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il danno da perdita di chance

Il danno da perdita di chance, anche nell’ambito della responsabilità medica, va quantificato. Queste le conclusioni della Suprema Corte di Cassazione con la sentenza n. 6443 del 6.03.2019

La vicenda

La vicenda presa in esame dai giudici di legittimità riguardava la domanda di risarcimento proposta al Tribunale di Lecce dai congiunti di un soggetto deceduto a seguito di una trombosi carotidea.

In particolare, gli eredi citavano in giudizio la Asl locale e il presidio ospedaliero, ritenendo che sussistesse la responsabilità professionale dei sanitari dipendenti della struttura per il decesso del congiunto.

Gli attori chiedevano al Tribunale adito un risarcimento dei danni subiti a causa di omessa o ritardata diagnosi. Gli stessi, infatti, lamentavano che i sanitari non avevano provveduto a effettuare tutti gli accertamenti necessari per trattare proficuamente il loro congiunto.

Più precisamente, non era stato eseguito l’esame dell’ecodoppler, che, sempre secondo gli attori, avrebbe consentito la pronta diagnosi di una trombosi carotidea, fattore che avrebbe aumentato le chances del de cuius di essere trattato proficuamente in relazione alla patologia prontamente individuata.

Il Tribunale di merito accoglieva parzialmente le domande presentate dagli attori, riducendo l’importo del capitale del risarcimento.

Avverso tale pronuncia proponevano appello gli eredi, lamentando che il Tribunale aveva fornito una motivazione apparente e violando così le norme di cui agli artt. 132 c.p.c., comma 2, n. 4 e 111 Cost. La sentenza veniva ritenuta nulla dagli appellanti, in quanto il Giudice di prime cure aveva omesso di specificare i criteri determinativi del quantum del risarcimento.

Con il secondo motivo di gravame, gli eredi appellanti denunciavano inoltre la violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3 e 1226 c.c., affermando che il Tribunale aveva erroneamente fatto ricorso alla valutazione equitativa del danno, ammessa soltanto nel caso in cui questo non possa essere provato nel suo preciso ammontare.

La decisione

Ebbene, la Suprema Corte di Cassazione ha accolto il ricorso, cassando la sentenza con rinvio e rimettendo alla Corte di Appello la rideterminazione dell’ammontare del risarcimento dovuto agli eredi appellanti.

Secondo i giudici di legittimità, infatti, la Corte d’Appello si sarebbe affidata alla Consulenza Tecnica d’Ufficio, che in effetti aveva dimostrato che, ove fosse stato eseguito l’esame dell’ecodoppler, si sarebbe potuto pervenire a una pronta diagnosi di trombosi carotidea e somministrare così immediatamente le prime cure adeguate.

La Consulenza Tecnica precisava che, con una pronta diagnosi, il de cuius avrebbe avuto alcune chances di essere trattato proficuamente, chances che la Corte d’Appello aveva ritenuto di poter quantificare nel 15% – 20%, riducendo nei fatti l’ammontare del risarcimento della metà.

La mancanza dell’ecodoppler, in definitiva, avrebbe potuto, se non prevenire, quantomeno ritardare il sopravvenire dell’ictus che ha poi colpito il paziente.

Ma la Suprema Corte ha censurato al Giudice di secondo grado di non aver concretamente illustrato i criteri applicati per la rideterminazione del danno, né le ragioni sussistenti alla base del nuovo computo.

La Suprema Corte, inoltre, ha precisato che le chances di conseguire un bene della vita, nel caso di specie una più lunga sopravvivenza, vanno in ogni caso concretizzate in termini numerici, quantomeno con una forbice di massima e minima possibilità.

Da quanto detto, si può riscontrare ciò che nelle ultime pronunce dei Giudici di Legittimità è ormai una costante, ovvero l’agganciare il risarcimento del danno a parametri certi e concreti, che tengano in considerazione la reale lesione della sfera giuridica del danneggiato.

Il danno da perdita di chances

Il danno da perdita di chances si configura in modo del tutto peculiare rispetto ai “classici” risarcimenti del danno.

In siffatti casi ad essere risarcita non è una lesione percepibile immediata e diretta della sfera giuridico patrimoniale del danneggiato, bensì la perdita della possibilità di conseguire un determinato bene della vita.

Tale forma di risarcimento si è iniziata ad affermare in giurisprudenza da un decennio a questa parte, soprattutto nel campo del diritto amministrativo. Si pensi infatti alla mancata possibilità di essere assunti o a conseguire un aumento di carriera a causa di irregolarità nello svolgimento di un concorso.

La perdita di chance nella giurisprudenza di legittimità

La giurisprudenza è ormai unanime nel ritenere che “la perdita di chance configura un’autonoma voce di danno patrimoniale attuale, essendo una posta attiva già presente nel patrimonio del soggetto al verificarsi dell’illecito e che va commisurato non alla perdita del risultato stesso ma alla perdita della possibilità di conseguirlo” (tra le altre, Cass. Civ. n. 21245).

Ma il danno da perdita di chances si è anche affermato nell’ambito della responsabilità medica, proprio in tutti quei casi in cui l’omissione di determinati atti terapeutici o di accertamento delle condizioni cliniche del paziente, se non è  certo che ne avrebbero determinato la guarigione, è tuttavia probabile che ne avrebbero aumentato appunto le chances, le possibilità di migliorare la propria condizione.

Miglioramento che certamente può consistere anche nel prolungamento, anche se di poco, delle aspettative di vita e del conseguente allontanamento temporale dell’evento morte.

La Corte di legittimità non ha mancato di precisare che “da una diagnosi esatta di una malattia ad esito ineluttabilmente infausto consegue che il paziente, oltre ad essere messo nelle condizioni per scegliere, se possibilità di scelta vi sia, “che fare” nell’ambito di quello che la scienza medica suggerisce per garantire la fruizione della salute residua fino all’esito infausto, è anche messo in condizione di programmare il suo essere persona e, quindi, in senso lato l’esplicazione delle sue attitudini psico-fisiche nel che quell’essere si esprime, in vista di quell’esito” (Cass. Civ. n. 23846 del 2008).

Proprio il carattere aleatorio ed evanescente del concetto di chance può determinare, in questa species di danno,  la con-fusione dei concetti di danno emergente e lucro cessante, ovvero dei concetti di lesione diretta e di mancato guadagno.

Ciò fa sorgere dei problemi nella determinazione del danno, proprio per la difficoltà nel quantificare con precisione la “mancata occasione”.

La giurisprudenza ha avuto modo di chiarire che per chance non va inteso un generico mancato guadagno (lucro cessante), bensì un’ipotesi di danno emergente, che si concretizza nella mancata possibilità di ottenere il risultato finale.

Il danneggiato però, al fine ottenere il risarcimento, dovrà provare che, alla base della sua possibilità di conseguire il risultato, vi erano delle effettive possibilità di successo.

Ovvero, di avere avuto una ragionevole probabilità di ottenere il bene della vita a cui si ambiva.

In tema di responsabilità medica civile, pertanto, secondo i classici canoni civilistici, il danneggiato dovrà provare che è più probabile che una tempestiva diagnosi non avrebbe determinato l’esito infausto per il paziente, ritardando l’evento morte o determinandone la guarigione.

