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maggior danno

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medico legale

Tra uno specialista medico legale e altro specialista forense c’è una grande differenza: il secondo la sua materia generalmente la sa, mentre il medico legale zoppica spesso!

E’ un dispiacere affermare la frequente scarsa competenza del medico legale in sede di ctu, sia esso “semplice” specialista, sia esso universitario.

Una grossolana conoscenza da parte del medico legale del diritto danneggia non solo il contraddittorio, ma anche e soprattutto il giudizio del Giudice, oltre a danneggiare le parti in causa.

Uscire con senso di impotenza da una ctu è come dire a se stessi “oggi ho toccato il fondo”.

Serve studiare, aggiornarsi, leggere sentenze, affinare i sensi, partecipare ai convegni dove si approfondiscono fondamentali concetti del contenzioso medico legale, come nesso di causa, onere probatorio, maggior danno, etc.

E’ un dispiacere ascoltare da un medico legale, soprattutto se universitario, che nella sentenza Franzese era ben precisato il concetto di obbligazioni di mezzi e di risultato (sic!), che dietro un difetto di informazione esiste solo il danno alla capacità di autodeterminazione del paziente, e così via.

Come è dispiacevole (anche se meno) leggere una ctu dove il ctu ortopedico (ma anche specialista medico legale … specializzatosi successivamente alla specializzazione in ortopedia) scrivere che un intervento era astrattamente adeguato senza considerare che sarebbe bastata una terapia conservativa per ovviare all’evento avverso successo.

Potrei anche fare altre mille specificazioni di incompetenze professionali medico legali, ma non è questo l’obiettivo di “questa polemica”.

La riflessione che scaturisce da questa maturata esperienza è alla base di questo intervento giornalistico.

Ma nelle responsabilità professionali è necessaria la nomina di una collegiale medico legale con lo specialista in medicina legale o tale nomina serve solo nei casi dove il danno da malpractice è solo psico-fisico?

Ciò affermava spesso il Consigliere dott. Marco Rossetti. Dice giusto o la dimensione del medico legale è altra e più “elevata”.

Il mio cuore propende per la seconda opzione, ma i fatti fanno tanto riflettere.

Oggi abbiamo un ministro della sanità medico legale e un europarlamentare medico legale: riusciranno a valorizzare la professione con delle leggi ad hoc?

Si può pensare che ogni medico che svolge attività forense DEBBA essere adeguato al lavoro che fa? Come si può fare la selezione di quelli che accertano e quantificano un danno per avere un albo di periti e consulenti autorevoli?

Un esame annuale orale? Test scritti annuali? Sanzioni servere in termini di risarcimento danni?

Mah, so solo che se continuiamo così si fanno più danni (morali e non) di una guerra civile!

Dr. Carmelo  Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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infezione periprotesica

L’uomo aveva subito un intervento al ginocchio, ma una setticemia determinata da un’ infezione periprotesica lo aveva condotto negli anni alla cecità

Sarebbe stata un’ infezione periprotesica nosocomiale la causa di una setticemia che ha condotto un pensionato ligure alla perdita della vista. L’uomo si era sottoposto nel 2006 a un intervento di protesi al ginocchio presso una clinica in provincia di Lucca.

Per un anno non ebbe postumi pesanti, fino alla comparsa dei primi sintomi dell’infezione: “ingravescenti e non rimediabili difficoltà di deambulazione, astenia, iperpiressia, calo ponderale”.

Due anni dopo il pensionato si sottopose a un nuovo intervento chirurgico per sostituire la protesi infetta e posizionarne una temporanea, poi rimossa l’anno successivo. Con il tempo, tuttavia, la setticemia continuò ad aggravarsi, fino a condurlo alla sostanziale cecità. Il tutto nonostante un susseguirsi di cure e di ricoveri.

L’uomo morì a marzo del 2013, dopo anni di calvario, ma per cause naturali indipendenti dalle patologie legate all’intervento.

Nelle scorse ore il Tribunale di Lucca ha condannato la clinica toscana, portata in Giudizio dagli eredi del pensionato.

La vicenda processuale era iniziata nel 2012.

L’uomo aveva depositato un ricorso per accertamento tecnico preventivo che aveva fatto emergere la piena responsabilità della struttura sanitaria. La Clinica tuttavia non aveva riconosciuto i risultati della consulenza e gli eredi, in seguito al decesso del loro caro, si erano rivolti ai Giudici.

