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responsabilità medica

le buone pratiche

La Corte di Cassazione, IV Sez. penale, con la complessa sentenza n. 47748 depositata il 22 giugno 2018 ha sottolineato la sostanziale differenza esistente, sotto il profilo concettuale e tecnico-operativo, tra le Linee Guida e le Buone Pratiche Clinico Assistenziali

I fatti

Nel caso specifico, F.L., imputato, e le parti civili, A. A. e I. C., ricorrono per cassazione avverso la sentenza della Corte territoriale, rispettivamente nella parte in cui è stata confermata la penale responsabilità del F. e nella parte in cui è stata assolta Z.E., in ordine al reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p. perchè, in cooperazione tra loro, in qualità di medici della Divisione clinicizzata di cardiologia dell’Ospedale civile maggiore di (OMISSIS), omettendo la tempestiva identificazione della patologia (dissecazione aortica) da cui era affetto A.G., paziente seguito dal F. nella notte tra il (OMISSIS) e visitato dalla Z. alle ore 9 del (OMISSIS), e omettendo altresì, conseguentemente, l’effettuazione di adeguato intervento chirurgico, cagionavano la morte del paziente, verificatasi, per tamponamento cardiaco da rottura di dissecazione del segmento prossimale dell’aorta.

La decisione della Corte

Gli Ermellini nella decisione hanno ripercorso le tappe legislative in tema di responsabilità medica, si sono soffermati sulla Legge Gelli – Bianco (L. n. 24 dell’8.3.2018), attualmente in vigore, che ha introdotto l’art. 590 sexiex c.p. intitolato “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”.

La suddetta norma prevede che: ”Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.

Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

L’emanazione delle linee guida

Ebbene, secondo la Suprema Corte di Cassazione, l’operatività del su citato art. 590 sexies c.p. è strettamente correlata all’emanazione delle Linee Guida, basato sul complesso e articolato iter previsto dalla Legge Gelli – Bianco all’art. 5.

In attesa, quindi, della pubblicazione delle Linee Guida approvate ex art. 5 della Legge Gelli – Bianco, l’applicabilità dell’art. 590 sexies c.p. risulta vincolata alle Buone Pratiche Clinico Assistenziali.

Appare evidente che il compito interpretativo non è affatto semplice se si tiene conto del fatto che le prime differiscono notevolmente dalle seconde  essendo, come viene sottolineato nella sentenza in commento “sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche (Cass., Sez. 4, n. 18430 del 5-11-2013, Rv. 261293). Esse consistono dunque nell’indicazione di standards diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente (Cass., n. 11493 del 24-12013; Cass., n. 7951 dell’8-10-2013, Rv. 259334) e costituiscono il condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi (Sez. U., n. 29 del 21-12-2017): e quindi qualcosa di molto diverso da una semplice buona pratica clinico-assistenziale”.

E se anche si volesse accedere alla tesi, pur non esente da profili di problematicità, dell’equiparazione delle linee- guida attualmente vigenti,  non approvate ed emanate attraverso il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, art. 5, alle buone pratiche clinico-assistenziali, previste dall’art. 590 sexies c.p., aprendo così la strada ad un’immediata operatività dei principi dettati da quest’ultima norma, rimarrebbe insuperabile il rilievo secondo cui essa esclude la punibilità soltanto laddove siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida oppure le buone pratiche clinico- assistenziali.

L’errore diagnostico

L’errore diagnostico, secondo un consolidato orientamento della giurisprudenza si configura non solo se, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (Cass. pen., Sez. IV, 28 ottobre 2008, n. 46412).

E’ ormai un fatto notorio che in tema di nesso causale è causa di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato.

Da ciò deriva che il comportamento umano è causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (fattore positivo) o se, anche in mancanza di questo comportamento, l’evento si sarebbe ugualmente verificato (formula negativa).

Ma un antecedente può essere ritenuto condizione necessaria unicamente se rientri nel novero di quelli che, sulla base di una successione regolare conforme ad una generalizzata regola di esperienza o ad una legge dotata di validità scientifica (legge di copertura), frutto della migliore scienza ed esperienza del momento storico, conducono ad eventi del tipo di quello verificatosi in concreto.

Le fonti utilizzabili dal giudice

Il giudice può utilizzare essenzialmente due fonti: la scienza e l’esperienza.

La legge deve soddisfare, in primis, il requisito della generalità, poiché è necessario che i casi osservati non coincidano con il campo di applicazione della legge, al quale deve essere accompagnato il requisito della controllabilità, ovvero la possibilità di assoggettare la legge ad un controllo empirico.

Al riguardo, anche dalla giurisprudenza d’oltre oceano (cfr. sentenza della Corte Suprema degli Stati uniti 28 giugno 1993, pronunziata nel caso Daubert v. Merrel Dow Pharmaceuticals Inc., che ha analizzato il problema degli effetti teratogeni di un farmaco antinausea, il Bendectin) provengono indicazioni interessanti. La sentenza Daubert indica infatti i seguenti criteri di affidabilità delle teorie scientifiche:

1) Verificabilità del metodo. Il primo carattere che la conoscenza scientifica deve possedere è quello della verificabilità: una teoria è scientifica se può essere controllata mediante esperimenti.

2) Falsificabilità. Il secondo criterio richiede che la teoria scientifica sia sottoposta a tentativi di falsificazione, i quali, se hanno esito negativo, la confermano nella sua credibilità.

3) Conoscenza del tasso di errore. Occorre che al giudice sia resa nota, per ogni metodo proposto, la percentuale di errore accertato o potenziale che questo comporta.

Ma quello che risulta il requisito più importante è quello che si identifica con la diffusa accettazione in seno alla comunità scientifica internazionale: incertezza scientifica significa mancanza di accettazione da parte della generalità della comunità scientifica della validazione di una ipotesi.

La probabilità logica

Per colmare quelle che sono le inevitabili carenze derivanti dall’utilizzo di parametri normologici, da tempo è stato elaborato il concetto di “probabilità logica”.

Su questo versante viene in rilevo la differenza tra probabilità logica e probabilità statistica.

A differenza della probabilità statistica che attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza relativa nella successione degli eventi, la probabilità logica contiene la verifica aggiuntiva dell’attendibilità dell’impiego della legge statistica per il singolo evento e della persuasiva e razionale credibilità dell’accertamento giudiziale.

Le considerazioni di cui sopra, hanno condotto la giurisprudenza delle SS.UU. ad enucleare, per ciò che attiene la responsabilità professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, i seguenti principi di diritto: il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una regola scientifica, universale o statistica, si accerti che ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Da ciò discende che nei casi di omicidio colposo o lesioni colpose il ragionamento del giudice deve essere effettuato in riferimento alla specifica attività, diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente, che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di probabilità razionale (Cass. pen., Sez. IV, 13 giugno 2014, n. 30649).

Nel caso de quo, i giudici hanno escluso che potesse trovare applicazione l’art. 590 sexies c.p. dalla L. 24 del 2017, nella parte in cui fa riferimento alle linee-guida come pubblicate ai sensi di legge: in mancanza delle  linee-guida non è possibile fare riferimento alla norma penale se non nella parte in cui la disposizione richiama le buone pratiche clinico-assistenziali, rimanendo ferma la possibilità di trarre utili indicazioni di carattere ermeneutico dall’590 sexies c.p., che, quando verranno emanate le linee-guida, costituirà il fulcro dell’architettura normativa in tema di responsabilità penale del medico.

