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punti nascita

L’ex Ministro della Salute interviene al question time alla Camera per chiedere al Governo le intenzioni relative al paventato cambio di legge sui punti nascita

“Sul paventato cambio di legge per la chiusura dei punti nascita e la riapertura dei Punti nascita già chiusi sono più di due mesi che cerchiamo di interloquire col Ministro della Salute Giulia Grillo. La risposta che noi vorremmo avere è se intendete o meno riaprire i punti nascita che sono stati chiusi per totale assenza di criteri di sicurezza e cosa si intende fare con quelli in via di chiusura perché non c’è organizzazione regionale che tenga che possa assicurare una rete neonatologa infantile pediatrica e di assistenza di rianimazione alla madre su questi temi in strutture che fanno poco o più di un parto ogni 5 giorni.

Così l’On. Beatrice Lorenzin ex Ministro della salute e leader di Civica Popolare durante il Question time di ieri alla Camera in cui il Ministro Fraccaro, che ha sostituito il Ministro Grillo, ha riferito la volontà del Ministero della Salute di non modificare i criteri previsti dalle linee guida nazionali ed internazionali a fronte delle diverse dichiarazioni di esponenti politici in cui chiedevano la riapertura dei puniti nascita già chiusi o in via di chiusura.

“Tutte le società scientifiche interessate, in particolare quella di ginecologia e ostetricia e di pediatria si sono espresse negli ultimi mesi in modo molto chiaro al riguardo”, ha sottolineato Lorenzin.

“Quindi ben venga prendere in considerazione il tasso del decremento delle nascite, allarme più volte da me lanciato, e cercare soluzioni per rafforzare l’assistenza pre e post parto sui territori particolarmente disagiati, ma certamente non possiamo scaricare sulle regioni il tema politico dell’apertura o chiusura dei punti nascita, quando è una questione tecnico sanitaria di sicurezza della collettività”

“Quando c’è da chiudere un punto nascita perché non è garantita la sicurezza per la mamma e il bambino, è un tema che investe un’intera comunità e non può essere rimpallato con uno scambio di responsabilità tra Governo e regioni, perché così alla fine chi ci rimette sono sempre i più fragili, cioè i bambini e le donne incinte” conclude Lorenzin.

 

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attività fisica

Il documento prevede raccomandazioni sull’attività fisica di giovani, adulti e anziani, oltre che per specifici gruppi di popolazione

Aumentare del 30% il numero di adulti e del 15% gli ultra64enni fisicamente attivi. E’ uno degli obiettivi delle Linee guida sull’attività fisica per le diverse fasce d’età e gruppi di popolazione, approvate dalla Conferenza stato-regioni. Il documento, pubblicato sul sito del ministero della Salute, prevede l’azione congiunta di famiglia, scuola, medici di famiglia e associazioni.

I livelli di attività fisica raccomandati sono raggiungibili anche svolgendo le normali occupazioni della vita quotidiana in base all’età.  Per i più giovani sono raccomandati giochi di movimento, sport, svago, educazione motoria scolastica, spostamenti a piedi e in bicicletta. In particolare, tra i 5 e i 17 anni bambini e adolescenti dovrebbero praticare almeno 60 minuti di attività fisica giornaliera ed esercizi di rafforzamento muscolo-scheletrico 3 volte a settimana, sia con il gioco che con lo sport.

Per gli adulti, invece, sono consigliati spostamenti attivi, attività lavorative o di svago, occupazioni domestiche o sport.

In particolare l’indicazione di 150 minuti a settimana di attività moderata, o 75 più intensa. Ma in realtà, poco è meglio di niente e già con 60 minuti a settimana si hanno dei benefici per la salute. L’importante, se si svolge un’attività sedentaria, è interromperla ogni 30 minuti circa, con brevi camminate o piegamenti.

Infine, per i più anziani,  le linee guida prevedono spostamenti non motorizzati, attività del tempo libero, giardinaggio, occupazioni domestiche o alcuni sport. A d esempio anche pulire, cucinare o fare acquisti, sono utili per mantenersi attivi fisicamente. Per chi ha problemi di mobilità o disabilità si consiglia nuoto, stretching, camminare, salire le scale o alzarsi dalla sedia.

Anche per i trapiantati l’attività fisica è fondamentale per il recupero e la sopravvivenza dell’organo. Così come per i diabetici, che dovrebbero evitare due giorni consecutivi di inattività. Per le persone obese, invece, sono da privilegiare gli esercizi in acqua, la ginnastica a terra o le pedalate in bicicletta. Raccomandato, inoltre, il frazionamento dell’attività fisica nell’arco della giornata. Infine, per chi ha un tumore qualsiasi attività fisica dà benefici alla salute ed è importante non interromperla mai per non perderli.

 

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le buone pratiche

La Corte di Cassazione, IV Sez. penale, con la complessa sentenza n. 47748 depositata il 22 giugno 2018 ha sottolineato la sostanziale differenza esistente, sotto il profilo concettuale e tecnico-operativo, tra le Linee Guida e le Buone Pratiche Clinico Assistenziali

I fatti

Nel caso specifico, F.L., imputato, e le parti civili, A. A. e I. C., ricorrono per cassazione avverso la sentenza della Corte territoriale, rispettivamente nella parte in cui è stata confermata la penale responsabilità del F. e nella parte in cui è stata assolta Z.E., in ordine al reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p. perchè, in cooperazione tra loro, in qualità di medici della Divisione clinicizzata di cardiologia dell’Ospedale civile maggiore di (OMISSIS), omettendo la tempestiva identificazione della patologia (dissecazione aortica) da cui era affetto A.G., paziente seguito dal F. nella notte tra il (OMISSIS) e visitato dalla Z. alle ore 9 del (OMISSIS), e omettendo altresì, conseguentemente, l’effettuazione di adeguato intervento chirurgico, cagionavano la morte del paziente, verificatasi, per tamponamento cardiaco da rottura di dissecazione del segmento prossimale dell’aorta.

La decisione della Corte

Gli Ermellini nella decisione hanno ripercorso le tappe legislative in tema di responsabilità medica, si sono soffermati sulla Legge Gelli – Bianco (L. n. 24 dell’8.3.2018), attualmente in vigore, che ha introdotto l’art. 590 sexiex c.p. intitolato “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”.

La suddetta norma prevede che: ”Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.

Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

L’emanazione delle linee guida

Ebbene, secondo la Suprema Corte di Cassazione, l’operatività del su citato art. 590 sexies c.p. è strettamente correlata all’emanazione delle Linee Guida, basato sul complesso e articolato iter previsto dalla Legge Gelli – Bianco all’art. 5.

