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nesso causale

Si è svolta a Roma la prima replica del convegno organizzato dal Movimento Forense dal titolo ‘Nuova responsabilità medica: problemi processuali e crucialità dell’accertamento tecnico medico legale’

Dopo il successo dell’appuntamento dello scorso 3 aprile, Movimento Forense ha deciso di replicare il convegno sulla nuova responsabilità medica, con due nuove date. Il primo bis si è svolto a Roma l’8 maggio. Il dottor Carmelo Galipò, Presidente dell’Accademia della Medicina Legale ha esposto una relazione incentrata su nesso di causalità e onere della prova, in particolare alla luce dell’orientamento giurisprudenziale scaturito dalla sentenza della sentenza n. 18392/2017 del consigliere Scoditti.

In base a tale pronuncia, “il danno è l’elemento costitutivo della fattispecie dedotta in giudizio ed essendo l’eziologia immanente alla nozione di danno, anche l’eziologia è parte del fatto costitutivo dedotto che l’attore deve provare”. E ancora: “la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resti incerta la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto”.

Tale pronuncia ha messo in discussione il principio affermato da un ventennio secondo cui “ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia e allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo, invece, a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato, ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (per un approfondimento del tema si rimanda all’articolo del Dr. Galipò “Oneri probatori delle parti in responsabilità medica: uguali o diversi?“)

Galipò ha illustrato le buone prassi nelle Consulenze Tecniche d’Ufficio presentando delle ‘linee guide per la realizzazione di una perizia di qualità, che non permetta errate interpretazioni. Inoltre ha presentato alcuni casi pratici alla platea composta da giuristi e medici forensi.

L’incontro ha poi ospitato la relazione dell’Avv. Danilo Paolillo del Foro di Roma, che si è soffermato sui problemi processuali e tecnici non ancora risolti nell’ambito della responsabilità medica, illustrando le prime tendenze giurisprudenziali. L’Avv. Maria Rosaria Bruno, del foro di Roma, ha infine affrontato l’aspetto della responsabilità penale da errore medico, esponendo le ultime sentenze in materia.

Il prossimo appuntamento è fissato per il 13 maggio a Velletri, presso il l’aula polifunzionale del Palazzo di Giustizia.

 

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Con la sentenza in commento n. 6593/2019, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione, è intervenuta nuovamente sul tema della prova del nesso causale nell’ambito della responsabilità medica

Anche in ambito di responsabilità medica, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento”.

La vicenda

È quanto affermato recentemente dalla Suprema Corte in tema di responsabilità medica.
Gli eredi di un paziente deceduto in seguito a un intervento chirurgico, avevano proposto ricorso avverso la sentenza della Corte di Appello di Milano che aveva confermato la decisione di primo grado, con cui il Tribunale aveva addossato la prova del nesso causale al creditore.
In particolare, a parere dei ricorrenti, l’organo giudicante di secondo grado aveva erroneamente ritenuto “con apparente o, comunque, insufficiente ed illogica motivazione”, che il Tribunale di prime cure avesse “correttamente invocato ed applicato i principi giuridici in materia di responsabilità contrattuale medica”.
Inoltre, gli appellanti assumevano che la sentenza di primo grado aveva “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anzichè al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando la pronuncia, non aveva “spiegato perchè sarebbe conforme al diritto in materia l’avere il Tribunale erroneamente onerato il danneggiato della prova certa dell’inadempimento qualificato“.

Il giudizio di legittimità

La Cassazione con la sentenza in commento ha invece confermato la decisione della Corte di Appello, ribadendo i principi generali e ormai consolidati in tema di onere probatorio.
A tal proposito, è opportuno ricordare che a seguito della legge Gelli – Bianco, è in parte stata modificata la disciplina della natura della responsabilità in ambito sanitario, con rilevanti conseguenze in tema di riparto dell’onere probatorio.
Il legislatore ha infatti chiarito, la natura della responsabilità del sanitario dipendente e della struttura, fugando i dubbi che si erano manifestati nell’ambiguità delle disposizioni della previgente disciplina (il Decreto Balduzzi).
La natura della responsabilità del medico è ormai di natura extracontrattuale, mentre quella della struttura sanitaria, che ha origine nel contratto di spedalità, continua a essere di natura contrattuale.
Ciò comporta importanti conseguenze in tema di onere probatorio. Il paziente, infatti, se vuole citare la struttura sanitaria al fine di ottenere il risarcimento del danno, dovrà dimostrare la fonte del suo diritto e allegare l’inadempimento del suo debitore.
Il termine di prescrizione in tal caso sarà di dieci anni, a differenza del termine prescrizionale per agire contro il sanitario, che sarà quello della responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 c. c., ovvero cinque anni.
I giudici di legittimità, anche con precedenti pronunce, avevano però già specificato che in tale ultimo caso il paziente creditore è dispensato dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere probatorio di provare il nesso causale che intercorre tra condotta e danno patito (Cass. civ. 18392/2017).
Con la pronuncia in commento pertanto la Cassazione conferma quanto già affermato in precedenza, stabilendo che spetta al paziente provare il nesso eziologico tra la condotta e la lesione, mentre spetta alla struttura dimostrare di aver adempiuto correttamente.
Tale impostazione da ultimo conferma i principi civilistici generali in tema di riparto dell’onere probatorio.
Di certo però la nuova disciplina ha destato perplessità in merito alla diversificazione della natura delle responsabilità della struttura sanitaria e del medico, segnando il tramonto secondo alcuni del “contatto sociale”, per lungo tempo elaborato dalla giurisprudenza.