Il CTU incaricato dal Tribunale, secondo quanto riferisce La Nazione, ha quantificato il danno biologico permanente corrispondente al ‘maggior danno’ a carico dell’arto inferiore, causato dal peggior risultato funzionale della protesi e dalla setticemia mai risolta. Il consulente, inoltre, ha valutato la cecità in occhio destro causata dall’uveite settica.

Sulla base di tale perizia il Tribunale ha quindi riconosciuto agli eredi un risarcimento pari a circa 360mila euro.

 

 

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TERAPIA INADEGUATA, RISARCIMENTO DA 880MILA AI FAMILIARI DELLA VITTIMA

medici del 118

G.C., uomo di 63 anni, con cuore sano, di professione carpentiere, fumatore di 20 sigarette al dì, dislipidemico, che non aveva mai effettuato controlli cardiologici in precedenza, fu colto due anni fa da un dolore epigastrico costrittivo della durata di quindici minuti , accompagnato da sudorazione algida e nausea ; si recò al P.S. di un Ospedale della Lombardia dove gli fu assegnato un codice giallo. Prontamente fu effettuato un elettrocardiogramma che risultò normale (cuore sano apparente), gli furono somministrati in fleboclisi inibitori di pompa protonica, furono richiesti gli esami ematochimici e i markers di citonecrosi che risultarono normali. Dato che la sintomatologia era regredita a distanza di quattro ore dall’accesso in P.S., G.C. fu dimesso con l’indicazione ad assumere omeprazolo 10 mg. 1 comp. al dì.

Due giorni dopo al mattino ripresa della sintomatologia dolorosa epigastrica accompagnata da una sintomatologia neurovegetativa relata. Condotto in P.S. l’elettrocardiogramma mostrò una lesione subepicardica inferiore. la prima determinazione della Troponina era 7,4 (cut off 0,03 ) L’ecocardiogramma mostrò una ipoacinesia della parete posteriore segmento basale, una insufficienza mitralica lieve, e una frazione di eiezione conservata (0,60 ). Il paziente fu condotto in sala di emodinamica dove vi giunse dopo 150 minuti dall’insorgenza della sintomatologia e fu sottoposto a coronarografia che mostrò una stenosi subocclusiva del primo marginale ottuso , si procedette contestualmente a P.C.I con impianto di 2 stent medicati (DES: Drug eluting stent)

In quinta giornata il paziente fu dimesso con la diagnosi di infarto miocardico inferiore non complicato.

A distanza di due anni il paziente lamenta dolori parietali atipici per sede, caratteri, modalità di insorgenza, durata, mancanza di sintomi neurovegetativi correlati; l’ ecocardiogramma è stabile (ipoacinesia della parete posteriore basale, ipocinesia setto inferiore basale, frazione di eiezione conservata (0,60), il test da sforzo massimale in wash out di beta bloccante è risultato negativo, l’ e.c.g. dinamico di Holter non ha mostrato aritmie di rilievo.


Considerazioni medico legali

Non ci sono dubbi a nostro avviso che i medici del Pronto Soccorso che hanno accolto G.C. al primo accesso in P.S. abbiano tenuto un comportamento improntato a imprudenza e negligenza. Innanzitutto il dolore epigastrico costrittivo era meritevole di una impostazione di diagnostica differenziale più accurata, ma soprattutto non sono state seguite le Linee Guida per il dolore toracico (a cui un dolore epigastrico costrittivo per analogia può essere assimilato) in vigore presso l’Ospedale suddetto, che riflettono più in generale quelle delll’European Society of Cardiology, dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association. In particolare dopo 6 ore dall’accesso doveva essere ripetuta una seconda semina di enzimi, doveva essere registrato un altro l’elettrocardiogramma. Non solo, anche in caso di negatività di questi ulteriori reperti, tenuto conto della caratteristiche del dolore quantomeno “sospette”, il paziente, fino a quel momento con cuore sano, poteva essere trattenuto fino a 12 ore per ulteriori controlli dei markers di citonercrosi e dell’e.c.g. o in alternativa essere ricoverato in osservazione.

Valutazione del danno

Più delicato sotto il criterio valutativo è il problema del danno differenziale, vale a dire la differenza tra il danno biologico attuale stimabile intorno al 20% (Classe N.Y.H.A IIA , F.E del ventricolo sinistro=0,60) e quello che a G.C. sarebbe residuato se in occasione del primo accesso al p.S. per una evidente sindrome prodromica fosse stato ricoverato , sottoposto a un test di valutazione funzionale (ecografia da stress e quindi coronarografia con P.C.I, evitando quindi l’evento che si è verificato rappresentato da una sindrome coronarica acuta (5%).