In attesa, quindi, della pubblicazione delle Linee Guida approvate ex art. 5 della Legge Gelli – Bianco, l’applicabilità dell’art. 590 sexies c.p. risulta vincolata alle Buone Pratiche Clinico Assistenziali.

Appare evidente che il compito interpretativo non è affatto semplice se si tiene conto del fatto che le prime differiscono notevolmente dalle seconde  essendo, come viene sottolineato nella sentenza in commento “sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche (Cass., Sez. 4, n. 18430 del 5-11-2013, Rv. 261293). Esse consistono dunque nell’indicazione di standards diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente (Cass., n. 11493 del 24-12013; Cass., n. 7951 dell’8-10-2013, Rv. 259334) e costituiscono il condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi (Sez. U., n. 29 del 21-12-2017): e quindi qualcosa di molto diverso da una semplice buona pratica clinico-assistenziale”.

E se anche si volesse accedere alla tesi, pur non esente da profili di problematicità, dell’equiparazione delle linee- guida attualmente vigenti,  non approvate ed emanate attraverso il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, art. 5, alle buone pratiche clinico-assistenziali, previste dall’art. 590 sexies c.p., aprendo così la strada ad un’immediata operatività dei principi dettati da quest’ultima norma, rimarrebbe insuperabile il rilievo secondo cui essa esclude la punibilità soltanto laddove siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida oppure le buone pratiche clinico- assistenziali.

L’errore diagnostico

L’errore diagnostico, secondo un consolidato orientamento della giurisprudenza si configura non solo se, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (Cass. pen., Sez. IV, 28 ottobre 2008, n. 46412).

E’ ormai un fatto notorio che in tema di nesso causale è causa di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato.

Da ciò deriva che il comportamento umano è causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (fattore positivo) o se, anche in mancanza di questo comportamento, l’evento si sarebbe ugualmente verificato (formula negativa).

Ma un antecedente può essere ritenuto condizione necessaria unicamente se rientri nel novero di quelli che, sulla base di una successione regolare conforme ad una generalizzata regola di esperienza o ad una legge dotata di validità scientifica (legge di copertura), frutto della migliore scienza ed esperienza del momento storico, conducono ad eventi del tipo di quello verificatosi in concreto.

Le fonti utilizzabili dal giudice

Il giudice può utilizzare essenzialmente due fonti: la scienza e l’esperienza.

La legge deve soddisfare, in primis, il requisito della generalità, poiché è necessario che i casi osservati non coincidano con il campo di applicazione della legge, al quale deve essere accompagnato il requisito della controllabilità, ovvero la possibilità di assoggettare la legge ad un controllo empirico.

Al riguardo, anche dalla giurisprudenza d’oltre oceano (cfr. sentenza della Corte Suprema degli Stati uniti 28 giugno 1993, pronunziata nel caso Daubert v. Merrel Dow Pharmaceuticals Inc., che ha analizzato il problema degli effetti teratogeni di un farmaco antinausea, il Bendectin) provengono indicazioni interessanti. La sentenza Daubert indica infatti i seguenti criteri di affidabilità delle teorie scientifiche:

1) Verificabilità del metodo. Il primo carattere che la conoscenza scientifica deve possedere è quello della verificabilità: una teoria è scientifica se può essere controllata mediante esperimenti.

2) Falsificabilità. Il secondo criterio richiede che la teoria scientifica sia sottoposta a tentativi di falsificazione, i quali, se hanno esito negativo, la confermano nella sua credibilità.

3) Conoscenza del tasso di errore. Occorre che al giudice sia resa nota, per ogni metodo proposto, la percentuale di errore accertato o potenziale che questo comporta.

Ma quello che risulta il requisito più importante è quello che si identifica con la diffusa accettazione in seno alla comunità scientifica internazionale: incertezza scientifica significa mancanza di accettazione da parte della generalità della comunità scientifica della validazione di una ipotesi.

La probabilità logica

Per colmare quelle che sono le inevitabili carenze derivanti dall’utilizzo di parametri normologici, da tempo è stato elaborato il concetto di “probabilità logica”.

Su questo versante viene in rilevo la differenza tra probabilità logica e probabilità statistica.

A differenza della probabilità statistica che attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza relativa nella successione degli eventi, la probabilità logica contiene la verifica aggiuntiva dell’attendibilità dell’impiego della legge statistica per il singolo evento e della persuasiva e razionale credibilità dell’accertamento giudiziale.

Le considerazioni di cui sopra, hanno condotto la giurisprudenza delle SS.UU. ad enucleare, per ciò che attiene la responsabilità professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, i seguenti principi di diritto: il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una regola scientifica, universale o statistica, si accerti che ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Da ciò discende che nei casi di omicidio colposo o lesioni colpose il ragionamento del giudice deve essere effettuato in riferimento alla specifica attività, diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente, che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di probabilità razionale (Cass. pen., Sez. IV, 13 giugno 2014, n. 30649).

Nel caso de quo, i giudici hanno escluso che potesse trovare applicazione l’art. 590 sexies c.p. dalla L. 24 del 2017, nella parte in cui fa riferimento alle linee-guida come pubblicate ai sensi di legge: in mancanza delle  linee-guida non è possibile fare riferimento alla norma penale se non nella parte in cui la disposizione richiama le buone pratiche clinico-assistenziali, rimanendo ferma la possibilità di trarre utili indicazioni di carattere ermeneutico dall’590 sexies c.p., che, quando verranno emanate le linee-guida, costituirà il fulcro dell’architettura normativa in tema di responsabilità penale del medico.

Attualmente, pertanto, le linee-guida, non essendo approvate secondo legge, possono venire in rilievo solo come buone pratiche clinico-assistenziali, nonostante queste ultime differiscano notevolmente dalle prime, da intendere come raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto ad offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche.

La sentenza è stata annullata senza rinvio, agli effetti penali, nei confronti di F.L., perché il reato è estinto per prescrizione ed è stato rigettato il ricorso del F. agli effetti civili e quello presentato dalle parti civili.

Avv. Maria Teresa De Luca

 

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DOPPIO CICLO DEL NESSO CAUSALE NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITA’ MEDICA

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cure oncologiche

L’obiettivo è favorire l’appropriatezza prescrittiva di terapie ed esami, oltre a garantire cure oncologiche migliori e più uniformi sul territorio

Dalla gestione del dolore all’assistenza psicologica, dalla preservazione della fertilità alla gestione delle complicanze oltre alle indicazioni di trattamento dei tumori per singoli organi. Sono in totale 37 le Linee guida ufficiali prodotte dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (Aiom) nel 2018. Il loro obiettivo è favorire la appropriatezza prescrittiva di terapie ed esami e garantire cure oncologiche migliori e più uniformi su tutto il territorio nazionale. Nel 2019, inoltre, se ne aggiungeranno altre due relative alla gestione delle emergenze e alla tossicità delle immunoterapie.