Il nesso causale

Per quanto detto fino ad ora, merita un approfondimento il concetto di nesso causale in tema di responsabilità civile.
Il nesso causale che deve provare il paziente si configura come il collegamento che deve intercorrere tra la condotta imprudente, imperita o negligente del medico e la patologia o il suo aggravamento che da questa è conseguita.
Occorre cioè dimostrare che la lesione che il paziente patisce sia la conseguenza della cattiva condotta del sanitario.
Per compiere tale accertamento, è necessario eliminare alcuni comportamenti per verificare se, in assenza di questi, la lesione si sarebbe comunque verificata. Viene dunque applicata la cosiddetta teoria condizionalistica, ben nota in ambito penale.
Ciò che distingue l’accertamento del nesso causale in ambito civile è però l’applicazione della regola del “più probabile che non”. Mentre il penale occorre un accertamento che vada oltre “ogni ragionevole dubbio”, in ambito civile un evento potrà dirsi causato da una determinata condotta se è più probabile che, senza di essa, questo non si sarebbe verificato (Cass. S.U.  n. 581/2008).
Ciò che appare problematico nell’accertamento del nesso causale è che, come ricostruito dalla Corte di Cassazione, esso si configura come una relazione tra due fatti da accertare a posteriori.
Non si tratta di per sé di un fatto, ma di un giudizio. Un ragionamento che si ricostruisce sulla base di dati fattuali.
Di tali dati il paziente creditore potrà dare prova con ogni mezzo: documenti, testimoni, giuramento o presunzioni semplici (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).

Il principio di diritto

Il quadro viene così sinteticamente ricostruito dai giudici di legittimità: “Questa Corte, ormai da dieci anni, viene costantemente ripetendo in tema di nesso causale i seguenti principi:
(a) il nesso di causa tra una condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile;
(b) la ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto;
(c) ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.” (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).
Alla luce delle considerazioni esposte, il paziente, se vorrà agire anche nei confronti del sanitario dipendente di una struttura, dovrà dunque dimostrare il danno ricevuto dalla condotta del medico, ma anche il nesso eziologico tra la suddetta condotta e il danno.
L’onere probatorio di cui è gravato, così come ricostruito, non è certo semplice da assolvere.

Avv. Laura Bellanca

 
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La Cassazione è tornata sul tema del nesso di causa nell’ambito della responsabilità professionale medica con la sentenza nr. 8461 del 27.03.19

Il caso

Si trattava di un caso in cui i ricorrenti avevano impugnato una pronuncia della Corte d’Appello di Genova che aveva solo parzialmente accolto la domanda (dei prossimi congiunti di una vittima primaria) di risarcimento per danni subiti iure proprio e iure hereditario a causa di decesso della paziente per ritardata diagnosi di carcinoma mammario.
In particolare, il caso concerneva una signora alla quale era stato diagnosticata la presenza di masse tumorali benigne al seno nel gennaio 2003 e che, nel successivo mese di ottobre, aveva invece scoperto (grazie a un esame istologico) la natura maligna e aggressiva della patologia, tale da rendere necessaria una asportazione totale della mammella e conseguenti cure chemioterapiche.
La Corte di Cassazione, in primo luogo, ribadisce la linea adottata con la pronuncia nr. 576 del 2008 secondo la quale, in ambito di malpractice, il nesso causale è disciplinato dalla ratio elicitabile dagli  artt. 40 e 41 del codice penale temperata dal criterio della cosiddetta “causalità adeguata”: un evento può considerarsi causato da un altro se esso non si sarebbe verificato in assenza del precedente. Tuttavia, all’interno della serie causale, occorre dare rilievo solo a quegli accadimenti prodromici (rispetto a quello analizzato) che non appaiono, ad una valutazione ex ante, del tutto inverosimili.

La regola della “preponderanza dell’evidenza”

Va, peraltro, rammentato che la valutazione eziologica in materia civile deve essere illuminata e orientata dalla cosiddetta regola della “preponderanza dell’evidenza”.
Pertanto, se il giudice appura una omissione di attività professionale in capo a un medico, egli può ritenere, in assenza di fattori esplicativi alternativi, che l’omissione sia stata la causa dell’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, ove tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento (Cass. nr. 16123 /2010, nr. 12686/2011 e nr. 6698/2018).
Non si dimentichi che “anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perchè afflitta da una patologia costituisce pur sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all’evento morte e obbliga chi l’ha tenuta al risarcimento del danno” (Cass. 20996/2012).
Gli Ermellini hanno censurato la sentenza di secondo grado in quanto essa non ha tenuto presente che la prognosi della signora, al momento della mancata diagnosi del gennaio 2003, prevedeva una probabilità di vita a 10 anni compresa tra il 75 e l’85% e un rischio di morte compreso tra il 7 e il 13%.

Il principio di diritto

In definitiva, la Corte così riassume il contenuto della propria decisione: “è configurabile il nesso causale tra il comportamento omissivo del medico ed il pregiudizio subito dal paziente qualora attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l’opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi: laddove il danno dedotto sia costituito anche dall’evento morte sopraggiunto in corso di causa ed oggetto della domanda in quanto riconducibile al medesimo illecito, il giudice di merito, dopo aver provveduto alla esatta individuazione del petitum, dovrà applicare la regola della preponderanza dell’evidenza o del ‘più probabile che non’ al nesso di causalità fra la condotta del medico e tutte le conseguenze dannose che da essa sono scaturite”.
Inoltre, “ove la decisione del giudice sia fondata sulle risultanze di una CTU, l’accertamento tecnico svolto deve essere valutato nel suo complesso, tenendo conto anche dei chiarimenti integrativi prestati sui rilievi dei consulenti di parte: il mancato e completo esame delle risultanze della CTU integra un vizio della sentenza che può essere fatto valere, nel giudizio di Cassazione, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, risolvendosi nell’omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti“.

