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Con la sentenza in commento, la Corte di Cassazione ha ricostruito i principi che, secondo diritto vivente, governano l’apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito, in particolar modo in ambito di responsabilità medica

Il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito; ed infatti, non di rado, la soluzione dei casi, nei processi ove assume rilievo l’impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall’affidabilità delle informazioni che, attraverso l’indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo.

Il giudice deve, pertanto, dar conto dell’affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica dell’esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

Ugualmente non di rado, nei processi in cui assume rilevanza l’analisi della prova tecnico-scientifica, ci si può trovare di fronte a casi caratterizzati dalla contrapposizione di orientamenti in seno alla stessa comunità scientifica di riferimento.

In questi casi, soccorre l’espletamento della perizia dibattimentale.

La giurisprudenza di legittimità ha da tempo, osservato che la perizia deve essere disposta allorché occorrano competenze che esulano dal patrimonio conoscitivo del cosiddetto uomo medio, rispetto ad un dato momento storico e ad uno specifico contesto sociale (Sez. 1, sentenza n. 11706 del 1993, Rv. 196075).

Iudex peritus peritorum

Essa rappresenta un indispensabile strumento euristico, rispetto al quale al giudice è attribuito il ruolo di peritus peritorum.

In realtà, detta locuzione, secondo le indicazioni di ordine metodologico espresse dalla giurisprudenza sopra richiamata, non autorizza affatto il giudicante ad intraprendere un percorso avulso dal sapere scientifico, né a sostituirsi agli esperti ignorando i contributi conoscitivi di matrice tecnico-scientifica. Il ruolo di peritus peritorum impone, di converso, al giudice a individuare, con l’aiuto dell’esperto, il sapere accreditato che può orientare la decisione.

Il giudice, cioè, deve esaminare le basi fattuali sulle quali le argomentazioni del perito sono state condotte; l’ampiezza, la rigorosità e l’oggettività della ricerca; l’attitudine esplicativa dell’elaborazione teorica nonché il grado di consenso che le tesi sostenute dall’esperto raccolgono nell’ambito della comunità scientifica (Sez. 4, n. 18678 del 14.3.2012, Rv. 252621).

La vicenda

Il caso oggetto della sentenza in commento trae origine dalla denuncia presentata in riferimento al reato di lesioni colpose, cagionate ad una neonata al momento del parto dal medico ostetrico di turno.

Tali lesioni si sarebbero concretate nella paralisi dell’arto superiore sinistro, con indebolimento permanente della funzione prensoria.

Ciò in quanto il medico non aveva rilevato i segni indicatori di una distocia di spalla, omettendo la relativa diagnosi; aveva perciò, omesso di porre in essere le condotte doverose ed aveva esercitato trazioni eccessive ed improvvide sul feto determinando le predette lesioni all’arto superiore sinistro.

Pareri tecnici discordanti a confronto

Nel corso dell’istruttoria dibattimentale ci si era trovati di fronte a contrapposte opinioni medico scientifiche sostenute dai consulenti tecnici di parte, in ordine alla riferibilità delle lesioni alla condotta del medico; di talché la corte d’appello adita aveva disposto il rinnovo dell’istruttoria dibattimentale, funzionale all’espletamento di perizia collegiale.

Sulla scorta delle indicazioni espresse dal collegio peritale, la Corte distrettuale aveva quindi potuto affermare l’accertata sussistenza del nesso di derivazione causale tra l’omissione ascritta all’imputato e l’evento lesivo.

Importante è allora domandarsi come avviene il giudizio di verifica ed imputazione causale dell’evento?

Si tratta – spiegano i giudici della Suprema Corte – di un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l’agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta.

Con particolare riferimento alla casualità omissiva – che viene in rilievo nel caso di specie – la giurisprudenza di legittimità ha enunciato il suo carattere condizionalistico, indicando il seguente itinerario probatorio: il giudizio di certezza del ruolo salvifico della condotta omessa si fonda anche sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili, e culmina nel giudizio di elevata “probabilità logica”.

In altre parole, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto all’imputato dall’ordinamento.

Omicidio colposo

Quanto alle ipotesi di omicidio colposo, la giurisprudenza consolidata ha già rilevato che sussiste il nesso di causalità tra l’omessa adozione da parte del medico specialistico di idonee misure atte a rallentare il decorso della patologia acuta, colposamente non diagnosticata, ed il decesso del paziente, quando risulta accertato, secondo il principio di controfattualità – condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica – che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minore intensità lesiva.

Ebbene, nel caso in esame era stato compiutamente accertato che il sanitario non aveva effettuato le manovre codificate dalle leges artis, contenute nelle linee guida di riferimento; e che, anzi, egli non aveva posto in essere alcuna delle prescritte manovre di emergenza, realizzando una condotta che giudici avevano qualificato come “gravemente imperita”.

Sul punto, la Corte di Appello aveva evidenziato che le linee guida di riferimento imponevano specifiche manovre che l’imputato aveva frontalmente omesso di attuare; e che erano state realizzate diverse manovre, del tutto inappropriate rispetto alla situazione concreta.

La responsabilità medica dopo la riforma

Come noto, il tema della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, per i reati di omicidio colposo e di lesioni colpose, è stato oggetto di un recente e ulteriore intervento normativo, con il quale il legislatore ha posto mano nuovamente alla materia della responsabilità sanitaria, anche in ambito penale.

Il riferimento è alla L. 8 marzo 2017, n. 24, recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie; e, segnatamente, all’art. 6, della citata L. n. 24 del 2017, che ha introdotto l’art. 590 sexies c.p., rubricato Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.

Le Sezioni Unite della Cassazione (Sez. U., sentenza n. 8770 del 21.12.2017) hanno ricostruito la portata precettiva della disposizione di cui all’art. 590 sexies c.p., ove è stabilito che qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono “rispettate” le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto.

Ebbene, l’errore medico può cadere tanto sulla scelta delle linee guida tanto nella fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie; con la precisazione che «l’errore non punibile non può, però, alla stregua della novella del 2017, riguardare la fase della selezione delle linee guida perché, dipendendo il “rispetto” di esse dalla scelta di quelle “adeguate”, qualsiasi errore sul punto, dovuto a una qualsiasi forma di colpa generica, porta a negare l’integrazione del requisito del “rispetto”».