Le Linee guida, presentate al ministero della Salute in occasione del convegno ‘Linee guida Aiom 2019’, sono state stilate con l’impegno di oltre 500 professionisti. La redazione, inoltre, ha visto il coinvolgimento di 45 diverse Società scientifiche. Solo nel 2018 sono state scaricate e consultate da oltre 500mila persone. Quest’anno si procederà a un costante aggiornamento anche al fine di perfezionare così la formazione continua degli oncologi.

“Le Linee Guida sono tra gli strumenti principali che rappresentano la medicina basata sull’evidenza” spiega Stefania Gori, presidente nazionale Aiom.

“Attraverso un processo sistematico e trasparente rendono possibile il trasferimento nella pratica clinica di tutte le nuove conoscenze prodotte dalla ricerca medico-scientifica. Attualmente le patologie oncologiche sono la seconda causa di decesso nel nostro Paese e ogni giorno sono diagnosticati 1.000 nuovi casi di cancro”.

E’ quindi fondamentale, per gli specialisti, avere a disposizione strumenti che favoriscono anche l’appropriatezza prescrittiva dei trattamenti e degli esami diagnostici e strumentali.

All’elaborazione delle Linee guida hanno preso parte anche i pazienti: “Oltre ai medici, i malati di cancro sono gli ‘utilizzatori finali’ delle Linee guida – sottolinea il presidente della Fondazione AIOM, Fabrizio Nicolis. E il coinvolgimento dei pazienti viene suggerito anche dalle Istituzioni sanitarie. Questi pazienti devono essere tuttavia formati adeguatamente e, per questo motivo, Fondazione Aiom e Aiom – conclude – hanno avviato corsi di formazione specifici”.

 

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GOVERNANCE FARMACEUTICA, PRESENTATO DOCUMENTO CON NUOVE LINEE GUIDA

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infezioni chirurgiche

Secondo alcune stime la corretta applicazione di precise misure di prevenzione potrebbe ridurre l’incidenza delle infezioni chirurgiche fino al 70%

Sicurezza del paziente candidato ad intervento chirurgico e riduzione del rischio infettivo in sala operatoria. Questi gli obiettivi principali del primo Documento di Consenso italiano sulla prevenzione perioperatoria delle infezioni  chirurgiche (Surgical Site Infections – SSI). Uno strumento che nasce per stimolare nella pratica clinica italiana l’applicazione corretta e standardizzata di tutte le misure preventive atte a ridurne l’insorgenza.

Le infezioni chirurgiche sono infezioni post-operatorie che si verificano entro 30 giorni da una procedura chirurgica o entro un anno dall’impianto di un dispositivo permanente. I dati epidemiologici confermano che in Europa un’infezione acquisita in ospedale su cinque è una SSI. In Italia il livello è sostanzialmente allineato: circa l’8% dei pazienti ospedalizzati contrae un’infezione associata alle procedure assistenziali. Di queste, il 20-22% sono infezioni del sito chirurgico.

“Le SSI sono infezioni estremamente eterogenee e l’incidenza varia infatti in maniera considerevole in funzione non soltanto del tipo di intervento, ma anche in funzione delle condizioni del paziente e dell’ambiente ospedaliero. Possono insorgere sia durante che dopo il ricovero e rappresentano il secondo tipo di infezione più frequente contratta in ambito ospedaliero, dopo le infezioni delle vie respiratorie e subito prima di quelle alle vie urinarie”. A dichiararlo è Nicola Petrosillo, Direttore Dipartimento Clinico e di Ricerca in Malattie Infettive dell’Istituto “Spallanzani” di Roma. “In generale – prosegue – la maggior parte delle SSI viene acquisita in sala operatoria e deriva soprattutto da fonti esogene al paziente come per esempio contaminazione di strumenti, guanti, etc., ma possono essere anche di natura endogena quando i microorganismi che le causano sono per esempio presenti sulla cute o sulle mucose dei pazienti stessi. Una quota rilevante, circa il 60% di queste, si manifesta dopo la dimissione del paziente”.

Nonostante la disponibilità di Linee Guida internazionali nel campo delle infezioni post-chirurgiche, molte delle raccomandazioni in esse contenute non vengono correttamente seguite nella pratica ospedaliera italiana. Ed è proprio per far fronte a questo problema ancora irrisolto che un gruppo di esperti italiani ha delineato una serie di regole base fondamentali per ridurre il rischio infettivo post intervento chirurgico.

Il documento si articola sostanzialmente in 3 parti: il momento pre-operatorio e la preparazione del paziente all’intervento; l’intervento stesso; e infine la gestione del paziente nella fase post-operatoria.

“Dal nostro punto di vista questo aspetto “sequenziale” su cui si fondano le azioni di prevenzione è fondamentale per delineare poche ma importanti raccomandazioni facili da memorizzare, da applicare e soprattutto da verificare”. Lo sottolinea Mauro Pittiruti, Chirurgo dell’Unità Operativa di Chirurgia di Urgenza – Fondazione Policlinico Gemelli Roma. “Non esiste ancora una check list strutturata e specifica per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico – aggiunge -. Consapevoli delle difficoltà oggettive riguardanti la fase applicativa, sicuramente la più complicata e strutturata, ci proponiamo con questo documento di spianare la strada per l’implementazione di queste raccomandazioni, sia dal punto di vista logistico che dal punto di vista organizzativo”.

Secondo alcune stime la corretta applicazione di precise misure di prevenzione potrebbe ridurre l’incidenza di infezioni fino al 70%. Le SSI sono associate a diversi fattori di rischio, alcuni più strettamente legati al paziente come l’età avanzata o la presenza di comorbidità, altri direttamente legati al tipo di intervento chirurgico. Sono principalmente due le procedure preventive che hanno assunto maggiore rilevanza nel nostro Paese nell’ultimo decennio: la disinfezione della cute del paziente prima dell’intervento e il ricorso alla tricotomia, laddove necessaria.