Avv. Francesco Carraro

 
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Aveva denunciato di esser stato costretto, per anni, a lavorare in condizioni lavorative “stressogene”, ma per i giudici della Cassazione il comportamento datoriale non era stato caratterizzato da iniziative idonee a ledere i diritti fondamentali del dipendente

La vicenda

Un’azione volta ad ottenere il risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale, quantificato nella somma di 1.056.512 euro a carico del proprio datore di lavoro, per aver tenuto una condotta mobbizzante nei suoi confronti, nel lungo periodo compreso tra il 1996 il 2004.
In primo grado la domanda era stata respinta con sentenza confermata anche in appello.
Nella specie, la corte d’appello di Roma aveva ritenuto non raggiunta la prova né della sistematica emarginazione del dipendente “protratta per anni” e presuntivamente mossa da un intento persecutorio né del contestato demansionamento.
Ma per l’originario attore, così facendo la corte di merito sarebbe incorsa in errore, avendo fatto cattiva applicazione delle disposizioni vigenti in materia di distribuzione dell’onere della prova (art. 2697 c.c.).
Quindi il ricorso per Cassazione.

Il “mobbing” lavorativo e l’onere della prova

Premesso che è configurabile il “mobbing” lavorativo ove ricorra l’elemento obiettivo, integrato da una pluralità di comportamenti del datore di lavoro, e quello soggettivo dell’intendimento persecutorio del datore medesimo, è onere del lavoratore che lo denunci e che chieda di essere risarcito, provare l’esistenza di tale danno e il nesso causale con il contesto di lavoro.
Ebbene, secondo i giudici della Cassazione, la corte territoriale esattamente applicando tale regola e sulla base delle allegazioni e delle prove acquisite in giudizio, aveva ritenuto non provato che le singole condotte denunciate, fossero state connotate da un’emarginazione o da un intento persecutorio del datore di lavoro.
Nella sostanza aveva escluso che il comportamento datoriale fosse stato caratterizzato da iniziative che potessero ledere i diritti fondamentali del dipendente mediante l’adozione di condizioni lavorative “stressogene”.
Quanto, invece, al lamentato progressivo demansionamento, la stessa Corte di merito non aveva potuto compiere un puntuale accertamento, dal momento che il lavoratore aveva omesso di allegare l’esatta descrizione delle mansioni svolte in precedenza.
Per tutti queste ragioni, la decisione impugnata è stata confermata e respinto in via definitiva, il ricorso del lavoratore dipendente.

La redazione giuridica

 
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Contro la decisione della Corte d’appello di Genova, che aveva solo parzialmente accolto la domanda proposta per il risarcimento dei danni subiti iure proprio e iure ereditatis, a causa del decesso della loro congiunta ricorrevano per Cassazione, il marito e i due figli della vittima

L’azione era stata, originariamente proposta dalla donna deceduta in corso di causa, contro il medico chirurgo e l’Asl presso la quale prestava servizio, per non averle tempestivamente diagnosticato un carcinoma mammario che poi l’aveva condotta prematuramente alla morte.
Dalla ritardata diagnosi era anche derivata la necessità di subire interventi invasivi, di sottoporsi alla chemioterapia e alla successiva terapia ormonale, oltre all’aumento delle prospettive di recidiva.

L’azione di risarcimento del danno

Marito e figli (all’epoca minori e rappresentati dalla vittima) avevano presentato istanza di risarcimento del danno patito, iure proprio, sia per aver dovuto accudire la madre sia per aver dovuto rinunciare alla sua assistenza parentale, in ragione della malattia e delle precarie condizioni fisiche conseguenti alle cure alle quali si era dovuta sottoporre.
In primo grado, a seguito di CTU, il Tribunale respingeva la domanda, ritenendo che, pur riscontrata la negligenza del medico, non erano emerse prove sufficienti a dimostrare il nesso eziologico con la patologia e con il seguente decesso della paziente che si sarebbe in ogni caso, verificato.
In appello, la Corte di Genova, dopo aver rinnovato l’accertamento peritale, riformava la sentenza, confermando la sussistenza della colpa medica e condannando in solido medico e Asl, al parziale risarcimento dei danni non patrimoniali, vantati iure proprio e iure ereditatis dai figli, e del danno patrimoniale corrispondente al reddito medio che la donna avrebbe loro garantito per il periodo (di due anni) di sopravvivenza di cui ella avrebbe potuto godere nel caso di tempestiva diagnosi.

Il ricorso per Cassazione

Giunti in Cassazione, i ricorrenti si dolevano innanzitutto, del fatto che la sentenza impugnata avesse omesso di valutare un fatto decisivo per il giudizio, oltre al travisamento della rinnovata CTU: quest’ultima si componeva oltre che dalla relazione tecnica principale anche dei successivi chiarimenti resi dall’ausiliare.
Ebbene la corte d’appello era giunta a conclusioni erronee ed illogiche, perché fondate su una lettura soltanto parziale della CTU, peraltro stravolta nel suo significato complessivo e male interpretata. E come se non bastasse aveva fatto cattiva applicazione dei principi civilistici in materia di nesso di causalità.
La motivazione si riferiva, infatti, non alle conseguenze della condotta negligente costituita dall’evento morte, ma soltanto all’ipotetica maggiore durata della vita che la donna avrebbe potuto godere.
Questo punto offre lo spunto per interessanti riflessioni.

