare quanto la lesione neurologica intraoperatoria abbia inciso.

Di questo si sa con certezza che dal post operatorio la paziente non ha ripreso mai una deambulazione autonoma malgrado la riabilitazione effettuata.

Sappiamo, inoltre, che la lesione iatrogena ha causato da subito “deficit di moto del piede dx con parestesie, scarso controllo degli sfinteri e difficile controllo della stazione eretta e della marcia”. Ci viene da domandarci quanto il deficit dell’arto inf. abbia contribuito alla scarsa capacità motoria della paziente e quanto ciò abbia accelerato il prodursi del danno attuale e quanto sia causa diretta dello stato attuale. Forse si dovrebbe discutere anche del danno “anticipato”.

Comunque, un mancato ragionamento sui tali punti cardine penso stia alla base della ritenuta insoddisfacente valutazione del 40-45% fatta dal collega medico legale. E ciò considerando che il solo esclusivo danno da incontinenza valga 30%.

Si ritiene che una giusta valutazione non possa essere inferiore al 60% come maggior danno da intendersi a partenza dal 20-25% se consideriamo che parte della situazione clinica attuale sia da attribuirsi ad una evoluzione della patologia di base (da dimostrare!) o che comunque sia da calcolare anche una parte di danno anticipato.

Sulla complicanza della lacerazione durale I CCTTUU scrivono:

La paziente fu sottoposta ad intervento di decompressione del canale lombare stenotico con laminectomia decompressiva di L4 estesa cranialmente e caudalmente. L’intervento fu complicato da una lacerazione durale con verosimile associato danno radicolare. Infatti, nel post operatorio la paziente presentò un deficit della motilità distale all’arto inferiore destro associato a incontinenza vescicale evidenziata come vescica neurologica.

Nonostante le cure riabilitative cui si è sottoposta attualmente è affetta da un deficit di forza muscolare all’arto inferiore di destra con disturbo sfinterico vescicale……

Questo tipo d’intervento è gravato, come in generale quelli di chirurgia spinale, da possibili complicanze:  dalla lacerazione durale a lesioni radicolari con associato danno neurologico quali radicolopatia, compressione midollare, deficit motori, radicolite. Sebbene tali complicazioni siano in generale rare possono determinare importanti menomazioni ai pazienti. (range dal 5 al 15% con media di circa il 9%). 

In particolare nel caso della laminectomia decompressiva lombare queste sono rappresentate, per quanto riguarda il diretto danno neurologico, dalla lacerazione durale con coinvolgimento delle radici della cauda equina, con percentuali riportate in letteratura che variano dal 2,8% al 6%.

La tecnica chirurgica della laminectomia decompressiva si può avvalere di diversi sistemi operativi, dal solo utilizzo dei laminotomi, del trapano ad alta velocità (drill), e più recentemente dall’utilizzo di sistemi ad ultrasuoni. Generalmente nella pratica clinica sono molto spesso utilizzati congiuntamente sia i laminotomi sia il drill sia nella chirurgia a cielo aperto sia endoscopica.

L’utilizzo diffuso dei trapani ad alta velocità in neurochirurgia risale agli anni 90 e da allora si è avuto un sempre più esteso impiego anche in chirurgia spinale[13][14] .

Le possibilità di danno lacerativo durale e di coinvolgimento della radici spinali con l’uso del drill e dei laminotomi è più che accertata. In particolare il coinvolgimento con danno radicolare e lacerazione durale è possibile sia con l’utilizzo dei laminotomi sia con il drill o congiuntamente”.

E’ chiaro che viene riconosciuta la lacerazione durale con associato danno radicolare. D’altronde non si potrebbe giustificare altrimenti il deficit di forza dell’arto inferiore destro con disturbo sfinterico. L’utilizzo, però, della parola “complicato” potrebbe indurre il lettore in un equivoco.

Sul punto si vuole ricordare ai CCTTUU come la Cassazione, ma soprattutto la migliore medicina legale, abbia specificato che:

col lemma “complicanza”, la medicina clinica designa solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile. Tale concetto è inutile nel campo giuridico e in campo logico.

Quando, infatti, nel corso dell’esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l’una:

– o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”;

– ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all’art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”.

I CCTTUU scrivono chiaramente:

Nel caso in esame, durante l’intervento si è avuta, mentre l’operatore utilizzava il drill per ridurre lo spessore della lamina vertebrale, una lacerazione durale con associato danno radicolare e conseguente danno neurologico”.

Di conseguenza viene riconosciuto in pieno il nesso causale tra il danno e la condotta dei sanitari. La questione sostanziale è se si trattava di complicanza inevitabile e/o imprevedibile o il contrario.

Che fosse prevedibile è stato abbondantemente argomentato dagli stessi CCTTUU.

Il punto da esplicitare meglio è se fosse evitabile o meno.

I CCTTUU scrivono:

“L’esecuzione dell’intervento con uso anche di drill è stata corretta stando ai paramenti di prassi chirurgica consolidata. In definitiva nel caso in oggetto, relativamente anche all’uso della strumentazione in uso all’epoca dei fatti e diffusamente utilizzato in ambito neurochirurgico, il danno neurologico post operatorio è relativo ad una complicanza prevedibile ma non sempre prevenibile”.

Da un punto di vista logico scrivere “non sempre prevenibile” significa, de facto, riconoscere la prevenibilità, di massima (cioè nella maggioranza dei casi).

Si vuole ricordare ai CCTTUU come l’uso del drill, ovvero del trapanino, non è mandatorio o necessario per l’esecuzione della laminectomia.

Certamente è una opzione che rende più veloce la procedura, ma non apporta alcun vantaggio rispetto all’uso delle pinze ossivore (pinze Kerrison) che è sicuramente più lenta ma ugualmente efficace ed è gravato (nella laminectomia) da minori rischi di lacerazione durale.

Infatti qualunque chirurgo spinale sa bene (e vorremmo che anche questo concetto fosse evidenziato nell’elaborato conclusivo del ctu) che se il chirurgo non ha la sensibilità di arrestare in tempo il drill, lo stesso lacera la dura madre che è immediatamente al di sotto della lamina.

Invece con l’utilizzo delle pinze ossivore non c’è bisogno di tale sensibilità o “fortuna”, in quanto è un metodo più sicuro, tanto che è utilizzato anche dai chirurghi meno esperti.

Su tale argomento, concludere da parte nostra (ctp) con tale affermazione potrebbe sembrare una posizione apodittica e, per l’appunto, esclusivamente di parte. Invitando il collega ctu neurochirurgo ad evidenziare studi dove i due procedimenti suddetti abbiano una probabilità simile di procurare un evento avverso come quello successo alla sig.ra G. S., la risarcibilità delle conseguenze di tale complicanza (secondo noi assolutamente colposa) hanno altri aspetti importanti da valutare.

Premessa la convinzione che trattasi di gesto chirurgico imperito, analizziamo i titoli della colpa dei sanitari sotto l’aspetto della negligenza e della prudenza. 

E ciò si può effettuare tramite l’analisi dei concetti di prevedibilità e inevitabilità.

Un evento è prevedibile quando ex ante:

1)      Statisticamente, uno specifico intervento può produrre una lesione nota alla scienza medica (criterio della possibilità scientifica);

2)      si analizzano le preesistenze del paziente e in base a queste si valuti la probabilità che un evento avverso possa accadere più facilmente rispetto ad un soggetto diverso e, dunque, deprivato di quelle preesistenze.

Nel caso della sig.ra G. S. era noto ai sanitari che la stessa soffriva di canale lombare stenotico per cui andava valutata la possibilità che ciò accadesse (lacerazione durale e relativa conseguenza).

Dunque sarebbe stato compito dei sanitari:

  1. a) dare specifiche informazioni alla paziente delle possibili complicanze PIU’ frequenti per quella situazione;
  2. b) dare specifiche informazioni su come si sarebbe potuta evitare quella o altra complicanza effettuando una tecnica operatoria X o Y o Z

Questo primo aspetto sembra essere assolutamente deficitario nel foglio di consenso firmato dalla paziente.