“In presenza, dunque, di colpevoli ritardi nella diagnosi  di patologie ad esito infausto, l’area dei danni risarcibili non si esaurisce, nel pregiudizio recato alla integrità fisica del paziente (privato, in ipotesi, della possibilità di guarigione o, in alternativa, di una più prolungata – e qualitativamente migliore – esistenza fino all’esito fatale), ma include la perdita di un “ventaglio” di opzioni, con le quali affrontare la prospettiva della fine ormai prossima, ovvero “non solo l’eventuale scelta di procedere (in tempi più celeri possibili) all’attivazione di una strategia terapeutica, o la determinazione per la possibile ricerca di alternative d’indole meramente palliativa, ma anche la stessa decisione di vivere le ultime fasi della propria vita nella cosciente e consapevole accettazione della sofferenza e del dolore fisico (senza ricorrere all’ausilio di alcun intervento medico) in attesa della fine”, giacchè, tutte queste scelte “appartengono, ciascuna con il proprio valore e la propria dignità, al novero delle alternative esistenziali” (così Cass. Civ. ord. n. 7260/2018).

Del resto, anche il legislatore negli ultimi anni è intervenuto per dare risalto all’autodeterminazione dell’individuo, qualsiasi sia la sua condizione clinica. Si pensi al riguardo alla L. n. 38 del 2010 sull’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, o alla L. n. 219 del 2017 sul consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento.

Con la risarcibilità della chance in ambito medico, si dà dunque rilievo non solo al bene vita e al bene salute, ma anche all’autodeterminazione del paziente, che deve essere sempre messo dinanzi alla possibilità o della guarigione o, comunque, dinanzi alla consapevolezza della propria condizione e aspettative di vita.

Come poi ha da ultimo ribadito la Sprema Corte, tutto ciò deve tradursi in un’attenta valutazione del danno subito dal paziente e in una altrettanto attenta valutazione della sua quantificazione.

Avv. Laura Bellanca

 

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CONGENDO DI MATERNITA’ DOPO IL PARTO: I CHIARIMENTI DELL’INPS

impianto di valvole cardiache

Come componente dell’equipe, il convenuto era tenuto ad un obbligo di diligenza concernente non solo le specifiche mansioni a lui affidate nell’impianto delle valvole cardiache, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui, in quanto tali rilevabili con l’ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio

La vicenda

La vicenda trae origine da un intervento di sostituzione di due valvole, quella mitralica e quella aortica, impiantate nel ricorrente.

L’intervento sostitutivo era stato realizzato da una equipe medica specializzata, composta da tre medici.

Ad esso seguì un triennio scandito da numerosi accertamenti, più ricoveri, altri tre interventi chirurgici, alcune complicanze ed un lungo periodo di riabilitazione.

Ritenutili responsabili, per avere impiantato una valvola inadeguata in occasione dell’intervento, per le complicanze e i successivi interventi e ricoveri, il paziente citò in giudizio i tre chirurghi, unitamente all’Azienda Ospedaliera, al fine di sentirli condannare al risarcimento del danno biologico, del danno morale ed esistenziale e delle spese mediche, per un totale complessivamente quantificato in 438.412,57, euro, oltre al risarcimento del danno morale per Euro 73.568,00 ciascuno, subito dal coniuge e dai suoi due figli.

Il processo prima celebratosi davanti al giudice ordinario, poi in appello si concludeva nel merito con la condanna dell’ASL al pagamento in favore degli originari ricorrenti della somma complessiva di 54.000,00 euro.

Il ricorso per cassazione

Insoddisfatti dell’anzidetta pronuncia, il paziente danneggiato e i suoi familiari proponevano ricorso per Cassazione censurando la decisione impugnata per aver limitato la responsabilità del capo dell’equipe medica ai soli danni causati dal primo intervento chirurgico di sostituzione delle valvole difettose e non anche a quelli derivanti dai ricoveri e dagli interventi successivi.

E, il motivo è stato accolto.

A detta degli Ermellini, la corte territoriale aveva fatto malgoverno dei principi che regolano gli oneri probatori in materia di responsabilità sanitaria.

E invero, avendo i ricorrenti allegato e provato la ricorrenza di un inadempimento “qualificato” (ossia l’impianto di una valvola difettosa) tale da comportare di per sè, in assenza di fattori alternativi “più probabili”, la presunzione della derivazione dei successivi interventi e ricoveri dalla condotta inadempiente, spettava ai convenuti l’onere di fornire una prova idonea a superare tale presunzione secondo il criterio generale di cui all’art. 2697 c.c., comma 2 (Cass. sez. un., 11/1/2008, n. 577 e giurisprudenza successiva).

Sul paziente che agisce per il risarcimento del danno grava l’onere di provare la relazione causale che intercorre tra l’evento di danno e l’azione o l’omissione, mentre spetta alla controparte (medico o struttura sanitaria) dimostrare il sopravvenire di un evento imprevedibile ed inevitabile secondo l’ordinaria diligenza. Nella fattispecie, essendo rimasta oscura la causa degli interventi successivi al primo, spettava ai convenuti dimostrare il verificarsi di una causa imprevedibile ed inevitabile che aveva reso necessari gli ulteriori interventi sulle valvole impiantate alla paziente (Cass. 26/07/2017, n. 18392; Cass. 07/12/2017, n. 29315; Cass. 19/07/2018, n. 19204).

La responsabilità del componente dell’equipe medica

Tra gli altri motivi, i ricorrenti contestavano la decisione della corte d’appello anche nella parte in cui escludeva la responsabilità di uno dei componenti l’equipe medica con la seguente motivazione: “pur facendo parte dell’equipe chirurgica, non è dimostrato che avesse consapevolezza della provenienza e delle irregolarità dell’acquisto delle valvole, di talchè poteva ragionevolmente confidare nell’idoneità della valvola impiantata”.

Anche questo motivo è stato accolto.

Ed invero, la corte d’appello aveva fatto erronea applicazione dell’art. 1218 c.c., in base al quale il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile; con la precisazione che ad essere in contestazione – nel caso di specie – non era la corretta esecuzione o meno dell’operazione medico-chirurgica di installazione della protesi, ma piuttosto di quali fossero gli obblighi di diligenza e di prudenza esistenti a carico di ciascun componente dell’equipe medica, a fronte della scelta di impiantare quella specifica valvola, risultata difettosa.

Dunque, come componente dell’equipe, in applicazione della consolidata giurisprudenza di legittimità, il convenuto era tenuto ad un obbligo di diligenza concernente non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui, in quanto tali rilevabili con l’ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio.

Del resto tale principio è stato di recente confermato dalla giurisprudenza di legittimità: “Dal professionista che faccia parte sia pure in posizione di minor rilievo di una equipe si pretende pur sempre una partecipazione all’intervento chirurgico non da mero spettatore ma consapevole e informata, in modo che egli possa dare il suo apporto professionale non solo in relazione alla materiale esecuzione della operazione, ma anche in riferimento al rispetto delle regole di diligenza e prudenza ed alla adozione delle particolari precauzioni imposte dalla condizione specifica del paziente che si sta per operare” (Cass. 29/01/2018, n. 2060).

Dott.ssa Sabrina Caporale

 

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FALSE CERTIFICAZIONI DI VACCINAZIONI MAI EFFETTUATE: MEDICO INDAGATO

senzatetto

Senzatetto lasciato morire in una barella d’ospedale: le figlie chiedono il risarcimento del danno ma il Tribunale di Roma glielo nega dal momento che quest’ultime non avevano alcun rapporto, neppure di frequentazione sporadica col padre

La vicenda

Nel 2005 una donna aveva segnalato la presenza di un uomo giacente in strada, in stato di pericolo: si trattava di un senzatetto; di li a poco sopraggiungeva l’ambulanza che trasportava l’uomo all’ospedale vicino; una volta barellato, gli addetti del 118 lasciavano il paziente nell’atrio.

