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responsabilità medica

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Non è consentito al giudice di merito condannare l’imputato sulla base delle sole prospettazioni del consulente tecnico di parte civile

La vicenda

Secondo l’accusa, nel 2011, un dentista eseguì un intervento di estrazione di un dente nei confronti della costituita parte civile, “omettendo i necessari approfondimenti radiografici volti alla più accurata definizione dell’anatomia del sito operatorio, cagionando così la lesione irreversibile del nervo linguale.

Contro la sentenza di condanna della Corte d’appello di Venezia, per il delitto di lesioni personali colpose, l’imputato ricorreva per cassazione, contestando tra gli altri motivi, il rigetto, da parte del giudice di merito, della richiesta di espletamento di perizia medico-legale, ai sensi dell’art. 507 cod. proc. pen.

La Corte territoriale, si era infatti basata, esclusivamente sulle dichiarazioni della persona offesa, fondate – a giudizio della difesa – “su suggestioni personali e psicologiche e su interpretazioni soggettive, nonché sulla consulenza effettuata, su incarico della parte civile, sulla base di documentazione radiografica risalente e di un semplice colloquio anamnestico svoltosi con la persona offesa, senza alcun accertamento di natura tecnica, nonché carente sotto il profilo valutativo ”.

Non era stato, appurato se e in che misura vi fosse stato consenso all’atto sanitario; quali fossero le specifiche linee- guida o le buone pratiche clinico-assistenziali cui l’imputato non si sarebbe attenuto; se le cautele adottate dall’imputato fossero ordinariamente attuate in casi come quello in esame; quali fossero le percentuali indicate dalla letteratura medica in ordine al verificarsi di possibili complicanze dell’intervento; se ed in che misura vi fosse stato un miglioramento nel tempo delle condizioni di salute della persona offesa.

Il giudizio di legittimità

La Quarta Sezione Penale della Cassazione (sentenza n. 28102/2019) ha accolto il ricorso affermando che non è consentito al giudice, fondare la declaratoria di responsabilità dell’imputato sulle sole prospettazioni del consulente della parte civile, sebbene corrispondenti alla ricostruzione fattuale offerta dalla persona offesa.

In primo luogo, i giudici della Suprema Corte hanno inteso ribadire che il codice di procedura penale (art. 220 c.p.p.) prevede l’espletamento della perizia ogniqualvolta sia necessario svolgere indagini o acquisire dati o valutazioni che richiedano specifiche competenze di natura tecnica.

La specificità delle competenze va rapportata alle conoscenze ordinarie dell’uomo medio. La perizia va dunque, disposta allorché occorrano competenze che esulano dal patrimonio conoscitivo dell’uomo medio, in un dato momento storico e in un dato contesto sociale.

È ben vero, poi, che al giudice è attribuito il ruolo di peritus peritorum, ma ciò non lo autorizza affatto ad intraprendere un percorso avulso dal sapere scientifico, avventurandosi in opinabili valutazioni personali, sostituendosi agli esperti e ignorando ogni contributo conoscitivo di matrice tecnico-scientifica.

Iudex peritus peritorum

Il ruolo di peritus peritorum abilita, invece, il giudice a individuare, con l’aiuto dell’esperto, il sapere scientifico accreditato che può orientare la decisione e a farne un uso oculato, pervenendo a una spiegazione razionale dell’evento.

Il perito non è l’arbitro che decide il processo, ma l’esperto che espone al giudice il quadro del sapere scientifico, spiegando quale sia lo stato del dibattito, nel caso in cui vi sia incertezza sull’affidabilità degli enunciati a cui è possibile pervenire.

Toccherà, poi, al giudice tirare le fila e valutare se si sia addivenuti ad una spiegazione dell’eziologia dell’evento e delle dinamiche in esso sfociate sufficientemente affidabile e in grado di fornire concrete, significative ed attendibili informazioni, che possano supportare adeguatamente l’argomentazione probatoria inerente allo specifico caso esaminato.

Nel caso in esame, l’unico supporto scientifico alla declaratoria di responsabilità dell’imputato era costituito dalla consulenza espletata su incarico della parte civile.

Nell tessuto argomentativo della sentenza impugnata non era stato, tuttavia, possibile rinvenire un’adeguata spiegazione delle ragioni per le quali il giudice d’appello avesse ritenuto l’esaustività e incontrovertibilità dei rilievi formulati dal consulente di parte civile. Né era stato possibile desumerli, sia pure implicitamente, ma in modo sufficientemente chiaro, dal complesso giustificativo a sostegno della decisione adottata, nonostante nell’atto di appello la questione fosse stata espressamente devoluta al giudice di secondo grado, con apposito motivo.

I giudici della Suprema Corte non hanno ritenuto neppure sufficiente l’osservazione formulata dalla corte territoriale, secondo cui le valutazioni del consulente di parte sarebbero state attendibili in quando fedeli alla ricostruzione della vittima e coerenti con le conseguenze oggettive derivanti dall’intervento.

L’oltre ogni ragionevole dubbio

Al riguardo, assume un ruolo fondamentale il principio dell’al di là di ogni ragionevole dubbio, da considerarsi un pilastro del sistema, il quale “non costituisce soltanto una regola di giudizio ma proietta la propria rilevanza anche sul piano della formazione della prova, imponendo l’acquisizione di materiale probatorio di fonte non unilaterale, in modo che la decisione giudiziale possa fondarsi sull’apporto dialettico di elementi dimostrativi di provenienza contrapposta o, ancor meglio, di provenienza super partes, sì da dar vita a una feconda dialettica conoscitiva e a un quadro probatorio caratterizzato da ricchezza ed affidabilità di apporti cognitivi, nel contesto del quale il giudice possa orientare in modo adeguato le proprie determinazioni”.

Il giudice, infatti, può fare legittimamente propria l’una piuttosto che l’altra delle tesi scientifiche prospettate dai periti d’ufficio o dai consulenti di parte, nell’ambito della dialettica processuale, purché dia congrua ragione della scelta e dimostri di essersi soffermato sulla tesi o sulle tesi che ha disatteso (Cass.,n. 55005 del 10-11-2017) ma deve innanzitutto promuovere questa pluralità ed eterogeneità di contributi cognitivi.

Viceversa, fondare la declaratoria di responsabilità sulle prospettazioni del consulente della parte civile, che si assumono corroborate dalla ricostruzione fattuale offerta dalla persona offesa, significa determinarsi all’interno di un contesto probatorio improntato all’unilateralità degli apporti conoscitivi, senza alcuna connotazione di dialetticità.

La regola di giudizio compendiata nella formula dell”‘al di là ai ogni ragionevole dubbio” impone al giudicante l’adozione di un metodo dialettico di verifica dell’ipotesi accusatoria, volto a superare l’eventuale sussistenza di dubbi intrinseci a quest’ultima, derivanti, ad esempio, da autocontraddittorietà o da incapacità esplicativa, o estrinseci, in quanto connessi all’esistenza di ipotesi alternative dotate di apprezzabile verosimiglianza e razionalità (Cass., Sez 1,n.4111 del 24-10-2011, Rv. 251507).