Tale deficit informativo, seguito da un maggior danno alla salute va risarcito non solo come lesione del diritto alla autodeterminazione, ma anche sotto forma di danno alla salute conseguente. Infatti, pur volendo invertire l’onere probatorio in capo alla paziente, questa, se informata delle minori probabilità dell’evento avverso, invece accaduto, avrebbe certamente scelto la tecnica operatoria che prevedeva l’uso di pinze ossivore versus il drill.

Questa è una presunzione che soddisfa tutti i criteri di legge della precisione, della gravità e della concordanza logica.

Un evento ha caratteristiche di inevitabilità quando:

Ad ogni specifica azione consegue necessariamente una o più specifiche conseguenze.

Dire quindi che un evento è prevedibile ma inevitabile è illogico se non viene dimostrato effettivamente di:

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare un evento avverso;

–  aver compiuto ogni atto diretto ad evitare le conseguente logiche dell’evento avverso.

A parte il concetto di inevitabilità inteso come incomprimibilità delle conseguenze dell’evento avverso, esso non deve essere inteso come semplice fatto statistico del ciò che può accadere in quanto questo è assorbito interamente dal concetto di prevedibilità.

Ossia, se si pensa che statisticamente un evento avverso possa accadere, non significa che esso sia impossibile da evitare (se un soggetto bevendo acqua da un bicchiere ogni tanto si “affoga” certo non si può affermare che tale evento avverso sia incomprimibile perché, per l’appunto, ogni tanto succede, ma bisognerà analizzare i perché del succedere).

Quindi l’inevitabilità non può essere invocata per il fatto stesso che accade ogni tanto, ma bisogna condurre una attenta analisi che porta all’inevitabilità come caratteristica di un determinato evento.

Ora, la strada maestra per distinguere una complicanza da un errore medico, non può che essere la seguente (secondo logica, diritto e medicina legale):

–  risalire a tutte le cause eziologiche di un dato evento;

–  risalire a quali di queste possono ricollegarsi all’opera del medico;

–  evidenziare in concreto (ossia nella documentazione agli atti o disponibile) quella che ha condotto all’evento avverso sostenendola con leggi scientifiche ove essa non dipenda da un gesto chirurgico con serie potenzialità lesive, ma da concause naturali o nuove che da sole sono efficienti a produrre l’evento (avverso).

Per cui ci sembra adeguato dedurre che i colleghi CTU, certamente consci di quanto sopra affermato, nella espressione “non sempre evitabile” abbiano voluto affermare la colpa dei sanitari in modo gentile e pro transazione (e non esprimersi in termini di inevitabilità della lesione).

D’altro canto non si può presumere dall’atto operatorio che qualcosa sia andata storta per il semplice motivo che la descrizione del gesto chirurgico è sempre generica e l’eventuale descrizione della lesione iatrogena, quando riferita, non è mai definita colposa dallo stesso chirurgo. Quindi basarsi su quanto descritto nel referto operatorio non è di alcuna utilità.

E’ altrettanto evidente che, come afferma il ctu medico legale, i convenuti non hanno fornito prova contraria a propria discolpa.

Solo per mero tuziorismo si vuole ribadire che il neurochirurgo, nell’intervento di laminectomia effettuato sulla sig.ra G., ha commesso un gesto chirurgico errato: la statistica di tale complicanza in tali interventi (2.6-6%) indica, sì che ogni tanto accade, ma ancor di più che se il chirurgo prende le dovute precauzioni ha sempre buoni risultati (94-98% dei casi).

In subordine, si può ritenere la gestione pre operatoria negligente in quanto il chirurgo ha verosimilmente errato la valutazione della difficoltà della laminectomia nella sig.ra G. e delle possibili conseguenze (seppur conosciute e prevedibili) omettendo di operare con pinze ossivore invece che con drill. Tale concetto NON può essere superato da quello che “in astratto” il drill è utilizzabile negli interventi di laminectomia.

Per concludere, cari lettori, il concetto di inevitabilità va usato nelle rare situazioni in cui è dimostrabile in concreto e non in astratto la concausa esterna all’operato del medico e/o della struttura.

A tutti i ctu dico: abbiate coraggio quando dovete dare colpa ad un collega in quanto è la verità che ci rende liberi e non la scusa dell’inevitabilità!

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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MEDICINA LEGALE ETICA: LA VERITÀ RENDE LIBERI E AUTOREVOLI

 

 

cancerogeni

Il Dr. Carmelo Marmo, nel nono capitolo del suo e-book dedicato alle malattie professionali, affronta la classificazione dei cancerogeni e dei processi lavorativi sui quali si sono svolti studi sulla cancerogenicità

Inizia con questo Capitolo la parte speciale della classificazione dei cancerogeni elencati per proprietà chimiche, meccanismo di azione, uso ed impiego con particolare riguardo alle esposizioni lavorative. Con lo spirito che mi sono proposto ho svolto una sintesi dei cancerogeni chimici, con esclusione delle radiazioni ionizzanti ed ultraviolette, degli agenti infettivi (cancerogeni) e dei  farmaci antiblastici, che, se non si adottano misure di precauzione nella loro produzione nelle case farmaceutiche, nella preparazione ospedaliera nei reparti di oncologia, nella somministrazione ai pazienti, possono costituire un rischio cancerogeno per i lavoratori esposti. Al  riguardo sono state predisposte Linee Guida anche dal Ministero della Salute. Per tutti questi agenti ho previsto,  per una loro più accurata trattazione, specifici  Capitoli successivi.

Dicevo, appunto, che mi sono proposto di fare un elenco sintetico e fornendo bibliografia per chi è interessato, sia per motivi di studio che professionali, ad un maggiore approfondimento. Se tutto il settore delle malattie professionali, specialmente le tecnopatie non tabellate, le malattie correlate al lavoro (work related diseases), costituisce una materia molto complessa, scivolosa, dove, al termine di una loro definizione (o positiva o negativa), il più delle volte permangono più dubbi che certezze (ma qui si ricorda ancora una volta la Lezione Magistrale di Angelo Fiori che ha saggiamente ricordato “in dubio pro reo” ed “in dubio pro misero”), il campo dell’oncologia professionale costituisce senz’altro il capitolo più complesso della Medicina Legale Previdenziale. Per ogni  cancerogeno sono riportati i tumori indotti. Vengono, quindi, qui elencate, ciascuna con le proprie voci bibliografiche, le diverse sostanze chimiche (agenti e miscele di agenti) e i processi lavorativi sui quali si sono svolti studi sulla cancerogenicità.

É riportata tra parentesi, quando è presente, la classificazione IARC (International Agency for Research on Cancer) e la classificazione del 14 ° Report del National Toxicolgy Program  (NTP – USA) del 2016 (l’ultima dell’ NTP – USA).

Nel testo sono riportati gran parte degli studi delle monografie IARC e del supplemento 7 della IARC (già tradotto in versione italiana dalla casa editrice EDIESSE, Roma, 1989 a cura di F. CARNEVALE, E. MERLER, L. MILIGI, T. PANDOLFINI, A. SENIORI COSTANTINI) con notevoli integrazioni di più recenti ricerche provenienti dalla letteratura internazionale e quindi con incremento delle voci bibliografiche, con riferimento alla ultima classificazione IARC  del Volume 100 e successivi (quella più attuale). Volutamente si sono citati studi ripresi dalla IARC più antichi, in quanto sempre suscettibili di essere meglio elaborati ma confermati nelle loro conclusioni.