In conclusione, «l’accertata inosservanza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida ed anzi l’esecuzione di manovre del tutto inadeguate rispetto al caso di specie, da parte dell’imputato, esclude l’applicabilità dei richiamati interventi normativi, in tema di responsabilità sanitaria, secondo le indicazioni offerte dal diritto vivente».

La redazione giuridica

 

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NUOVA RESPONSABILITA’ MEDICA: TRA NESSO DI CAUSALITA’ E ONERE DELLA PROVA

Secondo l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, nell’ambito del rapporto medico-paziente, quest’ultimo non ha l’onere di provare la colpa del sanitario, salva la prova del nesso di causa tra la condotta colposa e il danno di cui domanda il risarcimento 

Rapporto medico-paziente: la specifica vicenda

L’azione era stata promossa dai congiunti di una paziente deceduta a seguito di un intervento chirurgico.
Ritenendo che tale evento fosse stato conseguenza di un colpevole errore medico, padre e marito della vittima citavano in giudizio l’ospedale e i sanitari coinvolti nella vicenda.
In primo grado, il Tribunale di Milano, eseguita una CTU medico-legale, respinse le domande attoree, con sentenza confermata anche dalla Corte d’appello, che aveva dichiarato di condividere le conclusioni del perito, secondo cui “il decesso della paziente non era riconducibile ad un comportamento colposo del personale sanitario dell’ospedale citato in giudizio, ma a complicanze note in relazione all’intervento, prevedibili, ma non prevenibili, quali embolia polmonare, anuria, infarto intestinale, shock settico”, con esclusione della sussistenza di “comportamenti imperiti o negligenti da parte dei sanitari, né negli accertamenti pre-operatori, né nel trattamento chirurgico, né nella gestione del paziente dopo l’intervento”.
Sulla vicenda si sono pronunciati i giudici della Terza Sezione Civile della Cassazione (n. 6593/2019), su ricorso presentato dagli originari ricorrenti, i quali lamentavano l’illogicità della motivazione impugnata, ritenendo che il Tribunale di Milano, avesse “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anziché al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando tale pronuncia, non avesse “spiegato perché essa sarebbe stata conforme al diritto”.
Secondo l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, anche in ambito di responsabilità professionale sanitaria, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento (Cass. n. 18392/2017 e Cass. n. 29315/2017)

Ma i giudici della Corte hanno respinto il ricorso.

La sentenza impugnata aveva correttamente dato atto del fatto che l’ospedale convenuto, avesse sostanzialmente preso posizione su ogni circostanza dedotta dalle attrici nell’atto introduttivo di primo grado, offrendo un inquadramento della fattispecie diverso ed opposto rispetto a quello dedotto dalle controparti, sicché non residuava alcun ambito rispetto al quale potesse ritenersi integrata una mancata contestazione idonea a sollevare la parte attrice dall’onere di provare gli addebiti mossi alla convenuta e il giudice dal compito di procedere alla loro verifica.
L’accertamento in merito alla assenza di responsabilità della struttura sanitaria nella produzione dell’evento letale della donna rendeva superflua anche l’analisi del nesso di causalità tra l’operato dei sanitari e l’evento stesso.
Non soltanto, perché l’esclusione di qualsiasi profilo di condotta colposa dei sanitari dell’ospedale non consentiva neppure di “prendere in considerazione la possibilità di soluzioni alternative che avrebbero consentito un prolungamento e/o una migliore qualità della vita della paziente e, quindi, della sussistenza di pregiudizi in tal senso risarcibili”.
A tal proposito, i giudici della Cassazione hanno ricordato che il danno da perdita di chances terapeutiche presuppone l’esistenza di una condotta colposa – commissiva od omissiva- che integri la causa del pregiudizio.
Quanto al motivo relativo al danno per inidoneo consenso informato, la Corte territoriale aveva già rilevato che il documento era “redatto con un linguaggio chiaro, che unisce ad una precisione tecnica e ad una dettagliata descrizione delle varie problematiche connesse alla specifica tipologia dell’intervento, un’esposizione efficace, che utilizza espressioni e descrizioni comprensibili da chiunque”.
Per tutti questi motivi il ricorso è stato definitivamente respinto e condannati i ricorrenti al pagamento delle spese processuali.

La redazione giuridica

 
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Con la sentenza in commento n. 6593/2019, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione, è intervenuta nuovamente sul tema della prova del nesso causale nell’ambito della responsabilità medica

Anche in ambito di responsabilità medica, la previsione dell’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento”.

La vicenda

È quanto affermato recentemente dalla Suprema Corte in tema di responsabilità medica.
Gli eredi di un paziente deceduto in seguito a un intervento chirurgico, avevano proposto ricorso avverso la sentenza della Corte di Appello di Milano che aveva confermato la decisione di primo grado, con cui il Tribunale aveva addossato la prova del nesso causale al creditore.
In particolare, a parere dei ricorrenti, l’organo giudicante di secondo grado aveva erroneamente ritenuto “con apparente o, comunque, insufficiente ed illogica motivazione”, che il Tribunale di prime cure avesse “correttamente invocato ed applicato i principi giuridici in materia di responsabilità contrattuale medica”.
Inoltre, gli appellanti assumevano che la sentenza di primo grado aveva “ingiustamente addossato al paziente-creditore, anzichè al danneggiante, la prova del nesso causale” e che la Corte, confermando la pronuncia, non aveva “spiegato perchè sarebbe conforme al diritto in materia l’avere il Tribunale erroneamente onerato il danneggiato della prova certa dell’inadempimento qualificato“.