Aveva pertanto, errato la corte di merito nel fondare la propria decisione sulla base della sola consulenza tecnica della parte civile.

In particolare la Corte di Cassazione ha inteso ribadire l’importanza del contraddittorio tecnico; per tali ragioni la sentenza impugnata è stata cassata con rinvio. La corte territoriale dovrà ora stabilire:

a) se l’atto meclico sub iudice costituisse, all’epoca dei fatti, oggetto di linee-guida; cosa queste ultime prescrivessero; e in mancanza, se vi fossero, al riguardo, buone-pratiche clinico assistenziali; b) se l’imputato si fosse determinato sulla base di linee- guida o di buone pratiche clinico-assistenziali adeguate al caso concreto; e in caso affermativo, se si fosse attenuto ad esse o meno; c) se, invece, fosse configurabile, nel suo operato, una colpa (grave o lieve).

A tal riguardo, la Suprema Corte ha anche richiamato l’orientamento giurisprudenziale secondo cui al fine di distinguere la colpa lieve dalla colpa grave, possono esser utilizzati i seguenti parametri: a) la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi; b) la misura del rimprovero personale, sulla base delle specifiche condizioni dell’agente; c) la motivazione della condotta; d) la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa.

Avv. Sabrina Caporale

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il danno da perdita di chance

Il danno da perdita di chance, anche nell’ambito della responsabilità medica, va quantificato. Queste le conclusioni della Suprema Corte di Cassazione con la sentenza n. 6443 del 6.03.2019

La vicenda

La vicenda presa in esame dai giudici di legittimità riguardava la domanda di risarcimento proposta al Tribunale di Lecce dai congiunti di un soggetto deceduto a seguito di una trombosi carotidea.

In particolare, gli eredi citavano in giudizio la Asl locale e il presidio ospedaliero, ritenendo che sussistesse la responsabilità professionale dei sanitari dipendenti della struttura per il decesso del congiunto.

Gli attori chiedevano al Tribunale adito un risarcimento dei danni subiti a causa di omessa o ritardata diagnosi. Gli stessi, infatti, lamentavano che i sanitari non avevano provveduto a effettuare tutti gli accertamenti necessari per trattare proficuamente il loro congiunto.

Più precisamente, non era stato eseguito l’esame dell’ecodoppler, che, sempre secondo gli attori, avrebbe consentito la pronta diagnosi di una trombosi carotidea, fattore che avrebbe aumentato le chances del de cuius di essere trattato proficuamente in relazione alla patologia prontamente individuata.

Il Tribunale di merito accoglieva parzialmente le domande presentate dagli attori, riducendo l’importo del capitale del risarcimento.

Avverso tale pronuncia proponevano appello gli eredi, lamentando che il Tribunale aveva fornito una motivazione apparente e violando così le norme di cui agli artt. 132 c.p.c., comma 2, n. 4 e 111 Cost. La sentenza veniva ritenuta nulla dagli appellanti, in quanto il Giudice di prime cure aveva omesso di specificare i criteri determinativi del quantum del risarcimento.

Con il secondo motivo di gravame, gli eredi appellanti denunciavano inoltre la violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3 e 1226 c.c., affermando che il Tribunale aveva erroneamente fatto ricorso alla valutazione equitativa del danno, ammessa soltanto nel caso in cui questo non possa essere provato nel suo preciso ammontare.

La decisione

Ebbene, la Suprema Corte di Cassazione ha accolto il ricorso, cassando la sentenza con rinvio e rimettendo alla Corte di Appello la rideterminazione dell’ammontare del risarcimento dovuto agli eredi appellanti.

Secondo i giudici di legittimità, infatti, la Corte d’Appello si sarebbe affidata alla Consulenza Tecnica d’Ufficio, che in effetti aveva dimostrato che, ove fosse stato eseguito l’esame dell’ecodoppler, si sarebbe potuto pervenire a una pronta diagnosi di trombosi carotidea e somministrare così immediatamente le prime cure adeguate.

La Consulenza Tecnica precisava che, con una pronta diagnosi, il de cuius avrebbe avuto alcune chances di essere trattato proficuamente, chances che la Corte d’Appello aveva ritenuto di poter quantificare nel 15% – 20%, riducendo nei fatti l’ammontare del risarcimento della metà.

La mancanza dell’ecodoppler, in definitiva, avrebbe potuto, se non prevenire, quantomeno ritardare il sopravvenire dell’ictus che ha poi colpito il paziente.

Ma la Suprema Corte ha censurato al Giudice di secondo grado di non aver concretamente illustrato i criteri applicati per la rideterminazione del danno, né le ragioni sussistenti alla base del nuovo computo.

La Suprema Corte, inoltre, ha precisato che le chances di conseguire un bene della vita, nel caso di specie una più lunga sopravvivenza, vanno in ogni caso concretizzate in termini numerici, quantomeno con una forbice di massima e minima possibilità.

Da quanto detto, si può riscontrare ciò che nelle ultime pronunce dei Giudici di Legittimità è ormai una costante, ovvero l’agganciare il risarcimento del danno a parametri certi e concreti, che tengano in considerazione la reale lesione della sfera giuridica del danneggiato.

Il danno da perdita di chances

Il danno da perdita di chances si configura in modo del tutto peculiare rispetto ai “classici” risarcimenti del danno.

In siffatti casi ad essere risarcita non è una lesione percepibile immediata e diretta della sfera giuridico patrimoniale del danneggiato, bensì la perdita della possibilità di conseguire un determinato bene della vita.

Tale forma di risarcimento si è iniziata ad affermare in giurisprudenza da un decennio a questa parte, soprattutto nel campo del diritto amministrativo. Si pensi infatti alla mancata possibilità di essere assunti o a conseguire un aumento di carriera a causa di irregolarità nello svolgimento di un concorso.

La perdita di chance nella giurisprudenza di legittimità

La giurisprudenza è ormai unanime nel ritenere che “la perdita di chance configura un’autonoma voce di danno patrimoniale attuale, essendo una posta attiva già presente nel patrimonio del soggetto al verificarsi dell’illecito e che va commisurato non alla perdita del risultato stesso ma alla perdita della possibilità di conseguirlo” (tra le altre, Cass. Civ. n. 21245).

Ma il danno da perdita di chances si è anche affermato nell’ambito della responsabilità medica, proprio in tutti quei casi in cui l’omissione di determinati atti terapeutici o di accertamento delle condizioni cliniche del paziente, se non è  certo che ne avrebbero determinato la guarigione, è tuttavia probabile che ne avrebbero aumentato appunto le chances, le possibilità di migliorare la propria condizione.

Miglioramento che certamente può consistere anche nel prolungamento, anche se di poco, delle aspettative di vita e del conseguente allontanamento temporale dell’evento morte.

La Corte di legittimità non ha mancato di precisare che “da una diagnosi esatta di una malattia ad esito ineluttabilmente infausto consegue che il paziente, oltre ad essere messo nelle condizioni per scegliere, se possibilità di scelta vi sia, “che fare” nell’ambito di quello che la scienza medica suggerisce per garantire la fruizione della salute residua fino all’esito infausto, è anche messo in condizione di programmare il suo essere persona e, quindi, in senso lato l’esplicazione delle sue attitudini psico-fisiche nel che quell’essere si esprime, in vista di quell’esito” (Cass. Civ. n. 23846 del 2008).

