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acquisizione del consenso informato

Un eventuale errore, imperizia, negligenza, imprudenza del medico o di un membro di una equipe sanitaria proponente il Consenso Informato costituisce la base per un potenziale contenzioso legale

Segue dalla prima parte

L’acquisizione del consenso è responsabilità e competenza del medico (art. 1, commi 2, 5, 7). C’è quindi il dubbio di cosa può accadere se c’è imperizia da parte del medico nell’acquisire tale consenso – si pensi al caso in cui al paziente si prospetta un intervento in maniera incomprensibile, o scatenando reazioni di paura che lo portino a rifiutarlo.

L’atto di rifiuto, da parte del paziente, non comporta responsabilità per il medico, ma solo se il consenso è stato ricercato in maniera conforme a quanto prescritto dalla legge 219/17!

Quindi il rapporto tra legge Gelli-Bianco e legge 219/17 (articolo 1 sul Consenso Informato), con implicazioni sia per i medici, sia per le strutture sanitarie in termini di obblighi e responsabilità. Abbiamo osservato le relazioni derivanti dalla pratica operativa e come le due leggi si combinano tra loro nel definire nuovi obblighi e responsabilità, in particolare per la Struttura Sanitaria.

Un eventuale errore, imperizia, negligenza, imprudenza del medico o di un membro di una equipe sanitaria proponente il Consenso Informato costituisce la base per un potenziale contenzioso legale che chiamerebbe in causa anche la Struttura Sanitaria, a cui spetterebbe l’onere di dimostrare la correttezza dell’intero processo di proposta, verifica della comprensione e acquisizione del consenso informato medico-sanitario.

Il medico ha il compito e la responsabilità specifica di rendere comprensibile al paziente, le informazioni previste dalla legge n° 219 del 22 dicembre 2017, articolo 1, comma 2 e 10.

La struttura sanitaria, d’altro canto, ha l’onere di garantire le informazioni stesse (ibidem, comma 9).

Come abbiamo visto, è compito e responsabilità del Medico / Equipe sanitaria il processo di rendere comprensibile al paziente le specifiche del consenso informato medico. Quindi, la verifica di tale comprensione è essa stessa compito del Medico.

In Conclusione si evidenziano i problemi e le opportunità della comprensione nel Consenso Informato ex L.219/17.

Abbiamo analizzato l’obbligo previsto dalla legge 219/17 (cosiddetta “legge sul biotestamento”) all’articolo 1, di far arrivare il Paziente alla comprensione delle informazioni proposte nel processo di Consenso informato medico. Tale comprensione consta di due aspetti: spiegare le informazioni e poi verificare se tali spiegazioni sono state comprese. Tale onere è a carico del Medico, che però non ha strumenti specifici per la verifica della comprensione stessa.

Abbiamo quindi visto una serie di soluzioni operative che la Struttura sanitaria può mettere in atto in tal senso per facilitare l’operato del Medico / equipe sanitaria per quanto riguarda la proposta delle informazioni e la comprensione da parte del Paziente.

Importante anche la relazione tra cura e fiducia: il consenso informato può incrementare gli esiti favorevoli dei Pazienti. Infatti varie ricerche scientifiche, già dai primi anni novanta del secolo scorso, hanno evidenziato la stretta relazione tra gli esiti della cura e il coinvolgimento del paziente. In estrema sintesi, è stato evidenziato che: pazienti che sviluppano una relazione di fiducia con il medico, e che sono coinvolti nel proprio percorso terapeutico, hanno esiti favorevoli con maggior frequenza rispetto a pazienti a qui la cura è stata imposta dall’alto.

Quindi un processo di consenso informato, opportunamente preparato / studiato / elaborato e correttamente proposto / presentato, contribuirà a migliorare gli esiti dei trattamenti sanitari per i Pazienti.

I benefici per i pazienti sono ovvi. Altrettanto ovvio è il risultato per le Strutture Sanitarie, si pensi ad esempio a:
– Riduzione del tempo di degenza
– Riduzione dei casi di infezione post intervento
– Riduzione dei casi di ri-ospedalizzazione.

Il valore economico del consenso informato per le Strutture Sanitarie è notevole: da quanto appena letto, il vantaggio di una relazione di cura e fiducia, basata su un corretto processo di Consenso Informato, ha grandi benefici per il Paziente.

È giusto però chiedersi quale sia il “valore economico” del consenso informato per una Struttura Sanitaria – oltre che come strumento di tutela medico-legale.

Infatti, il paziente attuale è un consumatore di informazioni, e ha aspettative molto alte in tal senso – come ben sanno i Medici che vedono spesso arrivare i pazienti agli appuntamenti con l’equipe medica muniti di stampe e appunti. Secondo Knee & Jacobs (2000), il 77% dei pazienti cambierebbe il proprio ospedale con uno in cui siano date più informazioni riguardo la propria salute.

In questo articolo abbiamo discusso di come il Consenso Informato (così come definito all’articolo 1 della legge 22 dicembre 2017 n° 219) possa diventare uno strumento concreto per sviluppare la relazione di cura e fiducia (ibidem, comma 2), in modo da migliorare il benessere e gli esiti favorevoli dei Pazienti, e soprattutto per farlo in maniera economicamente vantaggiosa per le Strutture Sanitarie Pubbliche e Private, non solo tramite la riduzione di svariati costi, ma anche tramite un vantaggio competitivo di marketing sanitario per quelle Private che adottino una soluzione idoneo per i propri processi di Consenso Informato medico-sanitario.