Le sostanze e i processi lavorativi qui riportati sono stati selezionati in base ai seguenti criteri:

a) sono stati riportati, quasi in modo esclusivo, gli agenti, le miscele e i processi lavorativi per i quali è certa la cancerogenicità (gruppo 1 IARC) e gli agenti, miscele e processi lavorativi del gruppo 2A IARC per la quale è ritenuta probabile la cancerogenicità;

b) le sostanze degli altri gruppi sono state limitate a poche voci, per  motivi di brevità;

c) è stata omessa generalmente, per ovvi motivi di brevità, parte della bibliografia citata dalla IARC;

d) sono state talvolta raggruppate le sostanze principali nonché alcuni composti appartenenti alla stessa categoria secondo la classificazione della IARC;

e)  sono state riportate, nel modo più completo che mi è stato possibile, le normative sul loro uso, impiego e prevenzione.

Nel corso del presente Capitolo, non ho potuto non insistere sul fatto che anche compito del Medici Legali e dei Medici del Lavoro è destare l’attenzione della classe politica al fenomeno dei tumori professionali, nell’ambito anche di una interpretazione più ampia del concetto di benessere di una Nazione non guardando solo all’andamento del PIL.

Poiché mi rendo conto che posso essere tacciato di essere un utopista, ho inteso fare questa citazione, ricavata da quanto ho letto da poco in un interessante libro, i cui riferimenti sono riportati nel corso del Capitolo: “Ogni utopia, come è noto, racchiude in sé valenze negative e positive. Da un lato porta a credere come realizzabile una aspirazione esclusivamente ideale, aprendo la strada agli effetti negativi  che ne conseguono; ma dall’altro utopia  significa anche pensare ad una realtà che ancora non è, ma che potrebbe essere. Non sempre l’utopista, in questo caso, rimane accecato dalla sua delusione: egli può al contrario, nutrirsi di ideali che lo aiutano  nel suo percorso”.

Dr. Carmelo Marmo

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

 

Nell’attesa di redigere la seconda parte della elencazione dei cancerogeni, che sarà pubblicata con il Decimo Capitolo,  si rivolge a tutti i lettori  un sincero augurio di  uno speciale 2019.

 

LEGGI IL NONO CAPITOLO

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

SESTO CAPITOLO

SETTIMO CAPITOLO

OTTAVO CAPITOLO

complicanza colposa

Tacciato da un professore universitario sulla espressione “complicanza colposa” in quanto ritenuta errata: se è complicanza non è errore! Ragioniamoci su.

Si può affermare che un evento avverso possa essere una complicanza colposa oppure è una contraddizione in termini?
Vediamo cosa dice, innanzitutto, il vocabolario: “Una complicanza (o complicazione), in medicina, è un’evoluzione o conseguenza sfavorevole di una malattia, di una condizione di salute o di una terapia”.
Dalla definizione del termine è evidente come definire una complicanza non significa accertarne l’eziologia.

Quindi l’appunto fatto al sottoscritto dal Professore medico legale sembra cozzare con l’italiano e con la logica. Perché se diciamo complicanza significa esclusivamente evento non colpevole?

Definire una complicanza come “colposa” significa affermare che essa è derivata da un errore medico in quanto era evitabile per svariati motivi:
1) scorretto gesto chirurgico (per esempio perforazione d’organo in corso di chirurgia);
2) evento avverso non adeguatamente affrontato e curato seppur prevedibile;
3) inadeguatezza della terapia in base alle preesistenze patologiche naturali;
4) etc.
Qualificare un evento avverso col termine “complicanza colposa” significa aver accertato un errore medico causa diretta della conseguenza dannosa lamentata dal paziente.

La complicanza non colposa è tale quando l’evento avverso era imprevedibile (e quindi inevitabile) o, se era prevedibile, non era evitabile.

Tali concetti non devono venire distorti dal consulente tecnico e soprattutto dal Giudice che spesso si lascia trasportare dalla “pigrizia”.
Infatti il termine inevitabile significa che, indipendentemente dalla perizia o dalla diligenza del medico, l’evento avverso si sarebbe comunque verificato.

Accoppiare, come spesso avviene, i termini “prevedibile ed inevitabile” rasenta la “follia logica” ove non motivata in senso concreto.

Un esempio di follia logica è quella che si riporta di seguito come stralcio di una sentenza del tribunale di Firenze del 2017:
“Nella fattispecie in esame la complicanza è rappresentata dalla perforazione del ventricolo destro che, secondo la ricostruzione fornita dal CTU, sarebbe riconducibile al fissaggio mediante vite dell’elettrodo dell’ICD sulla parete del ventricolo destro.

Tale evento, seppur raro, può considerarsi una complicanza dell’intervento dell’impianto defibrillatore. Si tratterebbe di una complicanza contemplata tra i possibili esiti dell’intervento e pertanto adeguatamente descritta nel modulo del consenso firmato dal paziente onde poterne dedurre una sua adeguata conoscenza. Peraltro, nel caso concreto, le modalità di manifestazione della perforazione hanno presentato delle caratteristiche ancor più rare e tali da renderne particolarmente difficile l’individuazione.Tutto ciò premesso il CTU ha ritenuto che le scelte terapeutiche tenute dai medici fossero conformi ai protocolli ed adeguate in relazione alla situazione clinica del paziente. Si è rilevata altresì l’osservanza di particolari cautele opportune in considerazione delle peculiarità del caso concreto.

Pertanto, condividendo quanto emerso dalla relazione medico legale, il Giudice ha ritenuto che la tecnica operatoria adottata sia stata la migliore possibile e che il danno occorso sebbene prevedibile non fosse evitabile nel caso di specie”.

Come si può evincere l’errore logico è non collegare l’eziologia della perforazione del ventricolo destro all’imperito gesto chirurgico. Mi viene da pensare che al ctu e al giudice sia sfuggito il significato del termine inevitabile.

Inevitabile significa che “non si può evitare” e che equivale alla certezza della verificazione dell’evento. Ergo, se quella descritta nella sentenza (e quindi nella ctu) fosse una complicanza inevitabile sarebbe come affermare che ogni volta che un chirurgo impianta un ICD si verifica una perforazione del ventricolo.

Chi si ritiene sufficientemente razionale può mai pensare in tale maniera? E chi è più colpevole il ctu o il giudice?

Volendo partecipare a questa follia medico legale e giuridica, ritenere inevitabile un tale evento significherebbe affermare che ogni qualvolta si impianta un ICD ad un paziente si verifica la perforazione del ventricolo.

Quindi i medici, ogni volta, fanno il miracolo di salvare il paziente, ad eccezione di una piccola percentuale di casi in cui i malati subiscono un maggior danno o decedono (sic!).

Se così fosse perché in questo caso il danno non si è potuto evitare? Ecco, a questo punto si sposterebbe l’analisi della diligenza medica sul post intervento, ma… lasciamo perdere, perché non mi riesce abbastanza bene ragionare in modo sconcluso!

Concentriamoci su un aspetto importante della complicanza colposa rispetto a quella non colposa ripartendo dallo stralcio della sentenza.

Si può notare che la causa di giustificazione per il medico, a dire del Giudice, è aver seguito le linee guida e aver applicato le raccomandazione delle stesse sul caso concreto, ma, soprattutto, aver scelto la migliore tecnica chirurgica.

Dov’è il vulnus di questo ragionamento che spazza via la complicanza colposa?

E’ non considerare la qualità del “fare”, ossia ciò che non è indicato dalle linee guida in quanto presupposto essenziale. La perforazione del ventricolo è legata al gesto chirurgico quindi alla perizia del medico operatore. Come si fa a qualificare la perforazione della parete del ventricolo come “causa inevitabile” quando succede raramente e, soprattutto, quando non si descrivono concause esterne all’atto medico da sole efficienti a produrre il danno?

Nella motivazione della sentenza quali sono le cause o le concause efficienti esterne che prescindono dall’atto operatorio e che rendono la complicanza non colpevole? Non c’è dato da sapere!

Insomma, ciò che si vuole evidenziare è che per valutare e qualificare un evento avverso o una complicanza come NON colposa, vanno individuati in concreto, e non in astratto, quei fattori esterni all’operato del medico da soli efficienti a produrre l’evento avverso causa del danno lamentato dal paziente o dai suoi congiunti.

