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il medico legale

complicanza colposa

Tacciato da un professore universitario sulla espressione “complicanza colposa” in quanto ritenuta errata: se è complicanza non è errore! Ragioniamoci su.

Si può affermare che un evento avverso possa essere una complicanza colposa oppure è una contraddizione in termini?
Vediamo cosa dice, innanzitutto, il vocabolario: “Una complicanza (o complicazione), in medicina, è un’evoluzione o conseguenza sfavorevole di una malattia, di una condizione di salute o di una terapia”.
Dalla definizione del termine è evidente come definire una complicanza non significa accertarne l’eziologia.

Quindi l’appunto fatto al sottoscritto dal Professore medico legale sembra cozzare con l’italiano e con la logica. Perché se diciamo complicanza significa esclusivamente evento non colpevole?

Definire una complicanza come “colposa” significa affermare che essa è derivata da un errore medico in quanto era evitabile per svariati motivi:
1) scorretto gesto chirurgico (per esempio perforazione d’organo in corso di chirurgia);
2) evento avverso non adeguatamente affrontato e curato seppur prevedibile;
3) inadeguatezza della terapia in base alle preesistenze patologiche naturali;
4) etc.
Qualificare un evento avverso col termine “complicanza colposa” significa aver accertato un errore medico causa diretta della conseguenza dannosa lamentata dal paziente.

La complicanza non colposa è tale quando l’evento avverso era imprevedibile (e quindi inevitabile) o, se era prevedibile, non era evitabile.

Tali concetti non devono venire distorti dal consulente tecnico e soprattutto dal Giudice che spesso si lascia trasportare dalla “pigrizia”.
Infatti il termine inevitabile significa che, indipendentemente dalla perizia o dalla diligenza del medico, l’evento avverso si sarebbe comunque verificato.

Accoppiare, come spesso avviene, i termini “prevedibile ed inevitabile” rasenta la “follia logica” ove non motivata in senso concreto.

Un esempio di follia logica è quella che si riporta di seguito come stralcio di una sentenza del tribunale di Firenze del 2017:
“Nella fattispecie in esame la complicanza è rappresentata dalla perforazione del ventricolo destro che, secondo la ricostruzione fornita dal CTU, sarebbe riconducibile al fissaggio mediante vite dell’elettrodo dell’ICD sulla parete del ventricolo destro.

Tale evento, seppur raro, può considerarsi una complicanza dell’intervento dell’impianto defibrillatore. Si tratterebbe di una complicanza contemplata tra i possibili esiti dell’intervento e pertanto adeguatamente descritta nel modulo del consenso firmato dal paziente onde poterne dedurre una sua adeguata conoscenza. Peraltro, nel caso concreto, le modalità di manifestazione della perforazione hanno presentato delle caratteristiche ancor più rare e tali da renderne particolarmente difficile l’individuazione.Tutto ciò premesso il CTU ha ritenuto che le scelte terapeutiche tenute dai medici fossero conformi ai protocolli ed adeguate in relazione alla situazione clinica del paziente. Si è rilevata altresì l’osservanza di particolari cautele opportune in considerazione delle peculiarità del caso concreto.

Pertanto, condividendo quanto emerso dalla relazione medico legale, il Giudice ha ritenuto che la tecnica operatoria adottata sia stata la migliore possibile e che il danno occorso sebbene prevedibile non fosse evitabile nel caso di specie”.

Come si può evincere l’errore logico è non collegare l’eziologia della perforazione del ventricolo destro all’imperito gesto chirurgico. Mi viene da pensare che al ctu e al giudice sia sfuggito il significato del termine inevitabile.

Inevitabile significa che “non si può evitare” e che equivale alla certezza della verificazione dell’evento. Ergo, se quella descritta nella sentenza (e quindi nella ctu) fosse una complicanza inevitabile sarebbe come affermare che ogni volta che un chirurgo impianta un ICD si verifica una perforazione del ventricolo.

Chi si ritiene sufficientemente razionale può mai pensare in tale maniera? E chi è più colpevole il ctu o il giudice?

Volendo partecipare a questa follia medico legale e giuridica, ritenere inevitabile un tale evento significherebbe affermare che ogni qualvolta si impianta un ICD ad un paziente si verifica la perforazione del ventricolo.

Quindi i medici, ogni volta, fanno il miracolo di salvare il paziente, ad eccezione di una piccola percentuale di casi in cui i malati subiscono un maggior danno o decedono (sic!).

Se così fosse perché in questo caso il danno non si è potuto evitare? Ecco, a questo punto si sposterebbe l’analisi della diligenza medica sul post intervento, ma… lasciamo perdere, perché non mi riesce abbastanza bene ragionare in modo sconcluso!

Concentriamoci su un aspetto importante della complicanza colposa rispetto a quella non colposa ripartendo dallo stralcio della sentenza.

Si può notare che la causa di giustificazione per il medico, a dire del Giudice, è aver seguito le linee guida e aver applicato le raccomandazione delle stesse sul caso concreto, ma, soprattutto, aver scelto la migliore tecnica chirurgica.

Dov’è il vulnus di questo ragionamento che spazza via la complicanza colposa?

E’ non considerare la qualità del “fare”, ossia ciò che non è indicato dalle linee guida in quanto presupposto essenziale. La perforazione del ventricolo è legata al gesto chirurgico quindi alla perizia del medico operatore. Come si fa a qualificare la perforazione della parete del ventricolo come “causa inevitabile” quando succede raramente e, soprattutto, quando non si descrivono concause esterne all’atto medico da sole efficienti a produrre il danno?

Nella motivazione della sentenza quali sono le cause o le concause efficienti esterne che prescindono dall’atto operatorio e che rendono la complicanza non colpevole? Non c’è dato da sapere!

Insomma, ciò che si vuole evidenziare è che per valutare e qualificare un evento avverso o una complicanza come NON colposa, vanno individuati in concreto, e non in astratto, quei fattori esterni all’operato del medico da soli efficienti a produrre l’evento avverso causa del danno lamentato dal paziente o dai suoi congiunti.

Questo concetto va applicato a 360 gradi nella responsabilità medica o della struttura, specie quando si parla, per esempio, di inevitabilità di infezione nosocomiale. Ma di questo ne parleremo la prossima volta in quanto argomento delicato e di grande attualità.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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DANNO TERMINALE O DA AGONIA, OSSIA MORIRE CON COSCIENZA!

agonia

L’elemento fondamentale, ai fini del riconoscimento di un danno da sofferenza terminale (agonia), si basa sul riconoscimento o comunque sulla “presunzione” tecnicamente compatibile con l’evento, dell’avvenuta percezione e consapevolezza della  morte imminente.

Agonia pre-mortem, durata della sopravvivenza dopo grave evento traumatico, risarcibilità del danno tanatologico, al centro delle riflessioni del dr. Enrico Pedoja, segretario della SMLT che si allegano in calce.

L’agonia del soggetto che vive coscientemente il sopraggiungere della morte è un danno iure proprio della vittima primaria che va accertata medico legalmente e che presenta diverse sfaccettature che il medico legale deve rappresentare al giudice che, su tale tematica, così si riferisce al ctu:

“Esaminati gli atti di causa il CTU compia le seguenti indagini:

  1. Nesso di causalità: verifichi la sussistenza del nesso di causalità tra il decesso del sig. ….ed il sinistro per cui è causa.
  2. Sopravvivenza: indichi la durata della sopravvivenza conseguente al sinistro fino all’exitus, nonché dica se ricorrano in concreto circostanze particolari idonee ad incidere sulla valutazione della sofferenza soggettiva collegata al danno biologico temporaneo del soggetto poi defunto, descrivendole in caso di risposta positiva.
  3. Stato di coscienza: accerti, sulla scorta dei documenti prodotti in causa, della cartella clinica e delle eventuali informazioni assunte da terzi, se il soggetto sia stato cosciente o abbia avuto momenti di lucidità fra il momento del sinistro e quello del conseguente decesso”.