Le regole del nesso causale

Come noto, in tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiono – ad una valutazione ex ante – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori, sottesi ai due processi: in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige quella dell’”oltre ogni ragionevole dubbio”.
In materia di responsabilità professionale del medico, essendo questi tenuto a espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice deve accertare l’omissione di tale attività e può ritenere, in assenza di fattori alternativi, che tale omissione sia stata causata dall’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso.
E’ stato, anche, affermato in giurisprudenza che “anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perché afflitta da una patologia, costituisce pure sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all’evento morte, ed obbliga chi l’ha tenuta al risarcimento del danno“. (Cass. 20996/2012)
Ebbene, nel caso in esame, la corte territoriale, pur enunciando il principio del “più probabile che non” non risultava averne fatto corretta applicazione, avendo sostenuto che la morte della paziente non sarebbe stata evitata dalla diagnosi tempestiva del medico, la quale le avrebbe consentito soltanto una sopravvivenza più lunga di due anni. I
n altre parole, aveva applicato il principio di causalità esclusivamente in relazione al lasso temporale di vita non vissuta.
Una simile decisione che focalizza il danno non sull’evento morte ma sul probabile tempo di sopravvivenza configura il vizio di legge, come giustamente osservato dai ricorrenti.

CTU stravolta e male interpretata: l’importanza dei chiarimenti resi dall’ausiliare

Ma ad assumere ancor più rilievo era un altro dato: la statuizione finale della corte di merito si fondava sulle conclusioni del CTU riportate in sentenza, che prospettavano valutazioni estrapolate soltanto dalla relazione tecnica principale e non tenevano invece conto dell’integrazione.
I ricorrenti si dolevano del fatto che non tenendo conto dei chiarimenti resi dall’ausiliare, i giudici dell’appello, erano giunti alla erronea convinzione secondo cu in presenza di una tempestiva diagnosi, la paziente avrebbe potuto godere soltanto di due anni di vita in più, mentre le maggiori percentuali di sopravvivenza indicate nell’accertamento peritale ed il minore rischio di morte, avevano valorizzato una possibilità di sopravvivenza, in termini percentuali, ben superiori e senza limiti di tempo scientificamente apprezzabili.

Ebbene, la censura per i giudici della Cassazione è fondata.

I punti di criticità della sentenza impugnata determinati da una valutazione soltanto parziale dell’accertamento peritale rinnovato era sotto gli occhi di tutti. Oltre a non aver richiamato i chiarimenti resi dall’ausiliare, che peraltro, prevedevano un rischio di morte della donna compreso tra il 7 e il 13%), questi erano stati male interpretati e del tutto sconnessi rispetto a quanto affermato dal medesimo CTU nella relazione tecnica.
Al riguardo, la Suprema Corte ha affermato che il mancato esame delle complete risultanze della consulenza tecnica d’ufficio integra un vizio della sentenza che può essere fatto valere nel giudizio di cassazione, come omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti.
Per tali ragioni il ricorso è stato accolto e la sentenza impugnata cassata con rinvio alla corte d’appello per un nuovo esame, alla luce dei principi di diritto sopra enunciati.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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infezioni

Il risarcimento del danno per le infezioni correlate all’assistenza ospedaliera. Ha affrontato il tema la Corte Appello di Roma, con la sentenza n.280 del 16 gennaio 2018

Questa interessante pronunzia tratta la materia delle infezioni contratte in regime di ricovero e derivanti dall’assistenza ospedaliera. In altri termini le cosiddette infezioni nosocomiali.

La vicenda

Il danneggiato chiama in causa l’Azienda Ospedaliera di Frosinone lamentando di avere contratto in ospedale una infezione della ferita chirurgica da cui poi derivava artrosepsi con conseguente insorgere di un ulteriore danno biologico, differente e non riconducibile alla frattura della testa dell’omero e all’intervento chirurgico di osteosintesi.

A causa di tale infezione l’uomo veniva costretto a sottoporsi ad altri interventi chirurgici e nelle more veniva anche licenziato.

Nel giudizio di primo grado si costituiva anche l’Azienda Ospedaliera che affermava l’operato dei sanitari, tempestività e idoneità delle cure antibiotiche.

Il Tribunale adito accoglieva la domanda dell’uomo e condannava l’Ospedale a rifondergli l’importo complessivo di € 325.793,27 comprendente oltre alle voci tipiche di invalidità e inabilità del danno biologico, il danno estetico e la perdita della capacità lavorativa specifica.

Tale decisione seguiva la CTU medico-legale svolta che accertava la natura di infezione nosocomiale.

L’Azienda Ospedaliera propone appello dinnanzi alla Corte territoriale di Roma sostenendo l’insussistenza di responsabilità, nel giudizio si costituiva il danneggiato che in via incidentale chiedeva la condanna al pagamento dell’ulteriore importo di € 174.206,73 a titolo di risarcimento.

I Giudici di secondo grado ritengono infondato l’appello.

In punto di responsabilità richiamano quanto in primo grado osservato sulla riconducibilità dell’infezione alla natura nosocomiale in quanto “trattandosi di frattura di tipo chiuso l’unica via di contagio dell’articolazione omerale doveva rinvenirsi nella ferita aperta durante l’intervento chirurgico” a cui seguivano proprio i primi segnali di infezione e che nessuna responsabilità professionale poteva essere ascritta ai sanitari che intervenivano con una corretta terapia antibiotica, mentre sussiste responsabilità in capo all’Ospedale che non ha dimostrato in giudizio l’inevitabilità dell’infezione.

Sotto tale ultimo profilo i Giudici d’Appello richiamano i consolidati principi giurisprudenziali e ribadiscono che il rapporto che si instaura tra il paziente e la struttura ha fonte nel contratto atipico a prestazioni corrispettive da cui sorgono a carico della struttura, oltre alle prestazioni meramente di tipo alberghiero, anche obblighi di messa a disposizione del personale medico e ausiliario e di tutte le attrezzature necessarie.