Questo concetto va applicato a 360 gradi nella responsabilità medica o della struttura, specie quando si parla, per esempio, di inevitabilità di infezione nosocomiale. Ma di questo ne parleremo la prossima volta in quanto argomento delicato e di grande attualità.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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DANNO TERMINALE O DA AGONIA, OSSIA MORIRE CON COSCIENZA!

agonia

L’elemento fondamentale, ai fini del riconoscimento di un danno da sofferenza terminale (agonia), si basa sul riconoscimento o comunque sulla “presunzione” tecnicamente compatibile con l’evento, dell’avvenuta percezione e consapevolezza della  morte imminente.

Agonia pre-mortem, durata della sopravvivenza dopo grave evento traumatico, risarcibilità del danno tanatologico, al centro delle riflessioni del dr. Enrico Pedoja, segretario della SMLT che si allegano in calce.

L’agonia del soggetto che vive coscientemente il sopraggiungere della morte è un danno iure proprio della vittima primaria che va accertata medico legalmente e che presenta diverse sfaccettature che il medico legale deve rappresentare al giudice che, su tale tematica, così si riferisce al ctu:

“Esaminati gli atti di causa il CTU compia le seguenti indagini:

  1. Nesso di causalità: verifichi la sussistenza del nesso di causalità tra il decesso del sig. ….ed il sinistro per cui è causa.
  2. Sopravvivenza: indichi la durata della sopravvivenza conseguente al sinistro fino all’exitus, nonché dica se ricorrano in concreto circostanze particolari idonee ad incidere sulla valutazione della sofferenza soggettiva collegata al danno biologico temporaneo del soggetto poi defunto, descrivendole in caso di risposta positiva.
  3. Stato di coscienza: accerti, sulla scorta dei documenti prodotti in causa, della cartella clinica e delle eventuali informazioni assunte da terzi, se il soggetto sia stato cosciente o abbia avuto momenti di lucidità fra il momento del sinistro e quello del conseguente decesso”.

Questi quesiti riflettono, in sostanza, il contenuto del pensiero del collega Pedoja dove si fissano concetti essenziali che di seguito si riportano:

“…Il punto fondamentale riguarda dunque il concetto di percezione dell’evento e la consapevolezza del fine vita risultando di scarso rilievo il periodo cronologico in cui collocare il momento di percezione dell’evento catastrofale, cioè la morte, che può quindi ancorarsi al concetto di agonia: agonia che può essere definita “rapida” (ovvero percepita anche in un brevissimo arco temporale di uno o più minuti) ovvero “lenta” in quanto apprezzabile in un arco temporale più prolungato o in taluni casi concretizzarsi in maniera cosciente e consapevole, dopo una malattia più o meno prolungata, che ovviamente avrà un’autonoma ricaduta di ordine quantitativo in rapporto al perdurare del grado di disfunzionalità del “bene salute”….

…Stabilito il presupposto probatorio tecnico di un’avvenuta “percezione” di un danno terminale, il problema verte dunque sul riconoscimento del grado di sofferenza evento/lesione correlata e sulla durata ed entità di detta sofferenza, dovendosi considerare che tale componente può presentare solamente aspetti di natura “psichica” (paura con gravissimo disturbo emotivo per la percezione della morte inevitabile) ovvero essere accompagnata da aspetti di natura nocicettiva (per associata presuntiva componente di dolore fisico)…

…Adottare un parametro risarcitorio di ordine “cronologico” , cioè ancorato esclusivamente a criteri “quantitativi temporali” , cui far corrispondere il danno terminale, può non essere esaustivo nella determinazione di un “equo risarcimento” del danno terminale, mancando , in molte fattispecie , l’apprezzamento risarcitorio  della componente “qualitativa” del danno , concretizzabile anche in un arco di tempo minimale (e quindi  tale da determinare la percezione consapevole di un “evento catastrofale imminente”), trattandosi, al contrario, di espressione di autonoma sofferenza – psichica e/o fisica  dovuta ad una “agonia” premortale (come ad esempio potrebbe verificarsi in caso di morte in corso di incidente aereo per precipitazione , ovvero per morte conseguente a lenza e progressiva anemizzazione, ovvero a morte conseguente ad avvelenamento o intossicazione, oppure in caso di gravissime ustioni, oppure in caso di  morte da annegamento o per  asfissia  per spazio confinato etc.)…

…La distinzione tra danno-conseguenza per una “disfunzionalità“ post traumatica (componente quantitativa) e sofferenza correlata (componente “qualitativa”) non può non valere – in osservanza agli attuali orientamenti SIMLA –  anche in caso della percezione, anche solo tecnicamente presunta, dell’evento morte e, quindi, tale da richiedere distinti parametri di liquidazione nel contesto dello stesso “danno terminale“.

E quindi, come liquidare il danno terminale?

La riflessione del collega dr. Pedoja è assolutamente condivisibile in quanto stimola alla personalizzazione del danno terminale prevedendo più componenti da valutare per far sì che la liquidazione sia più equa possibile e che allo stesso tempo potrà essere comunque unitaria.

Insomma valutare la componente fisica e quella psichica della sofferenza agonica non può che essere la risposta giusta in grado di personalizzare, o meglio, completare una soggettiva valutazione economica di tale danno legata esclusivamente al periodo di sofferenza vissuta.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

LEGGI LA RIFLESSIONE DEL DR. ENRICO PEDOJA 

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Integrazione del contraddittorio

Una scelta intelligente per una integrazione del contraddittorio per un medico che non ha partecipato alla fase di consulenza tecnica preventiva. Iniziativa da apprezzare per evitare lungaggini processuali e per rendere (finalmente) utile un ricorso 696bis

Un’ottima ordinanza del Giudice del Tribunale di Velletri che permette una integrazione del contraddittorio tra tutte le parti e il medico non chiamato in sede di 696bis.

Di seguito si ripropone uno stralcio di ordinanza che presenta una intelligente soluzione ai “soliti” trucchetti dei convenuti e comunque ai più frequenti aspetti negativi del ricorso 696bis. Se tale soluzione diventasse una prassi, si ritiene che le conciliazioni, prima del processo di merito, subirebbero una grande impennata.

Leggiamo il passo decisivo dell’ordinanza:

“…a scioglimento della riserva che precede; esaminati gli atti; sulle ulteriori istanze istruttorie delle parti a seguito della concessione dei termini di cui all’art. 183 sesto comma c.p.c.;

ritenuta l’opportunità, a seguito dell’acquisizione del fascicolo di ATP, si dispone il richiamo del CTU nominalo in tale procedimento (dott. XY, domiciliato c/o l’Inail), affinché, ad integrazione e completamento dell’elaborato peritale già depositato, risponda, in un assegnando termine, alle allegazioni formulate dalla difesa della Casa di Cura XX nella propria memoria ex art. 183 sesto comma n. 2 c.p.c., in particolare per quanto riguarda i seguenti aspetti:

  1. la concreta individuazione delle iniziali condizioni fisiche della paziente, nonché la effettiva incidenza di ogni singolo atto operatorio cui la stessa si è sino ad oggi sottoposta rispetto all’attuale quadro clinico;
  2. l’individuazione e l’indicazione in termini percentuali, qualora si ravvisasse responsabilità nelle condotte poste in essere dagli odierni convenuti, delle singole quote di responsabilità concretamente attribuibili all’operato di ciascun soggetto coinvolto;
  3. l’ aggiornamento della valutazione dei reliquati permanenti della perizianda, tenuto conto dell’attuale quadro clinico e dei due recenti interventi dalla medesima documentati per la rimozione dei mezzi di sintesi.

ritenuto, altresì, che la mancata partecipazione al procedimento di ATP del convenuto dott. FF renda necessaria l’integrazione, nei suoi confronti, del contraddittorio relativo alle suddette operazioni peritali, con conseguente assegnazione allo stesso del  termine di gg. 30 dal 30.9.2018 per il deposito di eventuali osservazioni  critiche alla perizia depositata in sede di ATP, da sottoporre, anche esse, al richiamato CTU…”.