Questi quesiti riflettono, in sostanza, il contenuto del pensiero del collega Pedoja dove si fissano concetti essenziali che di seguito si riportano:

“…Il punto fondamentale riguarda dunque il concetto di percezione dell’evento e la consapevolezza del fine vita risultando di scarso rilievo il periodo cronologico in cui collocare il momento di percezione dell’evento catastrofale, cioè la morte, che può quindi ancorarsi al concetto di agonia: agonia che può essere definita “rapida” (ovvero percepita anche in un brevissimo arco temporale di uno o più minuti) ovvero “lenta” in quanto apprezzabile in un arco temporale più prolungato o in taluni casi concretizzarsi in maniera cosciente e consapevole, dopo una malattia più o meno prolungata, che ovviamente avrà un’autonoma ricaduta di ordine quantitativo in rapporto al perdurare del grado di disfunzionalità del “bene salute”….

…Stabilito il presupposto probatorio tecnico di un’avvenuta “percezione” di un danno terminale, il problema verte dunque sul riconoscimento del grado di sofferenza evento/lesione correlata e sulla durata ed entità di detta sofferenza, dovendosi considerare che tale componente può presentare solamente aspetti di natura “psichica” (paura con gravissimo disturbo emotivo per la percezione della morte inevitabile) ovvero essere accompagnata da aspetti di natura nocicettiva (per associata presuntiva componente di dolore fisico)…

…Adottare un parametro risarcitorio di ordine “cronologico” , cioè ancorato esclusivamente a criteri “quantitativi temporali” , cui far corrispondere il danno terminale, può non essere esaustivo nella determinazione di un “equo risarcimento” del danno terminale, mancando , in molte fattispecie , l’apprezzamento risarcitorio  della componente “qualitativa” del danno , concretizzabile anche in un arco di tempo minimale (e quindi  tale da determinare la percezione consapevole di un “evento catastrofale imminente”), trattandosi, al contrario, di espressione di autonoma sofferenza – psichica e/o fisica  dovuta ad una “agonia” premortale (come ad esempio potrebbe verificarsi in caso di morte in corso di incidente aereo per precipitazione , ovvero per morte conseguente a lenza e progressiva anemizzazione, ovvero a morte conseguente ad avvelenamento o intossicazione, oppure in caso di gravissime ustioni, oppure in caso di  morte da annegamento o per  asfissia  per spazio confinato etc.)…

…La distinzione tra danno-conseguenza per una “disfunzionalità“ post traumatica (componente quantitativa) e sofferenza correlata (componente “qualitativa”) non può non valere – in osservanza agli attuali orientamenti SIMLA –  anche in caso della percezione, anche solo tecnicamente presunta, dell’evento morte e, quindi, tale da richiedere distinti parametri di liquidazione nel contesto dello stesso “danno terminale“.

E quindi, come liquidare il danno terminale?

La riflessione del collega dr. Pedoja è assolutamente condivisibile in quanto stimola alla personalizzazione del danno terminale prevedendo più componenti da valutare per far sì che la liquidazione sia più equa possibile e che allo stesso tempo potrà essere comunque unitaria.

Insomma valutare la componente fisica e quella psichica della sofferenza agonica non può che essere la risposta giusta in grado di personalizzare, o meglio, completare una soggettiva valutazione economica di tale danno legata esclusivamente al periodo di sofferenza vissuta.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

LEGGI LA RIFLESSIONE DEL DR. ENRICO PEDOJA 

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Integrazione del contraddittorio

Una scelta intelligente per una integrazione del contraddittorio per un medico che non ha partecipato alla fase di consulenza tecnica preventiva. Iniziativa da apprezzare per evitare lungaggini processuali e per rendere (finalmente) utile un ricorso 696bis

Un’ottima ordinanza del Giudice del Tribunale di Velletri che permette una integrazione del contraddittorio tra tutte le parti e il medico non chiamato in sede di 696bis.

Di seguito si ripropone uno stralcio di ordinanza che presenta una intelligente soluzione ai “soliti” trucchetti dei convenuti e comunque ai più frequenti aspetti negativi del ricorso 696bis. Se tale soluzione diventasse una prassi, si ritiene che le conciliazioni, prima del processo di merito, subirebbero una grande impennata.

Leggiamo il passo decisivo dell’ordinanza:

“…a scioglimento della riserva che precede; esaminati gli atti; sulle ulteriori istanze istruttorie delle parti a seguito della concessione dei termini di cui all’art. 183 sesto comma c.p.c.;

ritenuta l’opportunità, a seguito dell’acquisizione del fascicolo di ATP, si dispone il richiamo del CTU nominalo in tale procedimento (dott. XY, domiciliato c/o l’Inail), affinché, ad integrazione e completamento dell’elaborato peritale già depositato, risponda, in un assegnando termine, alle allegazioni formulate dalla difesa della Casa di Cura XX nella propria memoria ex art. 183 sesto comma n. 2 c.p.c., in particolare per quanto riguarda i seguenti aspetti:

  1. la concreta individuazione delle iniziali condizioni fisiche della paziente, nonché la effettiva incidenza di ogni singolo atto operatorio cui la stessa si è sino ad oggi sottoposta rispetto all’attuale quadro clinico;
  2. l’individuazione e l’indicazione in termini percentuali, qualora si ravvisasse responsabilità nelle condotte poste in essere dagli odierni convenuti, delle singole quote di responsabilità concretamente attribuibili all’operato di ciascun soggetto coinvolto;
  3. l’ aggiornamento della valutazione dei reliquati permanenti della perizianda, tenuto conto dell’attuale quadro clinico e dei due recenti interventi dalla medesima documentati per la rimozione dei mezzi di sintesi.

ritenuto, altresì, che la mancata partecipazione al procedimento di ATP del convenuto dott. FF renda necessaria l’integrazione, nei suoi confronti, del contraddittorio relativo alle suddette operazioni peritali, con conseguente assegnazione allo stesso del  termine di gg. 30 dal 30.9.2018 per il deposito di eventuali osservazioni  critiche alla perizia depositata in sede di ATP, da sottoporre, anche esse, al richiamato CTU…”.

Riassumendo, il Giudice:

a) rinomina lo stesso CTU e puntualizza i quesiti in base alle memorie ex 183 cpc;

b) permette l’integrazione del contraddittorio al dr. XY, assente nella fase di ricorso 696bis, dandogli termine per inviare al CTU eventuali note critiche alla relazione già depositata dallo stesso;

c) smaschera i soliti trucchetti dei convenuti che nella fase precedente al giudizio si comportano sempre in modo da riservarsi ulteriori cartucce qualora dovesse andare male tale fase conciliativa.

Insomma, se i Giudici avessero tutti sete di giustizia, nessuno (attore o convenuto che sia) potrebbe più ostacolare una “giustizia veloce”.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina Legale

 

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696BIS E LEGGE GELLI: AD OGNUNO LA PROPRIA INTERPRETAZIONE!

 

evento avverso

E’ un tema ostico per tanti CTU non medico legali quello del c.d. evento avverso o complicanza. La Cassazione ha già fatto il punto, ma nulla sembra mutato.

Purtroppo non è una fissazione del sottoscritto quello dell’evento avverso o della c.d. complicanza, ma una triste realtà quasi “omnipresente” nelle relazioni medico legale che si leggono nelle cause giudiziarie.