Proprio il carattere aleatorio ed evanescente del concetto di chance può determinare, in questa species di danno,  la con-fusione dei concetti di danno emergente e lucro cessante, ovvero dei concetti di lesione diretta e di mancato guadagno.

Ciò fa sorgere dei problemi nella determinazione del danno, proprio per la difficoltà nel quantificare con precisione la “mancata occasione”.

La giurisprudenza ha avuto modo di chiarire che per chance non va inteso un generico mancato guadagno (lucro cessante), bensì un’ipotesi di danno emergente, che si concretizza nella mancata possibilità di ottenere il risultato finale.

Il danneggiato però, al fine ottenere il risarcimento, dovrà provare che, alla base della sua possibilità di conseguire il risultato, vi erano delle effettive possibilità di successo.

Ovvero, di avere avuto una ragionevole probabilità di ottenere il bene della vita a cui si ambiva.

In tema di responsabilità medica civile, pertanto, secondo i classici canoni civilistici, il danneggiato dovrà provare che è più probabile che una tempestiva diagnosi non avrebbe determinato l’esito infausto per il paziente, ritardando l’evento morte o determinandone la guarigione.

“In presenza, dunque, di colpevoli ritardi nella diagnosi  di patologie ad esito infausto, l’area dei danni risarcibili non si esaurisce, nel pregiudizio recato alla integrità fisica del paziente (privato, in ipotesi, della possibilità di guarigione o, in alternativa, di una più prolungata – e qualitativamente migliore – esistenza fino all’esito fatale), ma include la perdita di un “ventaglio” di opzioni, con le quali affrontare la prospettiva della fine ormai prossima, ovvero “non solo l’eventuale scelta di procedere (in tempi più celeri possibili) all’attivazione di una strategia terapeutica, o la determinazione per la possibile ricerca di alternative d’indole meramente palliativa, ma anche la stessa decisione di vivere le ultime fasi della propria vita nella cosciente e consapevole accettazione della sofferenza e del dolore fisico (senza ricorrere all’ausilio di alcun intervento medico) in attesa della fine”, giacchè, tutte queste scelte “appartengono, ciascuna con il proprio valore e la propria dignità, al novero delle alternative esistenziali” (così Cass. Civ. ord. n. 7260/2018).

Del resto, anche il legislatore negli ultimi anni è intervenuto per dare risalto all’autodeterminazione dell’individuo, qualsiasi sia la sua condizione clinica. Si pensi al riguardo alla L. n. 38 del 2010 sull’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, o alla L. n. 219 del 2017 sul consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento.

Con la risarcibilità della chance in ambito medico, si dà dunque rilievo non solo al bene vita e al bene salute, ma anche all’autodeterminazione del paziente, che deve essere sempre messo dinanzi alla possibilità o della guarigione o, comunque, dinanzi alla consapevolezza della propria condizione e aspettative di vita.

Come poi ha da ultimo ribadito la Sprema Corte, tutto ciò deve tradursi in un’attenta valutazione del danno subito dal paziente e in una altrettanto attenta valutazione della sua quantificazione.

Avv. Laura Bellanca

 

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medici assolti

Il Gip del Tribunale di Torino, ha assolto tre medici imputati per colpa omissiva poiché dall’imputazione non era stato possibile risalire alla regola cautelare violata nell’esercizio della loro professione

La vicenda

Con richiesta di rinvio a giudizio formulata dal Procuratore generale presso la Corte d’appello di Torino, tre medici tutti operanti presso la stessa casa di cura erano stati tratti a giudizio per rispondere del reato di cui all’art. 590 sexies c.p.

All’udienza preliminare fissata davanti al Gip del Tribunale di Torino, il Pubblico ministero insisteva per il rinvio a giudizio dei sanitari, mentre la difesa chiedeva l’emissione di sentenza di proscioglimento ai sensi dell’art. 425 c.p.p..

Ebbene, tale istanza è stata accolta perché fondata e meritevole di accoglimento.

La natura e le funzioni proprie dell’udienza preliminare

Come sostenuto da tutte le più recenti sentenze della Corte di cassazione, l’udienza preliminare svolge una funzione di “filtro”. Essa rappresenta una “garanzia” e non una forma ridondante, perciò è stata esclusa solo nei processi per reati minori (prima individuati sulla scorta della competenza della “Corte bassa” rappresentata dalla Pretura, ora in base fondamentalmente ai limiti edittali); e la funzione primaria di garanzia dell’imputato è proprio quella di prevenirne la sottoposizione all’esercizio della azione penale senza condizioni sostanziali a giustificarlo” (cfr. Corte di cassazione, sent. n. 33763 del 30/04/2015).

Con il prevedere al primo comma dell’art. 425 c.p.p. il proscioglimento dell’imputato nel caso in cui sussista una causa che estingue il reato o per la quale l’azione penale non poteva essere iniziata o proseguita, “se il fatto non è previsto dalla legge come reato ovvero quando risulta che il fatto non sussiste o che l’imputato non lo ha commosso o che il fatto non costituisce reato o che si tratta di persona non punibile per qualsiasi causa”, il legislatore stesso pare attribuire al giudice dell’udienza preliminare il potere di valutare nel merito la fondatezza della tesi accusatoria.

Tale tema è stato approfondito dalla Corte di cassazione nella sentenza n. 33763 del 30/04/2015, che, dopo aver tratteggiato l’evoluzione giurisprudenziale dell’istituto, ha concluso affermando il principio secondo cui “il giudice della udienza preliminare è chiamato ad una valutazione di effettiva consistenza del materiale probatorio a fondamento della accusa a carico dell’imputato, essendo tale condizione minima necessaria a giustificare la sottoposizione al processo”.

Ebbene, nel caso in esame, per il Gip del Tribunale di Torino mancava la prova dell’elemento soggettivo necessario ad integrare il reato ascritto agli imputati; da ciò, la pronuncia di proscioglimento ai sensi dell’art. 425 comma 1 c.p.p. perché il fatto non costituisce reato.

I tre imputati rispondevano di colpa omissiva schematicamente riguardante:

1. scorretta valutazione di idoneità della struttura in cui era stata ricoverata la persona offesa a fornirle le dovute cure, in relazione alle sue condizioni di deterioramento cognitivo;

2. omissione di cautele terapeutiche/farmacologiche e di vigilanza/controllo della persona offesa.

A ben vedere, le condotte contestate nel capo d’imputazione erano state descritte in maniera estremamente generica e nient’affatto circostanziata.

«Tale scelta, che comunque non integrava i formali requisiti disposti dall’art. 417 c..p.p. per la richiesta di rinvio a giudizio, ed in particolare di quanto disposto dalla lett. b) del predetto articolo (“l’enunciazione, in forma chiara e precisa, del fatto, delle circostanze aggravanti e di quelle che possono comportare l’applicazione di misure di sicurezza, con l’indicazione dei relativi articoli di legge”) a detta del giudice adito, risultava,« piuttosto, la conseguenza più evidente ed immediata di una consulenza tecnica di parte eccessivamente superficiale e non approfondita».

