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sepsi

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mortalità materna

Tra le cause principali di mortalità materna per cause ostetriche l’emorragia, tra quelle dovute a cause non ostetriche le patologie cardiovascolari e la sepsi

Nel nostro Paese si registrano in media nove casi di mortalità materna ogni 100mila bambini nati vivi. La sottostima del fenomeno è pari al 59% rispetto a quanto stimato dai soli certificati di morte.

Le analisi dei flussi sanitari sono state effettuate nell’ambito del Primo Rapporto Nazionale dell’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS), coordinato dall’ISS.  Lo studio ha evidenziato che tra le morti per cause ostetriche prevalgono le emorragie, i disordini ipertensivi della gravidanza e la tromboembolia. Queste coprono quasi il 70% dei casi.

Di grande rilevanza è la progressiva diminuzione delle morti da emorragia ostetrica rilevata nel corso dei 10 anni di attività di ItOSS. Ciò grazie alle numerose iniziative promosse nel Paese per fronteggiare questa emergenza ostetrica.

Tra le morti materne dovute a cause non ostetriche prevalgono invece le patologie cardiovascolari e la sepsi.

Tra le morti materne tardive, che avvengono tra 43 e 365 giorni dall’esito della gravidanza, il 42% è dovuto a neoplasie e il 16% a cause violente di cui il 13% ascrivibile a suicidi, il 3% a omicidi.

“ItOSS – dichiara Serena Donati, Direttore del Reparto Salute della Donna e dell’Età Evolutiva dell’ISS, responsabile scientifico delle attività di sorveglianza ostetrica – ha stimato un Rapporto di Mortalità Materna (MMR) nelle Regioni partecipanti pari a 9 morti materne per 100.000 nati vivi, un dato positivo che pone il nostro Paese vicino ai risultati raggiunti dall’ Olanda e da altri Paesi del Nord Europa che, dotati di un sistema avanzato di sorveglianza simile al nostro, registrano i tassi più bassi di mortalità materna, e in linea con Regno Unito e Francia che registrano un MMR di 10 morti ogni 100.000 nati vivi”.

“Inoltre – aggiunge – nei Paesi che, come l’Italia, conducono un’indagine approfondita su ciascun nuovo caso di morte materna e sulla qualità dell’assistenza offerta, si stima che il 40%-60% delle morti sia prevenibile. Anche in Italia il 45,5% dei decessi segnalati dalla sorveglianza attiva e sottoposti a revisione critica è stato giudicato evitabile con assistenza migliorabile”.

In Europa solo sette dei 31 Paesi che producono dati descrittivi della salute perinatale sono dotati di un sistema di sorveglianza avanzato. “Tra questi sette – conclude la Dott.ssa Donati –  figura l’Italia, citata dal Rapporto Peristat quale modello da prendere ad esempio”.

 

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DISPARITÀ DI GENERE: AUMENTO DELLA MORTALITÀ PER BIMBE SOTTO I 5 ANNI

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infezione da ferita chirurgica

A causare la morte, secondo le conclusioni della perizia medico legale disposta dalla Procura, sarebbe stata una insufficienza multi organo secondaria a stato settico dovuto a infezione da ferita chirurgica

Sono in corso le indagini sul decesso di una 76enne di Cuorgné, nell’Alto Canavese, morta lo scorso 31 agosto. La donna, imprenditrice e moglie di un noto industriale della zona, era entrata in ospedale a Ivrea per una frattura all’omero del braccio destro a seguito di una caduta. Come riporta la Stampa, era stata operata, ma dopo 25 giorni era morta per un’infezione da ferita chirurgica.

Sul caso, la Procura eporediese ha aperto un fascicolo per omicidio colposo, al momento contro ignoti. Nelle scorse è stata depositata la relazione medico legale del consulente incaricato dal sostituto procuratore di fare chiarezza sulla vicenda.

Secondo il perito, il decesso sarebbe da ricondurre  a una “insufficienza multiorgano secondaria a stato settico da infezione di ferita chirurgica”. Il professionista, tuttavia, evidenzia la necessità di un “approfondimento specialistico da parte di un esperto in malattie infettive”. L’obiettivo è quello di valutare l’adeguatezza delle terapie prescritte alla donna durante la degenza e al momento della dimissione dal reparto di ortopedia.

A destare dubbi, in particolare, sarebbe “l’assenza di una terapia antibiotica da seguire a domicilio”.

L’esperto, nella sue conclusioni, ricostruisce quanto accaduto. Dopo l’intervento, eseguito sotto profilassi antibiotica, la paziente, affetta da artrite reumatoide e in terapia con methotrexate e steroidi, era stata dimessa il 9 agosto. Il giorno precedente i medici le avevano somministrato della tachipirina a causa di uno stato febbrile. A dieci giorni di distanza le sue condizioni erano precipitate. Era stata portata dal 118 in Pronto soccorso a Cuorgné, disidratata e in ipotensione. I medici avevano riscontrato l’apertura della ferita suturata il 6 agosto e la fuoriuscita di pus. Era quindi stata trasferita in gravi condizioni a Ivrea, dove le sue condizioni erano peggiorate, sino al decesso. Sulla base della perizia, dunque, ora gli inquirenti dovranno decidere come procedere per accertare eventuali responsabilità mediche.