Ma come si risolve il dilemma della colposità dell’evento avverso? O meglio, quale metodo razionale esiste per la sua valutazione?

Sulle pagine di questo giornale abbiamo già pubblicato una perizia eccellente da questo punto di vista e anche commentato una sentenza della Suprema Corte di Cassazione (sentenza Rossetti), ma sembra che non sia valso a nulla:

  • per i ctu medico legali qualcosa è cambiato in termini di chiarezza di concetti;
  • per i ctu non medico legali sembra che nulla si sia detto su questo fronte.

La rilevanza di tale concetto (evento avverso o complicanza) ha ripercussioni di non poco conto sulle sentenze dei giudici (soprattutto di prime cure) che spesso si “abbandonano” sulle conclusioni del proprio consulente senza tanto ragionarci sopra.

Determinare l’eziologia dell’ evento avverso è di fondamentale importanza per i seguenti aspetti giuridici:

  • eziologia ignota: non colpa
  • eziologia incerta: possibile non colpa (sic!)
  • eziologia nota in concreto: colpa sanitaria se eziologia è riferibile all’operato dei sanitari (da valutarsi secondo il concetto “dell’inadempimento in astratto adeguato a produrre il danno)

Si punta il dito sul concetto di evento avverso, colposo o non, perchè la recente giurisprudenza di Cassazione sta prendendo una nuova e brutta piega che certamente sarà oggetto di una prossima pronuncia delle Sezioni Unite o del Legislatore.

Perché queste perplessità?

Approfondiremo questa parte nelle prossime settimane commentando delle sentenze di merito, ma qui si vuole dare uno spunto.

Si nota una tendenza dei giudici di merito a confondere le cause ignote con le cause incerte e, di conseguenza, rigettare le domande per mancanza di nesso causale tra inadempimento sanitario e danno lamentato.

Il tutto, secondo il modesto parere del sottoscritto, perchè si sta tendendo a far diventare extracontrattuale anche il rapporto tra struttura e paziente, “fingendo” di dimenticare il vero significato del concetto “astratto” quando si ci riferisce al nesso di causa tra inadempimento sanitario (o errato adempimento) e il danno conseguenza.

Questi sono spunti che dovrebbero richiamare all’attenzione i consulenti tecnici (soprattutto gli specialisti medico legali) perchè le sentenze che i giudici partoriscono si fondano sulle conclusioni o sulle considerazioni (spesso solo statistiche) dei propri ausiliari medici i quali, dunque, decidono in concreto le sorti di una causa in quanto forniscono la prova o meno dei fatti.

La giustizia è un piatto amaro o dolce, a seconda di come viene gestita, e può essere servita a tutti (compreso i ctu e ctp), per cui si reclama attenzione, professionalità, moralità di tutti gli attori di un contenzioso giudiziario.

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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COMPLICANZE CHE ESCLUDONO LA RESPONSABILITÀ MEDICA: UN PASSO INDIETRO?

cancerogeni

Dopo la lunga pausa estiva, eccoci di nuovo al lavoro, con il preannunciato capitolo dedicato alla Classificazione dei Cancerogeni professionali.

In questo ottavo capitolo ho riportato, con qualche necessario aggiornamento, quanto già scritto da R. Binetti, I. Marcello e il sottoscritto (I tumori professionali) circa i criteri adottati dai principali Enti ed Istituzioni nazionali ed Internazionali per la classificazione dei cancerogeni professionali: IARC –NTP – USA, CCTN; US – E.P.A.,   U.E., Regolamento C.L.P della U.E., A.C.G.I.H., D.F.G. – MAK.

In previsione   della classificazione cui farò riferimento nel Nono Capitolo, quando esaminerò nelle loro singole voci ciascun cancerogeno, ho scelto, quindi, in questa sede, di fare riferimento alla classificazione della IARC di cui ho riportato testualmente il manoscritto anche in lingua originale inglese ( con riferimento ai Gruppi 1 e 2 A IARC e con tropismo di organo e tumori causati ). Nel redigere questo paragrafo nel presente Ottavo Capitolo, infatti, ho effettuato più tentativi di come rappresentare meglio il problema prima di affrontare il Nono Capitolo.

Ho iniziato ad aggiornare le Tabelle del relativo Capitolo del libro di cui sono coautore, insieme ad Alessandro Di Agostino e Carmine Melino “ I tumori professionali “ – Società Editrice Universo. Roma. 2000. Poi ho interrotto la rielaborazione delle Tabelle.

Infatti ho ritenuto che non ha alcun senso effettuare due resoconti: uno in forma tabellare, per niente sintetica e per niente schematica, come erano le Tabelle del Volume “ I tumori professionali “ ed un ulteriore resoconto dove, nelle singole voci, ogni cancerogeno verrà descritto in forma discorsiva nel prossimo Nono Capitolo.

In concreto sarebbe stata una inutile ripetizione suscettibile di compiere anche errori di trascrizione e quindi creare confusione.

Oltretutto, se è vero che sono un cultore della materia delle malattie professionali e quindi dei tumori professionali, è anche vero che non sono né oncologo, né scienziato né svolgo attività di ricerca sul campo.

Poi, se, forse, ho raggiunto una discreta consapevolezza nell’interpretare gli studi scientifici, che stanno alla base delle Classificazioni dei Cancerogeni, è anche vero che non possiedo né l’autorità né l’autorevolezza per proporre una Classificazione che non sia suffragata dai diversi Enti ed Istituzioni per la Ricerca sul Cancro e per la Classificazione dei cancerogeni.

Quindi ritengo di dovere riportarmi, doverosamente e per rispetto dei lettori, a quanto stabilito dai sopraddetti Enti ed Istituzioni.   Seppure con la riserva, anche questa non mia ma del compianto Professor Renzo Tomatis, già Direttore per circa dieci anni della IARC – Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, circa la non sempre assoluta estraneità di alcuni ricercatori a conflitti di interesse, ritengo che il modello di studio proposto dalla IARC e la sua Classificazione sui Cancerogeni corrispondano molto bene alle aspettative di tutti. Ognuno dei lettori interessati al problema, poi, potrà, soprattutto quando la valutazione effettuata dalla IARC risale a notevole tempo addietro ( è cosa ovvia che la classificazione e riclassificazione dei cancerogeni non vengono effettuate dalla IARC tutti gli anni per tutti gli agenti ma seguendo un programma di ricerca ), alla luce di pubblicazioni asseverate dalla Comunità   Scientifica, integrare le conoscenze secondo dati raccolti da altre fonti.

Durante la stesura del presente Ottavo Capitolo sono ritornato sul problema dei “ polimorfismi genetici “ e dei “ polimorfismi metabolici “, a conferma della variabilità della risposta individuale dell’organismo umano esposto ad agente xenobiotico, sia cancerogeno sia non cancerogeno, si intende. Sono ritornato sul tema  della professione del Medico del Lavoro, del Medico Competente per ribadire che sostenere la opportunità di una legislazione garantista sulla sua autonomia significa proprio difendere la predetta categoria professionale.

Quindi ho trattato la problematica dei Valori Limite, e citando autorevoli fonti che mettono seriamente in dubbio la loro validità come linea di demarcazione tra “ condizione di sicurezza “ e “ condizione di non sicurezza “ anche, e soprattutto, per i cancerogeni, oltre che rimarcare, ancora una volta, che, anche nel caso di agente xenobiotico non cancerogeno l’organismo reagisce sempre secondo una risposta individuale.     In Appendice ho riportato tre paragrafi: il primo dedicato   alla requisitoria del Pubblico Ministero relativa al Processo di Appello di Porto Marghera ( Montedison ), dove emerge tutta la complessità dei Valori Limite sul campo di prova ( l’industria, nel caso petrolchimica ), il secondo relativo ad alcuni richiami di epidemiologia, utili per la lettura di articoli scientifici di epidemiologia   ( nella fattispecie: nozione di bias e di fattori di confondimento, il concetto, solo il concetto con molto breve spiegazione, dello studio di meta – analisi ), il terzo paragrafo che riguarda l’argomento della   “ teoria da contatto sociale “ e dell’ “obbligo di garanzia “ da parte dello Stato, della Pubblica Amministrazione nei confronti di un cittadino che reclama un diritto giusto da parte della medesima.