Il danno differenziale, nel caso di cui sopra deve quindi essere stimato nella misura del 15%.

Importante è specificare come quando si parla di maggior danno biologico, quando esso incide sullo stesso organo o apparato, il maggio danno va valutato, in termini economici come differenza tra il valore rappresentato dal 20% e quello che comunque sarebbe residuato in caso di presa in carico del paziente adeguata (danno di base uguale al 5%).

Dott. Umberto Piccone
(cardiologo e medicolegale)


Da questo caso ci sono diversi spunti per il lettore:
  • Come comportarsi in caso di dolori toracici: essere precisi quando si giunge al PS nella spiegazione della comparsa del dolore e delle sue caratteristiche di insorgenza, di durata, di tipo, di intensità;
  • Cosa pretendere dal medico: chiare spiegazioni sui rischi di eventuale infarto, un periodo di osservazione non inferiore alle 12 ore;
  • In caso di consiglio del medico di andare a casa, farsi scrivere come ci si deve comportare a casa in caso di comparsa di ulteriori dolori, e farsi scrivere il perché non si viene trattenuti in osservazione.
  • Riferire al medico ogni terapia farmacologica che si fa e ogni patologia di cui si soffre.

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Quest’oggi ho voglia di commentare una bozza di ctu che veramente lascia a desiderare e nella quale manca:

1) Una motivazione della quantificazione del danno da fatto illecito;
2) La logica deduttiva sull’esclusione del nesso di causalità tra comportamento dei sanitari e il danno conseguenza lamentato dall’attrice.

Andiamo per ordine.

In sintesi, si tratta di una sig.ra che a causa di una rovinosa caduta a terra si frattura e si lussa la testa dell’omero sx per il qual motivo viene trattata chirurgicamente dai sanitari ortopedici e dimessa con prescrizione di visite di controllo.

In questa prima fase della storia clinica della perizianda il CTU individua bene l’incongruità dell’atto chirurgico per cui conviene con le lamentele dei ccttpp attorei.

La perizianda una volta dimessa si reca a visita di controllo per ben tre volte (fino al 21 Agosto) e quindi il 9 settembre subisce un nuovo trauma alla spalla controlaterale (la destra), con frattura del collo e del trochite omerale. Si ricovera e grazie a questo ricovero i sanitari si accorgono della presenza di una tumefazione grande come un mandarino in sede della ferita chirurgica sulla spalla sx e dopo accertamenti radiografici e ematochimici fanno diagnosi di infezione per cui intervengono sull’arto precedentemente operato eliminando i mezzi di sintesi e tralasciando l’arto dx a causa della suddetta infezione che avrebbe reso (a loro dire) rischiosa una riparazione della frattura con mds in senso di certa e nuova infezione.

Oggi la paziente presenta una grande invalidità ai due arti superiori: la spalla sx è pressocchè inservibile, mentre quella dx ha una riduzione della funzionalità di circa 1/3.

L’attrice chiede il risarcimento del danno per:

1) Intervento chirurgico incongruo;
2) Infezione nosocomiale che ha causato il fallimento del primo intervento (insieme all’imperita sintesi) e che ha dato origine a postumi grandemente invalidanti;
3) Maggior danno atteso alla spalla dx non operata a motivo della infezione subita nel primo intervento (presso il primo nosocomio) che non ha permesso una ottimale stabilizzazione dei postumi (decisione comunque contestata dall’attrice la quale afferma che malgrado l’infezione alla spalla sx si sarebbe potuto intervenire in un secondo tempo sulla dx).

Vediamo cosa deduce il ctu (lo leggerete più dettagliatamente nella bozza che si allega):

1) Esiste errore di sintesi, quindi errore chirurgico;
2) Non si può verificare la nosocomialità dell’infezione a motivo di una generica affermazione non precisata della perizianda (ostetrica da circa 40 anni) in quanto quest’ultima ha affermato che si è anche auto medicata;
3) Esiste un danno legato all’errato gesto chirurgico dei sanitari e ad una inadeguata gestione post operatori dell’errore a causa del quale la paziente ha riportato un 4% di invalidità permanente e una invalidità temporanea di circa 35 giorni.