In altre parole, né il pubblico ministero, né il consulente da questi nominato, avevano indicato quali condotte, diverse da quelle tenute in concreto, gli agenti avrebbero dovuto serbare al fine di tutelare la persona offesa ed impedire il verificarsi dell’evento, per come in concreto realizzatosi.

Non era, in altre parole, determinata, né comunque determinabile, quale regola cautelare gli imputati, nelle loro rispettive vesti, avrebbero violato; ciò aveva logicamente impedito di ravvisare nelle loro condotte, asseritamente omissive, la sussistenza dell’elemento soggettivo della fattispecie penale loro ascritto.

Il proscioglimento

Come ripetutamente sostenuto dalla Corte di cassazione, da ultimo con la sentenza n. 32216 del 20/06/2018, la titolarità di una posizione di garanzia non comporta, in presenza del verificarsi dell’evento, un automatico addebito di responsabilità colposa a carico del garante. È dunque centrale accertare, in primo luogo, la sussistenza della violazione di una regola cautelare generica o specifica.

Ad ogni buon conto, per il giudice torinese, anche a prescindere dalle valutazioni in ordine all’omessa specificazione delle regole cautelari presumibilmente violare, emergeva con riferimento alla posizione di tutti gli imputati, la totale assenza di profili di colpa.

Per tali motivi è stata pronunciata sentenza di non luogo a procedere perché il fatto non costituisce reato.

La redazione giuridica

 

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prova scientifica

Con la sentenza in commento, la Corte di Cassazione ha ricostruito i principi che, secondo diritto vivente, governano l’apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito, in particolar modo in ambito di responsabilità medica

Il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito; ed infatti, non di rado, la soluzione dei casi, nei processi ove assume rilievo l’impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall’affidabilità delle informazioni che, attraverso l’indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo.

Il giudice deve, pertanto, dar conto dell’affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica dell’esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

Ugualmente non di rado, nei processi in cui assume rilevanza l’analisi della prova tecnico-scientifica, ci si può trovare di fronte a casi caratterizzati dalla contrapposizione di orientamenti in seno alla stessa comunità scientifica di riferimento.

In questi casi, soccorre l’espletamento della perizia dibattimentale.

La giurisprudenza di legittimità ha da tempo, osservato che la perizia deve essere disposta allorché occorrano competenze che esulano dal patrimonio conoscitivo del cosiddetto uomo medio, rispetto ad un dato momento storico e ad uno specifico contesto sociale (Sez. 1, sentenza n. 11706 del 1993, Rv. 196075).

Iudex peritus peritorum

Essa rappresenta un indispensabile strumento euristico, rispetto al quale al giudice è attribuito il ruolo di peritus peritorum.

In realtà, detta locuzione, secondo le indicazioni di ordine metodologico espresse dalla giurisprudenza sopra richiamata, non autorizza affatto il giudicante ad intraprendere un percorso avulso dal sapere scientifico, né a sostituirsi agli esperti ignorando i contributi conoscitivi di matrice tecnico-scientifica. Il ruolo di peritus peritorum impone, di converso, al giudice a individuare, con l’aiuto dell’esperto, il sapere accreditato che può orientare la decisione.

Il giudice, cioè, deve esaminare le basi fattuali sulle quali le argomentazioni del perito sono state condotte; l’ampiezza, la rigorosità e l’oggettività della ricerca; l’attitudine esplicativa dell’elaborazione teorica nonché il grado di consenso che le tesi sostenute dall’esperto raccolgono nell’ambito della comunità scientifica (Sez. 4, n. 18678 del 14.3.2012, Rv. 252621).

La vicenda

Il caso oggetto della sentenza in commento trae origine dalla denuncia presentata in riferimento al reato di lesioni colpose, cagionate ad una neonata al momento del parto dal medico ostetrico di turno.

Tali lesioni si sarebbero concretate nella paralisi dell’arto superiore sinistro, con indebolimento permanente della funzione prensoria.

Ciò in quanto il medico non aveva rilevato i segni indicatori di una distocia di spalla, omettendo la relativa diagnosi; aveva perciò, omesso di porre in essere le condotte doverose ed aveva esercitato trazioni eccessive ed improvvide sul feto determinando le predette lesioni all’arto superiore sinistro.

Pareri tecnici discordanti a confronto

Nel corso dell’istruttoria dibattimentale ci si era trovati di fronte a contrapposte opinioni medico scientifiche sostenute dai consulenti tecnici di parte, in ordine alla riferibilità delle lesioni alla condotta del medico; di talché la corte d’appello adita aveva disposto il rinnovo dell’istruttoria dibattimentale, funzionale all’espletamento di perizia collegiale.

Sulla scorta delle indicazioni espresse dal collegio peritale, la Corte distrettuale aveva quindi potuto affermare l’accertata sussistenza del nesso di derivazione causale tra l’omissione ascritta all’imputato e l’evento lesivo.

Importante è allora domandarsi come avviene il giudizio di verifica ed imputazione causale dell’evento?

Si tratta – spiegano i giudici della Suprema Corte – di un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l’agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta.

Con particolare riferimento alla casualità omissiva – che viene in rilievo nel caso di specie – la giurisprudenza di legittimità ha enunciato il suo carattere condizionalistico, indicando il seguente itinerario probatorio: il giudizio di certezza del ruolo salvifico della condotta omessa si fonda anche sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili, e culmina nel giudizio di elevata “probabilità logica”.

In altre parole, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto all’imputato dall’ordinamento.

Omicidio colposo

Quanto alle ipotesi di omicidio colposo, la giurisprudenza consolidata ha già rilevato che sussiste il nesso di causalità tra l’omessa adozione da parte del medico specialistico di idonee misure atte a rallentare il decorso della patologia acuta, colposamente non diagnosticata, ed il decesso del paziente, quando risulta accertato, secondo il principio di controfattualità – condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica – che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minore intensità lesiva.

Ebbene, nel caso in esame era stato compiutamente accertato che il sanitario non aveva effettuato le manovre codificate dalle leges artis, contenute nelle linee guida di riferimento; e che, anzi, egli non aveva posto in essere alcuna delle prescritte manovre di emergenza, realizzando una condotta che giudici avevano qualificato come “gravemente imperita”.

Sul punto, la Corte di Appello aveva evidenziato che le linee guida di riferimento imponevano specifiche manovre che l’imputato aveva frontalmente omesso di attuare; e che erano state realizzate diverse manovre, del tutto inappropriate rispetto alla situazione concreta.

La responsabilità medica dopo la riforma

Come noto, il tema della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, per i reati di omicidio colposo e di lesioni colpose, è stato oggetto di un recente e ulteriore intervento normativo, con il quale il legislatore ha posto mano nuovamente alla materia della responsabilità sanitaria, anche in ambito penale.