Personalmente, come appare evidente ormai, cerco sempre di intramezzare argomenti molto tecnici con parti più dialogiche e quindi di far seguire argomenti tecnici da quanto scritto da ricercatori molto autorevoli, in forma discorsiva e che sottolineano l’importanza di un aspetto particolare della Medicina Legale delle Malattie Professionali e della Medicina del Lavoro.

Durante la sezione dedicata alla Classificazione IARC, ho ritenuto di riportare, in versione integrale, per ribadire l’importanza che egli ha avuto nella storia della celebre Agenzia dell’OMS, la commemorazione del Prof. Renzo Tomatis a cura di Roberto Romizi, nella relativa giornata congressuale dedicata alla memoria di Renzo Tomatis presso la Fondazione Bernardino Ramazzini nel Castello di Bentivoglio, Bologna.

Ringrazio chi ha letto questa Presentazione. Spero di riuscire a dare in questo e nei Capitoli successivi un inquadramento generale della materia dell’Oncogenesi Professionale, spunto per ulteriori approfondimenti da parte dei lettori.

Dr. Carmelo Marmo

(Specialista Medico Legale)

Leggi l’ottavo capitolo

 

Leggi anche:

PRIMO CAPITOLO

SECONDO CAPITOLO

TERZO CAPITOLO 

QUARTO CAPITOLO

QUINTO CAPITOLO

SESTO CAPITOLO

SETTIMO CAPITOLO

colpa grave

In penale distinguere la colpa lieve dalla colpa grave non è sempre facile se non per evidenti percorsi terapeutici. Uno spunto sorto dalla lettura della sentenza di Cass. n. 37794/2018

La lettura, nella newsletter della famlinews, della sintesi della sentenza n. 37794/2018, sulla colpa grave e lieve, ha dato vita a un interessante contraddittorio tra specialisti medico legali sull’argomento in questione.

In breve il “succus” della sentenza e dei fatti come riportato nella newsletter:

I giudici hanno accolto il ricorso del medico perché nella motivazione della condanna non è stato specificato in modo chiaro ed esaustivo l’applicazione delle linee guida.

Il giudice non può condannare il professionista per lesioni gravi, affermando che si è posto “abbondantemente oltre i limiti delle linee guida” senza fare un’attenta valutazione del grado di colpa e della difficoltà della situazione. Lo ha sottolineato la Cassazione con la sentenza n. 37794 depositata il 6 agosto . Il caso esaminato riguardava un medico di pronto soccorso che non aveva disposto il ricovero immediato in un caso di “sospetta torsione del funicolo spermatico”.

La mancata tempestività dell’intervento aveva provocato la perdita del testicolo da parte del paziente. In primo grado e in appello il medico è stato condannato perché non avrebbe seguito le linee guida non avendo fatto ricoverare il paziente e non avendolo operato immediatamente anche se nel suo presidio non era presente l’ecodoppler necessario per poter confermare la diagnosi. I giudici della Cassazione hanno accolto il ricorso del medico perché la motivazione della condanna non era chiara nel senso che non è stato specificato in modo chiaro ed esaustivo il fatto che il medico si fosse discostato dalle linee guida. “La distinzione del grado della colpa – specificano i magistrati – quale discrimine tra la condotta penalmente rilevante o irrilevante avrebbe imposto un’analisi critica circa la corrispondenza della condotta concretamente individuata come rimproverabile alla colpa grave previa verifica dell’effettiva pertinenza nel caso concreto delle linee guida indicate dai periti ed, in ogni caso, dello scostamento della condotta del sanitario dalle predette linee guida e dalle buone prassi”.

Il fatto

Un paziente si era recato al pronto soccorso su consiglio della guardia medica per forti dolori all’addome e agli organi genitali con vomito. Il pronto soccorso ha effettuato una diagnosi di sospetta torsione del testicolo chiedendo una consulenza chirurgica dopo la quale il paziente era stato dimesso con indicazione di paziente asintomatico e prescrizione di controllo presso il medico generico. Ma i dolori al testicolo persistevano ed era comparso gonfiore alla sacca scrotale e il medico generico gli ha prescritto un esame ecografico.

Avendo questo però tempi lunghi il paziente ha consultato un urologo che ha prescritto antidolorifico e antibiotico, dandogli appuntamento per due giorni dopo. Al momento della visita l’esame ecografico ha evidenziato la torsione del testicolo sinistro e il paziente è stato operato d’urgenza per orchiectomia sinistra e impianto di protesti testicolare a sinistra con successiva diagnosi di necrosi testicolare sinistra da pregressa torsione del funicolo spermatico. La condotta omissiva del primo medico aveva comportato la perdita dell’uso di un organo o l’indebolimento permanente ma non la perdita della capacità di procreare.

Le linee guida

Secondo la Suprema Corte «l’introduzione, ad opera del d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, c.d. decreto Balduzzi) del parametro di valutazione dell’operato del sanitario costituito dalle linee-guida e dalle buone pratiche clinico-assistenziali, con la più incisiva conferma di tale parametro ad opera della legge 8 marzo 2017, n. 24, ha modificato i termini del giudizio penale imponendo al giudice non solo una compiuta disamina della rilevanza penale della condotta colposa ascrivibile al sanitario alla luce di tali parametri ma, ancor prima, un’indagine che tenga conto dei medesimi parametri allorché si accerti quello che sarebbe stato il comportamento alternativo corretto che ci si doveva attendere dal professionista, in funzione dell’analisi controfattuale della riferibilità causale alla sua condotta dell’evento lesivo». 

La motivazione richiesta dalla legge

Ecco allora che «una motivazione che tralasci di indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri o di specificare di quale forma di colpa si tratti, se di colpa generica o specifica, eventualmente alla luce di regole cautelari racchiuse in linee-guida, se di colpa per imperizia, negligenza o imprudenza, ma anche una motivazione in cui non sia appurato se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali non può, oggi, essere ritenuta satisfattiva né conforme a legge». E infatti, è compito del giudice di merito quello di «discernere se ci si trovi in presenza di colpa per imperizia piuttosto che per negligenza o imprudenza». Nel caso di specie la Corte di appello aveva adottato una motivazione certamente non chiara: e infatti aveva ritenuto che si trattasse di colpa specifica per negligenza ma anche di colpa per imprudenza, negligenza ed imperizia, secondo il profilo di colpa cosciente, con previsione dell’evento. Peraltro, «data la diversa incidenza del tipo di condotta colposa sulla disciplina della responsabilità penale, si tratta di motivazione non soddisfacente, tanto più che, nella specie, la condotta tenuta [dal medico], consistendo secondo quanto adombrato in un passo della motivazione in un’erronea diagnosi, accompagnata da una sottovalutazione dell’urgenza del caso e dall’omessa indicazione di un ricovero urgente per accertamenti strumentali, si sarebbe potuta ascrivere in parte al profilo della negligenza e, in parte, a quello dell’imperizia».