Avendo partecipato alle operazioni peritali e avendo appuntato quanto affermato dalla paziente in tale sede, leggendo questa bozza di ctu non posso dire di non essere rimasto sorpreso dalla superficiale relazione del collega che tra l’altro stimo parecchio.

Siamo d’accordo col ctu a riguardo dell’errore chirurgico e dell’inadeguata gestione post operatoria della perizianda, mentre non si riesce a comprendere come si sia astenuto dal giudicare un fatto fondamentale qual è quello della infezione nosocomiale per il sol motivo di poter attribuire una causalità efficiente a qualche automedicazione fatta da una ostetrica in pensione (quindi un sanitario), quando, invece, ci sono degli elementi precisi che escludono che tale causa esterna (automedicazioni) sia stata efficiente a ricondurre l’etiologia dell’infezione in un momento estraneo alle cure e alla degenza.

Per logica evidenziamo quanto segue:

1) Esistono anche infezioni tardive (come ben premette il ctu nella sua relazione);
2) La paziente non si è potuta medicare prima dell’asportazione dei punti e quindi dopo il 21 agosto;
3) La paziente è un sanitario ostetrico che non meno degli infermieri o degli ortopedici sa operare in sterilità;
4) Il 9 settembre, giorno della caduta e accesso al secondo nosocomio, i sanitari rilevano una tumefazione molle e duro elastica ai margini delle dimensioni di un mandarino: quanto accertato non può essersi formato in 15 giorni, ossia da quando la paziente ha eliminato i punti ed ha finito di farsi medicare dai medici;
5) Dar peso letterale a quanto detto dalla paziente in sede di operazioni peritali (“…questa ferita non si rimarginava … io la pulivo dall’esterno…”) cozza con quanto accertato dai sanitari del secondo nosocomio che hanno trovato una ferita ben chiusa che hanno dovuto incidere chirurgicamente.
6) La paziente ha affermato che dopo le dimissioni aveva una febbricola e che il medico curante le aveva prescritto gli antibiotici (quanto affermato ai punti 5 e 6 non è stato preso in considerazione dal ctu e nemmeno trascritto nell’anamnesi);
7) Nelle visite ambulatoriali del 5 e del 19 agosto non esiste un preciso e dettagliato esame obiettivo dell’accesso chirurgico ma solo “…medicazione…” nella prima e nella seconda “controllo clinico. Rigidità ex non uso. Si richiede rx di controllo”. Quindi non essendoci una descrizione della ferita e della sua situazione non può escludersi la presenza iniziale di una tumefazione seppur non eclatante.
8) Comunque, per poter affermare che l’automedicazione possa essere stata la causa esclusiva del processo infettivo, bisognerebbe pensare che la paziente abbia violato la ferita molto in profondità con strumentario di tipo chirurgico o comunque acuminato. Fatto impensabile!

Per quanto sopra dedotto l’affermazione del ctu mi sembra un paracadute offerto al convenuto e derivato dalla non convinzione di una infezione nosocomiale ma che giuridicamente non ha senso in quanto non è stata accertata una concausa esterna che esclude il nesso ed inoltre l’affermare di non poter definire l’eziologia della causa infettiva non manleva i convenuti dall’onere di provare i fatti, per cui quest’ultimi sono destinati alla soccombenza.

Infine parliamo della valutazione del danno biologico fatta dal CTU.

Lo stesso parla di un danno del 4% e di una invalidità temporanea senza affermare se trattasi di maggior danno, senza discutere sugli esiti attesi in caso di assenza di eventi avversi (infezione), senza che si soffermi sulla concorrenza delle lesioni (le due spalle) e senza motivare come abbia “riesumato” il 4% in base alla obiettività accertata. Vogliamo parlare, invece, dell’ obiettività descritta?

In realtà la visita fatta durante le operazioni peritale era sufficiente a descrivere quanto attualmente vale il danno subito, ma il ctu sembra essersi perso qualcosa nella trascrizione delle risultanze di tale visita. Una su tutti è la descrizione “movimento di elevazione ridotto di circa 20° rispetto al controlaterale in riferita via antalgica; difficoltà dei movimenti di abdu-adduzione così come risultano deficitari il movimento di intra ed extra rotazione…”.

Allora ditemi come si può valutare questa obiettività!

Per farvi rendere conto di come la paziente si trovava circa un anno fa vi rimando alla relazione di parte allegata al presente articolo.