Il giudizio di legittimità

La Cassazione con la sentenza in commento ha invece confermato la decisione della Corte di Appello, ribadendo i principi generali e ormai consolidati in tema di onere probatorio.
A tal proposito, è opportuno ricordare che a seguito della legge Gelli – Bianco, è in parte stata modificata la disciplina della natura della responsabilità in ambito sanitario, con rilevanti conseguenze in tema di riparto dell’onere probatorio.
Il legislatore ha infatti chiarito, la natura della responsabilità del sanitario dipendente e della struttura, fugando i dubbi che si erano manifestati nell’ambiguità delle disposizioni della previgente disciplina (il Decreto Balduzzi).
La natura della responsabilità del medico è ormai di natura extracontrattuale, mentre quella della struttura sanitaria, che ha origine nel contratto di spedalità, continua a essere di natura contrattuale.
Ciò comporta importanti conseguenze in tema di onere probatorio. Il paziente, infatti, se vuole citare la struttura sanitaria al fine di ottenere il risarcimento del danno, dovrà dimostrare la fonte del suo diritto e allegare l’inadempimento del suo debitore.
Il termine di prescrizione in tal caso sarà di dieci anni, a differenza del termine prescrizionale per agire contro il sanitario, che sarà quello della responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 c. c., ovvero cinque anni.
I giudici di legittimità, anche con precedenti pronunce, avevano però già specificato che in tale ultimo caso il paziente creditore è dispensato dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non dall’onere probatorio di provare il nesso causale che intercorre tra condotta e danno patito (Cass. civ. 18392/2017).
Con la pronuncia in commento pertanto la Cassazione conferma quanto già affermato in precedenza, stabilendo che spetta al paziente provare il nesso eziologico tra la condotta e la lesione, mentre spetta alla struttura dimostrare di aver adempiuto correttamente.
Tale impostazione da ultimo conferma i principi civilistici generali in tema di riparto dell’onere probatorio.
Di certo però la nuova disciplina ha destato perplessità in merito alla diversificazione della natura delle responsabilità della struttura sanitaria e del medico, segnando il tramonto secondo alcuni del “contatto sociale”, per lungo tempo elaborato dalla giurisprudenza.

Il nesso causale

Per quanto detto fino ad ora, merita un approfondimento il concetto di nesso causale in tema di responsabilità civile.
Il nesso causale che deve provare il paziente si configura come il collegamento che deve intercorrere tra la condotta imprudente, imperita o negligente del medico e la patologia o il suo aggravamento che da questa è conseguita.
Occorre cioè dimostrare che la lesione che il paziente patisce sia la conseguenza della cattiva condotta del sanitario.
Per compiere tale accertamento, è necessario eliminare alcuni comportamenti per verificare se, in assenza di questi, la lesione si sarebbe comunque verificata. Viene dunque applicata la cosiddetta teoria condizionalistica, ben nota in ambito penale.
Ciò che distingue l’accertamento del nesso causale in ambito civile è però l’applicazione della regola del “più probabile che non”. Mentre il penale occorre un accertamento che vada oltre “ogni ragionevole dubbio”, in ambito civile un evento potrà dirsi causato da una determinata condotta se è più probabile che, senza di essa, questo non si sarebbe verificato (Cass. S.U.  n. 581/2008).
Ciò che appare problematico nell’accertamento del nesso causale è che, come ricostruito dalla Corte di Cassazione, esso si configura come una relazione tra due fatti da accertare a posteriori.
Non si tratta di per sé di un fatto, ma di un giudizio. Un ragionamento che si ricostruisce sulla base di dati fattuali.
Di tali dati il paziente creditore potrà dare prova con ogni mezzo: documenti, testimoni, giuramento o presunzioni semplici (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).

Il principio di diritto

Il quadro viene così sinteticamente ricostruito dai giudici di legittimità: “Questa Corte, ormai da dieci anni, viene costantemente ripetendo in tema di nesso causale i seguenti principi:
(a) il nesso di causa tra una condotta illecita e un danno può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza certa della prima, ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile;
(b) la ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico: cioè non in base a regole astratte, ma in base alle circostanze del caso concreto;
(c) ciò vuol dire che anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause.” (Cass. civ. ord. n. 4024/2018).
Alla luce delle considerazioni esposte, il paziente, se vorrà agire anche nei confronti del sanitario dipendente di una struttura, dovrà dunque dimostrare il danno ricevuto dalla condotta del medico, ma anche il nesso eziologico tra la suddetta condotta e il danno.
L’onere probatorio di cui è gravato, così come ricostruito, non è certo semplice da assolvere.

Avv. Laura Bellanca

 
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Intervento chirurgico necessario e ben riuscito, ma manca il consenso informato: medici e Asl condannati al risarcimento dei danni alla paziente

Il consenso informato costituisce allo stesso tempo, una forma di rispetto per la libertà dell’individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi; (…) pertanto non assume alcuna rilevanza, al fine di escluderlo, il fatto che l’intervento sia stato effettuato in modo tecnicamente corretto”.

La vicenda

La ricorrente aveva agito, in primo grado, davanti al Tribunale di Cagliari al fine di conseguire il risarcimento dei danni subiti in conseguenza ad un intervento di splenectomia totale, eseguito da una equipe medica dell’ospedale cittadino nel 2005, dopo che le era stata prospettata la necessità di asportare una cisti, senza tuttavia, ricevere alcuna preventiva informazione in merito all’operazione da eseguire.
Già durante l’intervento la donna aveva accusato fortissimi dolori toracici, gli stessi che aveva avvertito al rientro a casa, dopo le dimissioni dall’ospedale. Ma neppure in quell’occasione le veniva fornita alcuna spiegazione al riguardo.
Recatasi nuovamente in ospedale, le veniva riscontrato un versamento pleurico sotto il diaframma, così da rendere necessario un secondo intervento.
Ma lamentando il persistere di dolori toracici ed addominali, nonché gonfiore, dispnea e uno stato ansioso-depressivo, oltre alla lesione del nervo frenico (comportante la presenza di singhiozzo incoercibile dopo i pasti), la paziente decideva di rivolgersi al Tribunale di Cagliari al fine di ottenere il giusto ristoro oltre che per il danno alla salute derivato dalla mancata informazione, anche di quello scaturito dalla lesione del diritto all’autodeterminazione terapeutica.

La domanda accolta in primo grado, veniva rigettata in appello.

Sebbene fosse stata accertata la prova della mancata acquisizione del consenso informato all’intervento chirurgico da parte della paziente, quest’ultima, a detta della corte d’appello, non aveva diritto al risarcimento del danno da lesione del diritto all’informazione, per due ordini di motivi.
Da un lato, vi era l’assenza di prova che la paziente “se adeguatamente informata avrebbe verosimilmente rifiutato l’intervento”, dall’altro, il carattere “necessitato” dello stesso, ritenuto “l’unico (…) prudenzialmente eseguibile, senza che si potesse ipotizzare la possibilità di rimandarlo, per poi informare la paziente della necessità di procedere alla splenectomia”.
Ma per i giudici della Cassazione entrambe le circostanze, valorizzate dalla corte d’appello per rigettare la domanda risarcitoria della paziente, non avevano alcuna rilevanza, almeno in termini assoluti, ai fini della esclusione della responsabilità del medico (e della struttura sanitaria).
Come premesso, i danni lamentati dalla ricorrente si sostanziavano nel danno alla salute derivato dalla mancata informazione, nonché del danno scaturito dalla lesione del diritto all’autodeterminazione terapeutica in sé considerato, rispetto al quale – a detta degli Ermellini – il carattere necessitato dell’intervento e la sua corretta esecuzione restavano circostanze prive di rilievo.
Difatti, “in tema di attività medico-chirurgica, è risarcibile il danno cagionato dalla mancata acquisizione del consenso informato del paziente in ordine alla esecuzione di un intervento chirurgico, ancorché esso apparisse, “ex ante”, necessitato sul piano terapeutico e sia pure risultato “ex post” integralmente risolutivo della patologia lamentata, integrando comunque tale omissione dell’informazione, una privazione della libertà di autodeterminazione del paziente circa la sua persona, in quanto preclusiva della possibilità di esercitare tutte le opzioni relative all’espletamento dell’atto medico e di beneficiare della conseguente diminuzione della sofferenza psichica, senza che detti pregiudizi vengano in alcun modo compensati dall’esito favorevole dell’intervento”.