Eppure si trattava di paziente non in condizione di deambulare autonomamente; avrebbe, perciò, dovuto essere condotto nella sala triage per il rilevamento dei parametri vitali e conseguente assegnazione del codice di gravità.

Dopo qualche tempo, l’’infermiera di turno addetta al servizio di triage, si avvicinava alla barella sulla quale giaceva il senzatetto e rimaneva vicino a lui per qualche istante senza mai toccarlo né tanto meno rilevarne i parametri vitali.

Successivamente gli veniva assegnato un codice bianco “ovvero quello che si assegna ai soggetti che non presentano condizioni di urgenza e non necessitano di interventi di urgenza”.

Cosicché l’uomo trascorreva la notte sulla lettiga senza che mai nessun medico o paramedico lo avesse visitato; soltanto la mattina seguente, introdotto nella sala triage i medici e paramedici poterono constatare il suo decesso, probabilmente causato da un’insufficienza cardio-respiratoria d’origine settica a seguito di broncopolmonite considerato che l’uomo già soffriva di ulteriori patologie” .

La richiesta di risarcimento del danno

A seguito del processo penale a carico dei medici e infermieri dell’ospedale, condannati in primo grado, le figlie della vittima agivano dinanzi al Tribunale di Roma al fine di ottenere il risarcimento di tutti i danni patiti dalla perdita del proprio congiunto.

In materia di risarcimento danni da interruzione del rapporto parentale, la giurisprudenza di legittimità ha avuto, più volte, modo di chiarire che “la natura del danno da perdita del rapporto parentale, che deve essere allegato e provato specificamente dal danneggiato ex art. 2697 c.c., rappresenta un peculiare aspetto del danno non patrimoniale, distinto dal danno morale e da quello biologico, con i quali concorre a compendiarlo, e consiste non già nella mera perdita delle abitudini e dei riti propri della quotidianità, bensì nello sconvolgimento dell’esistenza, rivelato da fondamentali e radicali cambiamenti dello stile di vita (v. Cassazione sez. III, 20 agosto 2015, n. 16992)”.

Ebbene, “in caso di perdita definitiva del rapporto matrimoniale e parentale, ciascuno dei familiari superstiti ha diritto ad una liquidazione comprensiva di tutto il danno non patrimoniale subìto, in proporzione alla durata e intensità del vissuto, nonché alla composizione del restante nucleo familiare in grado di prestare assistenza morale e materiale, avuto riguardo all’età della vittima e a quella dei familiari danneggiati, alla personalità individuale di costoro, alla loro capacità di reazione e sopportazione del trauma” (si veda Cassazione sez. L, n. 14655 del 13/06/2017 m. 645856 – 01).

La giurisprudenza ha anche precisato che tutte le circostanze del caso concreto (come sopra elencate) – idonee a consentire al giudice di compiere un’adeguata personalizzazione del danno – devono essere “allegate e provate (anche presuntivamente, secondo nozioni di comune esperienza) da parte di chi agisce in giudizio”.

A questo doppio onere probatorio, gli attori non avevano assolto.

In passato, sempre sul tema della prova in concreto del danno non patrimoniale da rottura del legame familiare, la Suprema Corte ha categoricamente escluso la possibilità di accordarne il riconoscimento ai familiari del defunto, sia pure su base equitativa o per presunzioni, laddove il pregiudizio non fosse stato dedotto in modo sufficientemente specifico o dimostrato in modo adeguato.

Difatti, il danno non patrimoniale patito dal prossimo congiunto di persona deceduta in conseguenza del fatto illecito del terzo, in quanto danno “diverso ed ulteriore rispetto alla sofferenza morale”, non può essere considerato in re ipsa e “non può ritenersi sussistente per il solo fatto che il superstite lamenti la perdita delle abitudini quotidiane, essendo necessaria la dimostrazione di fondamentali e radicali cambiamenti dello stile di vita, che è onere dell’attore allegare e provare; e … tale onere di allegazione … va adempiuto in modo circostanziato, non potendo risolversi in mere enunciazioni generiche, astratte od ipotetiche”.

La decisione

Venendo al caso in esame, dall’istruttoria era chiaramente emerso che tra le parti non sussisteva alcun legame e mai negli ultimi anni di vita del povero clochard vi era stata una pur minima ma apprezzabile e durevole frequentazione con le figlie.

Queste ultime, dunque, a detta del Tribunale di Roma avevano invocato una mera “pretesa da posizione” senza che essa fosse stata sostanziata di alcuno dei profili (sconvolgimento interiore, alterazione delle relazioni, frequentazioni affettive etc.) che sostanziano l’in sé del cd. danno parentale.

Invero, trattasi di un danno che, come dai giudici di legittimità evidenziato “va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi esso nel vuoto costituito dal non potere più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla intangibilità della sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell’ambito della famiglia e sulla inviolabilità della libera e piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana nell’ambito di quella peculiare formazione sociale costituita dalla famiglia, la cui tutela è ricollegabile agli artt. 2, 29 e 30 Cost., nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti, danno che può presumersi allorquando costoro siano legati da uno stretto vincolo di parentela, ipotesi in cui la perdita lede il diritto all’intangibilità della sfera degli affetti reciproci e della scambievole solidarietà che caratterizza la vita familiare nucleare” (cfr., ex multis, Cass. 16/3/2012, n. 4253; Cass. 14/6/2016, n. 12146; Cass. 15/2/ 2018, n. 3767)

La domanda è stata, perciò, respinta, anche al fine di evitare meri automatismi risarcitori.

La redazione giuridica

 

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DANNO PATRIMONIALE DA PERDITA DEL RAPPORTO PARENTALE. IL CASO

prova scientifica

Con la sentenza in commento, la Corte di Cassazione ha ricostruito i principi che, secondo diritto vivente, governano l’apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito, in particolar modo in ambito di responsabilità medica

Il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito; ed infatti, non di rado, la soluzione dei casi, nei processi ove assume rilievo l’impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall’affidabilità delle informazioni che, attraverso l’indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo.

Il giudice deve, pertanto, dar conto dell’affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica dell’esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

Ugualmente non di rado, nei processi in cui assume rilevanza l’analisi della prova tecnico-scientifica, ci si può trovare di fronte a casi caratterizzati dalla contrapposizione di orientamenti in seno alla stessa comunità scientifica di riferimento.

In questi casi, soccorre l’espletamento della perizia dibattimentale.

La giurisprudenza di legittimità ha da tempo, osservato che la perizia deve essere disposta allorché occorrano competenze che esulano dal patrimonio conoscitivo del cosiddetto uomo medio, rispetto ad un dato momento storico e ad uno specifico contesto sociale (Sez. 1, sentenza n. 11706 del 1993, Rv. 196075).

Iudex peritus peritorum

Essa rappresenta un indispensabile strumento euristico, rispetto al quale al giudice è attribuito il ruolo di peritus peritorum.

In realtà, detta locuzione, secondo le indicazioni di ordine metodologico espresse dalla giurisprudenza sopra richiamata, non autorizza affatto il giudicante ad intraprendere un percorso avulso dal sapere scientifico, né a sostituirsi agli esperti ignorando i contributi conoscitivi di matrice tecnico-scientifica. Il ruolo di peritus peritorum impone, di converso, al giudice a individuare, con l’aiuto dell’esperto, il sapere accreditato che può orientare la decisione.