Attualmente, pertanto, le linee-guida, non essendo approvate secondo legge, possono venire in rilievo solo come buone pratiche clinico-assistenziali, nonostante queste ultime differiscano notevolmente dalle prime, da intendere come raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto ad offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato in specifiche circostanze cliniche.

La sentenza è stata annullata senza rinvio, agli effetti penali, nei confronti di F.L., perché il reato è estinto per prescrizione ed è stato rigettato il ricorso del F. agli effetti civili e quello presentato dalle parti civili.

Avv. Maria Teresa De Luca

 

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DOPPIO CICLO DEL NESSO CAUSALE NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITA’ MEDICA

riforma

La Corte di Cassazione ha ammonito i giudici di merito, affermando che la riforma sulla responsabilità sanitaria introdotta dalla Legge Gelli non va interpretata come depenalizzazione tout court, ma richiede pur sempre l’accertamento del fatto concreto

Nel gennaio 2018 la Corte d’appello di Messina, in riforma della sentenza pronunciata dal giudice di primo grado, aveva ritenuto di riqualificare il fatto addebitato a due medici, imputati del reato di lesioni personali colpose conseguite ad un trattamento medico sanitario, ai sensi del nuovo art. 590 sexies II comma c.p.

In verità i due medici erano stati già assolti in primo grado con formula piena. Ma secondo la corte d’appello doveva comunque darsi conto della intervenuta causa di non punibilità contenuta nella previsione normativa citata, come introdotta dalla legge 8 marzo 2017, n. 24.

Come noto, l’art. 590 sexies c.p. sanziona le ipotesi di omicidio colposo o lesioni colpose commesse nell’esercizio della professione sanitaria.

In particolare al secondo comma afferma che “qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge, ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.

Si tratta di una ipotesi di depenalizzazione della penale responsabilità del sanitario che impedisce al giudice di pronunciarsi ai fini degli interessi civili.

Ebbene, avverso la predetta sentenza, la parte civile presentava ricorso per cassazione.

I giudici della Cassazione osservano che “nel caso di specie, non solo non esistevano capi civili da revocare in presenza di una sentenza assolutoria già all’esito del giudizio di primo grado ed inoltre il giudice dell’appello non aveva fornito alcuna spiegazione delle ragioni per cui aveva ritenuto di dover riconoscere la causa di non punibilità introdotta dall’art. 590 sexies c.p., piuttosto che confermare l’assoluzione con formula ampiamente liberatore, certamente più favorevole agli imputati, dal momento che si era al contempo sottratto a qualsiasi valutazione sul merito della responsabilità penale degli stessi imputati e addirittura di esaminare se ricorressero le condizioni legittimanti l’applicazione della ipotesi scriminante di cui alla citata norma”.

Chiarimenti “legittimi”

Invero –  chiariscono gli Ermellini – in tema di responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, l’art. 590 sexies, c.p., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24, prevede una causa di non punibilità applicabile ai soli fatti inquadrabili nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 c.p., e operante nei soli casi in cui l’esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse.

La suddetta causa di non punibilità non è applicabile, invece:

–           nei casi di colpa da imprudenza e da negligenza,

–          né quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee guida o da buone pratiche,

–          né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso,

–          né infine in caso di colpa grave da inerzia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse. (Sez. Un. 21.12.2017).

Ebbene, nel caso in esame, una tale verifica era stata del tutto assente, essendosi i giudici di secondo grado limitati acriticamente a sussumere i fatti all’interno della normativa sopravvenuta, ravvisando in essa una ipotesi di depenalizzazione tout court, di immediata applicazione al caso di specie sebbene la pronuncia assolutoria per non avere commesso il fatto risultasse ormai irrevocabile.

Peraltro, i giudici dell’appello non avevano fornito alcuna spiegazione delle ragioni per cui avevano ritenuto di dover riconoscere la causa di non punibilità introdotta dall’art. 590 sexies c.p., piuttosto che confermare l’assoluzione con formula ampiamente liberatoria, certamente più favorevole agli imputati, dal momento che si erano sottratti a qualsiasi valutazione sul merito della loro penale responsabilità in relazione al caso concreto e senza neppure “preoccuparsi” delle numerose problematiche che si agitano sulla natura giuridica e sui presupposti applicativi della medesima causa di non punibilità per lesioni colpose cagionate da imperizia medica.

La sentenza impugnata è stata, perciò annullata con rinvio.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 

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COLPA MEDICA: L’IMPORTANZA DEGLI OPPORTUNI ACCERTAMENTI

colpa

Nel 2016 la Corte d’appello di Bologna, rovesciando l’esito della sentenza di primo grado assolveva, con la formula “perché il fatto non costituisce reato”, due dottoresse dall’accusa di colpa medica

Il processo era stato avviato a seguito del decesso di una paziente affetta da neoplasia. Secondo i congiunti della vittima le due imputate avevano omesso (per colpa) di effettuare gli accertamenti diagnostici richiesti dal quadro clinico.

Ma per i giudici della Corte distrettuale l’assunto accusatorio era infondato. Tuttavia nell’assolvere le imputate aveva omesso di revocare la condanna emessa dal primo giudice in relazione alle statuizioni civili.

Ed ecco che qualcosa non torna: come è possibile – si chiedono le ricorrenti- che una sentenza pienamente assolutoria mantenga invariate le statuizioni in ordine al risarcimento del danno alle parti offese?

La vicenda è giunta pertanto, dinanzi ai giudici della Cassazione che, oltre ad accogliere il ricorso difensivo hanno ripercorso le fasi delle recenti innovazioni legislative in materia di responsabilità medica.

La responsabilità medica dopo i recenti interventi normativi

Come noto il legislatore è intervenuto sul tema della responsabilità penale colposa in ambito sanitario con l’art. 3, comma 1 della legge 8 novembre 2012, n. 189 ove è stabilito: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”.

La corte di Cassazione ha poi chiarito che tale norma esclude la rilevanza penale della colpa lieve, rispetto a quelle condotte lesive che abbiano osservato linee guida o pratiche terapeutiche mediche virtuose, purché esse siano accreditate dalla comunità scientifica.

La novella ha così, dato luogo ad una “abolitio criminis” parziale degli artt. 589 e 590 c.p., avendo ristretto l’area del penalmente rilevante individuata dalle predette norme incriminatrici, giacché oggi vengono in rilievo unicamente le condotte qualificate da colpa grave.

Il tema della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria è stato, poi di recente oggetto di un nuovo intervento normativo.

Si tratta della legge 8 marzo 2017, n. 24 che ha introdotto l’art. 590-sexies. Quest’ultimo prevede che qualora l’evento lesivo si sia verificato in ambito sanitario, a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse.

In particolare, secondo diritto vivente, la suddetta causa di non punibilità non è applicabile ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza, né in ipotesi di colpa grave da imperizia nella fase attuativa dalle raccomandazioni previste dalle stesse (Sez. Unite, n. 8770/2017).

Ebbene la sentenza dei giudici dell’appello era corretta sotto il profilo dell’accertamento fattuale, trattandosi di una ipotesi di colpa lieve, quella commessa dalle due imputate.