Appare evidente come il ctu si debba ravvedere su quanto concluso tenendo anche conto che, a riguardo dell’operato dei sanitari del secondo nosocomio, non esiste prova dell’adeguata informativa fornita alla paziente su di un importante fatto, ossia sul rapporto rischio/benefici dalla decisione di astenersi dall’intervento chirurgico a motivo di un aumentato rischio di infezione controlaterale versus una certezza: postumi di gran lunga maggiori di quelli attesi dopo una ottimale riduzione con mds.

Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)

LEGGI LA BOZZA DI CTU

LEGGI LA RELAZIONE DI PARTE

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Il medico del pronto soccorso che perde tempo a fare le paternali quando sarebbe stato meglio aver avuto il tempo per riflettere e curare bene il paziente!

Si, inizio proprio così questo articolo in quanto se da un lato, con sforzo, si possa giustificare il collega che ha voluto fare il buon padre di famiglia (a fini educativi), dall’altro critico lo stesso collega di aver sottovalutato la clinica e l’anamnesi infortunistica del paziente che si è presentato al suo cospetto licenziandolo dal PS con una grave lesione neurologica e con le seguenti note e prescrizioni “PROFITTARE DALLA CIRCOSTANZA PER TRARRE INSEGNAMENTO SULL’ASSUNZIONE IN MODO APPROPRIATO DI ALCOOLICI”. Beh, cosa dire?

Come potete leggere dalla relazione allegata, esistevano tutti i criteri previsti dalle linee guida per sottoporre a TC cranica il paziente e fare diagnosi precoce ed evitare un grave maggior danno che ha cambiato la vita al paziente e a tutta la sua famiglia (compreso il fratello che ha subito un grave danno psichico).

Ma direi comunque che… in compenso gli ha insegnato l’educazione!

Tralasciando questo aspetto, parliamo di medicina legale e del maggior danno della questione di cui si tratta. Poche parole che debbono far comprendere il significato e l’importanza di questo concetto.

Un concetto che si basa innanzitutto su di un altro, ossia quello del giudizio controfattuale. Ricostruire i fatti secondo la migliore best practice permette di quantificare il danno differenziale e quindi valutare le conseguenze del fatto illecito.

In questo caso cosa sarebbe successo se il medico di PS avesse sospettato una lesione post traumatica midollare?

Avrebbe effettuato una Tc e avrebbe verosimilmente fatto diagnosi (come commentato nella perizia allegata).

Ma lo spunto interessante è questo: come calcolare gli esiti attesi di una cura adeguata?

Il ragionamento descritto in perizia non è del medico legale, ma dello specialista neurochirurgo “forense” che ha motivato gli esiti su base statistica personalizzando il caso specifico. Questo modo di procedere è quello ideale in quanto la sola “legge statistica” può spesso non avvicinarsi alla realtà anche se a volte non può essere personalizzata (vedi i casi oncologici ad esempio).

Insomma, lo spunto del neurochirurgo (che fa molta attività forense) è un’ottimo riferimento da prendere ad esempio per le valutazioni del maggior danno nei casi di malpractice medica.

Dr. Carmelo Galipò
(Pres. Accademia della Medicina Legale)

CARTELLE CLINICHE

MEMORIA MEDICO-LEGALE

 

Quello del danno differenziale è un tema dibattuto tra medici legali e giuristi sia in termini di significato che di calcolo economico.

Qualcuno finanche confonde il danno differenziale INAIL col danno differenziale da preesistenza patologica, che in verità partono da concetti differenti, ma hanno la stessa logica di calcolo.

Il danno differenziale INAIL è quello legato agli infortuni sul lavoro e calcolato con le tabelle di legge del danno biologico INAIL del 2000, il maggior danno in RC è quello che si calcola effettuando la differenza tra il danno globale di un organo o apparato e quello preesistente (stato anteriore) dello stesso organo o apparato.

Come vedete gli ambiti sono diversi ma il concetto è identico, come identico è il calcolo economico di tale danno differenziale o maggior danno.

Infatti, il danno differenziale INAIL è dato dalla differenza del danno calcolato con parametri civilistici in sede di giudizio (danno non patrimoniale in tutte le sue voci: biologico, morale ed esistenziale) con quello indennizzato dall’Inail (che prevede tabelle e valore punto differenti che sono omnicomprensivi del danno patrimoniale).