“È noto – spiega Pittiruti – che la cute del paziente è una delle principali fonti di patogeni responsabili dello sviluppo di infezioni. Per questo motivo i recenti aggiornamenti delle Linee Guida internazionali, riprese nel nostro documento, sottolineano l’importanza della pratica di antisepsi cutanea mediante utilizzo routinario della clorexidina al 2% in alcool, in soluzione sterile (tanto è vero che questi prodotti sono registrati come farmaco), e ovviamente in applicatori sterili monouso, al fine di ridurre il più possibile il rischio di presenza batterica sulla cute del paziente prima dell’incisione chirurgica”.

Un altro fattore di rischio importante è rappresentato dall’esecuzione non corretta della tricotomia (allontanamento e rimozione di peli e capelli dal sito chirurgico).

Tale procedura, se non correttamente eseguita, può provocare microtraumi cutanei e abrasioni favorendo la proliferazione batterica del sito chirurgico. “Questa pratica – evidenzia Petrosillo – laddove necessaria, andrebbe eseguita solo con clipper elettrici: microforbici che tagliano il pelo e non lo radono, senza toccare la cute”.

Tra gli altri passaggi chiave da seguire in sala operatoria, il documento rimarca la necessità di: sottoporre il paziente a profilassi antibiotica entro 120 minuti dall’inizio dell’intervento, decontaminare il paziente dallo stafilococco aureo nasale, curare l’igiene del corpo del paziente con doccia pre-operatoria, oltre che il mantenimento della normotermia e un adeguato controllo glicemico del paziente in tutto il periodo peri-operatorio.

 

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DISINFETTANTI BIOLOGICI PER SCONFIGGERE LE INFEZIONI OSPEDALIERE

morte

La Corte di Cassazione con sentenza n. 419/2019 ha dichiarato estinto per prescrizione il reato ascritto a tre medici imputati per aver cagionato la morte di un paziente

Nella stessa occasione, è stato affermato il seguente principio di diritto: è viziata (e pertanto deve essere annullata) la sentenza del giudice di merito che, nel superare le contrapposte opinioni dei consulenti tecnici sulla causa della morte, ha assertivamente affermato che le argomentazioni convincenti erano quelle dei consulenti del pubblico ministero, rigettando la richiesta della difesa di nuova perizia.

Il caso

La Corte di Appello di Salerno con propria sentenza aveva confermato la sentenza di condanna resa dal Tribunale della stessa città, nei confronti di tre medici, in riferimento al delitto di omicidio colposo, in danno di un paziente.

Secondo la tesi accusatoria, i primi due sanitari, rispettivamente operatore ed aiuto e l’altro, anestesista rianimatore, avevano, con la propria condotta cagionato la morte del paziente, sottoposto a intervento chirurgico di innesti ossei con impianti in titanio.

Nella specie, – si legge in sentenza -, gli imputati avevano omesso di procedere alla estubazione protetta del paziente così da ridurre al minimo il rischio di spasmi glottidei da risveglio, a fronte di intervento eseguito in anestesia totale di lunga durata con prolungata apertura della bocca.

Siffatta omissione aveva determinato l’insorgenza di spasmi glottidei, quindi la mancata esecuzione di una corretta tracheotomia chirurgica e così la morte del povero malcapitato, per asfissia.

Il decesso avveniva nel mentre quest’ultimo era trasportato in ambulanza dalla clinica al Pronto Soccorso dell’Ospedale.

La Corte di Appello condivideva le valutazioni espresse dal Tribunale, basate sulla relazione dei due consulenti tecnici del pubblico ministero; aveva perciò rigettato la richiesta di rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale funzionale all’espletamento di ulteriore perizia di parte, per accertare le cause della morte.

Il ricorso per Cassazione dell’anestesista

A detta del ricorrente, la sentenza di appello sarebbe stata viziata sotto il profilo della motivazione. La corte territoriale avrebbe infatti, espresso una valutazione insufficiente, limitandosi a richiamare le considerazioni del primo giudice.

Con il secondo motivo, la parte lamentava la mancata rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale, funzionale all’espletamento di perizia.

Sul punto, il ricorrente richiama recenti arresti giurisprudenziali, ove è stata rilevata la necessità di rinnovare l’istruttoria, rispetto ad incombenti con carattere di decisività, a maggior ragioni nelle ipotesi, come quella del caso in esame, in cui i consulenti della difesa avessero espresso valutazioni antitetiche a quelle dei consulenti dell’accusa.

Quanto al merito, secondo la difesa, il problema respiratorio del paziente, non fu determinato dallo spasmo della glottide, bensì da una complicanza cardiaca.

Inoltre, l’esponente rileva, altresì, il difetto di motivazione rispetto all’affermazione di responsabilità a carico dell’equipe medica, in riferimento alla nozione di evidenzia dell’errore. Al riguardo la parte osserva che l’anestesista non aveva il dovere di sostituirsi al chirurgo nella effettuazione della manovra di tracheotomia in assenza di motivi per ritenere che costui non fosse in grado di effettuare l’operazione manuale.

Il ricorso del chirurgo e dell’aiuto operatore

Anche il medico chirurgo e l’altro operatore sanitario imputati nello stesso procedimento, con proprio atto difensivo, proponevano ricorso per Cassazione avverso la sentenza impugnata. Gli stessi lamentavano, innanzitutto, l’errata metodologia che aveva seguito la Corte di Appello nell’apprezzamento della prova scientifica.

Consideravano che l’ipotesi della morte per asfissia fosse stata smentita dagli esiti dell’esame autoptico, sviluppando sul punto rilievi di natura tecnica conformi a quelli espressi nel ricorso dell’altro coimputato.

I ricorrenti, in particolare, facevano leva sul dato relativo all’orario del decesso.

A tal proposito, osservavano che la morte del paziente non fosse sopraggiunta nell’arco di 5/6 minuti previsti dalla scienza medica come limite massimo di sopravvivenza in assenza di ossigeno; ciò doveva portare ragionevolmente, ad escludere che il decesso fosse stato causato da asfissia meccanica.

Il giudizio della Cassazione

Sotto il profilo processuale i ricorsi sono fondati.

Quanto ai lamentati vizi della motivazione, i giudici della Suprema Corte, ricorrono sin da subito, ai principi che, secondo il diritto vivente, governano l’apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito e che presiedono al controllo che, su tale valutazione, può essere svolto in sede di legittimità.

Al riguardo, si è chiarito che alla Corte di Cassazione è rimessa la verifica sulla ragionevolezza delle conclusioni alle quali è giunto il giudice di merito, che ha il governo degli apporti scientifici forniti dagli specialisti.