Il riferimento è alla L. 8 marzo 2017, n. 24, recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie; e, segnatamente, all’art. 6, della citata L. n. 24 del 2017, che ha introdotto l’art. 590 sexies c.p., rubricato Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.

Le Sezioni Unite della Cassazione (Sez. U., sentenza n. 8770 del 21.12.2017) hanno ricostruito la portata precettiva della disposizione di cui all’art. 590 sexies c.p., ove è stabilito che qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono “rispettate” le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto.

Ebbene, l’errore medico può cadere tanto sulla scelta delle linee guida tanto nella fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie; con la precisazione che «l’errore non punibile non può, però, alla stregua della novella del 2017, riguardare la fase della selezione delle linee guida perché, dipendendo il “rispetto” di esse dalla scelta di quelle “adeguate”, qualsiasi errore sul punto, dovuto a una qualsiasi forma di colpa generica, porta a negare l’integrazione del requisito del “rispetto”».

In conclusione, «l’accertata inosservanza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida ed anzi l’esecuzione di manovre del tutto inadeguate rispetto al caso di specie, da parte dell’imputato, esclude l’applicabilità dei richiamati interventi normativi, in tema di responsabilità sanitaria, secondo le indicazioni offerte dal diritto vivente».

La redazione giuridica

 

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Rapporto medico-paziente: la specifica vicenda

L’azione era stata promossa dai congiunti di una paziente deceduta a seguito di un intervento chirurgico.
Ritenendo che tale evento fosse stato conseguenza di un colpevole errore medico, padre e marito della vittima citavano in giudizio l’ospedale e i sanitari coinvolti nella vicenda.
In primo grado, il Tribunale di Milano, eseguita una CTU medico-legale, respinse le domande attoree, con sentenza confermata anche dalla Corte d’appello, che aveva dichiarato di condividere le conclusioni del perito, secondo cui “il decesso della paziente non era riconducibile ad un comportamento colposo del personale sanitario dell’ospedale citato in giudizio, ma a complicanze note in relazione all’intervento, prevedibili, ma non prevenibili, quali embolia polmonare, anuria, infarto intestinale, shock settico”, con esclusione della sussistenza di “comportamenti imperiti o negligenti da parte dei sanitari, né negli accertamenti pre-operatori, né nel trattamento chirurgico, né nella gestione del paziente dopo l’intervento”.
Sulla vicenda si sono pronunciati i giudici della Terza Sezione Civile della Cassazione (n. 6593/2019), su ricorso presentato dagli originari ricorrenti, i quali lamentavano l’illogicità della motivazione impugnata, ritenendo che il Tribunale di Milano, avesse “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anziché al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando tale pronuncia, non avesse “spiegato perché essa sarebbe stata conforme al diritto”.
Secondo l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, anche in ambito di responsabilità professionale sanitaria, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento (Cass. n. 18392/2017 e Cass. n. 29315/2017)

Ma i giudici della Corte hanno respinto il ricorso.

La sentenza impugnata aveva correttamente dato atto del fatto che l’ospedale convenuto, avesse sostanzialmente preso posizione su ogni circostanza dedotta dalle attrici nell’atto introduttivo di primo grado, offrendo un inquadramento della fattispecie diverso ed opposto rispetto a quello dedotto dalle controparti, sicché non residuava alcun ambito rispetto al quale potesse ritenersi integrata una mancata contestazione idonea a sollevare la parte attrice dall’onere di provare gli addebiti mossi alla convenuta e il giudice dal compito di procedere alla loro verifica.
L’accertamento in merito alla assenza di responsabilità della struttura sanitaria nella produzione dell’evento letale della donna rendeva superflua anche l’analisi del nesso di causalità tra l’operato dei sanitari e l’evento stesso.
Non soltanto, perché l’esclusione di qualsiasi profilo di condotta colposa dei sanitari dell’ospedale non consentiva neppure di “prendere in considerazione la possibilità di soluzioni alternative che avrebbero consentito un prolungamento e/o una migliore qualità della vita della paziente e, quindi, della sussistenza di pregiudizi in tal senso risarcibili”.
A tal proposito, i giudici della Cassazione hanno ricordato che il danno da perdita di chances terapeutiche presuppone l’esistenza di una condotta colposa – commissiva od omissiva- che integri la causa del pregiudizio.
Quanto al motivo relativo al danno per inidoneo consenso informato, la Corte territoriale aveva già rilevato che il documento era “redatto con un linguaggio chiaro, che unisce ad una precisione tecnica e ad una dettagliata descrizione delle varie problematiche connesse alla specifica tipologia dell’intervento, un’esposizione efficace, che utilizza espressioni e descrizioni comprensibili da chiunque”.
Per tutti questi motivi il ricorso è stato definitivamente respinto e condannati i ricorrenti al pagamento delle spese processuali.

La redazione giuridica

 
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Con la sentenza in commento n. 6593/2019, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione, è intervenuta nuovamente sul tema della prova del nesso causale nell’ambito della responsabilità medica

Anche in ambito di responsabilità medica, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento”.

La vicenda

È quanto affermato recentemente dalla Suprema Corte in tema di responsabilità medica.
Gli eredi di un paziente deceduto in seguito a un intervento chirurgico, avevano proposto ricorso avverso la sentenza della Corte di Appello di Milano che aveva confermato la decisione di primo grado, con cui il Tribunale aveva addossato la prova del nesso causale al creditore.
In particolare, a parere dei ricorrenti, l’organo giudicante di secondo grado aveva erroneamente ritenuto “con apparente o, comunque, insufficiente ed illogica motivazione”, che il Tribunale di prime cure avesse “correttamente invocato ed applicato i principi giuridici in materia di responsabilità contrattuale medica”.
Inoltre, gli appellanti assumevano che la sentenza di primo grado aveva “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anzichè al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando la pronuncia, non aveva “spiegato perchè sarebbe conforme al diritto in materia l’avere il Tribunale erroneamente onerato il danneggiato della prova certa dell’inadempimento qualificato“.

Il giudizio di legittimità

La Cassazione con la sentenza in commento ha invece confermato la decisione della Corte di Appello, ribadendo i principi generali e ormai consolidati in tema di onere probatorio.
A tal proposito, è opportuno ricordare che a seguito della legge Gelli – Bianco, è in parte stata modificata la disciplina della natura della responsabilità in ambito sanitario, con rilevanti conseguenze in tema di riparto dell’onere probatorio.
Il legislatore ha infatti chiarito, la natura della responsabilità del sanitario dipendente e della struttura, fugando i dubbi che si erano manifestati nell’ambiguità delle disposizioni della previgente disciplina (il Decreto Balduzzi).
La natura della responsabilità del medico è ormai di natura extracontrattuale, mentre quella della struttura sanitaria, che ha origine nel contratto di spedalità, continua a essere di natura contrattuale.
Ciò comporta importanti conseguenze in tema di onere probatorio. Il paziente, infatti, se vuole citare la struttura sanitaria al fine di ottenere il risarcimento del danno, dovrà dimostrare la fonte del suo diritto e allegare l’inadempimento del suo debitore.
Il termine di prescrizione in tal caso sarà di dieci anni, a differenza del termine prescrizionale per agire contro il sanitario, che sarà quello della responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 c. c., ovvero cinque anni.
I giudici di legittimità, anche con precedenti pronunce, avevano però già specificato che in tale ultimo caso il paziente creditore è dispensato dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere probatorio di provare il nesso causale che intercorre tra condotta e danno patito (Cass. civ. 18392/2017).
Con la pronuncia in commento pertanto la Cassazione conferma quanto già affermato in precedenza, stabilendo che spetta al paziente provare il nesso eziologico tra la condotta e la lesione, mentre spetta alla struttura dimostrare di aver adempiuto correttamente.
Tale impostazione da ultimo conferma i principi civilistici generali in tema di riparto dell’onere probatorio.
Di certo però la nuova disciplina ha destato perplessità in merito alla diversificazione della natura delle responsabilità della struttura sanitaria e del medico, segnando il tramonto secondo alcuni del “contatto sociale”, per lungo tempo elaborato dalla giurisprudenza.