L’onere della prova e il nesso causale

In applicazione della disciplina sui rapporti contrattuali è il debitore, e quindi la struttura e il suo personale, che deve provare l’assenza dell’inadempimento o la presenza di un fattore ad essi non imputabile o l’assenza del nesso causale.

Sussiste il nesso causale quando tra il comportamento dei debitori e il pregiudizio subito dai pazienti quando attraverso un criterio probabilistico si possa ritenere che l’attività dei debitori abbia causato, o concorso a causare, il danno verificatosi, ovvero in caso di condotta omissiva che l’attività correttamente e prontamente svolta avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi.

La Corte di Cassazione ribadisce che la causa più probabile del contagio infettivo dell’uomo sia da individuarsi nelle condizioni igienico-sanitarie della struttura, in quanto anche nel giudizio d’appello la struttura non ha dimostrato di avere posto in essere i protocolli di igiene in ambiente ospedaliero.

Ma non solo. Quanto accaduto al danneggiato dimostra la presenza di un grave malfunzionamento organizzativo, una carenza strutturale, di sicurezza, di vigilanza e di custodia.

La personalizzazione del danno

L’appello incidentale proposto dal danneggiato viene dichiarato dalla Corte inammissibile e infondato laddove si lamenta che la personalizzazione del danno biologico nella misura del 5% non porta a un ristoro integrale del pregiudizio subito.

I Giudici osservano che la personalizzazione è consentita solo in presenza di circostanze eccezionali che rendano il danno più grave rispetto alle conseguenze dello stesso grado patite da persone della stessa fascia di età considerato che già il grado di invalidità permanente racchiude ed esprime la misura in cui il pregiudizio alla salute incide su tutti gli aspetti della vita.

Osservato ciò, viene ritenuta congrua la liquidazione del danno non patrimoniale operata dal primo Giudice che ha incrementato, ovvero personalizzato, del 5% per il danno estetico e che tale personalizzazione rientra vieppiù nei parametri stabiliti dalle Tabelle milanesi.

L’appello incidentale viene ritenuto infondato anche in punto di liquidazione del danno patrimoniale.

La Corte riconosce corretta la liquidazione operata dal primo Giudice che ha utilizzato come parametro un importo corrispondente al triplo della pensione sociale. Inoltre il danneggiato non ha dimostrato di percepire all’epoca del sinistro un reddito superiore al triplo della pensione sociale.

L’appello principale e quello incidentale vengono integralmente respinti in quanto infondati e la Corte conferma integralmente la pronuncia di primo grado.

Avv. Emanuela Foligno

 

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autismo infantile

Archiviazione definitiva delle denunce per lesioni e abuso di ufficio presentate dai genitori di una bambina con autismo infantile

Non sono “sindacabili in sede penale” le “direttive ministeriali fondate sulle risultanze dei più recenti studi epidemiologici” che hanno escluso il nesso vaccino-autismo. Così la Corte di Cassazione in una recente sentenza con la quale è stata confermata l’archiviazione, pronunciata dal Gip di Milano lo scorso settembre, delle denunce per lesioni e abuso d’ufficio presentate dai genitori di una bimba con autismo infantile. Una condizione che, secondo il padre e la madre, si sarebbe sviluppata a causa delle vaccinazioni obbligatorie.

La Commissione medico ospedaliera di Milano, come riporta l’Ansa, aveva inizialmente accolto la richiesta di indennizzo per danni alla salute avanzata dalla famiglia. Era il febbraio del 2016. Nell’ottobre dello stesso anno, però, il provvedimento era stato revocato, dopo che l’organo si era adeguato “alle indicazioni provenienti dal Ministero della Salute”. Queste, sulla base dei più recenti studi escludevano il nesso tra vaccini e autismo. Da qui il ricorso dei genitori al Tribunale di Milano.

Secondo i Giudici Ermellini, tuttavia, il Giudice per le indagini preliminari ha correttamente archiviato le denunce.

Peraltro, quella per lesioni era anche tardiva “in quanto l’annullamento in autotutela del primo provvedimento era stato adottato in conformità alle direttive ministeriali, fondate sulle risultanze dei più recenti studi epidemiologici, quindi, nell’ambito di una valutazione discrezionale, di natura tecnica, non sindacabile in sede penale”.

Per la Cassazione altrettanto “correttamente” il magistrato “ha ritenuto che la base valutativa, costituita da dati scientifici, e l’allineamento agli stessi in sede di revisione del precedente giudizio espresso escludevano l’ingiustizia del danno”. Inoltre, “anche a voler ritenere sussistente una violazione di legge, mancava un qualsiasi indizio che potesse far prospettare che la pretesa condotta irregolare si inserisse in un contesto di obiettiva volontà di ‘abuso’, consistente nel voler intenzionalmente provocare un danno ingiusto”.

La Suprema Corte, con il verdetto n. 2983/2018, ha quindi dichiarato “inammissibili per manifesta infondatezza” i ricorsi presentati dai genitori. I Giudici del Palazzaccio, hanno inoltre ricordato che “in assenza di un reato è inutile parlare di pertinenza e rilevanza delle prove integrative a fronte di un decreto di archiviazione emesso ‘de plano’ dopo la presentazione di un’opposizione”.

 

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malattia professionale

L’onere della prova a carico del lavoratore che agisce per il risarcimento integrale del danno patito per malattia professionale causata da un infortunio sul lavoro, consiste nel provare il fatto costituente l’inadempimento e il nesso di causalità materiale tra l’inadempimento e il danno, ma non la colpa del datore di lavoro

La vicenda in commento, decisa dalla Cassazione con una recentissima decisione della sezione Lavoro pubblicata l’8 gennaio, trae origine dal ricorso al Giudice del Lavoro del Tribunale di Treviso di una lavoratrice che conveniva in giudizio il datore di lavoro per vedersi riconosciuto il diritto al risarcimento dei danni conseguenti a malattia professionale e all’accertamento della illegittimità del licenziamento che le era stato intimato.