La Suprema Corte ha così, evidenziato, sul piano metodologico:

– che qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica, utilizzabili nel processo penale, non può avere l’esito di accreditare l’esistenza, nella regolazione processuale vigente, di un sistema di prova legale, che limiti la libera formazione del convincimento del giudice;

– che il ricorso a competenze specialistiche con l’obiettivo di integrare i saperi del giudice, rispetto a fatti che impongono metodologie di individuazione, qualificazione e ricognizione eccedenti i saperi dell’uomo comune, si sviluppa mediante una procedimentalizzazione di atti (conferimento dell’incarico a periti e consulenti, formulazione dei relativi quesiti, escussione degli esperti in dibattimento) ad impulso del giudicante e a formazione progressiva;

– e che la valutazione di legittimità, sulla soluzione degli interrogativi causali imposti dalla concretezza del caso giudicato, riguarda la correttezza e conformità alle regole della logica dimostrativa dell’opinione espressa dal giudice di merito, quale approdo della sintesi critica del giudizio (Sez. 4, sentenza n. 80 del 17.01.2012, dep. 25.05.2012, n.m.).

Chiarito che il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito, deve rilevarsi che, non di rado, la soluzione del caso posto all’attenzione del giudicante, nei processi ove assume rilievo l’impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall’affidabilità delle informazioni che, attraverso l’indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo.

Si tratta di questione di centrale rilevanza nell’indagine fattuale, il giudice deve dar conto del controllo esercitato sull’affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica dell’esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

E, come sopra chiarito, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare, attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito ha espresso nella sentenza impugnata.

Del resto, la Corte regolatrice ha anche recentemente ribadito il principio in base al quale il giudice di legittimità non è giudice del sapere scientifico e non detiene proprie conoscenze privilegiate. La Suprema Corte è cioè chiamata a valutare la correttezza metodologica dell’approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine all’affidabilità delle informazioni che utilizza ai fini della spiegazione del fatto (cfr. Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, dep. 13/12/2010, Cozzini, Rv. 248944; Sez. 4, sentenza n. 42128 del 30.09.2008, dep. 12.11.2008, n.m.).

La responsabilità sanitaria

Le svolte considerazioni, di ordine generale, sul governo giudiziale della prova scientifica, trovano specifica declinazione nel settore della responsabilità sanitaria e, in particolare, nella valutazione dei profili di rimproverabilità colposa rinvenibili nella condotta svolta dall’esercente la professione sanitaria.

Ed invero, la giurisprudenza più recente ha considerato che in tema di responsabilità degli esercenti la professione sanitaria, la motivazione della sentenza di merito deve indicare:

–       se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali

–       valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza)

–       appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali (Sez. 4, n. 37794 del 22/06/2018 – dep. 06/08/2018, De Renzo, Rv. 27346301).

Ebbene, applicando i richiamati principi di diritto al caso in esame, i giudici della Cassazione hanno avuto modo di rilevare che le valutazioni effettuate dalla Corte di Appello, sulla questione relativa all’accertamento della causa del decesso del paziente e rispetto al rigetto della richiesta di rinnovo dell’istruttoria dibattimentale, risultavano vulnerate dalle dedotte aporie di ordine logico.

Sono corrette allora le asserzioni esposte dalla difesa in relazione all’errore commesso dalla Corte di merito che, nel superare le contrapposte opinioni dei consulenti tecnici sulla causa della morte, aveva assertivamente affermato che le argomentazioni convincenti erano quelle dei consulenti del pubblico ministero; esprimendo in tal modo, valutazioni apodittiche sulla natura della morte cardiaca e sulla popolazione maggiormente colpita da tale evento.

Per tali ragioni, la scelta di non espletare perizia dibattimentale, a fronte di specifica richiesta difensiva, risulta censurabile in sede di legittimità.

Le aporie motivazionali ora richiamate inficiano, di riflesso, le conclusioni raggiunte dal Collegio, in ordine alla sussistenza di profili di colpa a carico dei componenti della equipe.

La sentenza impugnata, è stata così annullata a fini civili con rinvio al giudice civile competente.

L’applicazione della legge più favorevole al reo

Peraltro, nel caso in esame, trattandosi di fatti accaduti prima della novella del 2012, -i giudici della Suprema Corte osservano che doveva applicarsi la norma più favorevole.

Il legislatore del 2017, con scelta sovrana, ha ritenuto di limitare l’innovazione alle sole situazioni astrattamente riconducibili alla sfera dell’imperizia. Sono così state troncate, per il futuro, le incertezze verificatesi nelle prassi, anche quella di legittimità, in ordine all’applicabilità della legge n. 189/2012 alle linee guida la cui inosservanza conduce ad un giudizio non di insipienza tecnico-scientifica (imperizia) ma di trascuratezza, e quindi di negligenza (in argomento: Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 266904). L’art. 590 sexies c.p., si applica solo quando sia stata elevata o possa essere elevata imputazione di colpa per imperizia.

Non di meno, – concludono gli Ermellini – ove a carico dei sanitari, per il fatto lesivo verificatosi nel caso di specie, emergano nel giudizio di rinvio profili di colpa per negligenza, può assumere rilevanza il riferimento alla n. 189/2012, in quanto legge più favorevole, ai sensi dell’art. 2 c.p., comma 4.

Le Sezioni Unite, infatti, (Sez. U. 21.12.2017, dep. 22.02.2018, n. 8770, Mariotti, cit.), hanno chiarito che il D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, oggi abrogato, risulta più favorevole in relazione alle contestazioni per comportamenti del sanitario commessi prima della entrata in vigore della novella del 2017, connotati da negligenza o imprudenza con configurazione di colpa lieve, che, per il citato decreto Balduzzi, erano esenti da responsabilità in caso di rispetto delle linee guida o delle buone pratiche accreditate.

In conclusione, la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio agli effetti penali perché il reato è estinto per prescrizione.

Sabrina Caporale

 

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linee guida

Deve essere annullata, per vizio di motivazione, la decisione della Corte d’Appello che ha recisamente escluso la rilevanza delle linee guida nel caso di specie

Condannata in primo grado per lesioni colpose, poi assolta con formula piena in appello per non aver commesso il fatto, un medico di guardia, accusata insieme ad un altro collega, specialista in ostetricia e ginecologia, anch’esso condannato per non essersi attenuto alle linee guida ed aver così cagionato, lesioni gravissime ai danni di un neonato “venuto alla luce con due giri di funicolo intorno al collo, privo di atti respiratori autonomi”.

Secondo l’accusa, entrambi i medici sarebbero stati responsabili, poiché nel sottoporre la gestante ai tracciati per il monitoraggio delle condizioni del feto, omisero di rilevarne i segni di sofferenza, desumibili dalla corretta interpretazione degli stessi tracciati ed omisero altresì di approntare gli interventi necessari e di procedere alla immediata estrazione del nascituro.