La graduazione della colpa (colpa grave e colpa lieve)

Inoltre, risulta imprescindibile «l’indicazione delle ragioni giustificative del giudizio di merito circa la graduazione della colpa, che secondo le più recenti normative costituisce il discrimine tra condotta penalmente rilevante e condotta non punibile ed è, in ogni caso, metro di valutazione del trattamento sanzionatorio».

Ecco, allora, che «spetterà […] al giudice di merito scandagliare la regola cautelare che utilizzerà come parametro di giudizio, indicare a quali parametri precostituiti tale regola sia riconducibile, verificare quindi se il caso concreto possa essere parametrato — linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali — e, solo allora, stabilire in quale misura e per quali ragioni il sanitario se ne sia discostato».

 

Ho sempre sostenuto che il legislatore dovrebbe scrivere più chiaramente le leggi affinché i giudici non debbano fare i legislatori. La legge Balduzzi e la legge Gelli-Bianco, certo, non sono delle leggi scritte bene, e questo crea una confusione che spesso prende una piega definitiva abbastanza opposta alle intenzioni del legislatore. E’ il caso della sentenza delle sezioni Unite penali del 2018 che nell’interpretare la Legge Gelli-Bianco ha reintrodotto il concetto della colpa lieve che il legislatore ha chiaramente inteso di voler abolire eliminandola dall’articolo 590 cp, in quanto concetto complesso e mal definibile.

Ma passiamo alla presente sentenza e, quindi, al concetto di colpa grave.

Ricevuta la newsletter ho così commentato:

“…Un medico, che in un caso dove serve urgenza di diagnosi per evitare il peggio, la trascura, è assolutamente negligente per cui va punito. Affermare che bisogna valutare l’entità dello scostamento dalle regole cautelari è come giocare al lotto e non ha senso in quanto incalcolabile razionalmente. La colpa grave per imperizia è tale anche per un errato gesto chirurgico (seppur involontario). Dire che esiste un discostamento lieve dalle linee guida o dalle buone pratiche cliniche non ha senso in quanto sono regole da rispettare per la salvaguardia del paziente (fino a prova contraria e al caso specifico)…”.

Ricevo la seguente risposta da un collega:

“Mi permetto di dissentire dal parere del collega “CG”. Il passo significativo della Sentenza è il seguente: “1.2 Una motivazione che tralasci di indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, o di specificare di quale forma di colpa si tratti, se di colpa generica o specifica, eventualmente alla luce di regole cautelari racchiuse in linee-guida, se di colpa per imperizia, negligenza o imprudenza, ma anche una motivazione in cui non sia appurato se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali non può, oggi, essere ritenuta satisfattiva né conforme a legge”.

Come si vuole ulteriormente sottolineare, non può essere considerata conforme a legge una relazione medico legale che non misuri di quanto la condotta (o la non condotta) medico chirurgica si sia discostata dalle linee guida o dalle buone pratiche clinico assistenziali e questo mette al centro della formazione del convincimento del giudice l’operato del medico legale che, così, riprende a riassumere il ruolo di primo attore nelle procedure riguardanti la responsabilità medica. L’unico elemento che mi sembra la Cassazione non abbia considerato è il discorso del consenso, che è stato volutamente tenuto al di fuori dell’ambito normativo ex L. 24/17 e che ho sempre considerato un errore sia scientifico che etico”.

A questo punto faccio la seguente domanda al collega:

“Caro collega se mi sai spiegare come si valuta l’entità del discostamento dalle linee guida ne sarei felice. Senza essere generico però. Grazie di cuore”

Risposta del collega:

“Elementare. Ad esempio con i livelli di prova e di forza delle raccomandazioni. Un conto è disattendere una raccomandazione 1A e un conto è disattenderne una 5B. Spero di aver risposto alla domanda”.

Il collega allega anche un file che si riporta di seguito:

A questo punto si inserisce nella discussione un altro collega che afferma (e condivido):

“Valutando il rapporto causale qualsiasi inosservanza di metodo che implichi il verificarsi del fatto ovvero sia stata efficiente ancorché concausale può ritenersi grave”.

Il sottoscritto risponde al primo collega:

Premetto di essere molto d’accordo col collega BB, ma trovo adeguata teoricamente anche la risposta del collega RR, il quale però dovrebbe dirmi come si giudica quando:
– non ci sono linee guida,
– quando il caso specifico rende la raccomandazione 5b inutile come già lo è spesso di per sè
– quando non ci sono raccomandazioni così deboli.

Risposta del collega:

“Il nostro committente (giudice) ha bisogno di un elaborato da cui estrapolare gli elementi di giudizio che gli necessitano per creare un grado di convincimento (“level of confidence” degli autori anglosassoni) tale da assolvere l’imputato o per comminargli una pena. Siamo noi medici legali (con l’apporto del clinico esperto) a dover fornire quanto necessita. Quando le linee guida non esistono ci dobbiamo rifare alla buona pratica clinico-assistenziale.

Faccio un esempio: Viene dimesso in 7^ giornata un p”z sottoposto a rivascolarizzazione miocardica mediante by-pass che muore per tamponamento cardiaco dopo tre giorni. Una prima ecografia effettuata in 2^ evidenzia una raccolta pericardica non più controllata e alla dimissione non si procede al controllo del versamento pericardico.
Non esistono linee guida di riferimento ma la buona pratica clinico-assistenziale vuole che se quella raccolta fosse controllata prima della dimissione si sarebbe potuto e dovuto intervenire per contrastare l’evoluzione letifera della complicanza stessa”.

Nel frattempo si reinserisce il secondo collega:

“Mi pare che ricalchi la fattispecie che avevo ipotizzato. Nessuna indicazione codificata ma condotta negligente in ogni caso. Mi permetto di ricordare che siamo esercenti una professione intellettuale e non rigidi verificatori di paradigmi talora costruiti per surrogare l’esercizio della medicina studiata vissuta e ragionata”.

Risposta del primo collega al secondo collega:

“Giusta osservazione. LA FORZA DI UNA RACCOMANDAZIONE disattesa si desume ad esempio dalla sua efficacia nel contrastare l’evoluzione sfavorevole di una complicanza. Le esigenze del magistrato sono sempre state un mio cruccio e nei files allegati riassumo una metodica che potrebbe consentire di ridurre l’estensione del “non liquet”.

file 1 e file 2

Infine il sottoscritto domanda al collega se quella da lui descritta nel caso riportato fosse colpa grave o lieve.

Il collega risponde così:

“Le due facce della questione sono il discostamento dalle buone pratiche clinico/assistenziale che in questo caso (e in base alla letteratura è grave), ma le condizioni del malato erano molto gravi in termini di comorbilità quindi il nesso causale con il decesso orbita nella sfera del “più probabile che non”. NO RESP PENALE – SI RESP CIVILE”.

Cari lettori medico legali e giuristi, come vedete la discussione intavolata è alquanto interessante e la proposta del collega va tenuta in considerazione anche se “maneggiata con cura”, in quanto i casi di responsabilità sanitaria che possono risolversi in un mero raffronto del comportamento dei sanitari con la forza delle indicazioni delle linee guida rappresentano una percentuale minore rispetto a quella dei casi specifici (come quello indicato dal collega) dove valutare il discostamento dalla buone pratiche clinico-assistenziali (o meglio, best practice) è davvero difficile rappresentarlo come vogliono i Giudici di Cassazione che giudicano solo il ragionamento del ctu e non il contenuto in quanto non medici.

Rimango d’accordo con il collega che si è inserito in seconda battuta nel contraddittorio e mi piace ricordare che la causalità penale, ossia quella dell’ “oltre ogni ragionevole dubbio”, non si discosta dalla c.d. “causalità efficiente”, ossia da quella condizione senza la quale non si sarebbe verificato il fatto lamentato.