Riassumendo, il Giudice:

a) rinomina lo stesso CTU e puntualizza i quesiti in base alle memorie ex 183 cpc;

b) permette l’integrazione del contraddittorio al dr. XY, assente nella fase di ricorso 696bis, dandogli termine per inviare al CTU eventuali note critiche alla relazione già depositata dallo stesso;

c) smaschera i soliti trucchetti dei convenuti che nella fase precedente al giudizio si comportano sempre in modo da riservarsi ulteriori cartucce qualora dovesse andare male tale fase conciliativa.

Insomma, se i Giudici avessero tutti sete di giustizia, nessuno (attore o convenuto che sia) potrebbe più ostacolare una “giustizia veloce”.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina Legale

 

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696BIS E LEGGE GELLI: AD OGNUNO LA PROPRIA INTERPRETAZIONE!

 

evento avverso

E’ un tema ostico per tanti CTU non medico legali quello del c.d. evento avverso o complicanza. La Cassazione ha già fatto il punto, ma nulla sembra mutato.

Purtroppo non è una fissazione del sottoscritto quello dell’evento avverso o della c.d. complicanza, ma una triste realtà quasi “omnipresente” nelle relazioni medico legale che si leggono nelle cause giudiziarie.

Ma come si risolve il dilemma della colposità dell’evento avverso? O meglio, quale metodo razionale esiste per la sua valutazione?

Sulle pagine di questo giornale abbiamo già pubblicato una perizia eccellente da questo punto di vista e anche commentato una sentenza della Suprema Corte di Cassazione (sentenza Rossetti), ma sembra che non sia valso a nulla:

  • per i ctu medico legali qualcosa è cambiato in termini di chiarezza di concetti;
  • per i ctu non medico legali sembra che nulla si sia detto su questo fronte.

La rilevanza di tale concetto (evento avverso o complicanza) ha ripercussioni di non poco conto sulle sentenze dei giudici (soprattutto di prime cure) che spesso si “abbandonano” sulle conclusioni del proprio consulente senza tanto ragionarci sopra.

Determinare l’eziologia dell’ evento avverso è di fondamentale importanza per i seguenti aspetti giuridici:

  • eziologia ignota: non colpa
  • eziologia incerta: possibile non colpa (sic!)
  • eziologia nota in concreto: colpa sanitaria se eziologia è riferibile all’operato dei sanitari (da valutarsi secondo il concetto “dell’inadempimento in astratto adeguato a produrre il danno)

Si punta il dito sul concetto di evento avverso, colposo o non, perchè la recente giurisprudenza di Cassazione sta prendendo una nuova e brutta piega che certamente sarà oggetto di una prossima pronuncia delle Sezioni Unite o del Legislatore.

Perché queste perplessità?

Approfondiremo questa parte nelle prossime settimane commentando delle sentenze di merito, ma qui si vuole dare uno spunto.

Si nota una tendenza dei giudici di merito a confondere le cause ignote con le cause incerte e, di conseguenza, rigettare le domande per mancanza di nesso causale tra inadempimento sanitario e danno lamentato.

Il tutto, secondo il modesto parere del sottoscritto, perchè si sta tendendo a far diventare extracontrattuale anche il rapporto tra struttura e paziente, “fingendo” di dimenticare il vero significato del concetto “astratto” quando si ci riferisce al nesso di causa tra inadempimento sanitario (o errato adempimento) e il danno conseguenza.

Questi sono spunti che dovrebbero richiamare all’attenzione i consulenti tecnici (soprattutto gli specialisti medico legali) perchè le sentenze che i giudici partoriscono si fondano sulle conclusioni o sulle considerazioni (spesso solo statistiche) dei propri ausiliari medici i quali, dunque, decidono in concreto le sorti di una causa in quanto forniscono la prova o meno dei fatti.

La giustizia è un piatto amaro o dolce, a seconda di come viene gestita, e può essere servita a tutti (compreso i ctu e ctp), per cui si reclama attenzione, professionalità, moralità di tutti gli attori di un contenzioso giudiziario.

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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COMPLICANZE CHE ESCLUDONO LA RESPONSABILITÀ MEDICA: UN PASSO INDIETRO?

cancerogeni

Dopo la lunga pausa estiva, eccoci di nuovo al lavoro, con il preannunciato capitolo dedicato alla Classificazione dei Cancerogeni professionali.

In questo ottavo capitolo ho riportato, con qualche necessario aggiornamento, quanto già scritto da R. Binetti, I. Marcello e il sottoscritto (I tumori professionali) circa i criteri adottati dai principali Enti ed Istituzioni nazionali ed Internazionali per la classificazione dei cancerogeni professionali: IARC –NTP – USA, CCTN; US – E.P.A.,   U.E., Regolamento C.L.P della U.E., A.C.G.I.H., D.F.G. – MAK.

In previsione   della classificazione cui farò riferimento nel Nono Capitolo, quando esaminerò nelle loro singole voci ciascun cancerogeno, ho scelto, quindi, in questa sede, di fare riferimento alla classificazione della IARC di cui ho riportato testualmente il manoscritto anche in lingua originale inglese ( con riferimento ai Gruppi 1 e 2 A IARC e con tropismo di organo e tumori causati ). Nel redigere questo paragrafo nel presente Ottavo Capitolo, infatti, ho effettuato più tentativi di come rappresentare meglio il problema prima di affrontare il Nono Capitolo.

Ho iniziato ad aggiornare le Tabelle del relativo Capitolo del libro di cui sono coautore, insieme ad Alessandro Di Agostino e Carmine Melino “ I tumori professionali “ – Società Editrice Universo. Roma. 2000. Poi ho interrotto la rielaborazione delle Tabelle.

Infatti ho ritenuto che non ha alcun senso effettuare due resoconti: uno in forma tabellare, per niente sintetica e per niente schematica, come erano le Tabelle del Volume “ I tumori professionali “ ed un ulteriore resoconto dove, nelle singole voci, ogni cancerogeno verrà descritto in forma discorsiva nel prossimo Nono Capitolo.

In concreto sarebbe stata una inutile ripetizione suscettibile di compiere anche errori di trascrizione e quindi creare confusione.

Oltretutto, se è vero che sono un cultore della materia delle malattie professionali e quindi dei tumori professionali, è anche vero che non sono né oncologo, né scienziato né svolgo attività di ricerca sul campo.

Poi, se, forse, ho raggiunto una discreta consapevolezza nell’interpretare gli studi scientifici, che stanno alla base delle Classificazioni dei Cancerogeni, è anche vero che non possiedo né l’autorità né l’autorevolezza per proporre una Classificazione che non sia suffragata dai diversi Enti ed Istituzioni per la Ricerca sul Cancro e per la Classificazione dei cancerogeni.

Quindi ritengo di dovere riportarmi, doverosamente e per rispetto dei lettori, a quanto stabilito dai sopraddetti Enti ed Istituzioni.   Seppure con la riserva, anche questa non mia ma del compianto Professor Renzo Tomatis, già Direttore per circa dieci anni della IARC – Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, circa la non sempre assoluta estraneità di alcuni ricercatori a conflitti di interesse, ritengo che il modello di studio proposto dalla IARC e la sua Classificazione sui Cancerogeni corrispondano molto bene alle aspettative di tutti. Ognuno dei lettori interessati al problema, poi, potrà, soprattutto quando la valutazione effettuata dalla IARC risale a notevole tempo addietro ( è cosa ovvia che la classificazione e riclassificazione dei cancerogeni non vengono effettuate dalla IARC tutti gli anni per tutti gli agenti ma seguendo un programma di ricerca ), alla luce di pubblicazioni asseverate dalla Comunità   Scientifica, integrare le conoscenze secondo dati raccolti da altre fonti.