In tal modo i due sanitari determinavano l’aggravarsi della sofferenza fetale insorta durante il travaglio ed acuitasi con l’insorgenza della patologia nel neonato.

Dopo la condanna in primo grado. La vicenda venne portata dinanzi ai giudici della corte d’appello distrettuale, che come anticipato riformavano parzialmente la sentenza impugnata, accogliendo la tesi difensiva della prima imputata e confermando la condanna per il ginecologo, che pertanto si rivolgeva ai giudici della Suprema Corte per la cassazione della sentenza.

Il ricorso per Cassazione e i motivi di impugnazione

Secondo la difesa i diversi consulenti tecnici intervenuti nel giudizio erano portatori di interessi sostanziali reciprocamente configgenti, in ragione della specifica estrazione professionale di ciascun consulente.

Nel ricorso erano state riportate le diverse opinioni espresse dai consulenti tecnici, dalle quali si poteva osservare, contrariamente a quanto affermato dalla Corte di Appello, che non vi fosse alcuna concordanza sull’interpretazione dei tracciati e sulla stessa affidabilità del tipo di esame. E invece, l’impianto accusatorio così come la decisione di merito traeva origine proprio dalla interpretazione dei tracciati.

Per tali ragioni, la difesa aveva insistentemente richiesto l’espletamento di una perizia, con nomina di uno specialista indipendente. Richiesta, tuttavia, mai accolta.

Il ruolo del giudice e il sapere scientifico

Prima di pronunciarsi sulle doglianze oggetto di ricorso, la Suprema Corte chiarisce che, sul piano metodologico, qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica, utilizzabili nel processo penale, non può avere l’esito di accreditare l’esistenza di un sistema di prova legale, che limiti la libera formazione del convincimento del giudice.

Al contrario, deve affermarsi che il ricorso a competenze specialistiche ha il solo obiettivo di integrare i saperi del giudice, rispetto a fatti che impongono metodologie di individuazione, qualificazione e ricognizione eccedenti i saperi dell’uomo comune.

Con tale statuizione i giudici della Corte tengono a chiarire che nonostante il sapere scientifico costituisca un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito, deve rilevarsi che poi è quest’ultimo che ha il compito di esercitare un controllo sull’affidabilità delle basi scientifiche, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica utilizzata dall’esperto che viene poi trasferita nel processo.

E così a sua volta, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare, attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito ha espresso nella sentenza impugnata.

Ne deriva che non può addursi a valido motivo di gravame la circostanza che il giudice di merito abbia omesso di valutare una tesi o l’esito di una perizia, purché egli dia, in sentenza, congrua ragione della scelta e dimostri di essersi soffermato sulla tesi o sulle tesi che ha creduto di non dover seguire.

Ebbene, quando si è in presenza di casi, come quello in esame, caratterizzati dalla contrapposizione di orientamenti in seno alla stessa comunità scientifica di riferimento, è necessario procedere con l’espletamento di perizia dibattimentale (Sez. 4, n. 1886/2017).

Ma deve rammentarsi che anche l’ammissione della perizia è rimessa ad una valutazione discrezionale del giudice (Sez. 6, n. 34089/2003).

Suole, infatti, affermarsi che al giudice è attribuito il ruolo di peritus peritorum. In realtà, detta locuzione non autorizza affatto il giudicante ad intraprendere un percorso avulso dal sapere scientifico, né a sostituirsi agli esperti ignorando ogni i contributi conoscitivi di matrice tecnico-scientifica. Il ruolo di peritus peritorum impone, di converso, al giudice a individuare, con l’aiuto dell’esperto, il sapere accreditato che può orientare la decisione. Il giudice, cioè, deve esaminare le basi fattuali sulle quali le argomentazioni del perito sono state condotte; l’ampiezza, la rigorosità e l’oggettività della ricerca; l’attitudine esplicativa dell’elaborazione teorica nonchè il grado di consenso che le tesi sostenute dall’esperto raccolgono nell’ambito della comunità scientifica (Sez. 4, n. 18678 del 14/3/2012, Rv. 252621). E di tale indagine il giudice è chiamato a dar conto in motivazione.

La decisione del caso in esame

Come noto, la distinzione tra culpa levis e culpa lata aveva acquisito una nuova considerazione alla luce della disposizione, in tema di responsabilità sanitaria, che era contenuta D.L. 13 settembre 2012, n. 158, nell’oggi abrogato art. 3, comma 1, convertito, con modificazioni dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, ove era tra l’altro stabilito: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve“.

Secondo la Corte regolatrice, la novella del 2012 aveva escluso la rilevanza penale della colpa lieve, rispetto alle condotte lesive coerenti con le linee guida o le pratiche terapeutiche mediche virtuose, accreditate dalla comunità scientifica.

Il tema della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, per i reati di omicidio colposo e di lesioni colpose, è stato poi oggetto di un ulteriore intervento normativo, con il quale il legislatore ha posto mano nuovamente alla materia della responsabilità sanitaria, anche in ambito penale. Il riferimento è alla L. 8 marzo 2017, n. 24, recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie; e, segnatamente, alla citata L. n. 24 del 2017, art. 6, che ha introdotto l’art. 590-sexies c.p., rubricato Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.

Le Sezioni Unite (Sez. U., sentenza n. 8770 del 21.12.2017) ricostruendo la portata precettiva della disposizione di cui all’art. 590-sexies c.p., hanno chiarito che l‘errore medico può cadere sulla scelta delle linee guida ovvero nella fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie; con la precisazione che, in tale ultima ipotesi, l’esercente la professione sanitaria risponde per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico chirurgica, se l’evento si è verificato per colpa grave da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenuto conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico.

Come è facile intuire, secondo diritto vivente, la distinzione tra colpa lieve e colpa grave per imperizia, nell’ambito della fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida che risultino adeguate al caso di specie, mantiene una sua attuale validità: ciò in quanto la colpa lieve per imperizia esecutiva, nel senso ora chiarito, delimita l’area di irresponsabilità penale del professionista sanitario.

La L. n. 24 del 2017, all’art. 5, regola specificamente le modalità di esercizio delle professioni sanitarie, muovendo da tale alveo interpretativo. La norma stabilisce, infatti, che “Gli esercenti le professioni sanitarie… si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida” accreditate, espresse cioè da istituzioni individuate dal Ministero della salute. Tali linee guida sono sottoposte a verifica dell’Istituto superiore di sanità in ordine alla conformità a standard predefiniti ed alla rilevanza delle evidenze scientifiche poste a supporto delle raccomandazioni. In mancanza di tali raccomandazioni, i professionisti si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali”.