Tuttavia, la decisione non poteva essere condivisa limitatamente alla conferma delle statuizioni civili. Ed in effetti, la Corte d’Appello di Bologna nel mandare assolte le imputate con la formula perché il fatto non costituisce reato, aveva erroneamente confermato le statuizioni civili che erano contenute nella prima sentenza di condanna pronunciata dal Tribunale di Modena; statuizione travolte automaticamente dall’esito assolutorio del giudizio di secondo grado e che dunque dovevano essere necessariamente revocate.

Dott.ssa Sabrina Caporale

 

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MORTA DOPO UN INTERVENTO A FIRENZE, SETTE MEDICI INDAGATI

anziana

Anziana paziente ricoverata in pronto soccorso cade dalla lettiga sulla quale era stata momentaneamente posta in attesa di essere collocata in reparto

A seguito della caduta, l’anziana signora riportava gravi lesioni fisiche, quali una frattura cranica e varie fratture costali, oltre ad altre contusioni che imponevano l’esecuzione di un intervento chirurgico immediato. Da tale trattamento, però, la signora non si riprendeva e infatti di li a poco ne veniva comunicato il decesso.

I figli, nonché eredi legittimi della povera paziente, decidevano così di avviare un processo contro la struttura ospedaliera.

Ma cosa era successo realmente?

La paziente, a seguito di un malore, veniva trasportata presso i locali del pronto soccorso vicino per essere poi, all’esito degli accertamenti clinici, ricoverata presso il reparto dello stesso ospedale. Tuttavia, a causa della mancanza di posti letto immediatamente disponibili, la signora veniva collocata su una lettiga in un corridoio ove già si trovavano altri quattro pazienti in attesa di sistemazione.

Soltanto dopo diverse ore, il medico di turno comunicava ai suoi congiunti che presto sarebbe stata collocata in reparto.

E così, ancora alcune ore dopo, mentre già i figli della anziana donna si erano recati a casa, venivano contattati dall’ospedale per essere informati della rovinosa caduta della madre, alla quale seguiva il decesso.

Un caso di malasanità?

Ebbene, il giudizio veniva instaurato dinanzi al Tribunale di Trieste. Gli attori assumevano la responsabilità della struttura ospedaliera per la violazione degli obblighi contrattuali di cura, assistenza e sorveglianza, sulla stessa gravanti; ne chiedevano perciò la condanna al correlativo risarcimento dei danni sofferti sia iure proprio per la perdita del congiunto sia iure hereditatis relativamente a quelli sofferti dalla de cuius, in ragione dell’apprezzabile lasso di tempo decorso tra l’evento e il decesso.

Il giudice adito ha così accolto la domanda degli istanti affermando che, nel caso di specie, non solo può ritenersi sussistente la responsabilità contrattuale dell’Azienda convenuta, in relazione all’evento dannoso, bensì appare integrata anche – ai fini della pure invocata più generale tutela aquiliana – una violazione del neminem laedere.

La consulenza tecnica d’ufficio

La stessa consulenza tecnica d’ufficio aveva riconosciuto la colpa dell’ospedale riguardo alla gestione pre-caduta della paziente.

In particolare, si dava conto del fatto che la paziente, proprio per le sue condizioni generali di salute e per i modi della sua presentazione in ospedale, doveva certamente considerarsi un soggetto ad elevato e specifico rischio di caduta. Era, infatti, una donna di età avanzata (nata nel 1926) e affetta da plurime patologie che le rendevano difficile l’equilibrio e l’autocontrollo (era affetta da demenza senile con atrofia cerebrale e ischemia cerebrale cronica, cardiopatia ipertensiva, fibrillazione atriale, poliartrosi). Non solo, ma anche il trattamento farmacologico cui era soggetta, incrementava il rischio di caduta.

Perché dunque non la paziente non era stata assistita correttamente?

Osserva a tal proposito il ctu che i sanitari che si occupavano della paziente erano ben consapevoli di tutte queste circostanze, peraltro annotate nella cartella clinica e, dunque del rischio di caduta della stessa.

Dunque – aggiunge – ha anche poco senso discutere se la barella ove giaceva al momento della caduta era provvista di sponde laterali o meno, posto che per una paziente a sicuro rischio di caduta e in una condizione di pacifica e agevole prevedibilità di tale rischio, i sanitari che la gestivano nel periodo di interesse avrebbero dovuto mettere in atto tutte le misure idonee a prevenire l’evento stesso.

Ma allo stesso tempo bisogna essere realisti.  Il ctu continua affermando che nella realtà “un affiancamento continuo della paziente, pur idoneo a prevenire o evitare la caduta con elevata probabilità, era in concreto non esigibile (“E’ infatti da ritenersi concretamente impossibile nell’ambito di un Pronto Soccorso, e per un paziente in attesa di collocazione nel reparto di destinazione, un provvedimento di questo tipo, pur auspicabile in un mondo ideale, ma di fatto non praticabile…In ogni modo l’affiancamento neppure viene previsto dai protocolli operativi per i pazienti collocati negli specifici reparti competenti di degenza, laddove la sorveglianza più assidua e più costante la si applica solo nei reparti di Rianimazione e di Terapia Intensiva e, neppure in tal caso, con le modalità dell’affiancamento stretto”).

Dunque, per il consulente tecnico, nulla poteva effettivamente imputarsi all’Azienda sotto il profilo della violazione di doveri professionali in senso tecnico e proprio.

L’affermazione della responsabilità della struttura sanitaria

Non è d’accordo il Tribunale adito secondo il quale, al di là dei doveri protocollari, non possono non rilevare anche quelli di diligenza del buon padre di famiglia, che restano pur sempre giuridici anche ai fini di un eventuale condanna per risarcimento del danno arrecato.

Ed infatti, in un simile complessivo contesto – se è anche vero che non poteva pretendersi un affiancamento continuo da parte del personale dell’azienda, e pur apprezzandosi la scelta di collocare la paziente presso la reception, atta a consentire una sorveglianza almeno incidentale della stessa – ben avrebbe potuto e dovuto l’Azienda, proprio in virtù degli obblighi assunti all’atto dell’accoglienza di cui si è già diffusamente detto, quanto meno sollecitare un intervento dei familiari, nella stessa serata presenti in ospedale e allontanatisi 20 minuti prima della caduta.: “In quel momento il personale, ben consapevole del rischio specifico di caduta, e pure ben consapevole dell’impossibilità di fornire una sorveglianza stretta e un affiancamento, dopo aver già correttamente ottemperato ai doveri protocollari, seguendo la diligenza del buon padre di famiglia avrebbe dovuto comunicare ai familiari il rischio, invitandoli a fermarsi in ospedale sino alla sistemazione definitiva della congiunta nel reparto di appartenenza.

Questa semplice misura (nella corrente pratica spesso adottata nei reparti ospedalieri), con buona probabilità avrebbe evitato la caduta e il decesso nei modi e nei tempi in cui poi, nel breve, si verificavano”.

Cosi ha deciso il Tribunale di Trieste, riconoscendo la responsabilità della struttura sanitaria per violazione e inadempimento dei doveri di cura, assistenza e sorveglianza, su di essa gravanti.

Sabrina Caporale

 

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DOPPIO CICLO DEL NESSO CAUSALE NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITA’ MEDICA

casa di cura

Risponde sempre la casa di cura dell’inadempimento della prestazione svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato e anche se la scelta di detto medico sia avvenuta ad opera del paziente o si tratti del suo medico “di fiducia

Con sentenza resa in data 18/10/2016 la Corte d’Appello di Firenze, aveva confermato la sentenza di condanna già emessa dal giudice di prime cure, a carico di una casa di cura al risarcimento di tutti i danni patiti da un paziente, a causa di una infezione contratta a seguito di un intervento chirurgico eseguito all’interno della predetta struttura sanitaria, per mano di un chirurgo.