La lesione del diritto all’informazione

Il consenso informato del paziente si pone come condizione “essenziale per la liceità dell’atto operatorio”.
Secondo l’insegnamento della Corte costituzionale (sentenza n. 438/2008) esso deve essere inteso quale espressione della consapevole adesione del paziente al trattamento sanitario proposto dal medico e si configura quale vero e proprio diritto della persona, trovando fondamento nei principi espressi nell’art. 2 della Costituzione, che della persona tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono, rispettivamente che “la libertà personale è inviolabile”, e che “nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge”.
In altre parole, il consenso informato costituisce allo stesso tempo, “una forma di rispetto per la libertà dell’individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi, che si sostanzia non solo nella facoltà di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma altresì di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, atteso il principio personalistico che anima la nostra Costituzione“.
Ne deriva che tale diritto del paziente, in quanto diritto irretrattabile della persona, va comunque e sempre rispettato dal sanitario, a meno che non ricorrano casi di urgenza, ovvero che si tratti di trattamento sanitario obbligatorio”.
E dunque, non assume alcuna rilevanza, al fine di escluderlo, il fatto che l’intervento «absque pactis» sia stato effettuato in modo tecnicamente corretto, per la semplice ragione che a causa del totale «deficit» di informazione, il paziente non è posto in condizione di assentire al trattamento, consumandosi nei suoi confronti, una lesione di quella dignità che connota l’esistenza nei momenti cruciali della sofferenza fisica e/o psichica.
Per questa ragioni, la Cassazione ha accolto la domanda della ricorrente e cassato con rinvio la decisione impugnata.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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511.404,79 euro, oltre rivalutazione monetaria, interessi e spese di lite, la somma richiesta, a titolo di risarcimento danni, dal paziente costretto a vivere per otto anni, con tre clips metalliche “dimenticate” nell’addome a seguito di un intervento chirurgico

La vicenda

Una radiografia aveva confermato l’esistenza di oggetti metallici all’altezza della III vertebra lombare. Nel 2006 fu sottoposto ad intervento per la rimozione dell’ultima delle tre clips.
Si trattava di graffette al titanio, aperte in regione pelvica che gli provocavano costanti dolori.
Dopo un periodo di discreto benessere post operatorio, in cui l’attore poté riprendere la propria attività lavorativa, a partire dalla fine di luglio 2007, ricomparvero forti sensazioni dolorose.
A detta del paziente esse erano senz’altro riconducili alla presenza, per ben otto anni, di quei corpi estranei nel proprio addome.
Nonostante le molteplici cure e le diverse indagini da parte di medici specialisti i dolori, dal 2007, non erano più cessati, con progressiva compromissione della capacità di svolgere la propria attività lavorativa di artigiano muratore, intrapresa nel 1982, e poi abbandonata per ragioni di salute nel 2006.

Di qui il ricorso dinanzi al Tribunale di Monza al fine di ottenere il risarcimento di tutti i danni psico-fisici conseguenti a tale evento.

Quanto all’insorgenza dei danni di natura psichica, l’adito tribunale ha ritenuto non sufficientemente assolto da parte del ricorrente, l’onere della prova, su di lui incombente, relativo alla sussistenza di un nesso di causalità fra le sue attuali condizioni di minorata salute e la pregressa presenza di clips aperte. Oltre al dato temporale, che aveva avuto un peso certamente significativo, il CTU aveva fornito ulteriori indicazioni nel senso dell’assenza di prova che la sintomatologia dolorosa lamentata, fosse causalmente correlata alla passata presenza delle clips: tra queste vi era senz’altro il fatto che le sedi ove il paziente avvertiva il dolore non coincidevano con le sedi di dislocazione delle clips né con sedi da cui il dolore avrebbe potuto irradiarsi per il tramite di irritazione nervosa.

E’ stata, invece, riconosciuta la lesione di natura fisica.

A tal proposito, il Tribunale di Monza ha riconosciuto il danno permanente di natura biologica valutato complessivamente (nella sua componente prettamente fisica e in quella psichica) nella misura del 5% e liquidato, utilizzando come Tabella di riferimento, quella elaborata dall’Osservatorio Civile presso il Tribunale di Milano del 2018.
Per tale operazione sono stati utilizzati i seguenti criteri: età del danneggiato alla data del sinistro, la percentuale di invalidità permanente, per un complessivo danno risarcibile di 7.529,00 euro aumentato del 50% (per un totale di Euro 11.294,00).
Per il giudice adito, la personalizzazione del danno nella misura massima del 50% era certamente congrua considerate le seguenti circostanze: il dolore percepito dall’attore era stato assimilato a coliche renali o lesioni vertebrali, notoriamente patologie molto dolorose, o all’esistenza di una neoplasia (il cui sospetto è indubbiamente preoccupante per il paziente), ovvero ad una patologia di tipo androgino (con riflessi anche sulla vita sessuale).
D’altra parte lo stesso CTU aveva descritto l’iter seguito dal paziente dopo il primo intervento del 1998, come un “calvario”; per cui l’aver attuato la personalizzazione nella misura massima risultava la scelta più congrua.