E anche nel caso proposto dal collega come esempio esiste un vero errore di valutazione finale. Il collega afferma che in quello specifico caso esisterebbe una responsabilità civile e non una penale.

Perché è errato?

Perché il collega non valuta se l’omissione del sanitario, indipendentemente dalla grave comorbilità del paziente, ha anticipato il decesso o lo ha, da solo, provocato. Il ragionamento contro-fattuale si dovrebbe basare sul fatto che le cause naturali, senza l’omissione medica, avrebbero condotto a morte il paziente tre giorni dopo, oppure no. Tutto il resto non conta nulla, se non il giudizio contro-fattuale.

Dr. Carmelo Galipò
Pres. Accademia della Medicina Legale

 

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Embolia polmonare presunta: trattamento errato e morte del paziente

Una embolia polmonare presunta e un trattamento medico errato conducono a morte un paziente. Storia e conclusioni medico legali

Di questo caso di embolia polmonare presunta vogliamo evidenziare le conclusioni medico legali che si ritiene rappresentino la base per far scrivere all’avvocato un ricorso 696bis e tentare una conciliazione.

Ecco la storia.

Il paziente, affetto da broncopatia cronica ostruttiva (BPCO), ipertensione arteriosa ed artrite reumatoide, in data 24.02.2018 alle ore 20.17 si recava al PS del P.O. “ MM “ VV per diarrea e vomito.

La pressione arteriosa registrata era 140/80 con 90 bpm, e la saturazione 02 di 93%. Veniva eseguita una radiografia del torace che mostrava (refertata l’indomani) un versamento pleurogeno basale dx; ili congesti; a dx sfumata immagine radiopaca – Aumento del rapporto cardiotoracico”.

La terapia consisteva nella somministrazione di soluzione fisiologica associata a Spasmex, Toradol e Zantac. Un emogas mostrava pH 7,46; pC02 30; p02 53; lattati 4,6.

L’ECG mostrava una tachicardia sinusale senza grossolane alterazioni del tracciato di significato patologico.

Il paziente veniva dimesso (ore 21.22 circa) con il consiglio di continuare la terapia antibiotica (non specificata) e di ritornare l’indomani per il ritiro della Rx del torace.

Nelle prime ore del 26.02.2018 ( ore 1,10 ) il paziente veniva condotto al suddetto P.O., tramite 118, per dispnea ingravescente associata a segni clinico-strumentali di sofferenza cardiaca: PA 80/40 mmHg e bpm 145. L’ascoltazione del torace mostrava una notevole riduzione del murmure vescicolare, con una Sp02 di 70%. Veniva eseguito emogas ,effettuata Rx torace (ore 2.11) con successivo trasferimento in UTIC (ore 1.41); veniva richiesta, inoltre, consulenza rianimatoria.

A causa della bassa saturazione di 02 il paziente veniva assistito con pallone Ambu va- e- vieni.

La radiografia del torace mostrava un’area sfumata radiopaca aumentata di dimensioni rispetto all’esame Rx precedente associata a cardiomegalia. Veniva consigliata l’esecuzione di una TAC torace nonchè controllo a distanza.

Nonostante ossigenoterapia la saturazione di 02 rimaneva bassa (80%); si disponeva l’infusione di Dopamina senza significativo miglioramento della pressione arteriosa. Si procedeva ad aspirazione tracheale e visto il mancato miglioramento dell’emogas si decideva di intubare il paziente e di ricercare un posto in Rianimazione presso un vicino P.O.

Contestualmente a causa di acidosi mista veniva disposta infusione di bicarbonati e cortisonici. Gli esami ematochimici mostravano una leucocitosi (WBC 20.000) con neutrofilia (78%). Il D-Dimero era di 7954 (valore normale fino a 255 ng/ml); aumento delle GOT 1935; GPT 2278. La Troponina non era aumentata mentre la Mioglobina forniva risultati di 699 (vn fino a 72 ). L’ECG mostrava un impegno cardiaco destro con tachicardia sopraventricolare (sospetto flutter) .

Nonostante tali riscontri clinico-strumentali e di laboratorio non veniva eseguita una TAC del torace idonea a confermare quella che su base clinico-laboratoristica (dispnea ingravescente, quadro radiologico di opacità polmonare in aumento, bassa p02 nonostante ossigenoterapia, valori di D – dimero elevatissimi) e strumentale (grave aritmia cardiaca con impegno destro ) appariva la diagnosi più probabile (embolia polmonare) tenuto conto anche della sintomatologia tipica presentata dal paziente (dispnea ingravescente).

Tutti questi elementi avrebbero dovuto allertare i sanitari e disporre con urgenza l’esecuzione di una TAC del torace-addome di conferma diagnostica nonché eseguire un Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .

Accanto a ciò essi avrebbero dovuto eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente .

Giova ricordare come eseguita la diagnosi (sintomi, D.dimero, TAC torace) di embolia polmonare sia imperativo iniziare la terapia suddetta organizzando al contempo il ricovero del paziente in ambiente idoneo onde offrire al paziente le migliori possibilità di sopravvivenza e guarigione.

La mortalità per embolia polmonare oscilla da 10% nei casi iniziali o di limitata estensione al 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%.

Il sig. XY si era presentato per dispnea ingravescente, di cui una parte significativa era verosimilmente su base riflessa (come dimostrato dal quadro RX del torace).

In assenza di qualsiasi terapia il paziente era peggiorato con estensione della compromissione del parenchima polmonare come dimostrato dagli elevatissimi livelli del D-dimero e dalla dispnea ingravescente con bassa saturazione di 02.

Il paziente nelle more che venisse individuato un posto letto di Rianimazione (ore 4.00) veniva, peraltro, intubato ed assistito con respiratore automatico ma non riceveva alcuna terapia salvifica.

Finalmente veniva individuato un posto letto al reparto di Rianimazione del “VP” di NN. Nelle more dei preparativi per il trasferimento il paziente andava incontro ad arresto cardiocircolatorio che non rispondeva alla manovre di rianimazione cardiopolmonare protrattesi per 40 minuti.

 

CONCLUSIONI MEDICO LEGALI

L’iter clinico succitato mette in chiara evidenza la negligente gestione del paziente fino al ricovero presso il presidio ospedaliero “VP” di NN.

Quanto fosse necessario mettere in atto in un paziente con tale presentazione clinica viene di seguito riassunto:

  1. TC polmonare che avrebbe verosimilmente evidenziato un quadro di embolia polmonare;
  2. Ecocardiogramma finalizzato ad una valutazione della condizione cardiaca .
  3. Eseguire una iniezione di Eparina sodica di 10.000 U.I. associata ad un fibrinolitico (Actylise o similari) onde lisare i trombi accumulati nell’albero polmonare e responsabili, con elevata verosimiglianza (in assenza di fattori alternativi dotati di pari o equivalente efficacia lesiva) della sintomatologia e del rapido outcome del paziente.

Detto ciò, che rappresenta il c.d. percorso diagnostico-terapeutico controfattuale, di deve esaminare l’eventuale esito utile di una gestione del paziente secondo la best practice medica.

Riconfermando che il quadro clinico strumentale del sig. XY era verosimilmente quello di una embolia polmonare e che la mortalità per embolia polmonare oscilla tra il 10% nei casi iniziali o di limitata estensione, e il 50% nei pazienti in cui sia presente un impegno polmonare > del 50%, si rientrerebbe comunque in una condizione di causalità civilistica (del più probabile che non) tra inadempimento omissivo dei sanitari e il decesso del sig. XY.