Eugenio Parini

Medico chirurgo, Specialista in Odontostomatologia

Perfezionato in Odontoiatria Forense

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IL CONSENSO INFORMATO DOPO LA LEGGE GELLI-BIANCO E LA 219/17

protesi dentarie

L’art. 2226 c.c., che regola i diritti del committente per il caso di difformità e vizi dell’opera, non è applicabile al contratto di prestazione di opera professionale intellettuale eseguita dall’odontoiatra. Essa, infatti, ha per oggetto, pur quando si estrinsechi nell’istallazione di protesi dentarie, la prestazione di un bene immateriale in relazione al quale non sono percepibili vizi o difformità pur esistenti

La vicenda

La vicenda trae origine dall’azione giudiziaria promossa dall’attore nei confronti del proprio dentista, volta ad accertare la sua responsabilità professionale in ordine alla realizzazione di due protesi dentarie assolutamente inadeguate per instabilità e sovradimensionamento e all’omesso rilievo di tale inadeguatezza nei successivi controlli.

L’attore lamentava che in conseguenza dell’erronea prestazione professionale ricevuta, non solo aveva patito un danno non patrimoniale in relazione alle lesioni ed ulcerazioni, non permanenti, cagionate dall’utilizzo della protesi inadeguata ed alla impossibilità di utilizzare alcuna dentatura posticcia, con conseguente grave compromissione della qualità della vita e delle relazioni interpersonali, ma anche un danno patrimoniale costituito dagli esborsi sostenuti per spese protesiche e mediche nei confronti dello stesso convenuto, di cui chiedeva la restituzione.

La somma contestata ammontava a 13.645 euro per il danno patrimoniale e 12.000 euro, a titolo di risarcimento dei danni biologici e non patrimoniali sopportati.

Si costituiva in giudizio il convenuto, eccependo l’infondatezza della domanda attorea, nonché l’insussistenza della dedotta negligenza professionale e del nesso causale tra la condotta ed il danno lamentato.

Il processo di primo grado

Il Tribunale di Roma dinanzi al quale l’azione è stata intentata dopo aver sommariamente ricostruito l’oggetto del processo e la posizione delle parti, ha respinto l’azione di risarcimento proposta del ricorrente.

Dalle risultanze processuali (ctu) non era stato possibile accertare la responsabilità del convenuto per l’erronea realizzazione delle protesi dentarie, essendo la domanda attorea rimasta del tutto sfornita di prova.

La Cassazione ha già chiarito che il risultato “anomalo” o anormale – in ragione dello scostamento da una legge di regolarità causale fondata sull’esperienza – dell’intervento medico-chirurgico, fonte di responsabilità, è da ravvisarsi non solo in presenza di aggravamento dello stato morboso, o in caso di insorgenza di una nuova patologia, ma anche quando l’esito non abbia prodotto il miglioramento costituente oggetto della prestazione cui il medico-specialista è tenuto, producendo al contrario, conseguenze di carattere fisico e psicologico.

Tuttavia, l’art. 2226 c.c., che regola i diritti del committente per il caso di difformità e vizi dell’opera, non è applicabile al contratto di prestazione di opera professionale intellettuale (sentenza 23 luglio 2002, n. 10741).

Essa, infatti, ha per oggetto, pur quando si estrinsechi nell’istallazione di una protesi dentaria, la prestazione di un bene immateriale in relazione al quale non sono percepibili, come per i beni materiali, le difformità o i vizi eventualmente presenti, assumendo rilievo assorbente l’attività riservata al medico dentista di diagnosi della situazione del paziente, di scelta della terapia, di successiva applicazione della protesi e del controllo della stessa. Pertanto, non potendosi individuare un’entità materiale nell’opera del dentista, la protesi puo’ considerarsi un’opera materiale ed autonoma solo in quanto oggetto della prestazione dell’odontotecnico.

Tale orientamento – che ha ricevuto l’autorevole avallo delle Sezioni Unite della Suprema Corte nella sentenza 28 luglio 2005, n. 15781, ancorché riguardante la prestazione d’opera intellettuale nel suo complesso – è stato poi ulteriormente ribadito dalla sentenza 9 marzo 2006, n. 5091, sempre in materia di prestazioni odontoiatriche, e da altre successive in materia di prestazione d’opera intellettuale in generale.

Ciò comporta l’impossibilità di applicare al caso in esame la norma dell’art. 2226 ce, in tema di contratto d’opera.

Il riparto dell’onere della prova

ebbene, quanto al caso in esame -osserva il tribunale capitolino – l’attrice, avrebbe dovuto dimostrare l’esistenza dei difetti di realizzazione del manufatto protesico mediante la produzione dello stesso. Ella invece, non solo non aveva prodotto le protesi, ma si era limitata ad allegare una relazione medica di parte recante alcune immagini fotografiche delle stesse, di cui però, non era stato possibile accertare la loro riconducibilità all’opera realizzata dal convenuto.

In materia di responsabilità per attività medicochirurgica, è pacifico in giurisprudenza che il paziente che agisce in giudizio deducendo l’inesatto adempimento dell’obbligazione sanitaria può limitarsi a provare il contratto ed allegare l’inadempimento del professionista, restando a carico dell’obbligato l’onere di provare l’esatto adempimento, ma deve rilevarsi che la ripartizione dell’onere della prova tra paziente e medico deve tenere conto, oltre della partizione della fattispecie sostanziale tra fatti costitutivi e fatti estintivi od impeditivi del diritto, anche del principio – riconducibile all’art. 24 Cost. e al divieto di interpretare la legge in modo da rendere impossibile o troppo difficile l’esercizio dell’azione in giudizio – della riferibilità o vicinanza o disponibilità dei mezzi di prova.