Il nesso causale

Per quanto detto fino ad ora, merita un approfondimento il concetto di nesso causale in tema di responsabilità civile.
Il nesso causale che deve provare il paziente si configura come il collegamento che deve intercorrere tra la condotta imprudente, imperita o negligente del medico e la patologia o il suo aggravamento che da questa è conseguita.
Occorre cioè dimostrare che la lesione che il paziente patisce sia la conseguenza della cattiva condotta del sanitario.
Per compiere tale accertamento, è necessario eliminare alcuni comportamenti per verificare se, in assenza di questi, la lesione si sarebbe comunque verificata. Viene dunque applicata la cosiddetta teoria condizionalistica, ben nota in ambito penale.
Ciò che distingue l’accertamento del nesso causale in ambito civile è però l’applicazione della regola del “più probabile che non”. Mentre il penale occorre un accertamento che vada oltre “ogni ragionevole dubbio”, in ambito civile un evento potrà dirsi causato da una determinata condotta se è più probabile che, senza di essa, questo non si sarebbe verificato (Cass. S.U.  n. 581/2008).
Ciò che appare problematico nell’accertamento del nesso causale è che, come ricostruito dalla Corte di Cassazione, esso si configura come una relazione tra due fatti da accertare a posteriori.
Non si tratta di per sé di un fatto, ma di un giudizio. Un ragionamento che si ricostruisce sulla base di dati fattuali.
Di tali dati il paziente creditore potrà dare prova con ogni mezzo: documenti, testimoni, giuramento o presunzioni semplici (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).

Il principio di diritto

Il quadro viene così sinteticamente ricostruito dai giudici di legittimità: “Questa Corte, ormai da dieci anni, viene costantemente ripetendo in tema di nesso causale i seguenti principi:
(a) il nesso di causa tra una condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile;
(b) la ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto;
(c) ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.” (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).
Alla luce delle considerazioni esposte, il paziente, se vorrà agire anche nei confronti del sanitario dipendente di una struttura, dovrà dunque dimostrare il danno ricevuto dalla condotta del medico, ma anche il nesso eziologico tra la suddetta condotta e il danno.
L’onere probatorio di cui è gravato, così come ricostruito, non è certo semplice da assolvere.

Avv. Laura Bellanca

 
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Intervento chirurgico necessario e ben riuscito, ma manca il consenso informato: medici e Asl condannati al risarcimento dei danni alla paziente

Il consenso informato costituisce allo stesso tempo, una forma di rispetto per la libertà dell’individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi; (…) pertanto non assume alcuna rilevanza, al fine di escluderlo, il fatto che l’intervento sia stato effettuato in modo tecnicamente corretto”.

La vicenda

La ricorrente aveva agito, in primo grado, davanti al Tribunale di Cagliari al fine di conseguire il risarcimento dei danni subiti in conseguenza ad un intervento di splenectomia totale, eseguito da una equipe medica dell’ospedale cittadino nel 2005, dopo che le era stata prospettata la necessità di asportare una cisti, senza tuttavia, ricevere alcuna preventiva informazione in merito all’operazione da eseguire.
Già durante l’intervento la donna aveva accusato fortissimi dolori toracici, gli stessi che aveva avvertito al rientro a casa, dopo le dimissioni dall’ospedale. Ma neppure in quell’occasione le veniva fornita alcuna spiegazione al riguardo.
Recatasi nuovamente in ospedale, le veniva riscontrato un versamento pleurico sotto il diaframma, così da rendere necessario un secondo intervento.
Ma lamentando il persistere di dolori toracici ed addominali, nonché gonfiore, dispnea e uno stato ansioso-depressivo, oltre alla lesione del nervo frenico (comportante la presenza di singhiozzo incoercibile dopo i pasti), la paziente decideva di rivolgersi al Tribunale di Cagliari al fine di ottenere il giusto ristoro oltre che per il danno alla salute derivato dalla mancata informazione, anche di quello scaturito dalla lesione del diritto all’autodeterminazione terapeutica.

La domanda accolta in primo grado, veniva rigettata in appello.

Sebbene fosse stata accertata la prova della mancata acquisizione del consenso informato all’intervento chirurgico da parte della paziente, quest’ultima, a detta della corte d’appello, non aveva diritto al risarcimento del danno da lesione del diritto all’informazione, per due ordini di motivi.
Da un lato, vi era l’assenza di prova che la paziente “se adeguatamente informata avrebbe verosimilmente rifiutato l’intervento”, dall’altro, il carattere “necessitato” dello stesso, ritenuto “l’unico (…) prudenzialmente eseguibile, senza che si potesse ipotizzare la possibilità di rimandarlo, per poi informare la paziente della necessità di procedere alla splenectomia”.
Ma per i giudici della Cassazione entrambe le circostanze, valorizzate dalla corte d’appello per rigettare la domanda risarcitoria della paziente, non avevano alcuna rilevanza, almeno in termini assoluti, ai fini della esclusione della responsabilità del medico (e della struttura sanitaria).
Come premesso, i danni lamentati dalla ricorrente si sostanziavano nel danno alla salute derivato dalla mancata informazione, nonché del danno scaturito dalla lesione del diritto all’autodeterminazione terapeutica in sé considerato, rispetto al quale – a detta degli Ermellini – il carattere necessitato dell’intervento e la sua corretta esecuzione restavano circostanze prive di rilievo.
Difatti, “in tema di attività medico-chirurgica, è risarcibile il danno cagionato dalla mancata acquisizione del consenso informato del paziente in ordine alla esecuzione di un intervento chirurgico, ancorché esso apparisse, “ex ante”, necessitato sul piano terapeutico e sia pure risultato “ex post” integralmente risolutivo della patologia lamentata, integrando comunque tale omissione dell’informazione, una privazione della libertà di autodeterminazione del paziente circa la sua persona, in quanto preclusiva della possibilità di esercitare tutte le opzioni relative all’espletamento dell’atto medico e di beneficiare della conseguente diminuzione della sofferenza psichica, senza che detti pregiudizi vengano in alcun modo compensati dall’esito favorevole dell’intervento”.