I giudici della corte territoriale avevano riconosciuto la responsabilità della struttura, ai sensi dell’art. 1218 c.c., ossia in relazione al fatto del medico, del cui operato la stessa casa di cura si era avvalsa, a nulla rilevando l’insussistenza di alcun rapporto di dipendenza tra questa e detto medico.

Sotto altro profilo, la corte d’appello aveva confermato la decisione con la quale il giudice di primo grado aveva rigettato la domanda di manleva proposta dalla casa di cura nei confronti della compagnia di assicurazioni, rilevando come le condizioni di polizza escludessero la copertura assicurativa della responsabilità della struttura per il fatto ascrivibile a personale dalla stessa non dipendente.

Avverso siffatto provvedimento, proponeva ricorso per cassazione la parte soccombente, denunciando tra gli altri motivi di impugnazione, l’errore in cui sarebbe incorso il giudice di merito nell’aver attestato una sorta di responsabilità oggettiva a suo carico, per il fatto del medico ausiliario, senza indagare sugli eventuali profili di colpevolezza direttamente e immediatamente imputabili alla casa di cura, in tal modo omettendo di procedere alla doverosa delimitazione delle diverse prestazioni ascrivibili alla responsabilità dell’una e dell’altra parte.

Ma secondo i giudici Ermellini, il motivo è infondato.

La Suprema Corte, preliminarmente, ha affermato che il giudice di merito ha correttamente sancito la-responsabilità contrattuale della casa di cura per il fatto, interamente attribuibile al medico (ex art. 1228 c.c.) della cui prestazione la stessa si era avvalsa. Ciò, indipendentemente dalla circostanza che la scelta di detto medico fosse avvenuta ad opera del paziente.

Al riguardo è stato richiamato il consolidato insegnamento della giurisprudenza secondo il quale l’accettazione del paziente in una struttura deputata a fornire assistenza sanitario-ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto di prestazione d’opera atipico di spedalità, in base alla quale la stessa è tenuta a una prestazione complessa, che non si esaurisce nell’effettuazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche (generali e specialistiche), ma si estende a una serie di altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali, e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonché di quelle lato sensu alberghiere (Sez. 3, Sentenza n. 8826 del 13/04/2007).

Ne consegue che il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive da cui, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo, insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze (cfr. Sez. 3, Sentenza n. 18610 del 22/09/2015; Sez. 3, Sentenza n, 13953 del 14/06/2007).

La responsabilità della casa di cura

Da tali premesse consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni poste direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche ‘di fiducia’ dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto (v. Sez. 3, Sentenza n. 18610 del 22/09/2015, cit.; Sez. 3, Sentenza n. 13953 del 14/06/2000).

A tal proposito, la Cassazione prova ulteriormente a fare chiarezza sul cd. contratto di “Spedalità”. Esso – afferma – qualificabile nei termini di un contratto legalmente atipico, pur essendo caratterizzato da contenuti di sicura articolazione e complessità, rimane pur sempre definito, sul piano causale dall’oggetto essenziale che lo distingue e che si identifica con l’obbligazione principale integrata dalla prestazione del medico (sia essa d’indole diagnostica e/o terapeutica), rispetto alla quale ogni altra prestazione secondaria (alberghiera; di messa a disposizione del personale medico ausiliario; del personale paramedico; dell’apprestamento delle attrezzature necessarie, etc.) assume necessariamente un carattere di natura accessoria.

Ebbene, nei casi (radicalmente diversi da quello oggetto dell’odierno esame) in cui la prestazione di una casa di cura risulti espressamente limitata alla sola messa a disposizione, in favore di un’azienda ospedaliera, del personale paramedico, dell’immobile con i relativi impianti, nonché del vitto per i ricoverati, la stessa non rientra nel contratto atipico di spedalità, poiché di tale contratto (atipico) non ripete il connotato essenziale che consiste propriamente nell’effettuazione delle cure mediche e chirurgiche (sì da non richiedere neppure che la casa di cura si assoggetti all’accreditamento istituzionale previsto dalla legge; v. Sez. 3 – , Sentenza n. 25844 del 31/10/2017).

La decisione

Diverso è invece il caso (come quello in esame) in cui all’interno della struttura sanitaria vi sia stato l’inserimento (sia pure temporaneo, incidentale od occasionale) di un medico, al fine di provvedere all’esecuzione di prestazioni sanitarie di carattere diagnostico e/o terapeutico in favore di un determinato paziente (pur quando tale medico fosse ‘di fiducia’ dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto). in tal caso, la detta struttura risponde, ai sensi dell’art. 1218 c.c., dell’inadempimento della prestazione svolta direttamente dal sanitario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, in ragione del più volte richiamato intimo collegamento (sia pure temporaneo od occasionale) tra la prestazione medica e l’organizzazione aziendale.

Trova, in questo caso, applicazione il principio generale (più di recente ribadito nell’art. 7 della legge n. 24/2017) in forza del quale la struttura sanitaria che si avvale, nell’adempimento delle proprie obbligazioni, dell’opera di operatori sanitari (pur quando scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa) risponde, ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c. – e dunque in termini oggettivi delle loro condotte dolose o colpose.

E’ quello che è accaduto nella fattispecie oggetto della vicenda giudiziaria in esame, ove la casa di cura è stata giudicata responsabile per l’inadempimento del medico in relazione alla prestazione a lui rimessa. Si tratta di una sorta di responsabilità oggettiva che esclude la possibilità di avvalersi di una eventuale prova liberatoria diretta ad accertare l’inesistenza di un’eventuale culpa in eligendo o in vigilando.

 

 

Sabrina Caporale

 

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RESPONSABILITA’ DELLA STRUTTURA SANITARIA E CONDOTTA DEI SINGOLI MEDICI

morte

La Corte di Cassazione con sentenza n. 419/2019 ha dichiarato estinto per prescrizione il reato ascritto a tre medici imputati per aver cagionato la morte di un paziente

Nella stessa occasione, è stato affermato il seguente principio di diritto: è viziata (e pertanto deve essere annullata) la sentenza del giudice di merito che, nel superare le contrapposte opinioni dei consulenti tecnici sulla causa della morte, ha assertivamente affermato che le argomentazioni convincenti erano quelle dei consulenti del pubblico ministero, rigettando la richiesta della difesa di nuova perizia.

Il caso

La Corte di Appello di Salerno con propria sentenza aveva confermato la sentenza di condanna resa dal Tribunale della stessa città, nei confronti di tre medici, in riferimento al delitto di omicidio colposo, in danno di un paziente.

Secondo la tesi accusatoria, i primi due sanitari, rispettivamente operatore ed aiuto e l’altro, anestesista rianimatore, avevano, con la propria condotta cagionato la morte del paziente, sottoposto a intervento chirurgico di innesti ossei con impianti in titanio.

Nella specie, – si legge in sentenza -, gli imputati avevano omesso di procedere alla estubazione protetta del paziente così da ridurre al minimo il rischio di spasmi glottidei da risveglio, a fronte di intervento eseguito in anestesia totale di lunga durata con prolungata apertura della bocca.