La domanda attorea, rimasta del tutto sfornita di prova è stata pertanto rigettata.

La redazione giuridica

 

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SUSSISTE LA COLPA MEDICA SE IL PAZIENTE NON POTEVA SALVARSI?

panacea

E’ nata Panacea, un’associazione a tutela del dentista che offre ai suoi soci una polizza collettiva complementare complementare per l’odontoiatra.

Non tutti gli odontoiatri sono assicurati. Quelli che non lo sono sanno che, di fronte ad un contenzioso, tutto ricadrà sulle loro tasche.

Al contrario, la maggior parte di quelli che hanno stipulato una polizza di Responsabilità Civile Professionale (RCP) crede di poter dormire sonni tranquilli in quanto, in caso di richieste risarcitorie, pensa che sarà la Compagnia di Assicurazione a rifondere quanto richiesto.

In verità le cose non stanno propriamente in questo modo in quanto, se è vero che sarà la Compagnia a risarcire il “danno”, è altrettanto vero che esiste una quota di denaro, spesso cospicua, che uscirà ugualmente dal portafogli del dentista: si tratta della restituzione del corrispettivo pagato dal paziente a fronte di un inadempimento contrattuale, somma che spesso rappresenta i ¾ dell’intero risarcimento.

In parole più semplici, per fare un esempio: alcuni anni fa abbiamo incassato diecimila euro per un lavoro protesico non andato a buon fine e il paziente richiede il ristoro del danno biologico (se è stato arrecato= perdita ossea, lesione nervosa, perdite dentali) e la restituzione del compenso pagato.

L’Assicurazione di RCP coprirà il danno biologico mentre la restituzione di quest’ultima somma ricadrà sul professionista in quanto rappresenta il ristoro di un inadempimento contrattuale, del contratto in essere tra curante e paziente per cui lui paga un onorario per ricevere un lavoro eseguito a regola d’arte.

Beh, in effetti abbiamo preso diecimila e dobbiamo restituire diecimila… sembra un conto pari.

In verità, però, di quei diecimila, duemilacinquecento li abbiamo dati all’odontotecnico, mille li abbiamo spesi di materiali e gestione dello studio, tremilacinquecento li abbiamo pagati di tasse…

Se va bene a noi sono rimasti tremila (la statistica di uno studio serio vede oggi il guadagno compreso tra il 15 e il 25% del ricavo!!!).

Ebbene, è nata PANACEA, un’Associazione a tutela del dentista che offre ai suoi Soci una polizza collettiva per la copertura di questa quota di denaro da restituire al paziente in caso di soccombenza nel contenzioso.

Ciò favorirà la risoluzione anticipata della controversia e completerà il vuoto lasciato dalla maggior parte (per non dire tutte) delle polizze assicurative per l’odontoiatra presenti al momento sul mercato.

Si tratta di una copertura complementare a qualsiasi polizza in possesso dell’odontoiatra e non in antitesi.

Gli interessati riceveranno ogni dettagliata informazione scrivendo all’indirizzo e-mail: segreteriapanace@gmail.com.

 

Dr. Marco Bradi Bucci

 

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POLIZZA ASSICURATIVA PER RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE

RINNOVI DEGLI IMPIANTI IN ODONTOIATRIA E RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

 

Spazzolino che previene il tumore alla bocca

Come ogni anno a fine dicembre si scatenerà la ricerca della Polizza Assicurativa migliore per difendere la propria professione.

Se si sono rispettati i tempi per la disdetta della vecchia Polizza, si potrà finalmente sottoscriverne una nuova.

Ma quante incertezze, quanti dubbi, quanti tranelli da evitare.

Leggendo superficialmente una Polizza non sempre si identificano i trabocchetti nascosti.

Quanti valutano le franchigie presenti? Conoscono i termini per denunciare un sinistro? Misurano gli anni di retroattività?

Ricordo, per inciso, che passando ad una nuova Compagnia si può creare un vuoto di copertura molto pericoloso. Il “claims made” anglosassone è ormai inserito in molte Polizze, anche se alcune volte non è stato riconosciuto valido.  Si assume che il sinistro venga “attivato” dalla richiesta di risarcimento che l’assicurato riceve e le relative garanzie operano dal momento in cui tale richiesta è ricevuta, pertanto le relative garanzie operano dal momento in cui tale richiesta è ricevuta.

Sono queste alcune delle insidie che vengono spesso trascurate.

Nei numerosi articoli che compongono una Polizza sono attentamente elencati i rischi e le coperture, ma in pochi le valutano e ne tengono conto.

Una volta fissato il massimale di polizza, che ormai è di € 1.500.000,00, cerchiamo di guardare agli altri aspetti della copertura assicurativa.

Aspetti della copertura assicurativa da valutare

In primis valutare le franchigie, possono riguardare la copertura implantologica, la mancanza di un consenso informato, la privacy e la presenza di crediti formativi.

Ogni Compagnia sceglie delle percentuali diverse e su questi valori si realizza il costo della Polizza. Accettare franchigie più alte consente coperture maggiori e costi annuali inferiori.