La lesione del diritto all’informazione

Il consenso informato del paziente si pone come condizione “essenziale per la liceità dell’atto operatorio”.
Secondo l’insegnamento della Corte costituzionale (sentenza n. 438/2008) esso deve essere inteso quale espressione della consapevole adesione del paziente al trattamento sanitario proposto dal medico e si configura quale vero e proprio diritto della persona, trovando fondamento nei principi espressi nell’art. 2 della Costituzione, che della persona tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono, rispettivamente che “la libertà personale è inviolabile”, e che “nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge”.
In altre parole, il consenso informato costituisce allo stesso tempo, “una forma di rispetto per la libertà dell’individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi, che si sostanzia non solo nella facoltà di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma altresì di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, atteso il principio personalistico che anima la nostra Costituzione“.
Ne deriva che tale diritto del paziente, in quanto diritto irretrattabile della persona, va comunque e sempre rispettato dal sanitario, a meno che non ricorrano casi di urgenza, ovvero che si tratti di trattamento sanitario obbligatorio”.
E dunque, non assume alcuna rilevanza, al fine di escluderlo, il fatto che l’intervento «absque pactis» sia stato effettuato in modo tecnicamente corretto, per la semplice ragione che a causa del totale «deficit» di informazione, il paziente non è posto in condizione di assentire al trattamento, consumandosi nei suoi confronti, una lesione di quella dignità che connota l’esistenza nei momenti cruciali della sofferenza fisica e/o psichica.
Per questa ragioni, la Cassazione ha accolto la domanda della ricorrente e cassato con rinvio la decisione impugnata.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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511.404,79 euro, oltre rivalutazione monetaria, interessi e spese di lite, la somma richiesta, a titolo di risarcimento danni, dal paziente costretto a vivere per otto anni, con tre clips metalliche “dimenticate” nell’addome a seguito di un intervento chirurgico

La vicenda

Una radiografia aveva confermato l’esistenza di oggetti metallici all’altezza della III vertebra lombare. Nel 2006 fu sottoposto ad intervento per la rimozione dell’ultima delle tre clips.
Si trattava di graffette al titanio, aperte in regione pelvica che gli provocavano costanti dolori.
Dopo un periodo di discreto benessere post operatorio, in cui l’attore poté riprendere la propria attività lavorativa, a partire dalla fine di luglio 2007, ricomparvero forti sensazioni dolorose.
A detta del paziente esse erano senz’altro riconducili alla presenza, per ben otto anni, di quei corpi estranei nel proprio addome.
Nonostante le molteplici cure e le diverse indagini da parte di medici specialisti i dolori, dal 2007, non erano più cessati, con progressiva compromissione della capacità di svolgere la propria attività lavorativa di artigiano muratore, intrapresa nel 1982, e poi abbandonata per ragioni di salute nel 2006.

Di qui il ricorso dinanzi al Tribunale di Monza al fine di ottenere il risarcimento di tutti i danni psico-fisici conseguenti a tale evento.

Quanto all’insorgenza dei danni di natura psichica, l’adito tribunale ha ritenuto non sufficientemente assolto da parte del ricorrente, l’onere della prova, su di lui incombente, relativo alla sussistenza di un nesso di causalità fra le sue attuali condizioni di minorata salute e la pregressa presenza di clips aperte. Oltre al dato temporale, che aveva avuto un peso certamente significativo, il CTU aveva fornito ulteriori indicazioni nel senso dell’assenza di prova che la sintomatologia dolorosa lamentata, fosse causalmente correlata alla passata presenza delle clips: tra queste vi era senz’altro il fatto che le sedi ove il paziente avvertiva il dolore non coincidevano con le sedi di dislocazione delle clips né con sedi da cui il dolore avrebbe potuto irradiarsi per il tramite di irritazione nervosa.

E’ stata, invece, riconosciuta la lesione di natura fisica.

A tal proposito, il Tribunale di Monza ha riconosciuto il danno permanente di natura biologica valutato complessivamente (nella sua componente prettamente fisica e in quella psichica) nella misura del 5% e liquidato, utilizzando come Tabella di riferimento, quella elaborata dall’Osservatorio Civile presso il Tribunale di Milano del 2018.
Per tale operazione sono stati utilizzati i seguenti criteri: età del danneggiato alla data del sinistro, la percentuale di invalidità permanente, per un complessivo danno risarcibile di 7.529,00 euro aumentato del 50% (per un totale di Euro 11.294,00).
Per il giudice adito, la personalizzazione del danno nella misura massima del 50% era certamente congrua considerate le seguenti circostanze: il dolore percepito dall’attore era stato assimilato a coliche renali o lesioni vertebrali, notoriamente patologie molto dolorose, o all’esistenza di una neoplasia (il cui sospetto è indubbiamente preoccupante per il paziente), ovvero ad una patologia di tipo androgino (con riflessi anche sulla vita sessuale).
D’altra parte lo stesso CTU aveva descritto l’iter seguito dal paziente dopo il primo intervento del 1998, come un “calvario”; per cui l’aver attuato la personalizzazione nella misura massima risultava la scelta più congrua.

Sul danno biologico di natura temporanea

Il giudice di primo grado ha anche riconosciuto la sussistenza di un danno da invalidità temporanea per tutto il periodo di permanenza delle clips nel corpo del paziente, sin dall’operazione chirurgica eseguita nel 1998, alla rimozione dell’ultima clips intervenuta nel 2006, per un totale di 2871 giorni.
A questo titolo è stata liquidata la somma di Euro 34.452.
«Che tale quantificazione sia del tutto inusuale, il Tribunale ne è ben consapevole» – così si legge in sentenza.
«Nondimeno, ha aggiunto l’adito giudice – la stessa appare l’unica soluzione che consenta di risarcire realmente il danno verificatosi in questo caso, altrettanto inusuale, nel lungo periodo in cui il paziente abbia sofferto per ben otto anni, la presenza di corpi estranei appuntiti “in migrazione” in varie sedi di organi interni – nonostante si sia rivolto a plurimi specialisti anche della stessa struttura convenuta e si sia sottoposto a plurime indagini diagnostiche ed abbia in modo coerente ricercato una soluzione al dolore sentito nell’area addominale. In altri termini, per otto anni le sue condizioni fisiche non si sono stabilizzate, né potevano stabilizzarsi, perché erano dovute non ad una malattia bensì alla presenza di corpi estranei; sarebbe perciò, paradossale addebitare al ricorrente il fatto che il danno di natura temporanea si sia protratto per una durata abnorme, quando ha fatto il possibile per limitarla”.
Non appare giustificato non riconoscergli l’esistenza di una sofferenza fisica perdurante per otto anni, in nome di una “prassi liquidatoria” non codificata».
«Paradossale e non aderente alla fattispecie concreta in quanto è proprio l’abnorme protrarsi di una situazione di dolore che ha poi causato il danno permanente di natura psichica constato dal CTU. In altri termini, se la struttura convenuta avesse riscontrato la presenza delle Clips entro pochi mesi dalla loro presenza e le avesse rimosse, è verosimile che il ricorrente ormai sarebbe pienamente guarito ed avrebbe dimenticato tutta la vicenda».