Siffatta omissione aveva determinato l’insorgenza di spasmi glottidei, quindi la mancata esecuzione di una corretta tracheotomia chirurgica e così la morte del povero malcapitato, per asfissia.

Il decesso avveniva nel mentre quest’ultimo era trasportato in ambulanza dalla clinica al Pronto Soccorso dell’Ospedale.

La Corte di Appello condivideva le valutazioni espresse dal Tribunale, basate sulla relazione dei due consulenti tecnici del pubblico ministero; aveva perciò rigettato la richiesta di rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale funzionale all’espletamento di ulteriore perizia di parte, per accertare le cause della morte.

Il ricorso per Cassazione dell’anestesista

A detta del ricorrente, la sentenza di appello sarebbe stata viziata sotto il profilo della motivazione. La corte territoriale avrebbe infatti, espresso una valutazione insufficiente, limitandosi a richiamare le considerazioni del primo giudice.

Con il secondo motivo, la parte lamentava la mancata rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale, funzionale all’espletamento di perizia.

Sul punto, il ricorrente richiama recenti arresti giurisprudenziali, ove è stata rilevata la necessità di rinnovare l’istruttoria, rispetto ad incombenti con carattere di decisività, a maggior ragioni nelle ipotesi, come quella del caso in esame, in cui i consulenti della difesa avessero espresso valutazioni antitetiche a quelle dei consulenti dell’accusa.

Quanto al merito, secondo la difesa, il problema respiratorio del paziente, non fu determinato dallo spasmo della glottide, bensì da una complicanza cardiaca.

Inoltre, l’esponente rileva, altresì, il difetto di motivazione rispetto all’affermazione di responsabilità a carico dell’equipe medica, in riferimento alla nozione di evidenzia dell’errore. Al riguardo la parte osserva che l’anestesista non aveva il dovere di sostituirsi al chirurgo nella effettuazione della manovra di tracheotomia in assenza di motivi per ritenere che costui non fosse in grado di effettuare l’operazione manuale.

Il ricorso del chirurgo e dell’aiuto operatore

Anche il medico chirurgo e l’altro operatore sanitario imputati nello stesso procedimento, con proprio atto difensivo, proponevano ricorso per Cassazione avverso la sentenza impugnata. Gli stessi lamentavano, innanzitutto, l’errata metodologia che aveva seguito la Corte di Appello nell’apprezzamento della prova scientifica.

Consideravano che l’ipotesi della morte per asfissia fosse stata smentita dagli esiti dell’esame autoptico, sviluppando sul punto rilievi di natura tecnica conformi a quelli espressi nel ricorso dell’altro coimputato.

I ricorrenti, in particolare, facevano leva sul dato relativo all’orario del decesso.

A tal proposito, osservavano che la morte del paziente non fosse sopraggiunta nell’arco di 5/6 minuti previsti dalla scienza medica come limite massimo di sopravvivenza in assenza di ossigeno; ciò doveva portare ragionevolmente, ad escludere che il decesso fosse stato causato da asfissia meccanica.

Il giudizio della Cassazione

Sotto il profilo processuale i ricorsi sono fondati.

Quanto ai lamentati vizi della motivazione, i giudici della Suprema Corte, ricorrono sin da subito, ai principi che, secondo il diritto vivente, governano l’apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito e che presiedono al controllo che, su tale valutazione, può essere svolto in sede di legittimità.

Al riguardo, si è chiarito che alla Corte di Cassazione è rimessa la verifica sulla ragionevolezza delle conclusioni alle quali è giunto il giudice di merito, che ha il governo degli apporti scientifici forniti dagli specialisti.

La Suprema Corte ha così, evidenziato, sul piano metodologico:

– che qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica, utilizzabili nel processo penale, non può avere l’esito di accreditare l’esistenza, nella regolazione processuale vigente, di un sistema di prova legale, che limiti la libera formazione del convincimento del giudice;

– che il ricorso a competenze specialistiche con l’obiettivo di integrare i saperi del giudice, rispetto a fatti che impongono metodologie di individuazione, qualificazione e ricognizione eccedenti i saperi dell’uomo comune, si sviluppa mediante una procedimentalizzazione di atti (conferimento dell’incarico a periti e consulenti, formulazione dei relativi quesiti, escussione degli esperti in dibattimento) ad impulso del giudicante e a formazione progressiva;

– e che la valutazione di legittimità, sulla soluzione degli interrogativi causali imposti dalla concretezza del caso giudicato, riguarda la correttezza e conformità alle regole della logica dimostrativa dell’opinione espressa dal giudice di merito, quale approdo della sintesi critica del giudizio (Sez. 4, sentenza n. 80 del 17.01.2012, dep. 25.05.2012, n.m.).

Chiarito che il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito, deve rilevarsi che, non di rado, la soluzione del caso posto all’attenzione del giudicante, nei processi ove assume rilievo l’impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall’affidabilità delle informazioni che, attraverso l’indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo.

Si tratta di questione di centrale rilevanza nell’indagine fattuale, il giudice deve dar conto del controllo esercitato sull’affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica dell’esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

E, come sopra chiarito, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare, attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito ha espresso nella sentenza impugnata.

Del resto, la Corte regolatrice ha anche recentemente ribadito il principio in base al quale il giudice di legittimità non è giudice del sapere scientifico e non detiene proprie conoscenze privilegiate. La Suprema Corte è cioè chiamata a valutare la correttezza metodologica dell’approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine all’affidabilità delle informazioni che utilizza ai fini della spiegazione del fatto (cfr. Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, dep. 13/12/2010, Cozzini, Rv. 248944; Sez. 4, sentenza n. 42128 del 30.09.2008, dep. 12.11.2008, n.m.).

La responsabilità sanitaria

Le svolte considerazioni, di ordine generale, sul governo giudiziale della prova scientifica, trovano specifica declinazione nel settore della responsabilità sanitaria e, in particolare, nella valutazione dei profili di rimproverabilità colposa rinvenibili nella condotta svolta dall’esercente la professione sanitaria.

Ed invero, la giurisprudenza più recente ha considerato che in tema di responsabilità degli esercenti la professione sanitaria, la motivazione della sentenza di merito deve indicare:

–       se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali

–       valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza)

–       appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali (Sez. 4, n. 37794 del 22/06/2018 – dep. 06/08/2018, De Renzo, Rv. 27346301).

Ebbene, applicando i richiamati principi di diritto al caso in esame, i giudici della Cassazione hanno avuto modo di rilevare che le valutazioni effettuate dalla Corte di Appello, sulla questione relativa all’accertamento della causa del decesso del paziente e rispetto al rigetto della richiesta di rinnovo dell’istruttoria dibattimentale, risultavano vulnerate dalle dedotte aporie di ordine logico.

Sono corrette allora le asserzioni esposte dalla difesa in relazione all’errore commesso dalla Corte di merito che, nel superare le contrapposte opinioni dei consulenti tecnici sulla causa della morte, aveva assertivamente affermato che le argomentazioni convincenti erano quelle dei consulenti del pubblico ministero; esprimendo in tal modo, valutazioni apodittiche sulla natura della morte cardiaca e sulla popolazione maggiormente colpita da tale evento.

Per tali ragioni, la scelta di non espletare perizia dibattimentale, a fronte di specifica richiesta difensiva, risulta censurabile in sede di legittimità.

Le aporie motivazionali ora richiamate inficiano, di riflesso, le conclusioni raggiunte dal Collegio, in ordine alla sussistenza di profili di colpa a carico dei componenti della equipe.