Ognuno dovrebbe valutare il proprio fatturato e scegliere quale rischio includere nella Polizza, non scordando di inserire la “tutela giudiziaria” che consente di scegliere il proprio legale di fiducia per seguire le varie fasi di giudizio. Conosciamo, infatti, che il legale della Compagnia farà sempre e solo gli interessi della Compagnia e non quelli dell’Assicurato!

Al termine dell’esame dovrebbe scaturire una polizza su misura, personalizzata e adatta alle esigenze del professionista.
Il consiglio di un Broker dovrebbe consentire di chiarire ogni dubbio al meglio.

 

Dott. Eugenio Parini
Medico chirurgo
Specialista in Odontostomatologia
Perfezionato in Odontoiatria Forense

 

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LEGGI GELLI-BIANCO: ODONTOIATRIA E TUTELE ASSICURATIVE

ASSICURAZIONE LONG TERM CARE PER MEDICI E DENTISTI

 

Rinnovi degli impianti in odontoiatria

Rinnovi degli impianti in odontoiatria, come si stabiliscono i costi in caso di reintegrazione per fallimenti terapeutici da responsabilità professionale?

La durata delle prestazioni odontoiatriche è stata analizzata in numerosi lavori di metanalisi della letteratura e di studi clinici prospettici o retrospettivi condotti su larga scala e a lungo termine, che utilizzano come parametri il tasso di sopravvivenza a 10-20 anni e il tasso di fallimento annuale.

La performance delle protesi eccezionalmente raggiunge percentuali di successo (inteso come l’assenza di difetti) del 100% per periodi di osservazione superiori a 5 anni, per la comparsa di:

– difetti biologici, come carie secondarie, patologie endodontiche, parodontopatie, frattura dei pilastri dentali

– tecnici, come perdita di ritenzione, eccessiva abrasione o ruvidità superficiale, distacco del cemento marginale (ditching), modificazioni estetiche, fratture di rivestimento estetico (cracking, chipping), di impianti e loro componenti (viti, aburtments) o della struttura protesica.

L’insuccesso

L’insuccesso può essere reversibile o irreversibile, tenendo presente che accettabilità e praticabilità della riparazione conservativa risentono di componenti soggettive di apprezzamento:

– il fallimento consiste in difetti con impatto estetico e funzionale tale da richiedere la sostituzione.

– la sopravvivenza è il risultato di difetti minori, che ne permettono il recupero.

Nel nostro caso specifico non esiste ancora una letteratura che quantifichi e valuti la possibilità di riconoscere il costo di futuri “rinnovi” degli impianti dentali.

Le analisi e gli studi fino ad oggi eseguiti hanno avuto come riferimento la durata di impianti in condizioni fisiologiche.

In caso di reintegrazione per traumi o fallimenti terapeutici, quindi in responsabilità professionale, solo ultimamente mi sono trovato in CTU a dover valutarne i costi. Le interpretazioni sono chiaramente di parte, quando che deve risarcire il danno riconosce il costo “ una tantum” e chi lo ha subito ne chiede il rinnovo come per la componente protesica.

Durante numerose conferenze e congressi il tema è stato affrontato solo superficialmente, delegando poi ai singoli la scelta.

Non conosco se a livello ortopedico ( protesi dell’anca) l’argomento sia stato risolto, ma si entrerebbe in un campo ben diverso.

Raccomandazioni del Ministero

Le raccomandazioni redatte e diffuse dal ministero della Sanità, per quanto riguarda gli impianti, concludono: “ In conclusione, la riabilitazione implanto-protesica dipende da numerosi fattori che, tutti insieme, concorrono al raggiungimento e al mantenimento del successo clinico.

Tra questi, particolare importanza rivestono: una diagnosi accurata, un adeguato piano di trattamento, una corretta
realizzazione delle procedure chirurgiche e protesiche, un sistema implantare in regola con le norme vigenti, le capacità dell’operatore e infine la corresponsabilizzazione del paziente.

La riabilitazione implanto-protesica, è, dunque, un trattamento ad alta valenza tecnologica, scientifica e professionale”.

Senza nessun riferimento alla durata… Lascio al buon senso, almeno per ora la soluzione.

Dr. Eugenio Parini
(Odontoiatra)

 

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LEGGE GELLI-BIANCO: ODONTOIATRIA E TUTELE ASSICURATIVE

ODONTOIATRIA, LINEE GUIDA E BUONE PRATICHE

 

Il trauma minore del collo da “colpo di frusta cervicale” è una delle più frequenti lesioni dell’infortunistica stradale. Per molti anni le richieste di risarcimento sono state così numerose da imporre al medico legale una seria valutazione discriminante tra lesioni reali e pretestazioni.

La legge 27/2012 ha, di fatto, ridimensionato quantitativamente e qualitativamente i risarcimenti ottenibili per invalidità permanente da colpo di frusta, riservandoli esclusivamente alle lesioni dimostrabili con accertamento clinico strumentale obiettivo.

Non è infrequente, in correlazione alla dinamica di realizzazione del trauma del collo, l’insorgenza di patologie, più o meno gravi, interessanti l’articolazione temporo-mandibolare (ATM).

Nell’immediato post-trauma o a breve distanza da esso (2-10 giorni in genere) possono insorgere: dolore e/o rumori in sede dell’articolazione temporo-mandibolare (mono o bilateralmente), dolorabilità alla masticazione e limitazione funzionale, cefalea, ronzii, fischi, sibili all’orecchio (acufeni) ovattamento, ipoacusia (sentire meno) ecc.