Il danno differenziale in RC (auto o medica o diversa) è apparentemente più complesso e, come suddetto, attiene alla valutazione di due stati menomativi di uno stesso organo o apparato, uno preesistente e l’altro attuale a seguito di fatto illecito. In responsabilità medica la preesistenza è sostituita dal postumo atteso (previsto in termini di regolarità causale) dopo una cura chirurgica o conservativa (per tale concetto si rimanda all’articolo del 10 marzo pubblicato su queste pagine).

Se comprendere il significato del concetto può sembrare semplice, la valutazione monetaria non appare altrettanto semplice in quanto oggi la giurisprudenza di merito è contrastante.

Vi riporto quanto scritto da un avvocato come commento all’articolo del 10 marzo: “…lei accenna alla questione assai delicata sulla liquidazione di tale pregiudizio per il quale ritengo debba essere liquidato il risultato della differenza dei valori MONETARI delle due distinte invalidità (su quella preesistente e poi su quella iatrogena) e non il semplice calcolo sulla differenza delle rispettive I.P.. Vedrà che risultato è ben diverso, in quanto il valore monetario del punto di invalidità cresce più che proporzionalmente rispetto al crescere dell’invalidità permanente”.

Beh, non si può che dare ragione all’avv. Riccardo e questa ragione ha ulteriori aspetti razionali che partono da una premessa: tale maggior danno economico trova fondamento solo su menomazioni appartenenti allo stesso organo o apparato in quanto tra di loro “concorrenti” e non su diversi organi o apparati in quanto coesistenti.

Che significa?

Il concetto è chiaro e trova riscontro anche sulle tabelle di legge (vedi la differenza tra cecità monoculare e bioculare e perdita di un rene con la perdita di entrambi i reni).

Il tutto si rifà alla perdita della funzione di un organo o di un apparato organo-funzionale e la sua valutazione. Se la perdita della funzione renale vale 85% che corrisponde alla somma di 815mila € (soggetto di 40 anni), mentre la perdita di un solo rene vale 28% e corrispondente a 130mila €, come si valuterà un danno della perdita totale della funzionalità renale su un monorene?

In termini di I.P. varrà 57% di maggior danno che in termini economici (tabelle di Milano 2014) corrisponderebbe a 469mila €. Allora se valutassimo un maggior danno con tale calcolo ristoreremmo equamente il danneggiato?

Se così fosse la cifra corrispondente a 815mila € sarebbe data dalla somma di 130 mila € + la somma di 469mila €. Se facciamo questo calcolo verrebbe un totale pari a 569mila € che sono di gran lunga inferiori alla somma di 815mila €. Insomma così procedendo “ruberemmo” al danneggiato un gruzzolo di 246mila €.

Evidentemente tale ragionamento vale per menomazioni che incidono sullo stesso organo o apparato organo-funzionale. Per tutte le menomazioni c.d. “coesistenti” il ragionamento non potrebbe funzionare per un semplice motivo (che trova conferma anche nelle tabelle di legge): ogni sistema organo funzionale vale un 100%.

Quindi un individuo vale molti 100%, concetto questo che molti giudici non condividono, ma che non sanno contrastare con adeguate motivazioni.

Ammettiamo di avere un soggetto cieco totale che compie la maggior parte degli atti quotidiani della vita anche solo con un amico a 4 zampe.

Se consideriamo che la sua cecità totale vale 85%, dovremmo considerare che tale soggetto nella sua totalità vale solo il 15% e che quindi tutti i successivi danni dovrebbero parametrarsi su tale residuo di validità.

Secondo voi è concepibile che un soggetto di 40 anni cieco totale abbia un valore residuo (eventualmente risarcibile) di meno di 130 mila € (dato dalla differenza tra il valore monetario del 100% al netto del valore monetario dell’85%)?

Consideriamo invece quanto vale questo 15% per un soggetto che ha solo quello. Non vale un 100% equiparabile a quello di un soggetto sano?

Allora siete convinti che la valutazione del maggior danno va fatta secondo il criterio suddetto (tra due menomazioni concorrenti) e non secondo l’irrazionale differenziale di I.P.?

Siete convinti inoltre che ogni individuo vale molti 100%? Se no, allora seguiteci ancora che approfondiremo il concetto di “perdita di funzionalità” su cui si basa la formula del danno differenziale (Delta = (D.B.1 + D.B.2) – D.B.1, dove D.B.1 + D.B.2 indica la globale compromissione di validità psico-fisica della persona) e proporremmo anche un metodo alternativo per valutare i danni “coesistenti” su soggetti già risarciti o con preesistenze naturali.