Dunque gli oneri probatori dei ricorrenti sono tutti soddisfatti (dimostrazione del contratto, del maggior danno e del nesso causale tra il danno lamentato e l’inadempimento dei sanitari in astratto adeguato a produrlo), si ritiene che i convenuti debbano risarcire agli eredi del sig. XY sia il danno iure proprio non patrimoniale che quello della vittima primaria (sig. XY) relativo alle sofferenze gravi patire nei giorni di ricovero sia il danno da agonia che verosimilmente si è concretizzato nelle ultime ore di vita del paziente il quale si è reso cosciente dell’approssimarsi della morte.

Il caso riportato può essere interpretato differentemente?

Ai ns lettori giuristi, medico legali e internisti chiediamo le risposte che si desiderano ricevere all’indirizzo email: galipo@libero.it.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

 

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696BIS E LEGGE GELLI: AD OGNUNO LA PROPRIA INTERPRETAZIONE!

696bis

Interessante e “particolare” il protocollo sui procedimenti in materia di responsabilità medica del tribunale di Verona relativi al ricorso 696bis

Che la legge Gelli sia un provvedimento che obbliga all’interpretazione attenta non ci sono mai stati dubbi, ma che il ricorso 696bis cpc, come previsto dall’art. 8 della legge, debba essere fatto solo per i casi di risarcimento della vittima primaria, sembra decisione e interpretazione alquanto impropria.

Firmatari di tale protocollo (che si allega) sono il presidente del tribunale civile di Verona, il presidente dell’ordine degli avvocati di Verona e il rappresentante dell’associazione Valore Prassi.

I contenuti presentano degli aspetti interessanti che sono condivisibili e che andavano previsti come linee guida per i giudici di merito (un po’ forzate appaiono le conclusioni nella parte relativa ai “RAPPORTI CON IL GIUDIZIO DI MERITO”, art. 13 e succ.). Ci si augura, pertanto, che tale protocollo venga fatto proprio anche negli altri Tribunali.

Ma ciò su cui non si può concordare è il contenuto dell’articolo 1  che si riporta:

1. L’art. 8 trova applicazione solo nel caso in cui il ricorrente intenda esercitare una azione di risarcimento danni da responsabilità sanitaria, e quindi non anche nell’ipotesi in cui intenda esercitare una azione di accertamento, ferma restando l’applicabilità in tal caso dell’art. 5, comma 1 bis, d. lgs. 28/2010. In caso di azione di risarcimento danni che non implichino problemi di natura tecnica (es. risarcimento danni da violazione del consenso informato o da lesione del vincolo parentale) l’unica condizione di procedibilità è la mediazione.

Non si riesce a comprendere l’esclusione del primo capoverso quando si parla di “esercitare un’azione di accertamento”, e ciò per la semplice lettura del codice di procedura all’articolo 696bis: “L’espletamento di una consulenza tecnica, in via preventiva, può essere richiesto anche al di fuori delle condizioni di cui al primo comma dell’articolo 696, ai fini dell’accertamento e della relativa determinazione dei crediti derivanti dalla mancata inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali o da fatto illecito”.

Le intenzioni del legislatore non sono chiare ma “chiarissime”: tale procedimento va fatto anche per accertare oltre che per quantificare i crediti derivanti da fatto illecito. Si vuole qui ricordare come tale novella del 2005 sia stata introdotta dal legislatore col solo scopo di deflazionare i ruoli dei giudici e non per altro.

Quindi l’azione di accertamento non può essere preclusa da un giudice se non per fatti che siano accertabili esclusivamente nel corso di un giudizio di merito (come, ad esempio, quelli relativi all’accertamento della violazione del consenso informato).

Al secondo capoverso dell’art. 1 sopra citato appare evidente l’incongruenza dell’affermazione che il ricorso 696bis non vada fatto per l’accertamento della lesione del vincolo parentale e questo per due motivi:
1) senza l’accertamento della colpa non si può procedere al risarcimento del danno da lesione del tessuto familiare;
2) tale danno (lesione del vincolo parentale) può essere dimostrato per presunzioni e quindi non necessita di un giudizio a piena cognizione per la formazione di tale prova.

Tali prese di posizioni (o interpretazioni, che dir si voglia) fanno comprendere come a volte non si comprendano le finalità del legislatore. Una volta accertato l’an con una consulenza tecnica preventiva come non si può addivenire ad una transazione per lesione da vincolo parentale?

Le parti che non vogliono conciliare cosa pretenderebbero da un giudizio di piena cognizione? D’altro canto, come si può escludere una sofferenza riflessa nella vittima secondaria per la perdita di uno stretto congiunto? Neanche un divorzio lo può escludere e neanche una residenza a 10mila km di distanza!
Meditate giuristi, meditate!

Dr. Carmelo Galipò
Pres. Accademia della Medicina legale

SCARICA QUI IL PROTOCOLLO

 

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NEONATO MORTO AL TERZO GIORNO DI VITA PER MANCATA SORVEGLIANZA DEI SANITARI

 

 

neonato morto

Caso veramente particolare e complesso dove si tratta di un neonato morto al terzo giorno di vita per errore sanitario. Ottima la relazione del CTU con una pecca finale

Perdita di chance per un neonato morto al terzo giorno di vita o mancato raggiungimento di un obiettivo, ossia la sopravvivenza anche se con danni neurologici?

Perché il ctu ha deciso per la perdita di chance e non per la colpa piena?

Riportiamo solo le conclusioni per poi commentarle. E voglio ripetere, è una relazione di pregio difficilmente contestabile nella motivazione della responsabilità.

“…Considerando, quindi, che in Letteratura è riportata una mortalità di circa del 27%, una evoluzione ipossica cerebrale del 73% e non avendo certezza della sopravvivenza della piccola A. in caso di attuazione di tali provvedimenti, si potrebbe ipotizzare che a causa della mancata sorveglianza da parte dei sanitari si sia determinata una perdita di chance di sopravvivenza di circa il 50%….”.

Per il sottoscritto appare più come una valutazione salomonica che tecnica e che per la complessità del caso potrebbe anche essere giustificata. Ma si vuole partire da due elementi di tali conclusioni del ctu.

Per i casi esaminati dal ctu la mortalità prevista è del 27%, mentre per le lesioni neurologiche è del 73%. Tali lesioni, comunque, non farebbero prevedere con certezza, in termini temporali, la sopravvivenza della neonata (da statistiche di casi seguiti e da letteratura anche gravi danni neurologici permettono sopravvivenze di decenni).

Adesso andiamo al fatto giuridico.

Gli attori lamentano una malpractice che ha causato il decesso del piccolo figliolo. Pertanto bisognerà valutare il nesso di causa tra l’inadempimento accertato dai CCTTUU e l’evento morte e non tra l’inadempimento e gli incalcolabili potenziali danni neurologici e l’effetto di questi sul tempo di sopravvivenza della neonata.

A quest’ultimo riguardo anche i ccttuu non hanno certezze se non il dato statistico delle potenziali lesioni neurologiche che si rilevano nei casi esaminati nel 73% delle volte.

Quindi se il dato della mortalità statisticamente rilevato è del 27% questo soddisfa il nesso di causalità civilistica del più probabile che non, mentre, per l’impoderatezza degli esiti a distanza delle lesioni neurologiche, formulare una conclusione di perdita di chance sotto forma di ipotesi non sembra che essere una valutazione salomonica dettata anche dalla necessità di far raggiungere alle parti un accordo transattivo visto che tale caso è stato portato avanti dagli attori con un 696bis.

Come al solito invito giuristi e medici legali a dire la propria anche via email all’indirizzo galipò@libero.it sul caso presentato che si può meglio leggere attraverso la bozza di ctu allegata in calce.