La ricerca scientifica non esclude la correlazione causale tra colpo di frusta cervicale e l’insorgenza di un Disordine Temporomandibolare (DTM), articolare, muscolare o misto, e da molti autori viene descritto ampiamente il meccanismo con il quale, anche a livello dell’ATM, si può determinare un trauma che va sotto il nome di TMJ Whiplash, “colpo di frusta dell’ATM”.

Studi scientifici di anatomia e fisiologia hanno dimostrato che la funzionalità ottimale dell’articolazione temporo-mandibolare richiede movimenti liberi del sistema collo-testa e che esiste simultaneità di movimento tra articolazioni temporo-mandibolari, atlanto-occipitali e cervico-spinali.

Condizioni patologiche (traumi) in grado di alterare questo normale reciproco rapporto possono pertanto condurre a patologia: i pazienti che hanno subito un colpo di frusta e lamentano segni e/o sintomi di DTM andrebbero pertanto indagati in maniera specialistica.

L’insorgenza di questi segni e sintomi richiede che il traumatizzato venga sottoposto ad accertamenti specialistici al fine di individuare o escludere la presenza di un DTM, se necessario eseguire le terapie del caso e valutare successivamente l’eventuale invalidità temporanea o permanente residua.

Il clinico indicato allo scopo è l’odontoiatra esperto in Disordini Temporomandibolari, definito “gnatologo”, termine sempre più spesso riservato alla moderna e sintetica definizione di tale professionista.

Fondamentale sarà sottoporsi ad una visita gnatologica accurata, che verrà eseguita applicando la semeiotica odontoiatrica/medica classica e cioè il rilievo e l’interpretazione di segni e sintomi clinici in grado di condurre a diagnosi o al sospetto diagnostico che verrà eventualmente chiarito con il ricorso ad esami strumentali.

L’esame strumentale di riferimento per lo studio dell’ATM è la Risonanza Magnetica: le diverse pesature consentono di ben apprezzare tessuti duri e molli (dischi) dell’articolazione e il posizionamento delle varie componenti anatomiche a bocca chiusa e bocca aperta.

Le linee guida ministeriali del gennaio 2014 dedicano alcune pagine all’inquadramento diagnostico e alle indicazioni terapeutiche nei DTM.

La diagnosi deve fare riferimento a classificazioni universalmente accettate dalla comunità scientifica: devono essere superate le opinioni personali e le scuole di pensiero.

Le terapie devono essere conservative e reversibili, riservando trattamenti chirurgici più invasivi a casi che non rispondono positivamente a queste.

Trattamenti ortodontici e/o protesici (irreversibili) attuati al solo scopo di curare un DTM non trovano giustificazione scientifica.

Purtroppo, ancora oggi, nonostante da oltre 25 anni esista una letteratura scientifica vastissima in grado di conferire al clinico conoscenze specialistiche appropriate, i Disordini Temporomandibolari rappresentano un terreno sul quale regna grande, ingiustificata ed inaccettabile confusione e diffusa incompetenza.

Ciò penalizza grandemente il paziente, costretto spesso a riferirsi a molti professionisti prima di trovarne uno competente, con perdurare ed aggravarsi della patologia, perdite di tempo e di denaro.

La mancata diagnosi o il ritardo diagnostico possono trasformare patologie inizialmente acute in patologie croniche con gravi ripercussioni sulla qualità della vita.

Marco Brady Bucci

Incidente stradale con un cane randagio

Quest’oggi vi presentiamo l’incredibile caso di un ragazzo che in un sinistro stradale ha perso due denti e che in giudizio si vede accusato di aver provocato danni all’auto

In verità l’attività medico-legale odontoiatrica riserva sempre sorprese e, come si suol dire non si finisce mai di imparare!

Qualche giorno fa si è presentato alla mia attenzione un giovane studente universitario che mi ha raccontato una storia che ha dell’incredibile e che potrebbe far ricordare il famoso Goldfinger, ma dall’altra parte (e non nella figura del buono) non c’è Sean Connery, ma un arzillo vecchietto con il piede pesante sull’acceleratore della sua Punto bianca!