Dr. Carmelo Galipò

Assistenza Medico Legale
Ti serve un consiglio sulla questione trattata?
Scrivici a redazione@responsabilecivile.it o con whatsapp al numero 3927945623

Un caso non frequente nelle personali statistiche: tutti gli elementi della colpa sono presenti nell’operato dei medici che hanno operato il sig. BM che già prima dell’intervento aveva dovuto abituarsi ad una vita di qualità certamente non desiderabile a causa di precedenti traumi del rachide che lo avevano condotto sul tavolo operatorio.

Si diceva, sono presenti tutti gli elementi della colpa che solitamente trovarli tutti insieme non è poi mai tanto frequente. Come chiaramente si evince dalla relazione di parte allegata esiste:

  • Imperizia per avere eseguito scorrettamente una tecnica chirurgica;
  • Negligenza ed imprudenza per aver tardato la terapia antibiotica nel post operatorio e soprattutto nel non aver corretto ed eliminato la causa della fistola liquorale.

Il risultato? Paziente su sedia a rotelle.

Vorrei evidenziare come la discussione dei fatti sia sintetica ma precisa tanto da rendere la relazione chiara a chiunque la legga che non sia medico: dall’avvocato al Giudice. Insomma una buona guida per la redazione di una relazione medico legale.

Ma il punto essenziale di storia “Medico Legale” è la valutazione del maggior danno su cui vorrei spendere due parole per riprendere l’argomento e approfondirlo nelle prossime settimane. Anche se voglio premettere come sia indispensabile individuare il danno da risarcire e con esso il nesso di causa.

Nel caso presentato oggi si parla di un paziente che prima dell’intervento presentava un deficit deambulatorio derivatogli da traumi rachidei che hanno richiesto la mano chirurgica. Nel periodo pre operatorio il sig. BM subiva un peggioramento della deambulazione che diventava claudicande a motivo di una instabilità vertebrale e una riduzione del canale vertebrale.

Quindi fatta diagnosi radiologica dei problemi suddetti decise di sottoporsi ad intervento chirurgico di “allungamento della fissazione lombare”. Dunque il ragionamento da farsi è il seguente:

  • Esaminare i fatti ed evidenziare l’errore omissivo o commissivo dei medici;
  • Determinare precisamente i danni conseguenza del fatto illecito (colposo);
  • Fissare e valutare (in termini di danno biologico) lo status clinico pre – intervento e stabilire gli esiti attesi (regolarità causale) di quell’intervento: tali esiti rappresentano il punto di partenza per la valutazione dell’eventuale “maggior Danno”;
  • Valutare (sempre in termini di danno biologico) lo status clinico-funzionale del post intervento o meglio gli esiti stabilizzati dell’intervento;
  • Sottrarre alla valutazione di tutto il danno biologico attuale a quello atteso da un intervento chirurgico ben eseguito e non complicato (si deve sempre considerare il miglior risultato statistico per quell’intervento e per paziente): ecco questo è il maggior danno da valutare economicamente.

Ma come si valuta economicamente tale maggior danno?

I giudici dei vari tribunali italiani non parlano tutti la stessa lingua (anche se è pazzesco pensarlo) e spesso per leggere una giusta sentenza su tale argomento si deve attendere il giudizio di Appello o addirittura di Cassazione. Anche al Tribunale di Roma si è invertito il vecchio uso razionale di tale parametro da valutare, ma di questo ne parleremo prossimamente sempre sulle pagine di questo quotidiano.

Dr. Carmelo Galipò

Scarica il pdf:

Relazione di parte di B.M.

Assistenza Medico Legale
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Cari amici oggi voglio ragionare su una consulenza tecnica di ufficio in 696bis effettuata da uno specialista in oftalmologia che se da un lato dimostra una grande capacità deduttiva tipica del buon medico legale, si perde nella teoria astratta fondata su una dichiarazione del paziente in sede di operazioni peritali.

Purtroppo si evince inoltre una valutazione del maggior danno inadeguata in quanto deriva da una conclusione immotivata scientificamente e che permette, inoltre, di evidenziare una grave vizio di informazione che rende tutto l’illecito risarcibile.