Dr. Carmelo Galipò

Pres. Accademia della Medicina Legale

SCARICA QUI LA BOZZA DI CTU

 

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MORTE CARDIACA PER NEGLIGENZA E DISORGANIZZAZIONE: OK PER UN 696BIS

ipogonadismo

Ipogonadismo e disfunzione erettile post LMC, ossia come avere un’esistenza rovinata per 9 anni: il tutto può valere come una pizza e una birra quotidiana in un buon ristorante?

Pubblichiamo una ctu interessante e ben fatta su di un caso clinico di ipogonadismo primario non curato per 9 anni per negligenza sanitaria e che il CTU medico legale ha quantificato come danno risarcibile nella misura di 9 anni di invalidità temporanea parziale al 25%.

L’interessante di questa ctu è il compito di dover tradurre in euro le conclusioni medico legali.

Ammettendo che la ctu sia esente da critiche (e non lo è, anche se è fatta bene!) cosa dovrà richiedere l’avvocato del danneggiato come proposta conciliativa alla controparte responsabile di tale calvario?

Evidentemente non si ritiene logica la soluzione semplicistica di tradurre in euro una invalidità parziale al 25% di 9 anni (pari a circa 25€ al dì), ma le soluzioni le approfondiremo dopo aver letto questo stralcio della ctu allegata (che consiglio di leggere perché ricca di informazioni scientifiche davvero interessanti):

“…Nel settembre del 1998, all’età di 13 anni, a seguito di riscontro di LMC (leucemia mieloide cronica ) il Sig. C. fu sottoposto a terapia antiblastica e a radioterapia al pene per priapismo presso l’Ospedale SS. Il Sig. C. rimase successivamente in cura presso la stessa struttura ove fu sottoposto a trapianto di midollo osseo in data 22.6.99 . Successivamente lo stesso rimase in cura presso l’ospedale di VV. Fu dichiarato guarito della leucemia nel Maggio 2006.

Fu solo nel settembre 2015 che il Sig. C. fu posto in terapia con testosterone (tostrex) con un netto miglioramento del quadro clinico, come anche dallo stesso Ricorrente dichiarato.

Dalle considerazioni espresse e motivate dal co-CTU Dott. GG non emergono, dal punto di vista medico legale, profili di responsabilità professionale dei sanitari dell’ospedale SS. che ebbero ad intervenire nella vicenda clinica documentata in atti.

Diversamente, si rilevano profili di negligenza dei Sanitari dell’ospedale VV che omisero di somministrare al Ricorrente idonea terapia ormonale sostitutiva a far data dalla dichiarata guarigione dalla LMC ( maggio 2006).

Per quanto riguarda il quadro clinico attuale, così come obiettivato in sede di inizio di operazioni di CTU dal Dott. GG e come riferito dal Sig. C., non puo’ essere riferito, in termini di maggior probabilità che non, a profili di responsabilità professionale sanitaria, in quando riconducibile essenzialmente agli esiti delle corrette terapie messe in atto dai sanitari intervenuti per il trattamento della LMC.

Può, invece, rilevarsi un periodo di inabilità temporanea parziale , mediamente valutabile al 25%, ascrivibile ai rilevati profili di responsabilità professionale dei Sanitari dell’ospedale di VV , dal maggio del 2006 all’inizio del 2016, periodo in cui se fosse stata somministrata una adeguata terapia ormonale sostitutiva con testosterone vi sarebbe stata con ogni probabilità una miglior qualità della vita del Ricorrente.

Delle spese mediche documentate nel fascicolo del Ricorrente sono…”.

Mentre di seguito si espone uno stralcio di quanto dichiarato dal paziente:

“…Tuttavia con il passare degli anni ho iniziato ad accusare stanchezza cronica, resistevo sempre meno allo stress, notavo che i rapporti sessuali erano sempre più difficoltosi, che la concentrazione nello studio e sul lavoro scarseggiava ma era un continuo dare colpa allo stress ed al troppo lavoro. …

Notavo che gradualmente la mia qualità della vita subiva una progressiva decadenza (dal 2010 candidosi intestinale incomprensibile anche per i medici di Monza, Gastroenterologi, Infettivologi, etc … – dal 2014 disturbi gastro enterologici, soprattutto intestinali davvero fastidiosi e quasi irrimediabili – herpes vari, etc ….) che ha raggiunto il minimo storico nell’estate del 2015 quando la stanchezza era divenuta eccessiva e rilevavo difficoltà ad effettuare qualsiasi attività. Avevo persino difficoltà di concentrazione, umore pessimo, impedimento a memorizzare informazioni appena recepite, accusavo lo stress molto di più rispetto ai miei colleghi pur facendo gli stessi orari e carichi di lavoro, facevo persino fatica a fare le scale ed avevo perso interesse per qualsiasi cosa che mi riguardasse; il sesso era diventato sempre più un problema anziché qualcosa da vivere a pieno e con entusiasmo…”.

Adesso se il solo danno conseguenza sono davvero i 9 anni di patimenti caratterizzati da astenia, grave disfunzione erettile, problemi gastro-intestinali, etc, qual è il danno risarcibile al periziando?

La collega CTU si è espressa in termini di invalidità biologica temporanea al 25% che poi è conclusione intelligente e condivisibile e che tradotta alla lettera in termini economici corrisponderebbe a circa 85 mila euro.

Con l’espressione “invalidità temporanea” (e non di “inabilità”: quest’ultimo è concetto che attiene al profilo del lucro cessante, non del danno biologico), si suole designare quell’aspetto del danno alla salute consistente nella forzosa rinuncia, per tutto il periodo della malattia, allo svolgimento delle proprie ordinarie attività esistenziali.

Ma l’invalidità temporanea, come quella permanente, è danno biologico che per definizione medico legale si riferisce alla “menomazione permanente e/o temporanea dell’integrità psicofisica della persona, comprensiva degli aspetti personali, dinamico-relazionali, passibili di accertamento e di valutazione medico legale e indipendente da ogni riferimento alla capacità di produrre reddito”.

Detto ciò se è praticamente impossibile contraddire in termini valutativi le conclusioni del ctu (se non minimamente nella quantificazione che risulta a mio parere leggermente inferiore), non si può che evidenziare il secondario e conseguente aspetto a questo calvario esistenziale accertato, ossia la sofferenza interiore e psichica del periziando che per definizione ontologica non è ricompresa nel danno biologico.

Analizzato adeguatamente il “calvario” del periziando e le specifiche attività esistenziali (al di la di quelle lavorative che sono state assolutamente inficiate dallo status clinico conseguente a livelli bassi ematici di testosterone) non si può che concludere che il valore economico pari al 25% di un giorno di invalidità temporanea assoluta (che è pari a circa 100€) dovrà certamente essere personalizzato adeguandolo alla grave sofferenza interiore patita.

Ma quanto va personalizzata?

I seri disturbi lamentati (e classici della malattia accertata, ossia l’ ipogonadismo) dal periziando coinvolgono talmente tanto sia la sfera intima quanto quella relazionale che la sofferenza interiore conseguita andrebbe confrontata con quella da “agonia” o comunque ad una sofferenza talmente grave che meriterebbe una personalizzazione pari ad almeno 4 volte il valore economico del 25% di un giorno di invalidità temporanea assoluta.

Potrebbe sembrare stonato il confronto con la sofferenza di colui che ha coscienza dell’avvicinamento della morte, ma se consideriamo che tale sofferenza è solitamente breve rispetto a quella vissuta per 9 anni dal paziente in questione, ci si può rendere conto come questo accostamento poi non è tanto assurdo.

Mi piacerebbe davvero avere l’opinione di giuristi e medici legali al mio indirizzo email galipo@libero.it. A tutti una buona lettura della ctu allegata.

Carmelo dr. Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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