Il riferimento alle linee guida in motivazione

Non sfugge, dunque, che in tema di responsabilità medica, ai fini dell’applicazione della causa di esonero da responsabilità prevista dal D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3 come modificato dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, è necessaria l’allegazione delle linee guida alle quali la condotta del medico si sarebbe conformata, al fine di consentire al giudice di verificare: a) la correttezza e l’accreditamento presso la comunità scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa; b) l’effettiva conformità ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso in esame (Sez. 4, Sentenza n. 21243 del 18/12/2014, dep. 21/05/2015, Rv. 263493).

Deve pertanto rilevarsi che l’affermazione contenuta nella sentenza in esame, in base alla quale il Collegio ha recisamente escluso la rilevanza delle linee guida nel caso di specie, non avendo l’imputato soddisfatto il relativo onere di allegazione, non sembra coerente con il regime di evidenza pubblica che il legislatore ha delineato rispetto alla selezione delle linee guida.

Ed invero, la giurisprudenza di legittimità ha da ultimo affermato che in tema di responsabilità degli esercenti la professione sanitaria, in base all’art. 2 c.p., comma 4, la motivazione della sentenza di merito deve indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza), appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali (Sez. 4, n. 37794/2018).

Appare allora condivisibile la decisione dei giudici di legittimità che hanno annullato con rinvio la sentenza impugnata.

Avv. Sabrina Caporale

 

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governance

Il testo, frutto di un tavolo istituito dal Ministero della Salute, vuole essere una ‘bussola’ per una nuova governance del sistema del farmaco

“Il coronamento di un lavoro che parte da lontano e che vede affermarsi i principi cardine della nostra Costituzione: diritto alla salute, eguaglianza e tenuta del sistema”. Così il Ministro della Salute, Giulia Grillo, nel presentare il documento con le linee guida della nuova governance farmaceutica.

Il testo – si legge in una nota – vuole essere “la bussola per le politiche di riorganizzazione del sistema del farmaco”. Il testo è il risultato di mesi di incontri e riflessioni. Il ministero ha infatti istituito un tavolo ad hoc a cui hanno preso parte esperti indipendenti, esponenti del Mef, del Mise e delle Regioni.

“Il documento – ha precisato Grillo – sarà oggetto di confronto con tutti i protagonisti del settore. Non solo con le aziende, ma anche con i rappresentanti dei cittadini e delle associazioni dei pazienti”. Lo spirito del lavoro è quello di costruire un nuovo sistema di regole per restituire ai farmaci la loro missione centrale: strumento di cura.

Il recente rapporto dell’Ocse sull’innovazione farmaceutica indica come molti paesi stanno lottando per tenere sotto controllo la spesa sanitaria pubblica.

Il tutto cercando di non intaccare la qualità dei servizi offerti e l’accessibilità alle cure. Si tratta di un’operazione che, secondo l’Ocse, richiede interventi coraggiosi di riduzione degli sprechi. “Il nostro lavoro, mi sento di dire, raccoglie pienamente questa sfida – evidenzia il Ministro. All’orizzonte si stanno affacciando nuovi trattamenti che se realmente innovativi devono essere messi a disposizione dei pazienti. Per farlo è necessario allocare nel miglior modo possibile le risorse a nostra disposizione”.

Il documento, inoltre, incrementa il livello di appropriatezza delle prescrizioni e aderenza ai trattamenti per rompere la spirale di crescita della spesa di compartecipazione. Ogni anno i cittadini mettono mano al portafoglio per oltre un miliardo di euro per compensare la differenza tra il prezzo di riferimento a carico del Ssn e quello più alto delle medicine di marca. “Non è più tollerabile”, afferma Grillo.

Il Ministro evidenzia poi la difficile situazione ereditata in ambito farmaceutico, che necessita di un riordino.

Il contenzioso sui ripiani dei tetti di spesa alla fine di quest’anno supererà i 3,5 miliardi di euro. I bilanci della sanità di molte regioni sono seriamente a rischio. Si tratta di numeri che il sistema non può più reggere. Il documento di governance, tra i suoi punti, si occupa quindi anche del funzionamento dei tetti di spesa.
“Noi stiamo provando con grande impegno a individuare adeguate soluzioni – conclude Grillo -. Sembrano concetti difficili, lontani dalla vita delle persone, ma non è così, perché il sistema riguarda tutti noi: una riorganizzazione significa far arrivare le cure che servono, anche le più costose e innovative, a chiunque ne abbia bisogno” .

 

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medico esente da colpa

Particolare e impeccabile pronunzia della terza Sezione della Cassazione Civile, presieduta dal Dott. Travaglino, relativa a un medico esente da colpa

La vicenda approda in Cassazione dalla Corte di Appello di Ancona e riguarda il danno patito da un uomo a causa di un intervento chirurgico di asportazione della milza e di riduzione di una frattura delle ossa del bacino. Dopo l‘esecuzione degli interventi chirurgici il paziente viene trasferito in una struttura privata ove vi rimase per cinque giorni.

Durante tale degenza il paziente viene colpito da trombosi venosa profonda e quindi trasferito d’urgenza in una struttura pubblica.

L’uomo chiama in causa la Clinica privata e due Medici della stessa chiedendo la condanna in solido al risarcimento dei danni patiti in conseguenza della trombosi.

In sostanza l’uomo critica la condotta dei due Medici per errata somministrazione della dose di eparina e per mancato tempestivo riscontro dell’insorgenza della trombosi venosa profonda ritardando di fatto per 4 giorni l’inizio di idonea terapia.

Il Tribunale di Ancona accoglie la domanda dell’uomo riconoscendo errata interpretazione da parte dei Medici del quadro clinico del paziente e colposa riduzione della posologia del farmaco a base di eparina, in quanto se fosse stata somministrata eparina in dose adeguata probabilmente la trombosi venosa non si sarebbe verificata.

La decisione viene impugnata in Corte d’Appello che svolge articolate considerazioni.

Innanzitutto viene evidenziata l’assenza del nesso di causa fra ciascuna delle due condotte colpose ascritte ai Medici e il danno.

Per quanto concerne, invece, la somministrazione di dosi insufficienti di eparina la Corte esclude la colpa dei Medici in quanto tra il rischio emorragico elevato e il rischio trombotico la decisione della posologia di eparina costituiva un giusto compromesso fra i due rischi.