Il giudice, cioè, deve esaminare le basi fattuali sulle quali le argomentazioni del perito sono state condotte; l’ampiezza, la rigorosità e l’oggettività della ricerca; l’attitudine esplicativa dell’elaborazione teorica nonché il grado di consenso che le tesi sostenute dall’esperto raccolgono nell’ambito della comunità scientifica (Sez. 4, n. 18678 del 14.3.2012, Rv. 252621).

La vicenda

Il caso oggetto della sentenza in commento trae origine dalla denuncia presentata in riferimento al reato di lesioni colpose, cagionate ad una neonata al momento del parto dal medico ostetrico di turno.

Tali lesioni si sarebbero concretate nella paralisi dell’arto superiore sinistro, con indebolimento permanente della funzione prensoria.

Ciò in quanto il medico non aveva rilevato i segni indicatori di una distocia di spalla, omettendo la relativa diagnosi; aveva perciò, omesso di porre in essere le condotte doverose ed aveva esercitato trazioni eccessive ed improvvide sul feto determinando le predette lesioni all’arto superiore sinistro.

Pareri tecnici discordanti a confronto

Nel corso dell’istruttoria dibattimentale ci si era trovati di fronte a contrapposte opinioni medico scientifiche sostenute dai consulenti tecnici di parte, in ordine alla riferibilità delle lesioni alla condotta del medico; di talché la corte d’appello adita aveva disposto il rinnovo dell’istruttoria dibattimentale, funzionale all’espletamento di perizia collegiale.

Sulla scorta delle indicazioni espresse dal collegio peritale, la Corte distrettuale aveva quindi potuto affermare l’accertata sussistenza del nesso di derivazione causale tra l’omissione ascritta all’imputato e l’evento lesivo.

Importante è allora domandarsi come avviene il giudizio di verifica ed imputazione causale dell’evento?

Si tratta – spiegano i giudici della Suprema Corte – di un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l’agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta.

Con particolare riferimento alla casualità omissiva – che viene in rilievo nel caso di specie – la giurisprudenza di legittimità ha enunciato il suo carattere condizionalistico, indicando il seguente itinerario probatorio: il giudizio di certezza del ruolo salvifico della condotta omessa si fonda anche sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili, e culmina nel giudizio di elevata “probabilità logica”.

In altre parole, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto all’imputato dall’ordinamento.

Omicidio colposo

Quanto alle ipotesi di omicidio colposo, la giurisprudenza consolidata ha già rilevato che sussiste il nesso di causalità tra l’omessa adozione da parte del medico specialistico di idonee misure atte a rallentare il decorso della patologia acuta, colposamente non diagnosticata, ed il decesso del paziente, quando risulta accertato, secondo il principio di controfattualità – condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica – che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minore intensità lesiva.

Ebbene, nel caso in esame era stato compiutamente accertato che il sanitario non aveva effettuato le manovre codificate dalle leges artis, contenute nelle linee guida di riferimento; e che, anzi, egli non aveva posto in essere alcuna delle prescritte manovre di emergenza, realizzando una condotta che giudici avevano qualificato come “gravemente imperita”.

Sul punto, la Corte di Appello aveva evidenziato che le linee guida di riferimento imponevano specifiche manovre che l’imputato aveva frontalmente omesso di attuare; e che erano state realizzate diverse manovre, del tutto inappropriate rispetto alla situazione concreta.

La responsabilità medica dopo la riforma

Come noto, il tema della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, per i reati di omicidio colposo e di lesioni colpose, è stato oggetto di un recente e ulteriore intervento normativo, con il quale il legislatore ha posto mano nuovamente alla materia della responsabilità sanitaria, anche in ambito penale.

Il riferimento è alla L. 8 marzo 2017, n. 24, recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie; e, segnatamente, all’art. 6, della citata L. n. 24 del 2017, che ha introdotto l’art. 590 sexies c.p., rubricato Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.

Le Sezioni Unite della Cassazione (Sez. U., sentenza n. 8770 del 21.12.2017) hanno ricostruito la portata precettiva della disposizione di cui all’art. 590 sexies c.p., ove è stabilito che qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono “rispettate” le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto.

Ebbene, l’errore medico può cadere tanto sulla scelta delle linee guida tanto nella fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie; con la precisazione che «l’errore non punibile non può, però, alla stregua della novella del 2017, riguardare la fase della selezione delle linee guida perché, dipendendo il “rispetto” di esse dalla scelta di quelle “adeguate”, qualsiasi errore sul punto, dovuto a una qualsiasi forma di colpa generica, porta a negare l’integrazione del requisito del “rispetto”».

In conclusione, «l’accertata inosservanza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida ed anzi l’esecuzione di manovre del tutto inadeguate rispetto al caso di specie, da parte dell’imputato, esclude l’applicabilità dei richiamati interventi normativi, in tema di responsabilità sanitaria, secondo le indicazioni offerte dal diritto vivente».

La redazione giuridica

 

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morta di legionella

Raggiunto un accordo transattivo tra l’Azienda Ulss 5 Polesana e i familiari di una donna morta di legionella presso il nosocomio di Rovigo

Si sarebbe concluso con un accordo transattivo il contenzioso tra l’Azienda Ulss 5 Polesana e i familiari di una donna morta di legionella nel 2009. A darne notizia la Voce di Rovigo, che ripercorre la vicenda così come ricostruita nel corso del procedimento.

La signora era stata ricoverata presso la Divisione di Pneumologia dell’Ospedale di Rovigo a fine settembre 2009 per febbre e dispnea ingravescenti. Nel primo periodo di degenza le sarebbero state riscontrate prevalentemente toracoalgie in assenza di rialzo termico. Poi, a circa quindici giorni di distanza dall’ingresso in struttura era comparsa una punta febbrile. Le sarebbe quindi stata somministrata una terapia antibiotica, cambiata dopo qualche giorno.

Il 22 ottobre 2009 la paziente venne trasferita presso il Reparto di Rianimazione con una diagnosi di insufficienza respiratoria da polmonite da legionella. Nel giro di una settimana sopraggiunse il decesso.

I parenti, ipotizzando la sussistenza di una responsabilità della struttura sanitaria, hanno avviato un giudizio civile davanti al Tribunale di Rovigo.

La consulenza tecnica d’ufficio disposta dai giudici avrebbe confermato quanto sostenuto dalla famiglia, ovvero la corrispondenza tra i profili genomici della Legionella Pneumophila isolata dai prelievi eseguiti sulla paziente e i profili genomici dei tre ceppi isolati dall’impianto idrico della Divisione di Pneumologia del Presidio Ospedaliero di Rovigo, peraltro proprio nella stanza in cui era ricoverata la paziente.

L’Azienda ospedaliera, sulla base della fondatezza delle tesi dell’accusa avrebbe quindi accelerato le trattative per una transazione. Alla fine si è giunti a un’intesa. Alla famiglia, secondo quanto riferisce la Voce di Rovigo, andranno circa 500mila euro.

 

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danni cerebrali irreversibili

La vittima è un ragazzo di 32 anni che ha subito danni cerebrali irreversibili alla nascita causati, secondo la perizia medico legale,  da un ritardo nell’espletamento del parto cesareo

La Corte di appello di Bari ha disposto un risarcimento di 4,6 milioni di euro a un 32enne rimasto tetraplegico alla nascita. I Giudici hanno riconosciuto la colpa medica nella gestione del parto, avvenuto nel 1987 presso l’Ospedale Umberto I di Altamura. Una condotta che, secondo l’accusa, avrebbe determinato danni cerebrali irreversibili al neonato.