Sul danno biologico di natura temporanea

Il giudice di primo grado ha anche riconosciuto la sussistenza di un danno da invalidità temporanea per tutto il periodo di permanenza delle clips nel corpo del paziente, sin dall’operazione chirurgica eseguita nel 1998, alla rimozione dell’ultima clips intervenuta nel 2006, per un totale di 2871 giorni.
A questo titolo è stata liquidata la somma di Euro 34.452.
«Che tale quantificazione sia del tutto inusuale, il Tribunale ne è ben consapevole» – così si legge in sentenza.
«Nondimeno, ha aggiunto l’adito giudice – la stessa appare l’unica soluzione che consenta di risarcire realmente il danno verificatosi in questo caso, altrettanto inusuale, nel lungo periodo in cui il paziente abbia sofferto per ben otto anni, la presenza di corpi estranei appuntiti “in migrazione” in varie sedi di organi interni – nonostante si sia rivolto a plurimi specialisti anche della stessa struttura convenuta e si sia sottoposto a plurime indagini diagnostiche ed abbia in modo coerente ricercato una soluzione al dolore sentito nell’area addominale. In altri termini, per otto anni le sue condizioni fisiche non si sono stabilizzate, né potevano stabilizzarsi, perché erano dovute non ad una malattia bensì alla presenza di corpi estranei; sarebbe perciò, paradossale addebitare al ricorrente il fatto che il danno di natura temporanea si sia protratto per una durata abnorme, quando ha fatto il possibile per limitarla”.
Non appare giustificato non riconoscergli l’esistenza di una sofferenza fisica perdurante per otto anni, in nome di una “prassi liquidatoria” non codificata».
«Paradossale e non aderente alla fattispecie concreta in quanto è proprio l’abnorme protrarsi di una situazione di dolore che ha poi causato il danno permanente di natura psichica constato dal CTU. In altri termini, se la struttura convenuta avesse riscontrato la presenza delle Clips entro pochi mesi dalla loro presenza e le avesse rimosse, è verosimile che il ricorrente ormai sarebbe pienamente guarito ed avrebbe dimenticato tutta la vicenda».

L’insegnamento delle sentenze di San Martino

A tal proposito, le Sezioni Unite della Cassazione nelle note sentenze cd. di San Martino, hanno proprio richiamato i giudici di merito alla necessità di risarcire tutto il danno e non effettuare duplicazioni, quindi alla necessità di aderire strettamente alla fattispecie concreta.
Riconoscere un lungo periodo di inabilità temporanea è certamente un criterio inusuale di liquidazione ma il Tribunale di Monza ha ritenuto che esso fosse l’unico criterio possibile, realmente aderente alle circostanze concrete del caso in esame, decisamente fuori dal comune.
E’ stato anche liquidato il danno da temporanea diminuita integrità fisica, quantificato nella misura di 120 euro al giorno, nonché il non lieve disagio psicologico derivato dalla mancata diagnosi e dalla continua variazione di prospettive e cure mediche per quasi dieci anni.
In definitiva, il paziente ha ottenuto un risarcimento del danno di natura non patrimoniale (biologico permanente, cd. personalizzazione, biologico temporaneo) pari ad euro 48.915,50.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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Contro la decisione della Corte d’appello di Genova, che aveva solo parzialmente accolto la domanda proposta per il risarcimento dei danni subiti iure proprio e iure ereditatis, a causa del decesso della loro congiunta ricorrevano per Cassazione, il marito e i due figli della vittima

L’azione era stata, originariamente proposta dalla donna deceduta in corso di causa, contro il medico chirurgo e l’Asl presso la quale prestava servizio, per non averle tempestivamente diagnosticato un carcinoma mammario che poi l’aveva condotta prematuramente alla morte.
Dalla ritardata diagnosi era anche derivata la necessità di subire interventi invasivi, di sottoporsi alla chemioterapia e alla successiva terapia ormonale, oltre all’aumento delle prospettive di recidiva.

L’azione di risarcimento del danno

Marito e figli (all’epoca minori e rappresentati dalla vittima) avevano presentato istanza di risarcimento del danno patito, iure proprio, sia per aver dovuto accudire la madre sia per aver dovuto rinunciare alla sua assistenza parentale, in ragione della malattia e delle precarie condizioni fisiche conseguenti alle cure alle quali si era dovuta sottoporre.
In primo grado, a seguito di CTU, il Tribunale respingeva la domanda, ritenendo che, pur riscontrata la negligenza del medico, non erano emerse prove sufficienti a dimostrare il nesso eziologico con la patologia e con il seguente decesso della paziente che si sarebbe in ogni caso, verificato.
In appello, la Corte di Genova, dopo aver rinnovato l’accertamento peritale, riformava la sentenza, confermando la sussistenza della colpa medica e condannando in solido medico e Asl, al parziale risarcimento dei danni non patrimoniali, vantati iure proprio e iure ereditatis dai figli, e del danno patrimoniale corrispondente al reddito medio che la donna avrebbe loro garantito per il periodo (di due anni) di sopravvivenza di cui ella avrebbe potuto godere nel caso di tempestiva diagnosi.

Il ricorso per Cassazione

Giunti in Cassazione, i ricorrenti si dolevano innanzitutto, del fatto che la sentenza impugnata avesse omesso di valutare un fatto decisivo per il giudizio, oltre al travisamento della rinnovata CTU: quest’ultima si componeva oltre che dalla relazione tecnica principale anche dei successivi chiarimenti resi dall’ausiliare.
Ebbene la corte d’appello era giunta a conclusioni erronee ed illogiche, perché fondate su una lettura soltanto parziale della CTU, peraltro stravolta nel suo significato complessivo e male interpretata. E come se non bastasse aveva fatto cattiva applicazione dei principi civilistici in materia di nesso di causalità.
La motivazione si riferiva, infatti, non alle conseguenze della condotta negligente costituita dall’evento morte, ma soltanto all’ipotetica maggiore durata della vita che la donna avrebbe potuto godere.
Questo punto offre lo spunto per interessanti riflessioni.

Le regole del nesso causale

Come noto, in tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiono – ad una valutazione ex ante – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori, sottesi ai due processi: in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige quella dell’”oltre ogni ragionevole dubbio”.
In materia di responsabilità professionale del medico, essendo questi tenuto a espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice deve accertare l’omissione di tale attività e può ritenere, in assenza di fattori alternativi, che tale omissione sia stata causata dall’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso.
E’ stato, anche, affermato in giurisprudenza che “anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perché afflitta da una patologia, costituisce pure sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all’evento morte, ed obbliga chi l’ha tenuta al risarcimento del danno“. (Cass. 20996/2012)
Ebbene, nel caso in esame, la corte territoriale, pur enunciando il principio del “più probabile che non” non risultava averne fatto corretta applicazione, avendo sostenuto che la morte della paziente non sarebbe stata evitata dalla diagnosi tempestiva del medico, la quale le avrebbe consentito soltanto una sopravvivenza più lunga di due anni. I
n altre parole, aveva applicato il principio di causalità esclusivamente in relazione al lasso temporale di vita non vissuta.
Una simile decisione che focalizza il danno non sull’evento morte ma sul probabile tempo di sopravvivenza configura il vizio di legge, come giustamente osservato dai ricorrenti.