Il ragazzo, 23 anni, viene investito da un’auto mentre attraversa sulle strisce gialle la strada in un centro abitato. C’è un cantiere e le strisce bianche risultano inagibili. Sono previsti 30 Km/ora a causa dei lavori in corso. Avviene un impatto, il ragazzo sbatte sull’auto, cade sanguinante, poi risbatte sull’asfalto, il vecchietto scende dall’auto indifferente. Lo studente perde due incisivi superiori (1.2-1.1), con frattura degli alveoli, si frattura (con esposizione pulpare) un terzo incisivo (2.1) e l’alluce destro, presenta una serie di ferite lacero-contuse sotto il mento e sul volto. Viene condotto immediatamente al PS più vicino con un’autoambulanza, sotto shock, ma in Ospedale, che pure è dotato di un reparto di Odontoiatria e di un PS odontoiatrico, non viene sottoposto a visita o valutazione odontoiatrica, nessun trattamento viene effettuato sul 2.1. Vengono solo suturate le ferite lacero contuse. Nel referto si certificano la perdita dei due denti, la frattura (genericamente indicata) di un terzo dente e l’esecuzione (tentativo) di un’ortopantomografia, che risulta illeggibile a causa dei tremori da agitazione da cui viene l’infortunato. Il giorno dopo il ragazzo sta malissimo, ha dolori intensi e una sincope. I genitori lo conducono in urgenza al PS di un Ospedale di periferia, dove trattano le problematiche generali e individuano la frattura dell’alluce, alcuni ematomi su tutto il corpo e prescrivono visita odontoiatrica (l’ospedale è privo del servizio). L’intervento del dentista curante risolve la sintomatologia algica del 2.1 (lo tratta endodonticamente lo ricostruisce come possibile), ripristina mediante ponte maryland e corona sul 2.1 provvisori il sorriso e successivamente, a distanza di 6 mesi, ripristina estetica e funzione mediante chirurgia rigenerativa/ricostruttiva ed implanto-protesi. Nessuno di degli astanti o dei soccorritori ricerca i denti avulsi (qualche giorno dopo nell’asfalto del cantiere la madre ne trova uno, che conserva a “perenne ricordo”). La polizia municipale non interviene. Nessuno in PS accenna all’evenienza/possibilità di un reimpianto intenzionale. Tutte storie ordinarie e comuni queste, ma nessuno potrebbe aspettarsi che, sebbene vi siano testimoni, il conducente dell’auto citi il ragazzo per danni all’auto: il cofano risulta ammaccato dai “denti” del ragazzo!

Non è una barzelletta: l’incarico affidatomi non è relativo ad una valutazione del danno odontoiatrico subito dal giovane studente e delle eventuali responsabilità in capo al guidatore dell’auto o agli operatori di PS, ma escludere la sua responsabilità nella determinazione dei danni all’auto (neanche di lieve entità)!

Prof.ssa Maria Sofia Rini
(odontoiatra forense)

La maggior parte dei trattamenti ortodontici avviene nel soggetto in crescita

Pur nella varietà degli indirizzi terapeutici esistenti, il trattamento ortodontico viene posto in atto dal curante dopo aver attentamente studiato il caso, formulato diagnosi ed obiettivi terapeutici e documentato lo stato iniziale. La raccolta della documentazione fotografica, radiografica e la realizzazione dei modelli in gesso, oltre a consentire la disamina del caso, è elemento fondamentale ai fini medico-legali, per poter dimostrare, in caso di conflitto o di contenzioso, le condizioni del paziente al momento della presa in carico. La raccolta del consenso alle cure, momento ormai divenuto fondamentale in ogni disciplina medica e branca odontoiatrica, nella fattispecie trattata assume ancor  più forte rilevanza. Si tratta della terapia da attuare su un minore, per il quale occorre concordanza negli intenti genitoriali (e talora non è poca cosa!) oltre che, ovviamente rispondenza da parte del minore stesso.

Proprio agli ortodontisti deve essere riconosciuto il merito di avere, per primi nel panorama odontoiatrico, dato vita ad un protocollo di documentazione e impostazione del caso clinico che solo successivamente è stato imitato dai professionisti delle altre branche. “Chi ben comincia è a metà dell’opera” recita un antico proverbio.

Quali i vantaggi e gli svantaggi da mettere sul piatto della bilancia nell’affrontare il trattamento ortodontico nel soggetto in crescita?

Da un lato, per il professionista, il vantaggio di essere il primo ad affrontare il caso, di poter impostare e gestire al meglio sia il dato tecnico che il rapporto di cura, con il giovane paziente e con i genitori, agendo su un osso di consistenza favorevole allo spostamento dentale.

Dall’altro, l’incognita dei fattori “sviluppo e crescita”, la compliance del paziente e della famiglia, risposte anomale individuali al trattamento o imprevisti, rappresentati per esempio, dal ritardo di eruzione dei permanenti o mancata discesa dei canini e di altri elementi.

Tali incognite possono rappresentare la condizione in grado di determinare un allungamento dei tempi di cura, talora anche in misura considerevole.

Ebbene, l’allungamento dei tempi di cura rappresenta un fattore che, se non adeguatamente analizzato e motivato con il paziente e con la famiglia, rischia di minare, se non addirittura di compromettere, il rapporto odontoiatra/paziente, facendo incrinare quella “fiducia” che rappresenta il cardine del rapporto di cura.

Il momento fondamentale per scongiurare il contenzioso in ortodonzia, al di là dei meri fattori tecnico-esecutivi, è, infatti, la comunicazione, che deve essere mantenuta chiara, comprensiva ed efficace, sia con il paziente che con la famiglia del minore, durante tutto l’iter terapeutico. Se ciò deve essere considerato di grande rilevanza in generale, lo sarà ancor di più nel caso in cui, per motivi diversi, i tempi di cura dovessero protrarsi oltre i periodi preventivati.

Talora, la somma di fattori negativi differenti, in mancanza di una adeguata informativa e di una eventuale riconsiderazione complessiva del caso, determina la sensazione, nel paziente e nella famiglia, che il curante “stia navigando a vista”, per usare una espressione marinara che vuole significare la mancanza di una rotta impostata da seguire, di un piano di cura, nel nostro caso, che abbia come scopo il raggiungimento di un determinato obiettivo. Questa è l’espressione che ha usato il papà di un ragazzo di 17 anni, in cura ortodontica da 4 anni a fronte di una previsione di 2 anni di cura, dopo che, per più di un anno e mezzo il curante, senza affrontare compiutamente la disamina del caso con il minore e la sua famiglia, continuava a portare avanti il trattamento senza un apparente concreto obiettivo.