La vicenda è riportata dalla Gazzetta del Mezzogiorno. I familiari si rivolsero alla giustizia quando il bambino aveva 9 anni. La sentenza della Corte territoriale arriva dunque a distanza di 23 anni dall’avvio della causa. Decisiva, ai fini della pronuncia, la consulenza medico legale effettuata in primo grado.

L’esperto incaricato dal Tribunale ha infatti ricondotto all’operato del personale sanitario del reparto di ostetricia le gravi patologie del giovane. Tra queste: tetraparesi spastica, ritardo mentale medio e gravi disturbi neurologici del linguaggio.

In particolare, come riferisce la Gazzetta del Mezzogiorno, i medici “non provvidero tempestivamente ad effettuare un taglio cesareo”. In tal modo “ritardando e complicando il travaglio dell’espletamento del parto con un tentativo di parto vaginale” avrebbero provocato “uno stato di sofferenza fetale con ipossia perinatale”.

Dopo la somministrazione della ossitocina per indurre il travaglio, si “decise di tentare l’espletamento del parto per via vaginale con l’uso del forcipe, fallendo”. Il cesareo sarebbe infine stato praticato “con un ritardo di almeno 90 minuti, ma più verosimilmente di 120-150 minuti, rispetto alla decisione iniziale”. Sempre in base alla perizia, inoltre, la madre era un soggetto a rischio e il taglio cesareo si sarebbe dovuto disporre sin da subito.

Da qui la decisione della Corte territoriale a favore del danneggiato, privato di una normale vita di relazioni. Il ragazzo oggi è costretto a trascorre la sua esistenza tra continui ricoveri e terapie.

 

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anche il padre va risarcito per la nascita indesiderata

Anche il padre ha diritto ad essere risarcito per il c.d. danno da nascita indesiderata a nulla rilevando il fatto che il contratto relativo alla prestazione di cure tese a garantire il corretto decorso della gravidanza sia stato stipulato solo tra la gestante e la struttura sanitaria

Con la Sentenza n. 10812 depositata il 18 aprile 2019 gli Ermellini si sono occupati di un complicato caso di malpractice medica che risale agli anni ’90.

I fatti di causa

A seguito di un travagliato iter giudiziario nel 2014, la Corte d’Appello di Caltanissetta, in parziale riforma della pronunzia del giudice di prime cure, accoglie parzialmente la domanda di risarcimento di una coppia di coniugi siciliani per i danni neonatali sofferti da loro figlia durante il parto.

La Corte Territoriale ravvisa la responsabilità del medico di turno il giorno del parto presso la divisione di ostetricia e ginecologia dell’ospedale per non aver sottoposto la partoriente a tutti gli esami strumentali per accertare la grave sofferenza del feto e le condizioni dell’altro, trattandosi di parto gemellare, e per trasferire quindi la puerpera rapidamente presso un’altra struttura attrezzata con un’unità di terapia intensiva prenatale.

I genitori propongono ricorso per cassazione avverso la sentenza adducendo una serie di doglianze tra le quali la circostanza che la Corte territoriale avesse escluso la legittimazione contrattuale del padre, che non aveva ottenuto alcun risarcimento pur dovendo far fronte alle costose cure di cui necessitava la figlia. Tale obiezione è stata accolta dalla Corte di Cassazione assieme agli altri motivi.

Rapporto tra condotta del medico e danno

Nella complessa ed articolata decisione in esame la Cassazione ha ricostruito con metodo analitico l’evoluzione della giurisprudenza della Corte di Cassazione in tema di responsabilità delle strutture sanitarie ex se e per fatto dell’ausiliario, osservando che la struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale dei danni patiti dal paziente: a) per fatto proprio, ex art. 1218 c.c., ove tali danni siano dipesi dall’inadeguatezza della struttura; b) per fatto altrui, ex art. 1228 c.c., ove siano dipesi dalla colpa dei sanitari di cui essa si avvale (cfr. Cass., 3/2/2012, n. 1620; Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 24/5/2006, n. 12362).

Precisa, inoltre, che il rapporto in virtù del quale il debitore è chiamato a rispondere non può essere distinto tra comportamento doloso ovvero colposo del soggetto agente.
In tale ambito, la struttura sanitaria risponde direttamente di tutte quelle ingerenze dannose che al dipendente o al terzo preposto, della cui opera comunque si è avvalso, sono state rese possibili dalla posizione conferitagli rispetto al creditore/danneggiato, ovvero dei danni che ha potuto arrecare in virtù di quel particolare contatto cui è risultato esposto nei suoi confronti il creditore.

Sussiste la responsabilità diretta della struttura sanitaria nel caso in cui l’evento dannoso, come nel caso de quo, debba essere ricondotto alla condotta colposa posta in essere, anche a insaputa della stessa, dal medico, della cui attività essa si è comunque avvalsa per l’adempimento della propria obbligazione contrattuale (cfr. Cass., 27.8.2014, n. 18304).

In altri termini, confermata la validità del principio causale puro (c.d. all or nothing), non essendo ammissibile la comparazione tra causa umana imputabile e causa naturale non imputabile ma solo tra comportamenti umani colposi (v. Cass., 21/7/2011, n. 15991, e conformemente Cass., 6/5/2015, n. 8995; Cass., 29/2/2016, n. 2893; Cass., 20/11/2017, n. 27254; Cass., 21/8/2018, n. 20829; Cass., 21/8/2018, n. 20836), deve nel caso ribadirsi che la valutazione equitativa attiene propriamente non già all’accertamento del fatto costitutivo del danno risarcibile, e in particolare ad uno degli elementi della struttura dell’illecito e dell’inadempimento qual è – unitamente alla condotta e all’evento – il nesso di causalità, bensì alla – logicamente successiva (all’accertamento dell’an dell’illecito o dell’inadempimento) – fase della determinazione del quantum (art. 1226 c.c.) del danno-conseguenza risarcibile.

La responsabilità contrattuale del medico e della struttura sanitaria è configurabile anche relativamente ai soggetti terzi

Gli Ermellini hanno  già avuto modo di affermare, che la responsabilità contrattuale del medico e della struttura sanitaria oltre che nei confronti del paziente è configurabile anche relativamente ai soggetti terzi cui si estendono gli effetti protettivi del contratto, e in particolare ai prossimi congiunti, tra cui il padre, anche se il contratto sia stato stipulato tra una gestante e una struttura sanitaria e/o un medico, avente in particolare ad oggetto la prestazione di cure finalizzate a garantire il corretto decorso della gravidanza (cfr. Cass., 11/05/2009, n. 10741; Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972; Cass., 22/7/2004, n. 13634. Con riferimento al danno c.d. da nascita indesiderata scaturente dalla mancata rilevazione di malformazioni congenite del concepito, cfr. altresì, da ultimo, Cass., 21/8/2018, n. 20829; Cass., 29/1/2018, n. 2070; Cass., 2/10/2012, n. 16754; Cass., 2/2/2010, n. 2354).
Va per altro verso posto in rilievo che come la Suprema  Corte ha già avuto modo di porre in rilievo, la relazione materiale designa invero il derivare di un evento da una condotta (dolosa o) colposa, dovendo propriamente qualificarsi come nesso di causalità (non già meramente materiale bensì) giuridica quantomeno in ragione dell’essere essa rilevante per il diritto (v. Cass., 29/2/2016, n. 3893. Cfr. altresì quanto al riguardo sostanzialmente adombrato da Cass., 21/7/2011, n. 15991), il (successivo) diverso ed autonomo momento della determinazione del risarcimento dovuto attiene in realtà propriamente non già al piano della c.d. causalità equitativo-proporzionale (“apportioment of liability”) (in argomento v. Cass., 16/1/2009, n. 975) bensì a quello dei criteri di delimitazione dell’ambito del danno risarcibile, come risulta confermato (anche) dall’interpretazione che riceve l’art. 1223 c.c..