La Corte territoriale evidenzia inoltre che la somministrazione di eparina non elimina totalmente il rischio di trombosi e che nel caso concreto non era possibile stabilire se la predetta trombosi fosse una conseguenza del sinistro stradale (e quindi si fosse verificata già prima del ricovero presso la struttura privata), oppure se fosse insorta nei 5 giorni di degenza, anche in considerazione del fatto che in alcuni casi la trombosi venosa profonda è conseguenza di una trombosi già preesistente.

In sostanza, secondo la Corte territoriale la trombosi venosa profonda è una complicanza del politrauma da sinistro stradale subito dall’uomo e quindi non attribuibile alla responsabilità della Clinica privata. Veniva dunque escluso sia il nesso di causa, sia la colpa.

L’uomo impugna la pronunzia della Corte d’Appello in Cassazione la quale rigetta 7 dei 9 motivi di impugnazione e accoglie l’ottavo e il nono rinviando la causa alla Corte territoriale in diversa composizione.

Sulla posologia della dose di eparina somministrata al paziente i Supremi Giudici ritengono idoneo quanto deciso dalla Corte di Ancona.

In particolare, la Corte ha condiviso una delle due perizie svolte in sede penale la quale concludeva che la dose di eparina somministrata al paziente fu adeguata tenuto conto della necessità da un lato di evitare emorragie (possibili dopo l’intervento di splenectomia), e dall’altro di prevenire la formazione di trombosi poiché una dose troppo elevata di eparina avrebbe prevenuto il rischio di trombi, ma aumentato quello di emorragia, mentre una dose troppo ridotta avrebbe provocato l’effetto inverso.

Col terzo motivo di ricorso il paziente lamenta che i Medici della Clinica, dimezzando la dose di eparina, non si siano attenuti alle linee guida.

Gli Ermellini evidenziano che il discostamento dalle linee-guida non è un fatto decisivo.

Significativamente affermano che le linee-guida non rappresentano “un letto di Procuste insuperabile”, ma sono un parametro di valutazione della condotta del Medico. Ma una condotta difforme dalle linee guida può comunque essere ritenuta diligente se esistono particolari necessità che impongono di non osservare i protocolli.

Egualmente, anche una condotta conforme alle linee guida potrebbe essere ritenuta colposa sempre avuto riguardo alla particolarità del caso.

Quindi la sola circostanza che il Giudice abbia ritenuto non colposa la condotta del Medico che non si è attenuto alle linee guida non è sufficiente per decidere sulla colpa del Medico.

Al riguardo, peraltro, la Core d’Appello argomenta esaustivamente che nel caso specifico l’allontanamento dalle linee guida era giustificato dall’intervento chirurgico cui l’uomo era stato sottoposto, dal programma fisioterapico cui lo stesso doveva sottoporsi e dall’asportazione della milza.

Col settimo motivo di impugnazione il paziente lamenta l’inversione delle regole sull’onere della prova sostenendo che ove rimanga incerto il nesso di causa tra la condotta del Medico e il danno patito dal paziente, quella stessa incertezza non può ricadere sul danneggiato.

La Suprema Corte ribadisce che nel nostro ordinamento non esiste una norma che solleva l’attore dall’onere di provare il nesso di causa.

Al riguardo richiama precedenti che hanno ormai cristallizzato il principio secondo cui “nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del più probabile che non, causa del danno, sicchè, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”.

A questo proposito preme evidenziare, anche per completezza espositiva, che sempre la Terza Sezione, con pronuncia del 3 ottobre 2018- quindi precedente di pochissimi giorni quella qui oggetto di commento- -che trattava un caso di responsabilità di un Medico Anestesista- è stato affermato l’esatto contrario, ovvero che “il danneggiato dalla condotta di un Medico ha l’onere di dimostrare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del Medico e il danno che ha subito, in altri termini deve dimostrare con qualsiasi mezzo di prova che il comportamento del Medico è stato la causa del danno. Solo nei casi in cui vi sia incertezza la prova del nesso causale non può ricadere sul danneggiato”.

Con l’ottavo e il nono motivo il paziente lamenta che la sentenza della Corte territoriale impugnata escludendo il nesso di causa tra la ritardata diagnosi della trombosi e l’aggravamento del danno in conseguenza di essa, si fonda su una motivazione illogica.

La Corte d’Appello ha escluso il nesso tra la ritardata diagnosi della trombosi e l’aggravamento del danno argomentando l’impossibilità di stabilire se il trombo si fosse formato prima o dopo il ricovero alla Clinica privata. Ma anche se il trombo si fosse formato prima del ricovero presso la Clinica privata, ciò non esonerava i Medici dal controllare le condizioni del paziente.

Ed ancora col nono motivo il danneggiato evidenzia che dal parere dei C.T.U. era emerso che solo nel 20% dei casi di politraumatizzati la trombosi venosa è imprevedibile e inevitabile. La Corte escludendo, quindi, che una tempestiva diagnosi avrebbe attenuato i postumi permanenti, ha negato efficacia causativa del danno all’omissione di una condotta che invece nell’80% dei casi avrebbe avuto efficacia salutare, se non salvifica.

Questi due motivi vengono ritenuti fondati dagli Ermellini.

I Supremi Giudici evidenziano che la Corte d’Appello doveva semplicemente chiarire cosa sarebbe accaduto se la trombosi venosa profonda fosse stata diagnostica quattro giorni prima, anziché quattro giorni dopo. Ciò non è accaduto poiché i Giudici di Ancona sono stati illogici nell’esprimere le motivazioni della decisione.

La Corte doveva comparare la tempestività dell’intervento e il grado di ingravescenza del male per potere affermare l’inutilità di tempestive cure, invece si è limitata ad affermare che l’impossibilità di individuazione del momento e della sede di insorgenza del trombo rendevano impossibile stabilire se una cura più pronta avrebbe prodotto postumi meno gravi.

La Corte doveva stabilire se eventuali possibilità di successo erano maggiori o minori rispetto alla possibilità che una tempestiva cura riuscisse infruttuosa, invece negava che una più tempestiva cura avrebbe potuto avere serie e apprezzabili possibilità di successo.

Rilevata la contraddittorietà sul punto gli Ermellini evidenziano che non si comprende se la corte abbia applicato il rigoroso criterio penalistico (serie e apprezzabili probabilità), oppure il corretto criterio civilistico (più probabile che non).

Rigettati tutti i motivi di ricorso, accolti l’ottavo e il nono. Causa rinviata alla Corte d’Appello di Ancona in diversa composizione.

Avv. Emanuela Foligno

 

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