In questa sede tralasciamo la contestazione inerente il licenziamento per porre l’attenzione sull’accertamento dei diritto al risarcimento dei danni per malattia professionale.

Si premette che, in caso di malattia professionale, la responsabilità del datore di lavoro permane relativamente al danno morale, non coperto dall’indennizzo dell’INAIL e, quanto al danno biologico, per la differenza tra quanto viene erogato dall’INAIL quale risarcimento della compromissione del diritto alla salute e quanto di spettanza del lavoratore in base ai criteri di determinazione del danno, il cosiddetto danno differenziale.

Il Tribunale trevigiano aveva respinto le domande della lavoratrice e così pure la Corte di Appello di Venezia accertando che per la richiesta di risarcimento dei danni derivanti dalle modalità di svolgimento delle mansioni era risultato che costei dal 1988 aveva svolto in maniera solo occasionale la movimentazione manuale dei pazienti non autosufficienti, mentre la patologia lombare, che lamentava, si era manifestata a distanza di tre anni, inoltre le allegazioni circa lo svolgimento delle mansioni di pulizia, la composizione dei detergenti e la nocività dell’ambiente di lavoro erano del tutto generiche ed infine per quanto concerneva la sindrome del tunnel carpale “i capitoli di prova non offrivano elementi per affermare la natura ripetitiva delle mansioni, non essendone descritte le modalità di svolgimento”.

Il ricorso per Cassazione

La controversia pertanto approdava in Cassazione per impulso della lavoratrice e veniva decisa con la sentenza n. 195 pubblicata l’8 gennaio 2019.

La ricorrente proponeva tre motivi e, per quanto di interesse, in sintesi con il primo lamentava che il giudice di merito aveva omesso di esaminare la “copiosa documentazione” comprovante la grave patologia degenerativa e il nesso causale con l’attività professionale svolta alle dipendenze dell’Istituto con riferimento, in particolare, alla movimentazione dei pazienti, con un secondo motivo del ricorso principale denuncia violazione o falsa applicazione degli artt. 2087 c.c. “tutela delle condizioni di lavoro” e 1218 c.c. “responsabilità del debitore” in quanto, a suo dire, era stato richiesto alla ricorrente di provare l’inadempimento del datore di lavoro alle prescrizioni dell’art. 2087 c.c. mentre, trattandosi di responsabilità contrattuale, la ricorrente aveva solo onere di provare il danno e il nesso causale con l’attività lavorativa, spettando al datore l’onere di dimostrare di avere adottato tutte le cautele necessarie per impedire il danno.

La Corte di piazza Cavour ha respinto il ricorso confermando la sentenza della Corte di Appello.

Quanto al primo motivo, rileva la sezione lavoro, come le Sezioni Unite hanno chiarito, sentenza n. 8053 del 2014, con riguardo ai limiti della denuncia di omesso esame di una quaestio facti, che il nuovo testo dell’art. 360, comma 1, n. 5 cod. proc. civ. consente tale denuncia nei limiti dell’omesso esame di un fatto storico, principale o secondario, la cui esistenza risulti dal testo della sentenza o dagli atti processuali, che abbia costituito oggetto di discussione tra le parti e abbia carattere decisivo che, se esaminato, avrebbe determinato un esito diverso della controversia.

Pertanto la difesa del ricorrente era tenuta a indicare il “fatto storico”, il cui esame sia stato omesso, il “dato”, testuale o extratestuale, da cui esso risulti esistente, il “come” e il “quando” tale fatto sia stato oggetto di discussione processuale tra le parti e la sua “decisività”, mentre il ricorso si limita a denunciare l’erroneità della sentenza per avere escluso il nesso causale tra la patologia degenerativa rachidea e l’attività professionale, lamentando l’inadeguato o erroneo esame della documentazione prodotta dalla ricorrente e rinviando agli atti per supportare la riconducibilità delle altre due patologie lamentate all’ambiente lavorativo e alle condizioni di svolgimento delle mansioni. Secondo la Corte il motivo non è ammissibile in quanto “la censura di omesso esame di un fatto decisivo si risolve, nella sostanza, in una inammissibile richiesta di rivalutazione del merito della causa”.

La prova del nesso causale

Il focus della decisione in commento va sottolineato in relazione al secondo motivo di impugnazione: la giurisprudenza costante di legittimità pone a carico del lavoratore che agisca, nei confronti del datore di lavoro, per il risarcimento integrale del danno patito a seguito di infortunio sul lavoro, l’onere di provare il fatto costituente l’inadempimento ed il nesso di causalità materiale tra l’inadempimento ed il danno, ma non anche la colpa della controparte, nei cui confronti opera la presunzione ex art. 1218 del codice civile che disciplina la responsabilità contrattuale.

La Corte di appello non aveva ritenuto dimostrato, dalle allegazioni della ricorrente, il nesso causale tra le mansioni e la patologia sottolineando che erano trascorsi ben tre anni circa, tra il momento del mutamento delle mansioni con il passaggio ad una movimentazione solo occasionale del pazienti non autosufficienti e la diagnosi della patologia lombare ritenendo non sufficiente la documentazione per ritenere sussistente il nesso causale.

Sempre il giudice di appello aveva valutato come generiche le allegazioni inerenti la presunta insalubrità dell’ambiente lavorativo e circa l’uso dei detergenti per cui non era dimostrato il nesso causale tra le mansioni svolte e la patologia oculare ed infine, aveva reputato carenti anche le indicazioni probatorie della lavoratrice in ordine alla ripetitività delle mansioni tali da ritenersi riconducibile ad esse la sindrome del tunnel carpale come malattia professionale.