Comunque resta una buona perizia perché fa intravedere una capacità naturale medico legale del ctu specialista in oftalmologia a cui spero che i seguenti suggerimenti (inviatigli anche via email con relative conclusioni di non conciliabilità in base alle sue conclusioni) lo facciano meditare per rivedere alcune sue posizioni.

Allora, il ctu afferma l’esistenza della responsabilità di tutta l’équipe chirurgica, compresi gli infermieri, in quanto non hanno saputo “domare” il paziente tanto da farlo stare tranquillo ed evitare l’evento avverso quale quello della rottura della capsula posteriore (RCP).

Quindi sposta la colpa dal chirurgo (come noi sosteniamo) a tutta l’équipe operatoria tralasciando il concorso del paziente. Oltre che a basarsi su una mera ipotesi (che il ctu fa risalire alla propria esperienza chirurgica) il ctu supera il muro dell’accertabilità documentale di tale ipotesi.

Un comportamento inidoneo del paziente dovrebbe essere descritto nel referto operatorio in quanto sarebbe causa di giustificazione che escluderebbe la colpa del chirurgo. Ma nulla si trova di ciò nel referto. Non solo, nella comparsa di costituzione né la struttura né il chirurgo operatore si difende evidenziando tale ipotesi accusatoria. Adesso la ricostruzione etiologica fatta dal CTU della inadeguata gestione del paziente nel pre e nell’intraoperatorio può mai essere accettata?

A chi scrive sembra solo un’allucinazione e forse (ma forse sono un po’ cattivo) una inconscia propensione alla giustificazione della collega oculista, la quale, secondo noi, ha solo compiuto un gesto chirurgico incongruo che ha causato la rottura del cristallino che è l’unica ipotesi che si deduce da quanto descritto in cartella. Secondo strafalcione medico legale è la valutazione del maggior danno biologico da illecito.

Il CTU sostiene che in considerazione della patologia oculare (OO) il visus atteso poteva essere di 2-3/10 e dunque poco meglio dello stato attuale. Sembra a chi scrive una motivazione illogica in quanto l’occhio controlaterale che presentava nel pre operatorio le stesse patologie dell’occhio operato oggi vede 6/10. Quindi non si può che dedurre che l’obiettivo raggiungibile fosse almeno di raggiungere lo stesso visus dell’occhio sx (quello non operato).

Da tale considerazione e soprattutto dalle considerazioni fatte dal ctu scaturisce un’altra problematica. Il periziando si sarebbe mai fatto operare da quell’oculista che lo informava che l’operazione non gli avrebbe apportato sostanziali modifiche del visus a fronte delle complicanze prevedibili di ogni intervento di cataratta in soggetto diabetico? Sarebbe una prova presuntiva (e quindi di rango non inferiore agli altri mezzi di prova) affermare che il paziente si sarebbe recato da altro oculista per sentire altra opinione?

Si pensa certamente di si. Tale debita informativa non si riscontra nel foglio di consenso informato firmato dal paziente e contenuto in cartella (diciamo che il foglio è a dir poco generico!). Quindi è dovuto comunque al paziente sia un risarcimento relativo alla disinformazione (diritto alla capacità di autodeterminazione) che al conseguente danno oculare oltremodo maggiore da quello atteso da un normale intervento di cataratta in paziente diabetico.

Il tutto per far comprendere a chi ci legge come l’attività forense non è cosa facile se non si riesce a collegare con velocità ogni pensiero alle relative cascate causali dello stesso se non congruo.

Dr. Carmelo Galipò

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Invece di curare tempestivamente la lesione di un tendine crociato i sanitari che lo hanno successivamente seguito sono ricorsi a plurimi interventi non risolutivi e che hanno trasformato un dolore al ginocchio in una impossibilità a deambulare senza ausilii.

Dunque un maggior danno eclatante a fronte di una omissione negligente ed imprudente che ha portato il paziente davanti al giudice per definire i presupposti risarcitori. Una storia che sa di banale ma che spesso caratterizza lo scenario del contenzioso medico legale tra pazienti e strutture e medici.

Sarà un caso da valutare con molta perizia da parte del consulente di ufficio in quanto si potrebbe correre nella banale e frequente conclusione di “fisiologica evoluzione di un processo degenerativo” che giustificherebbe l’operato di tutti i sanitari. Lo seguiremo direttamente e pubblicheremo la relazione del consulente di ufficio.

Dr. Carmelo Galipò

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Relazione medico legale di parte del caso B.D.

 

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