CTU stravolta e male interpretata: l’importanza dei chiarimenti resi dall’ausiliare

Ma ad assumere ancor più rilievo era un altro dato: la statuizione finale della corte di merito si fondava sulle conclusioni del CTU riportate in sentenza, che prospettavano valutazioni estrapolate soltanto dalla relazione tecnica principale e non tenevano invece conto dell’integrazione.
I ricorrenti si dolevano del fatto che non tenendo conto dei chiarimenti resi dall’ausiliare, i giudici dell’appello, erano giunti alla erronea convinzione secondo cu in presenza di una tempestiva diagnosi, la paziente avrebbe potuto godere soltanto di due anni di vita in più, mentre le maggiori percentuali di sopravvivenza indicate nell’accertamento peritale ed il minore rischio di morte, avevano valorizzato una possibilità di sopravvivenza, in termini percentuali, ben superiori e senza limiti di tempo scientificamente apprezzabili.

Ebbene, la censura per i giudici della Cassazione è fondata.

I punti di criticità della sentenza impugnata determinati da una valutazione soltanto parziale dell’accertamento peritale rinnovato era sotto gli occhi di tutti. Oltre a non aver richiamato i chiarimenti resi dall’ausiliare, che peraltro, prevedevano un rischio di morte della donna compreso tra il 7 e il 13%), questi erano stati male interpretati e del tutto sconnessi rispetto a quanto affermato dal medesimo CTU nella relazione tecnica.
Al riguardo, la Suprema Corte ha affermato che il mancato esame delle complete risultanze della consulenza tecnica d’ufficio integra un vizio della sentenza che può essere fatto valere nel giudizio di cassazione, come omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti.
Per tali ragioni il ricorso è stato accolto e la sentenza impugnata cassata con rinvio alla corte d’appello per un nuovo esame, alla luce dei principi di diritto sopra enunciati.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 
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FALSA PERIZIA: CONDANNATO UN CONSULENTE TECNICO D’UFFICIO

lesione

Interessante pronunzia resa dal Tribunale di Napoli (Sezione VIII, sentenza del 26.11.2018) circa un caso di lesione attribuibile in via diretta all’intervento chirurgico

La vicenda

Una donna chiama in giudizio l’Azienda Ospedaliera Federico II di Napoli al fine di ottenere il risarcimento dei danni subiti in seguito al ricovero ospedaliero presso il reparto di Oftalmologia.

La paziente veniva sottoposta a 2 interventi chirurgici all’occhio destro, il primo per l’asportazione di pterigio e il secondo per il ricoprimento congiuntivale. Dopo pochi giorni di distanza dal secondo intervento la donna veniva trasferita presso l’Ospedale dei Pellegrini di Napoli a causa della perforazione bulbare dell’occhio destro. In tale struttura la dona veniva sottoposta ad un terzo intervento chirurgico di patch sclerocorneale e ricoprimento congiuntivale.

Nelle more la donna proponeva ricorso per accertamento tecnico preventivo le cui risultanze venivano acquisite in giudizio.

Nel corso del giudizio veniva evidenziato che la donna già in precedenza si era sottoposta per 4 volte all’intervento di asportazione del pterigio presso altre strutture ospedaliere.

I risultati della consulenza tecnica

I periti chiamati a chiarimenti precisavano che il trattamento di scelta per lo pterigio è quindi una precoce asportazione chirurgica, anche se i risultati sono raramente risolutivi e scarsamente soddisfacenti per il paziente

E che la rimozione dello pterigio raramente elimina i sintomi irritativi e non è mai considerabile come trattamento definitivo; l’incidenza della recidiva varia dal 60% al 90% a seconda delle zone geografiche ed a seconda della storia del paziente, essendo molto più probabile negli occhi già operati, negli pterigi doppi (nasale e temporale nello stesso occhio), negli pterigi carnosi (che non consentono la visualizzazione della sclera sottostante), nei soggetti di razza asiatica, africana, sudamericana. Molto spesso la recidiva è più aggressiva della patologia primaria; praticamente tutte le recidive postoperatorie si presentano entro un anno dall’intervento.

Chiarito ciò gli stessi evidenziano la correttezza dell’indicazione chirurgica di rimozione dello pterigio e che il caso in questione ha investito il Chirurgo a risolvere un caso di particolare difficoltà alla luce della coesistenza di fattori importanti, quali pregresse chirurgie nella stessa sede e una condizione preesistente di sottigliezza della cornea. Quest’ultima in particolare ha reso l’intervento più complicato e difficoltoso.

Concludevano i Consulenti d’Ufficio che la lesione alla cornea, quale complicanza dell’intervento di pterigio può definirsi un evento avverso, o meglio, può definirsi una lesione iatrogena prevedibile che, stante la complessità del caso di specie, non era evitabile. Conseguentemente nessun errore può essere attribuito ai Chirurghi dell’Azienda ospedaliera Federico II.

Gestione pre-operatoria della paziente superficiale e negligente

Nonostante ciò veniva considerata la gestione pre-operatoria della paziente superficiale e negligente in quanto vi è stata “una sottostima delle complicazioni ad esso legate, nonostante l’elevata probabilità delle stesse di verificarsi”. Inoltre, la complicanza è stata affrontata eseguendo una sutura sclerale ma si “ritiene che sarebbe stato possibile, se non più corretto, procedere immediatamente ad un ricoprimento congiuntivale. Tecnica chirurgica più complicata, ma prevista e suggerita dall’odierna letteratura scientifica che nel caso di specie è stata effettuata a distanza di 4 giorni, purtroppo senza esito. Inoltre, nonostante tale tentativo si rendeva necessario trasferire la paziente presso altra struttura ove veniva apposto patch corneale” pag. 20 CTU laddove “in sola operatoria non erano presenti dispositivi atti a gestire un evento di tal genere, nonostante sia ormai consolidato dalla letteratura tutta, che un’eventuale lesione corneale avrebbe necessitato di un ricoprimento di congiuntiva autologa, di membrana amniotica, o di patch congiuntivale eterologo”.