Tale norma (richiamata dall’art. 2056 c.c.) viene infatti ormai da tempo -in accordo con la dottrina – dalla giurisprudenza di legittimità intesa come da riferirsi non solo alle conseguenze dal danno evento derivanti in via immediata e diretta, ma anche quelle mediate ed indirette (v. Cass., 19/1/1999, n. 475; Cass., 9/5/2000, n. 5913; Cass., 16/2/2001, n. 2335; Cass., Sez. Un., 1/7/2002, n. 9556; Cass., 19/8/2003, n. 12124; Cass., 4/7/2006, n. 15274. E già Cass., 6/5/1966, n. 1173; nonché, da ultimo, Cass., 22/10/2013, n. 23915), facendosi in particolare ricorso al criterio della regolarità causale e considerando risarcibili i danni rientranti nel novero delle conseguenze normali ed ordinarie del fatto (v. Cass., 20/10/2014, n. 22225; Cass., 12/2/2014, n. 3207; Cass., 24/4/2012, n. 6474; Cass., 16/6/2011, n. 13179; Cass., 23/12/2010, n. 26042; Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 576; Cass., 31/5/2003, n. 8828; Cass., 1/12/1998, n. 12195; Cass., 11/11/1986, n. 6607. E già Cass., 9/4/1963, n. 910), nell’avvertita la necessità di non lasciare priva di ristoro l’ipotesi in cui l’evento lesivo sia conseguenza necessitata del fatto lesivo quand’anche statisticamente anomalo, sicché il criterio della prevedibilità va distinto da quello della normalità delle conseguenze (v. Cass., 29/2/2016, n. 3893).

Come gli Ermellini hanno già avuto occasione di porre in rilievo, la norma di cui all’art. 1223 c.c., si risolve in realtà nell’indicazione di un mero criterio (da utilizzarsi unitamente a quelli posti agli artt. 1225, 1226, 1227 e 2056 c.c.) di delimitazione dell’ambito del danno risarcibile (cfr. già Cass., 15/10/1999, n. 11629) causalmente ascritto alla (“cagionato” dalla) condotta qualificata dalla colpa (o dal dolo) del soggetto responsabile, non essendovi necessariamente coincidenza tra danno arrecato e danno risarcibile (v. Cass., 29/2/2016, n. 3893, ove si pone in rilievo come la stessa richiamata Cass., 21/7/2011, n. 15991 faccia a tale significato in realtà sostanzialmente riferimento laddove evoca la “selezione del pregiudizi risarcibili”).

I criteri per delimitare la giuridica rilevanza delle conseguenze dannose

Si tratta allora di delineare i criteri valevoli a delimitare la giuridica rilevanza delle conseguenze dannose eziologicamente derivanti dal danno evento costituenti integrazione del rischio specifico posto in essere dalla condotta (dolosa o) colposa del debitore/danneggiante, che a tale stregua solo a carico del medesimo, e non anche sul creditore/danneggiato, debbono conseguentemente gravare.
Se ci si trova in presenza di danni conseguenza, come ad esempio l’aggravamento o la morte, costituenti effetto delle eccezionali condizioni personali del danneggiato ovvero del fatto successivo del terzo e in particolare del medico, non può invero pervenirsi a ridurre o escludere anche il relativo risarcimento in favore della vittima.

II danneggiato rimane infatti agli stessi specificamente esposto in conseguenza dell’antecedente causale determinato dalla condotta colposa o dolosa del debitore/danneggiante, quest’ultimo dovendo pertanto risponderne sul piano risarcitorio.

Un po’ diverso è il caso in cui, come nella fattispecie caso de quo, ci si trovi in presenza di un pregresso fattore naturale non legato all’altrui condotta colposa da un nesso di interdipendenza causale.
Secondo gli Ermellini, infatti, nel caso in cui un pregresso fattore naturale non imputabile venga individuato quale antecedente che, pur privo di interdipendenza funzionale con l’accertata condotta colposa del sanitario, sia dotato di efficacia concausale nella determinazione dell’unica e complessiva situazione patologica riscontrata, a esso non può attribuirsi rilievo sul piano della ricostruzione della struttura dell’illecito, e in particolare dell’elemento del nesso di causalità tra tale condotta e l’evento dannoso.

Appartiene, infatti, ad una serie causale del tutto autonoma rispetto a quella in cui quest’ultima si inserisce.
Allo stesso può assegnarsi rilevanza unicamente sul piano della determinazione equitativa del danno, e conseguentemente pervenirsi, sulla scorta di una valutazione da effettuarsi, in difetto di qualsiasi automatismo riduttivo, con ragionevole e prudente apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, alla delimitazione del quantum del risarcimento dovuto dal responsabile (cfr. Cass., 29.2.2016, n. 3893).

Il principio causale puro

In altri termini, confermata la validità del principio causale puro (c.d. all or nothing), non essendo ammissibile la comparazione tra causa umana imputabile e causa naturale non imputabile ma solo tra comportamenti umani colposi (v. Cass., 21/7/2011, n. 15991, e conformemente Cass., 6/5/2015, n. 8995; Cass., 29/2/2016, n. 2893; Cass., 20/11/2017, n. 27254; Cass., 21/8/2018, n. 20829; Cass., 21/8/2018, n. 20836), deve nel caso ribadirsi che la valutazione equitativa attiene propriamente non già all’accertamento del fatto costitutivo del danno risarcibile, e in particolare ad uno degli elementi della struttura dell’illecito e dell’inadempimento qual è – unitamente alla condotta e all’evento – il nesso di causalità, bensì alla – logicamente successiva (all’accertamento dell’an dell’illecito o dell’inadempimento) – fase della determinazione del quantum (art. 1226 c.c.) del danno-conseguenza risarcibile.

Quindi, secondo la Corte, al fattore naturale non imputabile privo di interdipendenza funzionale con l’accertata condotta colposa del sanitario, ma dotato di efficacia concausale nella determinazione dell’unica e complessiva situazione patologica riscontrata, non può attribuirsi rilievo sul piano della ricostruzione del nesso di causalità tra detta condotta e l’evento dannoso, appartenendo a una serie causale del tutto autonoma rispetto a quella in cui si inserisce la condotta del sanitario, bensì unicamente sul piano della determinazione equitativa del danno, potendosi così pervenire – sulla base di una valutazione da effettuarsi, in difetto di qualsiasi automatismo riduttivo, con ragionevole e prudente apprezzamento di tutte le circostanze del caso concrete – solamente a una delimitazione del quantum del risarcimento.

La responsabilità contrattuale del medico e della struttura sanitaria, oltre che nei confronti del paziente – asseriscono gli Ermellini – è configurabile anche relativamente ai soggetti terzi cui si estendono gli effetti protettivi del contratto, e in particolare ai prossimi congiunti, tra cui anche il padre, anche qualora il contratto sia stato stipulato tra una gestante e una struttura sanitaria e/o un medico, avente in particolare ad oggetto la prestazione di cure finalizzate a garantire il corretto decorso della gravidanza”.