La sentenza impugnata, è stata così annullata a fini civili con rinvio al giudice civile competente.

L’applicazione della legge più favorevole al reo

Peraltro, nel caso in esame, trattandosi di fatti accaduti prima della novella del 2012, -i giudici della Suprema Corte osservano che doveva applicarsi la norma più favorevole.

Il legislatore del 2017, con scelta sovrana, ha ritenuto di limitare l’innovazione alle sole situazioni astrattamente riconducibili alla sfera dell’imperizia. Sono così state troncate, per il futuro, le incertezze verificatesi nelle prassi, anche quella di legittimità, in ordine all’applicabilità della legge n. 189/2012 alle linee guida la cui inosservanza conduce ad un giudizio non di insipienza tecnico-scientifica (imperizia) ma di trascuratezza, e quindi di negligenza (in argomento: Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 266904). L’art. 590 sexies c.p., si applica solo quando sia stata elevata o possa essere elevata imputazione di colpa per imperizia.

Non di meno, – concludono gli Ermellini – ove a carico dei sanitari, per il fatto lesivo verificatosi nel caso di specie, emergano nel giudizio di rinvio profili di colpa per negligenza, può assumere rilevanza il riferimento alla n. 189/2012, in quanto legge più favorevole, ai sensi dell’art. 2 c.p., comma 4.

Le Sezioni Unite, infatti, (Sez. U. 21.12.2017, dep. 22.02.2018, n. 8770, Mariotti, cit.), hanno chiarito che il D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, oggi abrogato, risulta più favorevole in relazione alle contestazioni per comportamenti del sanitario commessi prima della entrata in vigore della novella del 2017, connotati da negligenza o imprudenza con configurazione di colpa lieve, che, per il citato decreto Balduzzi, erano esenti da responsabilità in caso di rispetto delle linee guida o delle buone pratiche accreditate.

In conclusione, la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio agli effetti penali perché il reato è estinto per prescrizione.

Sabrina Caporale

 

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DOPPIO CICLO DEL NESSO CAUSALE NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITA’ MEDICA

medici

In tema di responsabilità civile nell’attività medico-chirurgica, resta a carico degli obbligati – siano essi la struttura sanitaria o i medici coinvolti – la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile, rimanendo irrilevante, sotto il profilo della distribuzione dell’onere probatorio, che si tratti o meno di intervento di particolare difficoltà

Lo ha affermato il Tribunale di Cassino in una recente sentenza (sent. n. 966/2018) con la quale ha condannato due medici e la struttura sanitaria, presso la quale questi ultimi erano impiegati, per i danni arrecati ad un paziente.

A tal proposito il giudice del comune laziale ha affermato che in materia di responsabilità medica, “la ripartizione dell’onere probatorio deve seguire i criteri fissati in materia contrattuale, dovendo il creditore, che agisce per la risoluzione del contratto o per l’adempimento o per il risarcimento del danno, dare prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitarsi alla allegazione della circostanza dell’inadempimento del debitore e quindi dar prova del danno e del nesso causale fra quest’ultimo e l’inadempimento, competendo al debitore la prova che l’inadempimento non vi sia stato oppure, pur esistendo, lo stesso nella fattispecie non sia stato causa del danno stesso”.

Sul piano probatorio, quindi, al paziente basterà dimostrare che, a seguito di prestazioni mediche, ha subito un aggravamento delle sue condizioni psicofisiche o ha constatato l’insorgenza di nuove patologie, mentre il medico sarà onerato della prova relativa alla diligenza della sua specifica opera professionale ed alla riconducibilità degli esiti peggiorativi della salute del paziente ad eventi imprevisti ed imprevedibili.

All’uopo si richiama la sentenza della Corte di Cassazione del 31 gennaio 2014 n. 2185 che dichiara: “In tema di responsabilità contrattuale del medico nei confronti del paziente per danni derivanti dall’esercizio di attività di carattere sanitario, il paziente ha il solo onere di dedurre qualificate inadempienze, in tesi idonee a porsi come causa o concausa del danno, restando poi a carico del debitore convenuto l’onere di dimostrare o che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno“.

Non soltanto. Di recente, la Corte di Cassazione, Sezione III, con la sentenza 20 marzo 2015, n. 5590, ha chiarito che: “In tema di responsabilità civile nell’attività medico-chirurgica, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e/o del medico per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto (o del “contatto sociale”) e dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, ed allegare la colpa della struttura, restando a carico dell’obbligato – sia esso il sanitario o la struttura – la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile, rimanendo irrilevante, sotto il profilo della distribuzione dell’onere probatorio, che si tratti o meno di intervento di particolare difficoltà”.

Il medico sarà, quindi, responsabile qualora il suo operato non si sia esplicato in modo diligente: il livello di diligenza richiesto non è quello generale del pater familias ex art. 1176 c.c. comma 1, ma quello qualificato di cui al comma 2 che deve rapportarsi “alla natura dell’attività esercitata”, nel caso di specie è appunto quella medica.

Ai sensi dell’art. 2236 c.c., inoltre, il medico risponderà dei danni causati al paziente solo in caso di dolo o colpa grave e non in caso di colpa semplice: ciò implica che il grado di diligenza richiesta deve essere valutato anche con riguardo alla difficoltà della prestazione resa. In altri termini, se il caso è di speciale difficoltà, la responsabilità del medico potrebbe assurgere ad una semplice colpa (non grave) così da esimerlo da qualsiasi conseguenza sul piano giuridico.

 

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DOPPIO CICLO DEL NESSO CAUSALE NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITA’ MEDICA

ospedale

In materia di responsabilità medica, non ha alcun rilievo il fatto che l’ospedale, per adempiere le sue prestazioni, si avvalga dell’opera di suoi dipendenti o di suoi collaboratori esterni e che la condotta dannosa sia materialmente posta in essere dagli ausiliari, poiché, a norma dell’art. 1228 c.c., il debitore che per adempiere si avvale dell’opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di questi

Il principio è estratto dalla motivazione contenuta in una recente sentenza nella quale il Tribunale di Milano (Sez. I, n. 10798/2018) si è pronunciato ancora su un caso di responsabilità medica per i danni cagionati ad un paziente a seguito di un intervento chirurgico eseguito in ospedale.

La vicenda

A causa di una caduta accidentale avvenuta in casa, il ricorrente, un promotore commerciale, riportava un trauma al ginocchio sinistro, nello specifico si trattava di una frattura.

Veniva pertanto, visitato presso la struttura ospedaliera convenuta in giudizio e successivamente presso lo studio privato di un medico specialista che gli suggeriva l’esecuzione di un intervento in artroscopia con anestesia spinale.

L’intervento veniva eseguito e il giorno successivo all’operazione l’attore veniva dimesso, nonostante lamentasse la mancata sensibilità a tutta la gamba e l’impossibilità di muovere il piede.

A distanza di una settimana, visto il permanere delle problematiche al piede e la sostanziale permanenza dell’anestesia laterale alla tibia anteriore, l’uomo si rivolgeva nuovamente presso la struttura, sottoponendosi anche a molteplici visite di controllo presso lo studio medico dello specialista, senza che tuttavia, nessuna problematica fosse rilavata.