Durante la stesura del presente Ottavo Capitolo sono ritornato sul problema dei “ polimorfismi genetici “ e dei “ polimorfismi metabolici “, a conferma della variabilità della risposta individuale dell’organismo umano esposto ad agente xenobiotico, sia cancerogeno sia non cancerogeno, si intende. Sono ritornato sul tema  della professione del Medico del Lavoro, del Medico Competente per ribadire che sostenere la opportunità di una legislazione garantista sulla sua autonomia significa proprio difendere la predetta categoria professionale.

Quindi ho trattato la problematica dei Valori Limite, e citando autorevoli fonti che mettono seriamente in dubbio la loro validità come linea di demarcazione tra “ condizione di sicurezza “ e “ condizione di non sicurezza “ anche, e soprattutto, per i cancerogeni, oltre che rimarcare, ancora una volta, che, anche nel caso di agente xenobiotico non cancerogeno l’organismo reagisce sempre secondo una risposta individuale.     In Appendice ho riportato tre paragrafi: il primo dedicato   alla requisitoria del Pubblico Ministero relativa al Processo di Appello di Porto Marghera ( Montedison ), dove emerge tutta la complessità dei Valori Limite sul campo di prova ( l’industria, nel caso petrolchimica ), il secondo relativo ad alcuni richiami di epidemiologia, utili per la lettura di articoli scientifici di epidemiologia   ( nella fattispecie: nozione di bias e di fattori di confondimento, il concetto, solo il concetto con molto breve spiegazione, dello studio di meta – analisi ), il terzo paragrafo che riguarda l’argomento della   “ teoria da contatto sociale “ e dell’ “obbligo di garanzia “ da parte dello Stato, della Pubblica Amministrazione nei confronti di un cittadino che reclama un diritto giusto da parte della medesima.

Personalmente, come appare evidente ormai, cerco sempre di intramezzare argomenti molto tecnici con parti più dialogiche e quindi di far seguire argomenti tecnici da quanto scritto da ricercatori molto autorevoli, in forma discorsiva e che sottolineano l’importanza di un aspetto particolare della Medicina Legale delle Malattie Professionali e della Medicina del Lavoro.

Durante la sezione dedicata alla Classificazione IARC, ho ritenuto di riportare, in versione integrale, per ribadire l’importanza che egli ha avuto nella storia della celebre Agenzia dell’OMS, la commemorazione del Prof. Renzo Tomatis a cura di Roberto Romizi, nella relativa giornata congressuale dedicata alla memoria di Renzo Tomatis presso la Fondazione Bernardino Ramazzini nel Castello di Bentivoglio, Bologna.

Ringrazio chi ha letto questa Presentazione. Spero di riuscire a dare in questo e nei Capitoli successivi un inquadramento generale della materia dell’Oncogenesi Professionale, spunto per ulteriori approfondimenti da parte dei lettori.

Dr. Carmelo Marmo

(Specialista Medico Legale)

Leggi l’ottavo capitolo

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

SESTO CAPITOLO

SETTIMO CAPITOLO

colpa grave

In penale distinguere la colpa lieve dalla colpa grave non è sempre facile se non per evidenti percorsi terapeutici. Uno spunto sorto dalla lettura della sentenza di Cass. n. 37794/2018

La lettura, nella newsletter della famlinews, della sintesi della sentenza n. 37794/2018, sulla colpa grave e lieve, ha dato vita a un interessante contraddittorio tra specialisti medico legali sull’argomento in questione.

In breve il “succus” della sentenza e dei fatti come riportato nella newsletter:

I giudici hanno accolto il ricorso del medico perché nella motivazione della condanna non è stato specificato in modo chiaro ed esaustivo l’applicazione delle linee guida.

Il giudice non può condannare il professionista per lesioni gravi, affermando che si è posto “abbondantemente oltre i limiti delle linee guida” senza fare un’attenta valutazione del grado di colpa e della difficoltà della situazione. Lo ha sottolineato la Cassazione con la sentenza n. 37794 depositata il 6 agosto . Il caso esaminato riguardava un medico di pronto soccorso che non aveva disposto il ricovero immediato in un caso di “sospetta torsione del funicolo spermatico”.

La mancata tempestività dell’intervento aveva provocato la perdita del testicolo da parte del paziente. In primo grado e in appello il medico è stato condannato perché non avrebbe seguito le linee guida non avendo fatto ricoverare il paziente e non avendolo operato immediatamente anche se nel suo presidio non era presente l’ecodoppler necessario per poter confermare la diagnosi. I giudici della Cassazione hanno accolto il ricorso del medico perché la motivazione della condanna non era chiara nel senso che non è stato specificato in modo chiaro ed esaustivo il fatto che il medico si fosse discostato dalle linee guida. “La distinzione del grado della colpa – specificano i magistrati – quale discrimine tra la condotta penalmente rilevante o irrilevante avrebbe imposto un’analisi critica circa la corrispondenza della condotta concretamente individuata come rimproverabile alla colpa grave previa verifica dell’effettiva pertinenza nel caso concreto delle linee guida indicate dai periti ed, in ogni caso, dello scostamento della condotta del sanitario dalle predette linee guida e dalle buone prassi”.

Il fatto

Un paziente si era recato al pronto soccorso su consiglio della guardia medica per forti dolori all’addome e agli organi genitali con vomito. Il pronto soccorso ha effettuato una diagnosi di sospetta torsione del testicolo chiedendo una consulenza chirurgica dopo la quale il paziente era stato dimesso con indicazione di paziente asintomatico e prescrizione di controllo presso il medico generico. Ma i dolori al testicolo persistevano ed era comparso gonfiore alla sacca scrotale e il medico generico gli ha prescritto un esame ecografico.

Avendo questo però tempi lunghi il paziente ha consultato un urologo che ha prescritto antidolorifico e antibiotico, dandogli appuntamento per due giorni dopo. Al momento della visita l’esame ecografico ha evidenziato la torsione del testicolo sinistro e il paziente è stato operato d’urgenza per orchiectomia sinistra e impianto di protesti testicolare a sinistra con successiva diagnosi di necrosi testicolare sinistra da pregressa torsione del funicolo spermatico. La condotta omissiva del primo medico aveva comportato la perdita dell’uso di un organo o l’indebolimento permanente ma non la perdita della capacità di procreare.

Le linee guida

Secondo la Suprema Corte «l’introduzione, ad opera del d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, c.d. decreto Balduzzi) del parametro di valutazione dell’operato del sanitario costituito dalle linee-guida e dalle buone pratiche clinico-assistenziali, con la più incisiva conferma di tale parametro ad opera della legge 8 marzo 2017, n. 24, ha modificato i termini del giudizio penale imponendo al giudice non solo una compiuta disamina della rilevanza penale della condotta colposa ascrivibile al sanitario alla luce di tali parametri ma, ancor prima, un’indagine che tenga conto dei medesimi parametri allorché si accerti quello che sarebbe stato il comportamento alternativo corretto che ci si doveva attendere dal professionista, in funzione dell’analisi controfattuale della riferibilità causale alla sua condotta dell’evento lesivo». 

La motivazione richiesta dalla legge

Ecco allora che «una motivazione che tralasci di indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri o di specificare di quale forma di colpa si tratti, se di colpa generica o specifica, eventualmente alla luce di regole cautelari racchiuse in linee-guida, se di colpa per imperizia, negligenza o imprudenza, ma anche una motivazione in cui non sia appurato se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali non può, oggi, essere ritenuta satisfattiva né conforme a legge». E infatti, è compito del giudice di merito quello di «discernere se ci si trovi in presenza di colpa per imperizia piuttosto che per negligenza o imprudenza». Nel caso di specie la Corte di appello aveva adottato una motivazione certamente non chiara: e infatti aveva ritenuto che si trattasse di colpa specifica per negligenza ma anche di colpa per imprudenza, negligenza ed imperizia, secondo il profilo di colpa cosciente, con previsione dell’evento. Peraltro, «data la diversa incidenza del tipo di condotta colposa sulla disciplina della responsabilità penale, si tratta di motivazione non soddisfacente, tanto più che, nella specie, la condotta tenuta [dal medico], consistendo secondo quanto adombrato in un passo della motivazione in un’erronea diagnosi, accompagnata da una sottovalutazione dell’urgenza del caso e dall’omessa indicazione di un ricovero urgente per accertamenti strumentali, si sarebbe potuta ascrivere in parte al profilo della negligenza e, in parte, a quello dell’imperizia».