Oltre a ciò è emersa anche lesione del consenso informato in quanto alla paziente non veniva fornito un consenso personalizzato relativo alla particolare complessità del caso e delle conseguenze che sarebbero insorte a seguito dell’intervento.

La decisione

La domanda della donna viene per tali ragioni accolta con liquidazione del danno biologico nella misura del 4% aumentato per personalizzazione e liquidazione di un ulteriore importo a titolo di lesione del consenso informato.

In definitiva il Tribunale di Napoli ritiene alla questione esaminata vada applicato l’art. 2236 c.c. secondo il quale se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni se non in caso di dolo o di colpa grave.

Tale norma è stata applicata in una lettura orientata ai dettami della Legge Gelli per cui “non sussiste la responsabilità del Medico in assenza di condotte improntate a colpa grave, e in presenza di problemi tecnici di particolare difficoltà” come quello trattato.

Avv. Emanuela Foligno

 

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RIFORMA DELLA RESPONSABILITA’ MEDICA: NON E’ DEPENALIZZAZIONE TOUT COURT

le buone pratiche

La Corte di Cassazione, IV Sez. penale, con la complessa sentenza n. 47748 depositata il 22 giugno 2018 ha sottolineato la sostanziale differenza esistente, sotto il profilo concettuale e tecnico-operativo, tra le Linee Guida e le Buone Pratiche Clinico Assistenziali

I fatti

Nel caso specifico, F.L., imputato, e le parti civili, A. A. e I. C., ricorrono per cassazione avverso la sentenza della Corte territoriale, rispettivamente nella parte in cui è stata confermata la penale responsabilità del F. e nella parte in cui è stata assolta Z.E., in ordine al reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p. perchè, in cooperazione tra loro, in qualità di medici della Divisione clinicizzata di cardiologia dell’Ospedale civile maggiore di (OMISSIS), omettendo la tempestiva identificazione della patologia (dissecazione aortica) da cui era affetto A.G., paziente seguito dal F. nella notte tra il (OMISSIS) e visitato dalla Z. alle ore 9 del (OMISSIS), e omettendo altresì, conseguentemente, l’effettuazione di adeguato intervento chirurgico, cagionavano la morte del paziente, verificatasi, per tamponamento cardiaco da rottura di dissecazione del segmento prossimale dell’aorta.

La decisione della Corte

Gli Ermellini nella decisione hanno ripercorso le tappe legislative in tema di responsabilità medica, si sono soffermati sulla Legge Gelli – Bianco (L. n. 24 dell’8.3.2018), attualmente in vigore, che ha introdotto l’art. 590 sexiex c.p. intitolato “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”.

La suddetta norma prevede che: ”Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.

Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

L’emanazione delle linee guida

Ebbene, secondo la Suprema Corte di Cassazione, l’operatività del su citato art. 590 sexies c.p. è strettamente correlata all’emanazione delle Linee Guida, basato sul complesso e articolato iter previsto dalla Legge Gelli – Bianco all’art. 5.

In attesa, quindi, della pubblicazione delle Linee Guida approvate ex art. 5 della Legge Gelli – Bianco, l’applicabilità dell’art. 590 sexies c.p. risulta vincolata alle Buone Pratiche Clinico Assistenziali.

Appare evidente che il compito interpretativo non è affatto semplice se si tiene conto del fatto che le prime differiscono notevolmente dalle seconde  essendo, come viene sottolineato nella sentenza in commento “sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche (Cass., Sez. 4, n. 18430 del 5-11-2013, Rv. 261293). Esse consistono dunque nell’indicazione di standards diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente (Cass., n. 11493 del 24-12013; Cass., n. 7951 dell’8-10-2013, Rv. 259334) e costituiscono il condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi (Sez. U., n. 29 del 21-12-2017): e quindi qualcosa di molto diverso da una semplice buona pratica clinico-assistenziale”.

E se anche si volesse accedere alla tesi, pur non esente da profili di problematicità, dell’equiparazione delle linee- guida attualmente vigenti,  non approvate ed emanate attraverso il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, art. 5, alle buone pratiche clinico-assistenziali, previste dall’art. 590 sexies c.p., aprendo così la strada ad un’immediata operatività dei principi dettati da quest’ultima norma, rimarrebbe insuperabile il rilievo secondo cui essa esclude la punibilità soltanto laddove siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida oppure le buone pratiche clinico- assistenziali.

L’errore diagnostico

L’errore diagnostico, secondo un consolidato orientamento della giurisprudenza si configura non solo se, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (Cass. pen., Sez. IV, 28 ottobre 2008, n. 46412).

E’ ormai un fatto notorio che in tema di nesso causale è causa di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato.

Da ciò deriva che il comportamento umano è causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (fattore positivo) o se, anche in mancanza di questo comportamento, l’evento si sarebbe ugualmente verificato (formula negativa).

Ma un antecedente può essere ritenuto condizione necessaria unicamente se rientri nel novero di quelli che, sulla base di una successione regolare conforme ad una generalizzata regola di esperienza o ad una legge dotata di validità scientifica (legge di copertura), frutto della migliore scienza ed esperienza del momento storico, conducono ad eventi del tipo di quello verificatosi in concreto.

Le fonti utilizzabili dal giudice

Il giudice può utilizzare essenzialmente due fonti: la scienza e l’esperienza.

La legge deve soddisfare, in primis, il requisito della generalità, poiché è necessario che i casi osservati non coincidano con il campo di applicazione della legge, al quale deve essere accompagnato il requisito della controllabilità, ovvero la possibilità di assoggettare la legge ad un controllo empirico.

Al riguardo, anche dalla giurisprudenza d’oltre oceano (cfr. sentenza della Corte Suprema degli Stati uniti 28 giugno 1993, pronunziata nel caso Daubert v. Merrel Dow Pharmaceuticals Inc., che ha analizzato il problema degli effetti teratogeni di un farmaco antinausea, il Bendectin) provengono indicazioni interessanti. La sentenza Daubert indica infatti i seguenti criteri di affidabilità delle teorie scientifiche:

1) Verificabilità del metodo. Il primo carattere che la conoscenza scientifica deve possedere è quello della verificabilità: una teoria è scientifica se può essere controllata mediante esperimenti.

2) Falsificabilità. Il secondo criterio richiede che la teoria scientifica sia sottoposta a tentativi di falsificazione, i quali, se hanno esito negativo, la confermano nella sua credibilità.