La vicenda non si concluse. Perché a distanza di due anni dall’intervento eseguito, il ricorrente continuava a lamentare “disturbi trofici sensitivi e motori al piede sinistro che ne limitavano fortemente le normali attività non solo della vita quotidiana ma anche di quella lavorativa”.

Il deficit motorio dovuto alla condotta imperita del medico che aveva eseguito l’operazione, gli aveva impedito peraltro, di ottenere la corresponsione di un bonus lavorativo che gli sarebbe stato liquidato in caso di raggiungimento di particolari obiettivi professionali, preclusi, per l’appunto, dall’impossibilità di adoperare l’autovettura per eseguire gli spostamenti necessari allo svolgimento della propria attività.

Dopo un tentativo di mediazione, la vicenda finiva dinanzi al giudice ordinario.

Il processo

Si costituiva il medico, autore dell’intervento, il quale eccepiva che nessun errore tecnico fosse a lui imputabile e che dunque, nessuna responsabilità fosse al lui ascrivibile.

Compariva in giudizio anche la struttura sanitaria, associandosi alle difese del medico. E aggiungeva, altresì che il paziente non aveva in alcun modo individuato i profili di inadempimento imputabili ad essa senza perciò assolvere all’onere probatorio di cui era gravato.

Dall’esame della CTU espletata nel corso del giudizio di primo grado, era emerso (e pertanto, poteva dirsi provato) che il danno patito dal ricorrente, nei termini di compromissione della integrità psicofisica, fosse riconducibile materialmente ed eziologicamente alla attività sanitaria posta in essere all’interno della struttura sanitaria convenuta.

La responsabilità dell’ospedale

Ebbene, pur non essendo stata individuata la condotta specifica, il rapporto di assistenza e cura che si instaura tra paziente e struttura sanitaria consente di far operare il meccanismo di riparto dell’onere probatorio della responsabilità contrattuale che porta, come conseguenza, che spetta alla struttura sanitaria convenuta dimostrare che il danno, avvenuto all’interno della struttura, è stato provocato da fatto imprevedibile e da causa a sé non imputabile, prova che nella specie non è stata raggiunta.

Secondo l’insegnamento consolidato della giurisprudenza di legittimità, la responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria, per l’inadempimento e/o per l’inesatto adempimento delle prestazioni dovute in base al contratto di spedalità, va infatti inquadrata nella responsabilità da inadempimento ex art. 1218 c.c. (cfr. Cass. n. 9556/2002, n. 577/2008 e più recentemente Sez. 3 sentenza n. 18392 del 26/07/2017).

I suddetti principi sono stati da ultimo recepiti dalla Legge 24/2017 (entrata in vigore in data 1 aprile 2017), il cui art. 7, primo comma, recita testualmente: “La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.”

Fra la struttura sanitaria ed il paziente, per effetto della mera accettazione del paziente, sorge infatti un rapporto di natura contrattuale atipico denominato di “spedalità” o di “assistenza sanitaria”, per effetto del quale la struttura assume l’obbligo di adempiere sia prestazioni principali di carattere strettamente sanitario sia prestazioni secondarie ed accessorie – fra cui prestare assistenza al malato, fornire vitto e alloggio in caso di ricovero – (cfr. Cass. n. 8826/2007).

Ma vi è di più.

Ai fini della diretta riferibilità ex artt. 1218-1228 c.c. delle conseguenze risarcitorie dell’illecito non assume particolare rilevo che il contraente/debitore nell’adempimento delle sue obbligazioni si avvalga – per l’esecuzione delle prestazioni strettamente sanitarie di particolari figure professionali abilitate – necessariamente di propri dipendenti o di collaboratori esterni. Ne deriva che la struttura sanitaria per essere esonerata dalla responsabilità risarcitoria verso il paziente è tenuta a fornire la prova positiva che le conseguenze dannose di tale condotta non le sono imputabili a titolo di inadempimento delle obbligazioni oggetto del contratto di spedalità. Nel caso di specie la consulenza d’ufficio ha fornito la prova dell’inesatto adempimento della prestazione principale (la prestazione sanitaria) da parte dell’Ospedale, che è quindi tenuto ex artt. 1218-1228 c.c. a risarcire integralmente i danni (non patrimoniali e patrimoniali emergenti) derivati dalla condotta colposa dei propri dipendenti e collaboratori.

Detto in altri termini, non ha alcun rilievo il fatto che la struttura per adempiere le sue prestazioni si avvalga dell’opera di suoi dipendenti o di suoi collaboratori esterni e che la condotta dannosa sia materialmente posta in essere dagli ausiliari, poiché, a norma dell’art. 1228 c.c., il debitore che per adempiere si avvale dell’opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di questi.

Il terzo comma del medesimo art. 7, legge n. 24/2017, statuisce infatti che l’esercente la professione sanitaria presso la struttura – ancorché non dipendente della medesima- “risponde del proprio operato ai sensi dell’art. 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente.” Tale ultima disposizione comporta il definitivo superamento dell’orientamento giurisprudenziale secondo cui la responsabilità del medico nei confronti del paziente che accede ad una struttura ospedaliera è di tipo contrattuale e conferma l’orientamento giurisprudenziale espresso dal Tribunale di Milano a seguito della legge Balduzzi con riguardo alla natura extra contrattuale della responsabilità del medico operante all’interno della struttura ospedaliera.

In ogni caso, è pacifico che quando nello stesso giudizio sono convenuti sia la struttura sanitaria che il medico operante, la sussistenza di un unico fatto dannoso, seppur imputabile a titolo diverso all’ospedale ed al sanitario, comporterà sempre la condanna in solido dei convenuti al risarcimento del danno causato, ai sensi dell’art. 2055 c.c.(cfr. Cass. n. 27713/2005).

È per tali ragioni che il Tribunale meneghino ha condannato la struttura sanitaria convenuta in giudizio al risarcimento del danno patito in occasione dell’intervento oggetto di causa.

 

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linee guida

Deve essere annullata, per vizio di motivazione, la decisione della Corte d’Appello che ha recisamente escluso la rilevanza delle linee guida nel caso di specie

Condannata in primo grado per lesioni colpose, poi assolta con formula piena in appello per non aver commesso il fatto, un medico di guardia, accusata insieme ad un altro collega, specialista in ostetricia e ginecologia, anch’esso condannato per non essersi attenuto alle linee guida ed aver così cagionato, lesioni gravissime ai danni di un neonato “venuto alla luce con due giri di funicolo intorno al collo, privo di atti respiratori autonomi”.

Secondo l’accusa, entrambi i medici sarebbero stati responsabili, poiché nel sottoporre la gestante ai tracciati per il monitoraggio delle condizioni del feto, omisero di rilevarne i segni di sofferenza, desumibili dalla corretta interpretazione degli stessi tracciati ed omisero altresì di approntare gli interventi necessari e di procedere alla immediata estrazione del nascituro.

In tal modo i due sanitari determinavano l’aggravarsi della sofferenza fetale insorta durante il travaglio ed acuitasi con l’insorgenza della patologia nel neonato.

Dopo la condanna in primo grado. La vicenda venne portata dinanzi ai giudici della corte d’appello distrettuale, che come anticipato riformavano parzialmente la sentenza impugnata, accogliendo la tesi difensiva della prima imputata e confermando la condanna per il ginecologo, che pertanto si rivolgeva ai giudici della Suprema Corte per la cassazione della sentenza.