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Ciò che più di ogni altro problema (diastemi diffusi) ha impensierito il ragazzo e la famiglia è la perdita di attacco connettivale dell’incisivo centrale inferiore di sinistra, lesione che il curante tendeva a minimizzare.

Recatosi a visita presso altro professionista, venivano evidenziate le negatività nella gestione delle cure effettuate, l’importanza di trattare la lesione dell’incisivo e si poneva il dubbio circa un’eccessiva vestibolarizzazione dentale complessiva con rischio di perdita ossea generalizzata.

Con chiarezza veniva indicata la necessità di rivedere complessivamente il piano di cura e sottoporre il paziente ad un nuovo trattamento della durata di circa un anno e mezzo, che a questo punto troverà un paziente stressato e adulto.

Dalla ricostruzione della storia clinica emergeva la mancanza di esami radiografici, di studi cefalometrici, di documentazione fotografica del caso iniziale, di consensi alle cure: tali mancanze venivano confermate dalla assenza di produzione documentale da parte del curante al momento della Consulenza d’Ufficio per ricorso giudiziale.

Difficile convincere il ragazzo e la sua famiglia che la stragrande maggioranza degli ortodontisti lavora con estrema coscienza e passione, strutturando la complessiva gestione di ogni caso clinico con scrupolo e accuratezza. Purtroppo, rimanendo sul gergo marinaro che ha fatto da spunto a questo scritto, “chi rovina il porto è il marinaio” e la condotta del singolo si ripercuote negativamente su tutta la categoria, sia pure ingiustamente.

Marco Brady Bucci      

La recente entrata in vigore della legge Gelli-Bianco, “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, ha aperto un grosso dibattito relativamente al suo concreto potenziale innovativo, alle tutele offerte ai cittadini in qualità di persone assistite e/o a tutti gli esercenti professioni sanitarie, in un momento in cui il contenzioso in materia sanitaria pare rappresentare un elemento di destabilizzazione sociale.

Senza entrare nel merito della reale portata innovativa del decreto e della concreta efficacia quale elemento di rottura dei vecchi schemi, la legge andrebbe letta e valutata alla luce della complessità dei rapporti non solo tra pazienti/cittadini e professionisti, ma soprattutto tra professionisti ed enti e strutture pubbliche o private. La norma lascia quasi invariata o indenne da mutamenti il rapporto diretto libero professionista / paziente, mentre interviene sui rapporti nel contesto di strutture più complesse a livello pubblico e privato, settore dove le criticità appaiono maggiori e le difficoltà economiche e gestionali hanno creato le maggiori problematiche sia in ambito pubblico  che in quello privato.

In buona sostanza il decreto nasce da necessità più o meno esplicite espresse da tutte le parti sociali e coinvolge anche il mondo odontoiatrico dove avanza incontrastato lo sviluppo di centri e cliniche private, a gestione non unicamente medica ecc. Chi è responsabile di cosa e chi copre e tutela che cosa? L’obbligatorietà di forti tutele assicurative o equivalenti ha rappresentato un atto dovuto, così come l’assunzione di responsabilità per organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie, non sempre prive di criticità. Ma ci si interroga se quanto riproposto dalla norma, nonostante tutti gli sforzi delle forze politiche e sociali, possa effettivamente essere in grado di soddisfare tutti, garantendo “sicurezza”.

Il legislatore ha indirizzato i suoi sforzi verso un’analisi del dato oggettivo e delle problematiche concrete, tra le quali non ultima o secondaria quella delle coperture assicurative. La possibilità di forti e/o frequenti esposizioni ha indotto le Compagnie a rifuggire dal prestare tutele alle classi sanitarie ed in particolare  medica e odontoiatrica, uscendo dal mercato, aumentando i costi di polizza ed aprendo il mercato italiano a compagnie estere. I contratti non risultano sempre limpidi, efficaci ed utili. Alcuni Enti pubblici, nell’impossibilità di scelta in assenza di partecipazione delle Compagne alle aste d’appalto o per autodeterminazione motivata dal risparmio, hanno scelto la via dell’auto-assicurazione, offrendo limitate garanzie ai cittadini ed alla classe medica e sanitaria   in genere strutturata o comunque in rapporto di lavoro.

Parimenti, dato ugualmente fonte di preoccupazione è il fatto che ancora oggi molti professionisti non sentono la necessità, per vari e molteplici motivazioni, a stipulare polizze di responsabilità professionale (RCP).

Le tutele assicurative rappresentano una grossa criticità nel contesto della gestione dei sinistri per responsabilità sanitaria. Criticità sia nei confronti del danneggiato che richiede un equo riconoscimento del danno patito sia nei confronti dei professionisti che, per lavorare con serenità, necessitano di sicure ed efficaci manleve e chiarezza nei termini di contratto. Già in un recente passato il Decreto 138 del 13/08/2011 o Legge Balduzzi ha intravisto nell’obbligatorietà della stipula di contratti assicurativi di RCP un mezzo efficace per il superamento degli ostacoli frapposti per giungere a risoluzioni serene ed efficaci delle controversie. Di fatto, tuttavia, la mancata formulazione di decreti attuativi ne ha impedito una concreta applicabilità.