3) Conoscenza del tasso di errore. Occorre che al giudice sia resa nota, per ogni metodo proposto, la percentuale di errore accertato o potenziale che questo comporta.

Ma quello che risulta il requisito più importante è quello che si identifica con la diffusa accettazione in seno alla comunità scientifica internazionale: incertezza scientifica significa mancanza di accettazione da parte della generalità della comunità scientifica della validazione di una ipotesi.

La probabilità logica

Per colmare quelle che sono le inevitabili carenze derivanti dall’utilizzo di parametri normologici, da tempo è stato elaborato il concetto di “probabilità logica”.

Su questo versante viene in rilevo la differenza tra probabilità logica e probabilità statistica.

A differenza della probabilità statistica che attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza relativa nella successione degli eventi, la probabilità logica contiene la verifica aggiuntiva dell’attendibilità dell’impiego della legge statistica per il singolo evento e della persuasiva e razionale credibilità dell’accertamento giudiziale.

Le considerazioni di cui sopra, hanno condotto la giurisprudenza delle SS.UU. ad enucleare, per ciò che attiene la responsabilità professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, i seguenti principi di diritto: il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una regola scientifica, universale o statistica, si accerti che ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Da ciò discende che nei casi di omicidio colposo o lesioni colpose il ragionamento del giudice deve essere effettuato in riferimento alla specifica attività, diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente, che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di probabilità razionale (Cass. pen., Sez. IV, 13 giugno 2014, n. 30649).

Nel caso de quo, i giudici hanno escluso che potesse trovare applicazione l’art. 590 sexies c.p. dalla L. 24 del 2017, nella parte in cui fa riferimento alle linee-guida come pubblicate ai sensi di legge: in mancanza delle  linee-guida non è possibile fare riferimento alla norma penale se non nella parte in cui la disposizione richiama le buone pratiche clinico-assistenziali, rimanendo ferma la possibilità di trarre utili indicazioni di carattere ermeneutico dall’590 sexies c.p., che, quando verranno emanate le linee-guida, costituirà il fulcro dell’architettura normativa in tema di responsabilità penale del medico.

Attualmente, pertanto, le linee-guida, non essendo approvate secondo legge, possono venire in rilievo solo come buone pratiche clinico-assistenziali, nonostante queste ultime differiscano notevolmente dalle prime, da intendere come raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto ad offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche.

La sentenza è stata annullata senza rinvio, agli effetti penali, nei confronti di F.L., perché il reato è estinto per prescrizione ed è stato rigettato il ricorso del F. agli effetti civili e quello presentato dalle parti civili.

Avv. Maria Teresa De Luca

 

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riforma

La Corte di Cassazione ha ammonito i giudici di merito, affermando che la riforma sulla responsabilità sanitaria introdotta dalla Legge Gelli non va interpretata come depenalizzazione tout court, ma richiede pur sempre l’accertamento del fatto concreto

Nel gennaio 2018 la Corte d’appello di Messina, in riforma della sentenza pronunciata dal giudice di primo grado, aveva ritenuto di riqualificare il fatto addebitato a due medici, imputati del reato di lesioni personali colpose conseguite ad un trattamento medico sanitario, ai sensi del nuovo art. 590 sexies II comma c.p.

In verità i due medici erano stati già assolti in primo grado con formula piena. Ma secondo la corte d’appello doveva comunque darsi conto della intervenuta causa di non punibilità contenuta nella previsione normativa citata, come introdotta dalla legge 8 marzo 2017, n. 24.

Come noto, l’art. 590 sexies c.p. sanziona le ipotesi di omicidio colposo o lesioni colpose commesse nell’esercizio della professione sanitaria.

In particolare al secondo comma afferma che “qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge, ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

Si tratta di una ipotesi di depenalizzazione della penale responsabilità del sanitario che impedisce al giudice di pronunciarsi ai fini degli interessi civili.

Ebbene, avverso la predetta sentenza, la parte civile presentava ricorso per cassazione.

I giudici della Cassazione osservano che “nel caso di specie, non solo non esistevano capi civili da revocare in presenza di una sentenza assolutoria già all’esito del giudizio di primo grado ed inoltre il giudice dell’appello non aveva fornito alcuna spiegazione delle ragioni per cui aveva ritenuto di dover riconoscere la causa di non punibilità introdotta dall’art. 590 sexies c.p., piuttosto che confermare l’assoluzione con formula ampiamente liberatore, certamente più favorevole agli imputati, dal momento che si era al contempo sottratto a qualsiasi valutazione sul merito della responsabilità penale degli stessi imputati e addirittura di esaminare se ricorressero le condizioni legittimanti l’applicazione della ipotesi scriminante di cui alla citata norma”.

Chiarimenti “legittimi”

Invero –  chiariscono gli Ermellini – in tema di responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, l’art. 590 sexies, c.p., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24, prevede una causa di non punibilità applicabile ai soli fatti inquadrabili nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 c.p., e operante nei soli casi in cui l’esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse.

La suddetta causa di non punibilità non è applicabile, invece:

–           nei casi di colpa da imprudenza e da negligenza,

–          né quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee guida o da buone pratiche,

–          né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso,

–          né infine in caso di colpa grave da inerzia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse. (Sez. Un. 21.12.2017).

Ebbene, nel caso in esame, una tale verifica era stata del tutto assente, essendosi i giudici di secondo grado limitati acriticamente a sussumere i fatti all’interno della normativa sopravvenuta, ravvisando in essa una ipotesi di depenalizzazione tout court, di immediata applicazione al caso di specie sebbene la pronuncia assolutoria per non avere commesso il fatto risultasse ormai irrevocabile.

Peraltro, i giudici dell’appello non avevano fornito alcuna spiegazione delle ragioni per cui avevano ritenuto di dover riconoscere la causa di non punibilità introdotta dall’art. 590 sexies c.p., piuttosto che confermare l’assoluzione con formula ampiamente liberatoria, certamente più favorevole agli imputati, dal momento che si erano sottratti a qualsiasi valutazione sul merito della loro penale responsabilità in relazione al caso concreto e senza neppure “preoccuparsi” delle numerose problematiche che si agitano sulla natura giuridica e sui presupposti applicativi della medesima causa di non punibilità per lesioni colpose cagionate da imperizia medica.

La sentenza impugnata è stata, perciò annullata con rinvio.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 

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