Il ricorso per Cassazione e i motivi di impugnazione

Secondo la difesa i diversi consulenti tecnici intervenuti nel giudizio erano portatori di interessi sostanziali reciprocamente configgenti, in ragione della specifica estrazione professionale di ciascun consulente.

Nel ricorso erano state riportate le diverse opinioni espresse dai consulenti tecnici, dalle quali si poteva osservare, contrariamente a quanto affermato dalla Corte di Appello, che non vi fosse alcuna concordanza sull’interpretazione dei tracciati e sulla stessa affidabilità del tipo di esame. E invece, l’impianto accusatorio così come la decisione di merito traeva origine proprio dalla interpretazione dei tracciati.

Per tali ragioni, la difesa aveva insistentemente richiesto l’espletamento di una perizia, con nomina di uno specialista indipendente. Richiesta, tuttavia, mai accolta.

Il ruolo del giudice e il sapere scientifico

Prima di pronunciarsi sulle doglianze oggetto di ricorso, la Suprema Corte chiarisce che, sul piano metodologico, qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica, utilizzabili nel processo penale, non può avere l’esito di accreditare l’esistenza di un sistema di prova legale, che limiti la libera formazione del convincimento del giudice.

Al contrario, deve affermarsi che il ricorso a competenze specialistiche ha il solo obiettivo di integrare i saperi del giudice, rispetto a fatti che impongono metodologie di individuazione, qualificazione e ricognizione eccedenti i saperi dell’uomo comune.

Con tale statuizione i giudici della Corte tengono a chiarire che nonostante il sapere scientifico costituisca un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito, deve rilevarsi che poi è quest’ultimo che ha il compito di esercitare un controllo sull’affidabilità delle basi scientifiche, soppesando l’imparzialità e l’autorevolezza scientifica utilizzata dall’esperto che viene poi trasferita nel processo.

E così a sua volta, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare, attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito ha espresso nella sentenza impugnata.

Ne deriva che non può addursi a valido motivo di gravame la circostanza che il giudice di merito abbia omesso di valutare una tesi o l’esito di una perizia, purché egli dia, in sentenza, congrua ragione della scelta e dimostri di essersi soffermato sulla tesi o sulle tesi che ha creduto di non dover seguire.

Ebbene, quando si è in presenza di casi, come quello in esame, caratterizzati dalla contrapposizione di orientamenti in seno alla stessa comunità scientifica di riferimento, è necessario procedere con l’espletamento di perizia dibattimentale (Sez. 4, n. 1886/2017).

Ma deve rammentarsi che anche l’ammissione della perizia è rimessa ad una valutazione discrezionale del giudice (Sez. 6, n. 34089/2003).

Suole, infatti, affermarsi che al giudice è attribuito il ruolo di peritus peritorum. In realtà, detta locuzione non autorizza affatto il giudicante ad intraprendere un percorso avulso dal sapere scientifico, né a sostituirsi agli esperti ignorando ogni i contributi conoscitivi di matrice tecnico-scientifica. Il ruolo di peritus peritorum impone, di converso, al giudice a individuare, con l’aiuto dell’esperto, il sapere accreditato che può orientare la decisione. Il giudice, cioè, deve esaminare le basi fattuali sulle quali le argomentazioni del perito sono state condotte; l’ampiezza, la rigorosità e l’oggettività della ricerca; l’attitudine esplicativa dell’elaborazione teorica nonchè il grado di consenso che le tesi sostenute dall’esperto raccolgono nell’ambito della comunità scientifica (Sez. 4, n. 18678 del 14/3/2012, Rv. 252621). E di tale indagine il giudice è chiamato a dar conto in motivazione.

La decisione del caso in esame

Come noto, la distinzione tra culpa levis e culpa lata aveva acquisito una nuova considerazione alla luce della disposizione, in tema di responsabilità sanitaria, che era contenuta D.L. 13 settembre 2012, n. 158, nell’oggi abrogato art. 3, comma 1, convertito, con modificazioni dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, ove era tra l’altro stabilito: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve“.

Secondo la Corte regolatrice, la novella del 2012 aveva escluso la rilevanza penale della colpa lieve, rispetto alle condotte lesive coerenti con le linee guida o le pratiche terapeutiche mediche virtuose, accreditate dalla comunità scientifica.

Il tema della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, per i reati di omicidio colposo e di lesioni colpose, è stato poi oggetto di un ulteriore intervento normativo, con il quale il legislatore ha posto mano nuovamente alla materia della responsabilità sanitaria, anche in ambito penale. Il riferimento è alla L. 8 marzo 2017, n. 24, recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie; e, segnatamente, alla citata L. n. 24 del 2017, art. 6, che ha introdotto l’art. 590-sexies c.p., rubricato Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.

Le Sezioni Unite (Sez. U., sentenza n. 8770 del 21.12.2017) ricostruendo la portata precettiva della disposizione di cui all’art. 590-sexies c.p., hanno chiarito che l‘errore medico può cadere sulla scelta delle linee guida ovvero nella fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie; con la precisazione che, in tale ultima ipotesi, l’esercente la professione sanitaria risponde per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico chirurgica, se l’evento si è verificato per colpa grave da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenuto conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico.

Come è facile intuire, secondo diritto vivente, la distinzione tra colpa lieve e colpa grave per imperizia, nell’ambito della fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee guida che risultino adeguate al caso di specie, mantiene una sua attuale validità: ciò in quanto la colpa lieve per imperizia esecutiva, nel senso ora chiarito, delimita l’area di irresponsabilità penale del professionista sanitario.

La L. n. 24 del 2017, all’art. 5, regola specificamente le modalità di esercizio delle professioni sanitarie, muovendo da tale alveo interpretativo. La norma stabilisce, infatti, che “Gli esercenti le professioni sanitarie… si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida” accreditate, espresse cioè da istituzioni individuate dal Ministero della salute. Tali linee guida sono sottoposte a verifica dell’Istituto superiore di sanità in ordine alla conformità a standard predefiniti ed alla rilevanza delle evidenze scientifiche poste a supporto delle raccomandazioni. In mancanza di tali raccomandazioni, i professionisti si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali”.

Il riferimento alle linee guida in motivazione

Non sfugge, dunque, che in tema di responsabilità medica, ai fini dell’applicazione della causa di esonero da responsabilità prevista dal D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3 come modificato dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, è necessaria l’allegazione delle linee guida alle quali la condotta del medico si sarebbe conformata, al fine di consentire al giudice di verificare: a) la correttezza e l’accreditamento presso la comunità scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa; b) l’effettiva conformità ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso in esame (Sez. 4, Sentenza n. 21243 del 18/12/2014, dep. 21/05/2015, Rv. 263493).

Deve pertanto rilevarsi che l’affermazione contenuta nella sentenza in esame, in base alla quale il Collegio ha recisamente escluso la rilevanza delle linee guida nel caso di specie, non avendo l’imputato soddisfatto il relativo onere di allegazione, non sembra coerente con il regime di evidenza pubblica che il legislatore ha delineato rispetto alla selezione delle linee guida.

Ed invero, la giurisprudenza di legittimità ha da ultimo affermato che in tema di responsabilità degli esercenti la professione sanitaria, in base all’art. 2 c.p., comma 4, la motivazione della sentenza di merito deve indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza), appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali (Sez. 4, n. 37794/2018).

Appare allora condivisibile la decisione dei giudici di legittimità che hanno annullato con rinvio la sentenza impugnata.

Avv. Sabrina Caporale

 

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