L’insegnamento delle sentenze di San Martino

A tal proposito, le Sezioni Unite della Cassazione nelle note sentenze cd. di San Martino, hanno proprio richiamato i giudici di merito alla necessità di risarcire tutto il danno e non effettuare duplicazioni, quindi alla necessità di aderire strettamente alla fattispecie concreta.
Riconoscere un lungo periodo di inabilità temporanea è certamente un criterio inusuale di liquidazione ma il Tribunale di Monza ha ritenuto che esso fosse l’unico criterio possibile, realmente aderente alle circostanze concrete del caso in esame, decisamente fuori dal comune.
E’ stato anche liquidato il danno da temporanea diminuita integrità fisica, quantificato nella misura di 120 euro al giorno, nonché il non lieve disagio psicologico derivato dalla mancata diagnosi e dalla continua variazione di prospettive e cure mediche per quasi dieci anni.
In definitiva, il paziente ha ottenuto un risarcimento del danno di natura non patrimoniale (biologico permanente, cd. personalizzazione, biologico temporaneo) pari ad euro 48.915,50.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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Contro la decisione della Corte d’appello di Genova, che aveva solo parzialmente accolto la domanda proposta per il risarcimento dei danni subiti iure proprio e iure ereditatis, a causa del decesso della loro congiunta ricorrevano per Cassazione, il marito e i due figli della vittima

L’azione era stata, originariamente proposta dalla donna deceduta in corso di causa, contro il medico chirurgo e l’Asl presso la quale prestava servizio, per non averle tempestivamente diagnosticato un carcinoma mammario che poi l’aveva condotta prematuramente alla morte.
Dalla ritardata diagnosi era anche derivata la necessità di subire interventi invasivi, di sottoporsi alla chemioterapia e alla successiva terapia ormonale, oltre all’aumento delle prospettive di recidiva.

L’azione di risarcimento del danno

Marito e figli (all’epoca minori e rappresentati dalla vittima) avevano presentato istanza di risarcimento del danno patito, iure proprio, sia per aver dovuto accudire la madre sia per aver dovuto rinunciare alla sua assistenza parentale, in ragione della malattia e delle precarie condizioni fisiche conseguenti alle cure alle quali si era dovuta sottoporre.
In primo grado, a seguito di CTU, il Tribunale respingeva la domanda, ritenendo che, pur riscontrata la negligenza del medico, non erano emerse prove sufficienti a dimostrare il nesso eziologico con la patologia e con il seguente decesso della paziente che si sarebbe in ogni caso, verificato.
In appello, la Corte di Genova, dopo aver rinnovato l’accertamento peritale, riformava la sentenza, confermando la sussistenza della colpa medica e condannando in solido medico e Asl, al parziale risarcimento dei danni non patrimoniali, vantati iure proprio e iure ereditatis dai figli, e del danno patrimoniale corrispondente al reddito medio che la donna avrebbe loro garantito per il periodo (di due anni) di sopravvivenza di cui ella avrebbe potuto godere nel caso di tempestiva diagnosi.

Il ricorso per Cassazione

Giunti in Cassazione, i ricorrenti si dolevano innanzitutto, del fatto che la sentenza impugnata avesse omesso di valutare un fatto decisivo per il giudizio, oltre al travisamento della rinnovata CTU: quest’ultima si componeva oltre che dalla relazione tecnica principale anche dei successivi chiarimenti resi dall’ausiliare.
Ebbene la corte d’appello era giunta a conclusioni erronee ed illogiche, perché fondate su una lettura soltanto parziale della CTU, peraltro stravolta nel suo significato complessivo e male interpretata. E come se non bastasse aveva fatto cattiva applicazione dei principi civilistici in materia di nesso di causalità.
La motivazione si riferiva, infatti, non alle conseguenze della condotta negligente costituita dall’evento morte, ma soltanto all’ipotetica maggiore durata della vita che la donna avrebbe potuto godere.
Questo punto offre lo spunto per interessanti riflessioni.

Le regole del nesso causale

Come noto, in tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiono – ad una valutazione ex ante – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori, sottesi ai due processi: in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige quella dell’”oltre ogni ragionevole dubbio”.
In materia di responsabilità professionale del medico, essendo questi tenuto a espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice deve accertare l’omissione di tale attività e può ritenere, in assenza di fattori alternativi, che tale omissione sia stata causata dall’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso.
E’ stato, anche, affermato in giurisprudenza che “anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perché afflitta da una patologia, costituisce pure sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all’evento morte, ed obbliga chi l’ha tenuta al risarcimento del danno“. (Cass. 20996/2012)
Ebbene, nel caso in esame, la corte territoriale, pur enunciando il principio del “più probabile che non” non risultava averne fatto corretta applicazione, avendo sostenuto che la morte della paziente non sarebbe stata evitata dalla diagnosi tempestiva del medico, la quale le avrebbe consentito soltanto una sopravvivenza più lunga di due anni. I
n altre parole, aveva applicato il principio di causalità esclusivamente in relazione al lasso temporale di vita non vissuta.
Una simile decisione che focalizza il danno non sull’evento morte ma sul probabile tempo di sopravvivenza configura il vizio di legge, come giustamente osservato dai ricorrenti.

CTU stravolta e male interpretata: l’importanza dei chiarimenti resi dall’ausiliare

Ma ad assumere ancor più rilievo era un altro dato: la statuizione finale della corte di merito si fondava sulle conclusioni del CTU riportate in sentenza, che prospettavano valutazioni estrapolate soltanto dalla relazione tecnica principale e non tenevano invece conto dell’integrazione.
I ricorrenti si dolevano del fatto che non tenendo conto dei chiarimenti resi dall’ausiliare, i giudici dell’appello, erano giunti alla erronea convinzione secondo cu in presenza di una tempestiva diagnosi, la paziente avrebbe potuto godere soltanto di due anni di vita in più, mentre le maggiori percentuali di sopravvivenza indicate nell’accertamento peritale ed il minore rischio di morte, avevano valorizzato una possibilità di sopravvivenza, in termini percentuali, ben superiori e senza limiti di tempo scientificamente apprezzabili.

Ebbene, la censura per i giudici della Cassazione è fondata.

I punti di criticità della sentenza impugnata determinati da una valutazione soltanto parziale dell’accertamento peritale rinnovato era sotto gli occhi di tutti. Oltre a non aver richiamato i chiarimenti resi dall’ausiliare, che peraltro, prevedevano un rischio di morte della donna compreso tra il 7 e il 13%), questi erano stati male interpretati e del tutto sconnessi rispetto a quanto affermato dal medesimo CTU nella relazione tecnica.
Al riguardo, la Suprema Corte ha affermato che il mancato esame delle complete risultanze della consulenza tecnica d’ufficio integra un vizio della sentenza che può essere fatto valere nel giudizio di cassazione, come omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti.
Per tali ragioni il ricorso è stato accolto e la sentenza impugnata cassata con rinvio alla corte d’appello per un nuovo esame, alla luce dei principi di diritto sopra enunciati.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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