La graduazione della colpa (colpa grave e colpa lieve)

Inoltre, risulta imprescindibile «l’indicazione delle ragioni giustificative del giudizio di merito circa la graduazione della colpa, che secondo le più recenti normative costituisce il discrimine tra condotta penalmente rilevante e condotta non punibile ed è, in ogni caso, metro di valutazione del trattamento sanzionatorio».

Ecco, allora, che «spetterà […] al giudice di merito scandagliare la regola cautelare che utilizzerà come parametro di giudizio, indicare a quali parametri precostituiti tale regola sia riconducibile, verificare quindi se il caso concreto possa essere parametrato — linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali — e, solo allora, stabilire in quale misura e per quali ragioni il sanitario se ne sia discostato».

 

Ho sempre sostenuto che il legislatore dovrebbe scrivere più chiaramente le leggi affinché i giudici non debbano fare i legislatori. La legge Balduzzi e la legge Gelli-Bianco, certo, non sono delle leggi scritte bene, e questo crea una confusione che spesso prende una piega definitiva abbastanza opposta alle intenzioni del legislatore. E’ il caso della sentenza delle sezioni Unite penali del 2018 che nell’interpretare la Legge Gelli-Bianco ha reintrodotto il concetto della colpa lieve che il legislatore ha chiaramente inteso di voler abolire eliminandola dall’articolo 590 cp, in quanto concetto complesso e mal definibile.

Ma passiamo alla presente sentenza e, quindi, al concetto di colpa grave.

Ricevuta la newsletter ho così commentato:

“…Un medico, che in un caso dove serve urgenza di diagnosi per evitare il peggio, la trascura, è assolutamente negligente per cui va punito. Affermare che bisogna valutare l’entità dello scostamento dalle regole cautelari è come giocare al lotto e non ha senso in quanto incalcolabile razionalmente. La colpa grave per imperizia è tale anche per un errato gesto chirurgico (seppur involontario). Dire che esiste un discostamento lieve dalle linee guida o dalle buone pratiche cliniche non ha senso in quanto sono regole da rispettare per la salvaguardia del paziente (fino a prova contraria e al caso specifico)…”.

Ricevo la seguente risposta da un collega:

“Mi permetto di dissentire dal parere del collega “CG”. Il passo significativo della Sentenza è il seguente: “1.2 Una motivazione che tralasci di indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, o di specificare di quale forma di colpa si tratti, se di colpa generica o specifica, eventualmente alla luce di regole cautelari racchiuse in linee-guida, se di colpa per imperizia, negligenza o imprudenza, ma anche una motivazione in cui non sia appurato se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali non può, oggi, essere ritenuta satisfattiva né conforme a legge”.

Come si vuole ulteriormente sottolineare, non può essere considerata conforme a legge una relazione medico legale che non misuri di quanto la condotta (o la non condotta) medico chirurgica si sia discostata dalle linee guida o dalle buone pratiche clinico assistenziali e questo mette al centro della formazione del convincimento del giudice l’operato del medico legale che, così, riprende a riassumere il ruolo di primo attore nelle procedure riguardanti la responsabilità medica. L’unico elemento che mi sembra la Cassazione non abbia considerato è il discorso del consenso, che è stato volutamente tenuto al di fuori dell’ambito normativo ex L. 24/17 e che ho sempre considerato un errore sia scientifico che etico”.

A questo punto faccio la seguente domanda al collega:

“Caro collega se mi sai spiegare come si valuta l’entità del discostamento dalle linee guida ne sarei felice. Senza essere generico però. Grazie di cuore”

Risposta del collega:

“Elementare. Ad esempio con i livelli di prova e di forza delle raccomandazioni. Un conto è disattendere una raccomandazione 1A e un conto è disattenderne una 5B. Spero di aver risposto alla domanda”.

Il collega allega anche un file che si riporta di seguito:

A questo punto si inserisce nella discussione un altro collega che afferma (e condivido):

“Valutando il rapporto causale qualsiasi inosservanza di metodo che implichi il verificarsi del fatto ovvero sia stata efficiente ancorché concausale può ritenersi grave”.

Il sottoscritto risponde al primo collega:

Premetto di essere molto d’accordo col collega BB, ma trovo adeguata teoricamente anche la risposta del collega RR, il quale però dovrebbe dirmi come si giudica quando:
– non ci sono linee guida,
– quando il caso specifico rende la raccomandazione 5b inutile come già lo è spesso di per sè
– quando non ci sono raccomandazioni così deboli.

Risposta del collega:

“Il nostro committente (giudice) ha bisogno di un elaborato da cui estrapolare gli elementi di giudizio che gli necessitano per creare un grado di convincimento (“level of confidence” degli autori anglosassoni) tale da assolvere l’imputato o per comminargli una pena. Siamo noi medici legali (con l’apporto del clinico esperto) a dover fornire quanto necessita. Quando le linee guida non esistono ci dobbiamo rifare alla buona pratica clinico-assistenziale.

Faccio un esempio: Viene dimesso in 7^ giornata un p”z sottoposto a rivascolarizzazione miocardica mediante by-pass che muore per tamponamento cardiaco dopo tre giorni. Una prima ecografia effettuata in 2^ evidenzia una raccolta pericardica non più controllata e alla dimissione non si procede al controllo del versamento pericardico.
Non esistono linee guida di riferimento ma la buona pratica clinico-assistenziale vuole che se quella raccolta fosse controllata prima della dimissione si sarebbe potuto e dovuto intervenire per contrastare l’evoluzione letifera della complicanza stessa”.

Nel frattempo si reinserisce il secondo collega:

“Mi pare che ricalchi la fattispecie che avevo ipotizzato. Nessuna indicazione codificata ma condotta negligente in ogni caso. Mi permetto di ricordare che siamo esercenti una professione intellettuale e non rigidi verificatori di paradigmi talora costruiti per surrogare l’esercizio della medicina studiata vissuta e ragionata”.

Risposta del primo collega al secondo collega:

“Giusta osservazione. LA FORZA DI UNA RACCOMANDAZIONE disattesa si desume ad esempio dalla sua efficacia nel contrastare l’evoluzione sfavorevole di una complicanza. Le esigenze del magistrato sono sempre state un mio cruccio e nei files allegati riassumo una metodica che potrebbe consentire di ridurre l’estensione del “non liquet”.

file 1 e file 2

Infine il sottoscritto domanda al collega se quella da lui descritta nel caso riportato fosse colpa grave o lieve.

Il collega risponde così:

“Le due facce della questione sono il discostamento dalle buone pratiche clinico/assistenziale che in questo caso (e in base alla letteratura è grave), ma le condizioni del malato erano molto gravi in termini di comorbilità quindi il nesso causale con il decesso orbita nella sfera del “più probabile che non”. NO RESP PENALE – SI RESP CIVILE”.

Cari lettori medico legali e giuristi, come vedete la discussione intavolata è alquanto interessante e la proposta del collega va tenuta in considerazione anche se “maneggiata con cura”, in quanto i casi di responsabilità sanitaria che possono risolversi in un mero raffronto del comportamento dei sanitari con la forza delle indicazioni delle linee guida rappresentano una percentuale minore rispetto a quella dei casi specifici (come quello indicato dal collega) dove valutare il discostamento dalla buone pratiche clinico-assistenziali (o meglio, best practice) è davvero difficile rappresentarlo come vogliono i Giudici di Cassazione che giudicano solo il ragionamento del ctu e non il contenuto in quanto non medici.

Rimango d’accordo con il collega che si è inserito in seconda battuta nel contraddittorio e mi piace ricordare che la causalità penale, ossia quella dell’ “oltre ogni ragionevole dubbio”, non si discosta dalla c.d. “causalità efficiente”, ossia da quella condizione senza la quale non si sarebbe verificato il fatto lamentato.