Mancava, dunque, la prova, per la tutela del lavoratore sul posto di lavoro prevista dall’art. 2087 c.c. dell’inadempimento del datore di lavoro.

Il ricorso della lavoratrice per malattia professionale è stato, così, rigettato con condanna alle spese del giudizio.

Avv. Luigi De Valeri

(Foro di Roma)

 

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morte

La Corte di Cassazione con sentenza n. 419/2019 ha dichiarato estinto per prescrizione il reato ascritto a tre medici imputati per aver cagionato la morte di un paziente

Nella stessa occasione, è stato affermato il seguente principio di diritto: è viziata (e pertanto deve essere annullata) la sentenza del giudice di merito che, nel superare le contrapposte opinioni dei consulenti tecnici sulla causa della morte, ha assertivamente affermato che le argomentazioni convincenti erano quelle dei consulenti del pubblico ministero, rigettando la richiesta della difesa di nuova perizia.

Il caso

La Corte di Appello di Salerno con propria sentenza aveva confermato la sentenza di condanna resa dal Tribunale della stessa città, nei confronti di tre medici, in riferimento al delitto di omicidio colposo, in danno di un paziente.

Secondo la tesi accusatoria, i primi due sanitari, rispettivamente operatore ed aiuto e l’altro, anestesista rianimatore, avevano, con la propria condotta cagionato la morte del paziente, sottoposto a intervento chirurgico di innesti ossei con impianti in titanio.

Nella specie, – si legge in sentenza -, gli imputati avevano omesso di procedere alla estubazione protetta del paziente così da ridurre al minimo il rischio di spasmi glottidei da risveglio, a fronte di intervento eseguito in anestesia totale di lunga durata con prolungata apertura della bocca.

Siffatta omissione aveva determinato l’insorgenza di spasmi glottidei, quindi la mancata esecuzione di una corretta tracheotomia chirurgica e così la morte del povero malcapitato, per asfissia.

Il decesso avveniva nel mentre quest’ultimo era trasportato in ambulanza dalla clinica al Pronto Soccorso dell’Ospedale.

La Corte di Appello condivideva le valutazioni espresse dal Tribunale, basate sulla relazione dei due consulenti tecnici del pubblico ministero; aveva perciò rigettato la richiesta di rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale funzionale all’espletamento di ulteriore perizia di parte, per accertare le cause della morte.

Il ricorso per Cassazione dell’anestesista

A detta del ricorrente, la sentenza di appello sarebbe stata viziata sotto il profilo della motivazione. La corte territoriale avrebbe infatti, espresso una valutazione insufficiente, limitandosi a richiamare le considerazioni del primo giudice.

Con il secondo motivo, la parte lamentava la mancata rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale, funzionale all’espletamento di perizia.

Sul punto, il ricorrente richiama recenti arresti giurisprudenziali, ove è stata rilevata la necessità di rinnovare l’istruttoria, rispetto ad incombenti con carattere di decisività, a maggior ragioni nelle ipotesi, come quella del caso in esame, in cui i consulenti della difesa avessero espresso valutazioni antitetiche a quelle dei consulenti dell’accusa.

Quanto al merito, secondo la difesa, il problema respiratorio del paziente, non fu determinato dallo spasmo della glottide, bensì da una complicanza cardiaca.

Inoltre, l’esponente rileva, altresì, il difetto di motivazione rispetto all’affermazione di responsabilità a carico dell’equipe medica, in riferimento alla nozione di evidenzia dell’errore. Al riguardo la parte osserva che l’anestesista non aveva il dovere di sostituirsi al chirurgo nella effettuazione della manovra di tracheotomia in assenza di motivi per ritenere che costui non fosse in grado di effettuare l’operazione manuale.

Il ricorso del chirurgo e dell’aiuto operatore

Anche il medico chirurgo e l’altro operatore sanitario imputati nello stesso procedimento, con proprio atto difensivo, proponevano ricorso per Cassazione avverso la sentenza impugnata. Gli stessi lamentavano, innanzitutto, l’errata metodologia che aveva seguito la Corte di Appello nell’apprezzamento della prova scientifica.

Consideravano che l’ipotesi della morte per asfissia fosse stata smentita dagli esiti dell’esame autoptico, sviluppando sul punto rilievi di natura tecnica conformi a quelli espressi nel ricorso dell’altro coimputato.

I ricorrenti, in particolare, facevano leva sul dato relativo all’orario del decesso.

A tal proposito, osservavano che la morte del paziente non fosse sopraggiunta nell’arco di 5/6 minuti previsti dalla scienza medica come limite massimo di sopravvivenza in assenza di ossigeno; ciò doveva portare ragionevolmente, ad escludere che il decesso fosse stato causato da asfissia meccanica.

Il giudizio della Cassazione

Sotto il profilo processuale i ricorsi sono fondati.

Quanto ai lamentati vizi della motivazione, i giudici della Suprema Corte, ricorrono sin da subito, ai principi che, secondo il diritto vivente, governano l’apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito e che presiedono al controllo che, su tale valutazione, può essere svolto in sede di legittimità.

Al riguardo, si è chiarito che alla Corte di Cassazione è rimessa la verifica sulla ragionevolezza delle conclusioni alle quali è giunto il giudice di merito, che ha il governo degli apporti scientifici forniti dagli specialisti.