La Legge 8 marzo 2017 n° 24 o meglio conosciuta come Legge Gelli-Bianco in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita riprende, in maniera più organica e strutturata, quanto già previsto dal precedente dispositivo. Riprende il concetto di obbligatorietà delle tutele, estendendone il concetto e obbligando non solo il singolo professionista (esercente in proprio- art. 10 comma 2), ma anche e soprattutto le strutture pubbliche o private (art. 10 comma 1) alla copertura assicurativa, dando facoltà a queste ultime di adottare, in alternativa, analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d’opera.

Tale provvedimento sottende un dato di grande valore etico e morale di tutela, che però avrà necessità di attendere, così come per la Balduzzi, i decreti attuativi, sperando nel rispetto dei termini previsti.

Entro 90 giorni dall’emanazione del dispositivo, infatti, dovranno essere definiti i criteri e le modalità  per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo dell’IVASS sulle imprese di assicurazione e entro 120 giorni quelli per determinare i requisiti minimi di garanzia delle polizze e le modalità  e i termini per la comunicazione  di tali dati all’Osservatorio. Termini che si spera possano essere rispettati. Fino a quel momento, così come già in precedenza, la normativa non potrà risultare “tecnicamente operante”.

Rilevante risulta quanto previsto in merito all’estensione temporale della garanzia a copertura. Le suddette polizze dovranno prevedere un’operatività temporale anche per eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all’impresa assicuratrice durante la vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione dell’attività professionale, qualsiasi ne sia la causa, dovrà prevedersi un periodo di ultrattività delle coperture per i dieci anni successivi relativamente a richieste riguardanti eventi occorsi nel periodo di efficacia della polizza. Tale ultrattività potrà essere estesa ad eventuali eredi e non è assoggettabile a clausola di disdetta. Quanto sopra rappresenta un grosso elemento di tutela per il cittadino, ma nel contempo è fonte di maggiore serenità per il professionista.

Fatto salvo quanto previsto dalla normativa in materia di conciliazione e mediazione, l’art 12 prevede la possibilità di azione diretta del danneggiato nei confronti dell’ente assicurativo con termini di prescrizione pari a quelli previsti per espletare l’azione nei confronti della struttura sanitaria o del professionista relativamente ai fatti contestati.

Le strutture pubbliche o private e le imprese di assicurazione avranno l’obbligo di comunicare al professionista che ha materialmente agito l’instaurazione del procedimento e/o del giudizio.

Interessante è altresì l’istituzione da parte delle imprese di assicurazione di un fondo di garanzia per danni derivanti da responsabilità sanitaria secondo specifiche regole che dovrebbero essere  emanate entro 120 giorni dall’entrata in vigore della normativa.

Indiscutibilmente l’applicazione del dispositivo comporterà un aggravio di spesa sia per le strutture pubbliche che per quelle private. Se da un lato ci si pone il problema della reperibilità dei fondi in ambito pubblico, dall’altro le strutture private dovranno valutare attentamente la sostenibilità della spesa  relativa all’ottemperanza a tali obblighi. Non  infondato appare  il timore di ulteriori restrizioni in ambito pubblico e di escamotage tecnici per le strutture private. Alcune case di cura private stanno già richiedendo agli operatori sanitari ed in particolare a medici e odontoiatri contratti con manleva della struttura. Qualora tale tendenza dovesse prendere piede, quanto previsto dalla norma a tutela della serenità degli operatori e della sicurezza delle cure potrebbe trasformarsi in un pericoloso boomerang.

Prof.ssa Maria  Sofia Rini

Prof. Marco Brady Bucci

L’espresso e costante riferimento alle linee guida e alle buone pratiche presente negli attuali orientamenti giurisprudenziali e nel nuovo assetto normativo dovrebbero rendere più sereno l’operato del medico, dell’odontoiatra  e di tutti i professionisti della sanità  e tutelare maggiormente la salute dei cittadini.

Argomento complesso, bello, ma sul quale la classe sanitaria e i cittadini dovrebbero riflettere in considerazione dell’esistenza di una specifica diversità biologica dei soggetti.

Non è possibile pensare a una medicina che integri l’essenza di un computer, meccanica, meccanicistica, acritica. Si potrebbe arrivare a pensare che preimpostando le premesse (segni e sintomi) si trovi automaticamente la soluzione. Risposte efficaci e risultati sicuri. Una catena di montaggio dove escludere l’intelligenza umana e misconoscere la biologia.

Sicuramente è utile avere dei riferimenti, delle “unità di misura “ cui rapportarsi, degli standard minimi di qualità,  sicurezza, trasparenza e ripetibilità, ma non è possibile escludere il caso specifico. L’attività clinica quotidiana con grande frequenza si discosta dalle condizioni ideali, facendo di ogni caso un evento a se, di ogni paziente un caso unico.

Protocolli, linee guida raccomandazioni, procedure rappresentano sempre un riferimento, trovano sempre riscontri nella pratica quotidiana, ma non è casuale il riferimento normativo alle buone pratiche assistenziali dove si strizza l’occhio al buon senso, all’esperienza, all’umanità, alla diligenza, alla prudenza e ad una medicina ragionata, documentata e fatta su misura. Una medicina che conosce regole e riferimenti e li applica alla persona, al caso di specie.

Esistono pazienti e situazioni non descritte o non descrivibili. Esistono assetti organizzativi che non sempre permettono l’applicabilità assoluta dei riferimenti. Esiste, però, anche la necessità di non superare la soglia, di non scendere nell’indifendibile. Una qualità ed una sicurezza delle cure sempre e comunque difendibile a tutela del bene salute.

Dr. ssa Maria Sofia Rini

Dr. Marco Brady Bucci

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