La Suprema Corte ha quindi disposto la cassazione della sentenza con rinvio alla Corte d’Appello di Caltanissetta che, in diversa composizione, dovrà procedere a un nuovo esame dei motivi accolti, tra cui quello relativo alla legittimazione del papà.

Avv. Maria Teresa De Luca

 

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preesistente stato di vulnerabilità

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La vicenda

La vicenda trae origine dall’azione giudiziaria rivolta da una paziente contro l’ospedale cittadino per l’accertamento della responsabilità – contrattuale ed extracontrattuale – della struttura sanitaria per le inadeguate e negligenti prestazioni sanitarie fornite e la conseguente, condanna al risarcimento di tutti i danni patiti.

In particolare, l’attrice affermava che l’erronea valutazione di esami ecografici aveva determinato il ritardo nella diagnosi di una patologia neoplastica mammaria (giudicata inoperabile al momento della scoperta) e la proliferazione di metastasi al cervello, ai polmoni e alle ossa; l’evoluzione della malattia nella paziente aveva comportato gravi pregiudizi per la medesima e anche l’insorgenza di patologie psichiche per i suoi familiari.

si costituiva in giudizio l’ASL che contestava la domanda avversaria, negando la propria responsabilità, e le pretese risarcitorie, reputate eccessive e non derivanti dalla condotta dei sanitari.

Nel corso del primo grado di giudizio sopraggiungeva il decesso della donna e il processo proseguiva per volontà degli eredi.

Il Tribunale di Rieti, accoglieva la domanda degli istanti e condannava l’azienda ospedaliera al risarcimento di tutti i danni. Stesso esito nel giudizio d’appello; cosicché il processo proseguiva in Cassazione.

L’ASL insisteva per l’annullamento della decisione impugnata, stante l’assenza di nesso causale tra la condotta dei sanitari e il decesso della paziente.

A detta della ricorrente, neppure una diagnosi tempestiva avrebbe evitato la morte della donna, nè la reazione psichica della stessa e dei suoi familiari.

Ma sul punto la corte di merito aveva già ampiamente argomentato, affermando che gli esiti patologici erano stati determinati proprio dall’errore medico e che, perciò, più intensa era stata la sofferenza psichica della paziente e dei suoi congiunti (“una cosa è ritrovarsi colpiti da un cancro ormai inguaribile, ovvero con uno stretto congiunto colpito dal male, per responsabilità ascrivibile all’incapacità del medico; una cosa è ritrovarsi nella medesima situazione quantunque si sia fatto tutto il possibile per evitare l’infausta evoluzione della malattia).

Nell’affermare che la sofferenza psichica derivante dalla consapevolezza di un male incurabile è differente a seconda della presenza o dell’assenza di un errore medico, la Corte d’appello di Roma non aveva però, compiuto correttamente la suesposta valutazione: non erano nè state richiamate nè illustrate leggi scientifiche o regole statistiche o logiche in base alle quali poter affermare che la condotta dei sanitari avrebbe potuto influire sulla sofferenza derivante dalla patologia con prognosi infausta, acuendola in caso di negligenza o lasciandola inalterata in caso di cure diligenti.

Ciononostante, ad avviso della Suprema Corte, l’erroneità delle suesposte ragioni della decisione non scalfiva la fondatezza del dispositivo, conforme al diritto.

In base alle risultanze istruttorie era stato possibile provare la sussistenza del nesso di causalità fra il predetto inadempimento e i danni lamentati dagli attori: (E’) sufficiente, ai fini della prova dell’an debeatur, l’accertamento di un fatto potenzialmente dannoso in base ad una valutazione anche di probabilità o di verosimiglianza secondo l’id quod plerumque accidit.

Il pregresso stato di vulnerabilità della paziente

Nello stesso ricorso, l’Asl aveva altresì contestato la decisione impugnata per non aver tenuto conto nella quantificazione del danno psichico subito dalla paziente, dei suoi precedenti disturbi psichici originati da fattori diversi dalla reazione alla malattia e, in ogni caso, della sua peculiare di predisposizione a tale disturbo patologico.

Ma il motivo per i Giudici della Cassazione è infondato.

Secondo un consolidato orientamento giurisprudenziale “se il danneggiato, prima dell’evento, risulti portatore di una mera “predisposizione” ovvero di uno “stato di vulnerabilità” (stati preesistenti non necessariamente patologici o invalidanti, ciò che risulta ancor più frequente nel delicato universo dei danni psichici), ma l’evidenza probatoria del processo non consenta, in proposito, di superare la soglia della mera ipotesi, e comunque appaia indimostrabile la circostanza che, a prescindere dalla causa imputabile, la situazione pregressa sarebbe comunque, anche in assenza dall’evento di danno, risultata modificativa in senso patologico-invalidante della situazione del soggetto: in tal caso, il giudice non procederà ad alcuna diminuzione del quantum debeatur, atteso che un’opposta soluzione condurrebbe ad affermare l’intollerabile principio per cui persone che, per loro disgrazia (e non già per colpa imputabile ex art. 1227 c.c. o per fatto addebitabile a terzi) siano, per natura e per vicissitudini di vita più vulnerabili di altre, dovrebbero irragionevolmente appagarsi di una tutela risarcitoria minore rispetto a quella riservata agli altri consociati affetti da “normalità” (Cass., Sez. 3, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011).

Al rigetto del ricorso è seguita la condanna della ricorrente alla rifusione delle spese di giudizio in favore delle altre parti in causa.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 

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Secondo l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, nell’ambito del rapporto medico-paziente, quest’ultimo non ha l’onere di provare la colpa del sanitario, salva la prova del nesso di causa tra la condotta colposa e il danno di cui domanda il risarcimento 

Rapporto medico-paziente: la specifica vicenda

L’azione era stata promossa dai congiunti di una paziente deceduta a seguito di un intervento chirurgico.
Ritenendo che tale evento fosse stato conseguenza di un colpevole errore medico, padre e marito della vittima citavano in giudizio l’ospedale e i sanitari coinvolti nella vicenda.
In primo grado, il Tribunale di Milano, eseguita una CTU medico-legale, respinse le domande attoree, con sentenza confermata anche dalla Corte d’appello, che aveva dichiarato di condividere le conclusioni del perito, secondo cui “il decesso della paziente non era riconducibile ad un comportamento colposo del personale sanitario dell’ospedale citato in giudizio, ma a complicanze note in relazione all’intervento, prevedibili, ma non prevenibili, quali embolia polmonare, anuria, infarto intestinale, shock settico”, con esclusione della sussistenza di “comportamenti imperiti o negligenti da parte dei sanitari, né negli accertamenti pre-operatori, né nel trattamento chirurgico, né nella gestione del paziente dopo l’intervento”.
Sulla vicenda si sono pronunciati i giudici della Terza Sezione Civile della Cassazione (n. 6593/2019), su ricorso presentato dagli originari ricorrenti, i quali lamentavano l’illogicità della motivazione impugnata, ritenendo che il Tribunale di Milano, avesse “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anziché al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando tale pronuncia, non avesse “spiegato perché essa sarebbe stata conforme al diritto”.
Secondo l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, anche in ambito di responsabilità professionale sanitaria, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento (Cass. n. 18392/2017 e Cass. n. 29315/2017)

Ma i giudici della Corte hanno respinto il ricorso.