E anche nel caso proposto dal collega come esempio esiste un vero errore di valutazione finale. Il collega afferma che in quello specifico caso esisterebbe una responsabilità civile e non una penale.

Perché è errato?

Perché il collega non valuta se l’omissione del sanitario, indipendentemente dalla grave comorbilità del paziente, ha anticipato il decesso o lo ha, da solo, provocato. Il ragionamento contro-fattuale si dovrebbe basare sul fatto che le cause naturali, senza l’omissione medica, avrebbero condotto a morte il paziente tre giorni dopo, oppure no. Tutto il resto non conta nulla, se non il giudizio contro-fattuale.

Dr. Carmelo Galipò
Pres. Accademia della Medicina Legale

 

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Embolia polmonare presunta: trattamento errato e morte del paziente

Una embolia polmonare presunta e un trattamento medico errato conducono a morte un paziente. Storia e conclusioni medico legali

Di questo caso di embolia polmonare presunta vogliamo evidenziare le conclusioni medico legali che si ritiene rappresentino la base per far scrivere all’avvocato un ricorso 696bis e tentare una conciliazione.

Ecco la storia.

Il paziente, affetto da broncopatia cronica ostruttiva (BPCO), ipertensione arteriosa ed artrite reumatoide, in data 24.02.2018 alle ore 20.17 si recava al PS del P.O. “ MM “ VV per diarrea e vomito.

La pressione arteriosa registrata era 140/80 con 90 bpm, e la saturazione 02 di 93%. Veniva eseguita una radiografia del torace che mostrava (refertata l’indomani) un versamento pleurogeno basale dx; ili congesti; a dx sfumata immagine radiopaca – Aumento del rapporto cardiotoracico”.

La terapia consisteva nella somministrazione di soluzione fisiologica associata a Spasmex, Toradol e Zantac. Un emogas mostrava pH 7,46; pC02 30; p02 53; lattati 4,6.

L’ECG mostrava una tachicardia sinusale senza grossolane alterazioni del tracciato di significato patologico.

Il paziente veniva dimesso (ore 21.22 circa) con il consiglio di continuare la terapia antibiotica (non specificata) e di ritornare l’indomani per il ritiro della Rx del torace.

Nelle prime ore del 26.02.2018 ( ore 1,10 ) il paziente veniva condotto al suddetto P.O., tramite 118, per dispnea ingravescente associata a segni clinico-strumentali di sofferenza cardiaca: PA 80/40 mmHg e bpm 145. L’ascoltazione del torace mostrava una notevole riduzione del murmure vescicolare, con una Sp02 di 70%. Veniva eseguito emogas ,effettuata Rx torace (ore 2.11) con successivo trasferimento in UTIC (ore 1.41); veniva richiesta, inoltre, consulenza rianimatoria.

A causa della bassa saturazione di 02 il paziente veniva assistito con pallone Ambu va- e- vieni.

La radiografia del torace mostrava un’area sfumata radiopaca aumentata di dimensioni rispetto all’esame Rx precedente associata a cardiomegalia. Veniva consigliata l’esecuzione di una TAC torace nonchè controllo a distanza.

Nonostante ossigenoterapia la saturazione di 02 rimaneva bassa (80%); si disponeva l’infusione di Dopamina senza significativo miglioramento della pressione arteriosa. Si procedeva ad aspirazione tracheale e visto il mancato miglioramento dell’emogas si decideva di intubare il paziente e di ricercare un posto in Rianimazione presso un vicino P.O.

Contestualmente a causa di acidosi mista veniva disposta infusione di bicarbonati e cortisonici. Gli esami ematochimici mostravano una leucocitosi (WBC 20.000) con neutrofilia (78%). Il D-Dimero era di 7954 (valore normale fino a 255 ng/ml); aumento delle GOT 1935; GPT 2278. La Troponina non era aumentata mentre la Mioglobina forniva risultati di 699 (vn fino a 72 ). L’ECG mostrava un impegno cardiaco destro con tachicardia sopraventricolare (sospetto flutter) .

Nonostante tali riscontri clinico-strumentali e di laboratorio non veniva eseguita una TAC del torace idonea a confermare quella che su base clinico-laboratoristica (dispnea ingravescente, quadro radiologico di opacità polmonare in aumento, bassa p02 nonostante ossigenoterapia, valori di D – dimero elevatissimi) e strumentale (grave aritmia cardiaca con impegno destro ) appariva la diagnosi più probabile (embolia polmonare) tenuto conto anche della sintomatologia tipica presentata dal paziente (dispnea ingravescente).

Tutti questi elementi avrebbero dovuto allertare i sanitari e disporre con urgenza l’esecuzione di una TAC del torace-addome di conferma diagnostica nonché eseguire un Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .

Accanto a ciò essi avrebbero dovuto eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente .

Giova ricordare come eseguita la diagnosi (sintomi, D.dimero, TAC torace) di embolia polmonare sia imperativo iniziare la terapia suddetta organizzando al contempo il ricovero del paziente in ambiente idoneo onde offrire al paziente le migliori possibilità di sopravvivenza e guarigione.

La mortalità per embolia polmonare oscilla da 10% nei casi iniziali o di limitata estensione al 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%.

Il sig. XY si era presentato per dispnea ingravescente, di cui una parte significativa era verosimilmente su base riflessa (come dimostrato dal quadro RX del torace).

In assenza di qualsiasi terapia il paziente era peggiorato con estensione della compromissione del parenchima polmonare come dimostrato dagli elevatissimi livelli del D-dimero e dalla dispnea ingravescente con bassa saturazione di 02.

Il paziente nelle more che venisse individuato un posto letto di Rianimazione (ore 4.00) veniva, peraltro, intubato ed assistito con respiratore automatico ma non riceveva alcuna terapia salvifica.

Finalmente veniva individuato un posto letto al reparto di Rianimazione del “VP” di NN. Nelle more dei preparativi per il trasferimento il paziente andava incontro ad arresto cardiocircolatorio che non rispondeva alla manovre di rianimazione cardiopolmonare protrattesi per 40 minuti.

 

CONCLUSIONI MEDICO LEGALI

L’iter clinico succitato mette in chiara evidenza la negligente gestione del paziente fino al ricovero presso il presidio ospedaliero “VP” di NN.

Quanto fosse necessario mettere in atto in un paziente con tale presentazione clinica viene di seguito riassunto:

  1. TC polmonare che avrebbe verosimilmente evidenziato un quadro di embolia polmonare;
  2. Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .
  3. Eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente.

Detto ciò, che rappresenta il c.d. percorso diagnostico-terapeutico controfattuale, di deve esaminare l’eventuale esito utile di una gestione del paziente secondo la best practice medica.

Riconfermando che il quadro clinico strumentale del sig. XY era verosimilmente quello di una embolia polmonare e che la mortalità per embolia polmonare oscilla tra il 10% nei casi iniziali o di limitata estensione, e il 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%, si rientrerebbe comunque in una condizione di causalità civilistica (del più probabile che non) tra inadempimento omissivo dei sanitari e il decesso del sig. XY.

Dunque gli oneri probatori dei ricorrenti sono tutti soddisfatti (dimostrazione del contratto, del maggior danno e del nesso causale tra il danno lamentato e l’inadempimento dei sanitari in astratto adeguato a produrlo), si ritiene che i convenuti debbano risarcire agli eredi del sig. XY sia il danno iure proprio non patrimoniale che quello della vittima primaria (sig. XY) relativo alle sofferenze gravi patire nei giorni di ricovero sia il danno da agonia che verosimilmente si è concretizzato nelle ultime ore di vita del paziente il quale si è reso cosciente dell’approssimarsi della morte.

Il caso riportato può essere interpretato differentemente?

Ai ns lettori giuristi, medico legali e internisti chiediamo le risposte che si desiderano ricevere all’indirizzo email: galipo@libero.it.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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