La Suprema Corte ha così, evidenziato, sul piano metodologico:

– che qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica, utilizzabili nel processo penale, non può avere l’esito di accreditare l’esistenza, nella regolazione processuale vigente, di un sistema di prova legale, che limiti la libera formazione del convincimento del giudice;

– che il ricorso a competenze specialistiche con l’obiettivo di integrare i saperi del giudice, rispetto a fatti che impongono metodologie di individuazione, qualificazione e ricognizione eccedenti i saperi dell’uomo comune, si sviluppa mediante una procedimentalizzazione di atti (conferimento dell’incarico a periti e consulenti, formulazione dei relativi quesiti, escussione degli esperti in dibattimento) ad impulso del giudicante e a formazione progressiva;

– e che la valutazione di legittimità, sulla soluzione degli interrogativi causali imposti dalla concretezza del caso giudicato, riguarda la correttezza e conformità alle regole della logica dimostrativa dell’opinione espressa dal giudice di merito, quale approdo della sintesi critica del giudizio (Sez. 4, sentenza n. 80 del 17.01.2012, dep. 25.05.2012, n.m.).

Chiarito che il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito, deve rilevarsi che, non di rado, la soluzione del caso posto all’attenzione del giudicante, nei processi ove assume rilievo l’impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall’affidabilità delle informazioni che, attraverso l’indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo.

Si tratta di questione di centrale rilevanza nell’indagine fattuale, il giudice deve dar conto del controllo esercitato sull’affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica dell’esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

E, come sopra chiarito, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare, attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito ha espresso nella sentenza impugnata.

Del resto, la Corte regolatrice ha anche recentemente ribadito il principio in base al quale il giudice di legittimità non è giudice del sapere scientifico e non detiene proprie conoscenze privilegiate. La Suprema Corte è cioè chiamata a valutare la correttezza metodologica dell’approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine all’affidabilità delle informazioni che utilizza ai fini della spiegazione del fatto (cfr. Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, dep. 13/12/2010, Cozzini, Rv. 248944; Sez. 4, sentenza n. 42128 del 30.09.2008, dep. 12.11.2008, n.m.).

La responsabilità sanitaria

Le svolte considerazioni, di ordine generale, sul governo giudiziale della prova scientifica, trovano specifica declinazione nel settore della responsabilità sanitaria e, in particolare, nella valutazione dei profili di rimproverabilità colposa rinvenibili nella condotta svolta dall’esercente la professione sanitaria.

Ed invero, la giurisprudenza più recente ha considerato che in tema di responsabilità degli esercenti la professione sanitaria, la motivazione della sentenza di merito deve indicare:

–       se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali

–       valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza)

–       appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali (Sez. 4, n. 37794 del 22/06/2018 – dep. 06/08/2018, De Renzo, Rv. 27346301).

Ebbene, applicando i richiamati principi di diritto al caso in esame, i giudici della Cassazione hanno avuto modo di rilevare che le valutazioni effettuate dalla Corte di Appello, sulla questione relativa all’accertamento della causa del decesso del paziente e rispetto al rigetto della richiesta di rinnovo dell’istruttoria dibattimentale, risultavano vulnerate dalle dedotte aporie di ordine logico.

Sono corrette allora le asserzioni esposte dalla difesa in relazione all’errore commesso dalla Corte di merito che, nel superare le contrapposte opinioni dei consulenti tecnici sulla causa della morte, aveva assertivamente affermato che le argomentazioni convincenti erano quelle dei consulenti del pubblico ministero; esprimendo in tal modo, valutazioni apodittiche sulla natura della morte cardiaca e sulla popolazione maggiormente colpita da tale evento.

Per tali ragioni, la scelta di non espletare perizia dibattimentale, a fronte di specifica richiesta difensiva, risulta censurabile in sede di legittimità.

Le aporie motivazionali ora richiamate inficiano, di riflesso, le conclusioni raggiunte dal Collegio, in ordine alla sussistenza di profili di colpa a carico dei componenti della equipe.

La sentenza impugnata, è stata così annullata a fini civili con rinvio al giudice civile competente.

L’applicazione della legge più favorevole al reo

Peraltro, nel caso in esame, trattandosi di fatti accaduti prima della novella del 2012, -i giudici della Suprema Corte osservano che doveva applicarsi la norma più favorevole.

Il legislatore del 2017, con scelta sovrana, ha ritenuto di limitare l’innovazione alle sole situazioni astrattamente riconducibili alla sfera dell’imperizia. Sono così state troncate, per il futuro, le incertezze verificatesi nelle prassi, anche quella di legittimità, in ordine all’applicabilità della legge n. 189/2012 alle linee guida la cui inosservanza conduce ad un giudizio non di insipienza tecnico-scientifica (imperizia) ma di trascuratezza, e quindi di negligenza (in argomento: Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 266904). L’art. 590 sexies c.p., si applica solo quando sia stata elevata o possa essere elevata imputazione di colpa per imperizia.

Non di meno, – concludono gli Ermellini – ove a carico dei sanitari, per il fatto lesivo verificatosi nel caso di specie, emergano nel giudizio di rinvio profili di colpa per negligenza, può assumere rilevanza il riferimento alla n. 189/2012, in quanto legge più favorevole, ai sensi dell’art. 2 c.p., comma 4.

Le Sezioni Unite, infatti, (Sez. U. 21.12.2017, dep. 22.02.2018, n. 8770, Mariotti, cit.), hanno chiarito che il D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, oggi abrogato, risulta più favorevole in relazione alle contestazioni per comportamenti del sanitario commessi prima della entrata in vigore della novella del 2017, connotati da negligenza o imprudenza con configurazione di colpa lieve, che, per il citato decreto Balduzzi, erano esenti da responsabilità in caso di rispetto delle linee guida o delle buone pratiche accreditate.

In conclusione, la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio agli effetti penali perché il reato è estinto per prescrizione.

Sabrina Caporale

 

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