La sentenza impugnata aveva correttamente dato atto del fatto che l’ospedale convenuto, avesse sostanzialmente preso posizione su ogni circostanza dedotta dalle attrici nell’atto introduttivo di primo grado, offrendo un inquadramento della fattispecie diverso ed opposto rispetto a quello dedotto dalle controparti, sicché non residuava alcun ambito rispetto al quale potesse ritenersi integrata una mancata contestazione idonea a sollevare la parte attrice dall’onere di provare gli addebiti mossi alla convenuta e il giudice dal compito di procedere alla loro verifica.
L’accertamento in merito alla assenza di responsabilità della struttura sanitaria nella produzione dell’evento letale della donna rendeva superflua anche l’analisi del nesso di causalità tra l’operato dei sanitari e l’evento stesso.
Non soltanto, perché l’esclusione di qualsiasi profilo di condotta colposa dei sanitari dell’ospedale non consentiva neppure di “prendere in considerazione la possibilità di soluzioni alternative che avrebbero consentito un prolungamento e/o una migliore qualità della vita della paziente e, quindi, della sussistenza di pregiudizi in tal senso risarcibili”.
A tal proposito, i giudici della Cassazione hanno ricordato che il danno da perdita di chances terapeutiche presuppone l’esistenza di una condotta colposa – commissiva od omissiva- che integri la causa del pregiudizio.
Quanto al motivo relativo al danno per inidoneo consenso informato, la Corte territoriale aveva già rilevato che il documento era “redatto con un linguaggio chiaro, che unisce ad una precisione tecnica e ad una dettagliata descrizione delle varie problematiche connesse alla specifica tipologia dell’intervento, un’esposizione efficace, che utilizza espressioni e descrizioni comprensibili da chiunque”.
Per tutti questi motivi il ricorso è stato definitivamente respinto e condannati i ricorrenti al pagamento delle spese processuali.

La redazione giuridica

 
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Con la sentenza in commento n. 6593/2019, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione, è intervenuta nuovamente sul tema della prova del nesso causale nell’ambito della responsabilità medica

Anche in ambito di responsabilità medica, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento”.

La vicenda

È quanto affermato recentemente dalla Suprema Corte in tema di responsabilità medica.
Gli eredi di un paziente deceduto in seguito a un intervento chirurgico, avevano proposto ricorso avverso la sentenza della Corte di Appello di Milano che aveva confermato la decisione di primo grado, con cui il Tribunale aveva addossato la prova del nesso causale al creditore.
In particolare, a parere dei ricorrenti, l’organo giudicante di secondo grado aveva erroneamente ritenuto “con apparente o, comunque, insufficiente ed illogica motivazione”, che il Tribunale di prime cure avesse “correttamente invocato ed applicato i principi giuridici in materia di responsabilità contrattuale medica”.
Inoltre, gli appellanti assumevano che la sentenza di primo grado aveva “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anzichè al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando la pronuncia, non aveva “spiegato perchè sarebbe conforme al diritto in materia l’avere il Tribunale erroneamente onerato il danneggiato della prova certa dell’inadempimento qualificato“.

Il giudizio di legittimità

La Cassazione con la sentenza in commento ha invece confermato la decisione della Corte di Appello, ribadendo i principi generali e ormai consolidati in tema di onere probatorio.
A tal proposito, è opportuno ricordare che a seguito della legge Gelli – Bianco, è in parte stata modificata la disciplina della natura della responsabilità in ambito sanitario, con rilevanti conseguenze in tema di riparto dell’onere probatorio.
Il legislatore ha infatti chiarito, la natura della responsabilità del sanitario dipendente e della struttura, fugando i dubbi che si erano manifestati nell’ambiguità delle disposizioni della previgente disciplina (il Decreto Balduzzi).
La natura della responsabilità del medico è ormai di natura extracontrattuale, mentre quella della struttura sanitaria, che ha origine nel contratto di spedalità, continua a essere di natura contrattuale.
Ciò comporta importanti conseguenze in tema di onere probatorio. Il paziente, infatti, se vuole citare la struttura sanitaria al fine di ottenere il risarcimento del danno, dovrà dimostrare la fonte del suo diritto e allegare l’inadempimento del suo debitore.
Il termine di prescrizione in tal caso sarà di dieci anni, a differenza del termine prescrizionale per agire contro il sanitario, che sarà quello della responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 c. c., ovvero cinque anni.
I giudici di legittimità, anche con precedenti pronunce, avevano però già specificato che in tale ultimo caso il paziente creditore è dispensato dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere probatorio di provare il nesso causale che intercorre tra condotta e danno patito (Cass. civ. 18392/2017).
Con la pronuncia in commento pertanto la Cassazione conferma quanto già affermato in precedenza, stabilendo che spetta al paziente provare il nesso eziologico tra la condotta e la lesione, mentre spetta alla struttura dimostrare di aver adempiuto correttamente.
Tale impostazione da ultimo conferma i principi civilistici generali in tema di riparto dell’onere probatorio.
Di certo però la nuova disciplina ha destato perplessità in merito alla diversificazione della natura delle responsabilità della struttura sanitaria e del medico, segnando il tramonto secondo alcuni del “contatto sociale”, per lungo tempo elaborato dalla giurisprudenza.

Il nesso causale

Per quanto detto fino ad ora, merita un approfondimento il concetto di nesso causale in tema di responsabilità civile.
Il nesso causale che deve provare il paziente si configura come il collegamento che deve intercorrere tra la condotta imprudente, imperita o negligente del medico e la patologia o il suo aggravamento che da questa è conseguita.
Occorre cioè dimostrare che la lesione che il paziente patisce sia la conseguenza della cattiva condotta del sanitario.
Per compiere tale accertamento, è necessario eliminare alcuni comportamenti per verificare se, in assenza di questi, la lesione si sarebbe comunque verificata. Viene dunque applicata la cosiddetta teoria condizionalistica, ben nota in ambito penale.
Ciò che distingue l’accertamento del nesso causale in ambito civile è però l’applicazione della regola del “più probabile che non”. Mentre il penale occorre un accertamento che vada oltre “ogni ragionevole dubbio”, in ambito civile un evento potrà dirsi causato da una determinata condotta se è più probabile che, senza di essa, questo non si sarebbe verificato (Cass. S.U.  n. 581/2008).
Ciò che appare problematico nell’accertamento del nesso causale è che, come ricostruito dalla Corte di Cassazione, esso si configura come una relazione tra due fatti da accertare a posteriori.
Non si tratta di per sé di un fatto, ma di un giudizio. Un ragionamento che si ricostruisce sulla base di dati fattuali.
Di tali dati il paziente creditore potrà dare prova con ogni mezzo: documenti, testimoni, giuramento o presunzioni semplici (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).

Il principio di diritto

Il quadro viene così sinteticamente ricostruito dai giudici di legittimità: “Questa Corte, ormai da dieci anni, viene costantemente ripetendo in tema di nesso causale i seguenti principi:
(a) il nesso di causa tra una condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile;
(b) la ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto;
(c) ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.” (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).
Alla luce delle considerazioni esposte, il paziente, se vorrà agire anche nei confronti del sanitario dipendente di una struttura, dovrà dunque dimostrare il danno ricevuto dalla condotta del medico, ma anche il nesso eziologico tra la suddetta condotta e il danno.
L’onere probatorio di cui è gravato, così come ricostruito, non è certo semplice da assolvere.

Avv. Laura Bellanca

 
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