 

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MORTO PER UNA SEPSI NEL SALERNITANO, RISCHIO PROCESSO PER DUE MEDICI

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grave infezione

E’ il terzo decesso agli Spedali Civili nel giro di pochi giorni. La direzione sanitaria parla di morte dovuta a una grave infezione sistemica di origine ancora indeterminata, ma esclude una relazione con gli altri casi

Era ricoverato da un mese nel reparto di terapia intensiva neonatale degli Spedali Civili di Brescia. Il piccolo, nato prematuro lo scorso 4 dicembre, non ce l’ha fatta. Per la Direzione sanitaria, il decesso è da attribuire “a una grave infezione sistemica, sepsi, di origine ancora indeterminata, nonostante i molteplici esami microbiologici eseguiti”. L’evento “merita pertanto chiarezza, e sarà oggetto di indagine da parte delle Autorità competenti, con la piena collaborazione dell’ospedale”.

Per il nosocomio del capoluogo di provincia lombardo si tratta del terzo decesso di un neonato registrato nel giro di pochi giorni. Circostanza che ha spinto il Ministro Giulia Grillo a intervenire inviando presso la struttura gli ispettori del dicastero della Salute.

“È necessario fare chiarezza per capire se ci sia correlazione tra i diversi casi – sottolinea la titolare del dicastero di Lungotevere Ripa -. Dobbiamo capire cosa ha portato alla morte di questi piccolissimi pazienti in pochi giorni. Lo dobbiamo a questi bambini che non hanno fatto in tempo ad affacciarsi alla vita, ai loro familiari che abbraccio in questo momento di dolore, e anche a chi lavora con impegno e serietà ogni giorno in una struttura eccellente com’è l’ospedale bresciano”.

I vertici della struttura escludono una relazione tra i tre eventi.

“I quadri clinici – spiegano in una nota – rimandano a condizioni di malattia differenti e non appaiono correlati”. La struttura esclude, dunque, che “le circostanze siano da ricondurre a un focolaio infettivo epidemico”.

La famiglia del piccolo chiede che sia fatta piena luce sul caso. “Vogliamo la verità – ha dichiarto la mamma del piccolo -. Non attacchiamo nessuno ma vogliamo capire come sia accaduto”. Le prime risposte potrebbero arrivare dall’autopsia della piccola salma, prevista nelle prossime ore.

Già la scorsa estate la Procura di Brescia aveva aperto un’indagine sul reparto di terapia intensiva neonatale del nosocomio bresciano. Nello specifico, sedici medici risultano tuttora indagati per omicidio colposo dopo la morte di un altro neonato, stroncato in quel caso dal  batterio serratia marcescens.

 

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COMPLICANZE INSORTE DOPO UN INTERVENTO, DIECI MEDICI INDAGATI

Morta a causa di una sepsi

Nessuna responsabilità medica, secondo il Tribunale di Avellino, per il decesso di una paziente morta a causa di una sepsi nel 2011

Assolti perché il fatto non sussiste. E’ la sentenza emessa dal Giudice monocratico di Avellino nei confronti di cinque medici dell’Ospedale San Giuseppe Moscati di Avellino. Tra loro anche l’ex primario del reparto di chirurgia generale. I camici bianchi erano finiti a processo, con l’ipotesi di reato di omicidio colposo, per il decesso di una paziente morta a causa di una sepsi nel 2011.

La donna aveva subito la perforazione dell’esofago durante un esame ecocardiografico transesofageo svolto presso una casa di cura convenzionata con il Snn. Trasferita al Moscati venne sottoposta a un primo intervento chirurgico d’urgenza per la riparazione del danno. Dopo pochi giorni si rese necessaria una seconda operazione. E’ in tale circostanza che, secondo l’accusa, la malcapitata contrasse l’infezione che l’avrebbe portata al decesso.

Dopo il tragico epilogo la Procura aprì un’inchiesta che sfociò nel rinvio a giudizio dei cinque sanitari.

Ai professionisti, in particolare, veniva contestato di aver agito con negligenza, imprudenza e imperizia consistita in un inadeguato management post operatorio. Inoltre, sempre secondo l’accusa i camici bianchi avrebbero omesso la tempestiva diagnosi di una fistola esofago-mediastinica aggravata da una tecnica chirurgica in occasione del secondo intervento. Tale mancanza avrebbe favorito l’evoluzione dei processi infettivi che condussero la paziente alla morte.

Il Tribunale ha invece ritenuto di accogliere la tesi difensiva che sottolineava, invece, la correttezza dell’operato medico. In particolare poi, con riferimento alla gestione della paziente dopo l’operazione i legali degli imputati hanno evidenziato l’inconsistenza delle accuse. I periti, infatti, avevano avanzato mere ipotesi di possibilità circa il fatto che non fosse stata improntata alla buona pratica medica. Non era sta formulata, invece, alcuna specifica probabilità. Di conseguenza il fatto non avrebbe mai potuto essere ritenuto illecito.

 

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MORTA A TRE MESI DALLA NASCITA, SCAGIONATE TRE INFERMIERE

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sepsi

Presentato il primo documento di consenso a livello europeo sulle procedure da adottare nel percorso di diagnosi della sepsi

In Europa, ogni anno si registrano 1.200.000 casi  di sepsi. Di questi 157.000 sono fatali. La corretta diagnosi della sepsi rappresenta oggi la vera ‘urgenza-emergenza in laboratorio’ e quindi l’anello debole che va identificato e corretto. Per far fronte a tale problema, un gruppo di esperti italiani ha stilato il primo documento di consenso a livello europeo sulle procedure cui vengono sottoposti i pazienti nel percorso di diagnosi dell’infezione. L’iniziativa, realizzata con il patrocinio di AMCLI, SIM, SIMPIOS e SIFO è volta all’identificazione delle corrette modalità per individuare tempestivamente la sepsi. Al contempo vuole fornire delle linee guida su come effettuare una adeguata e standardizzata formazione e informazione del personale sanitario coinvolto in questo processo.

Per Bruno Viaggi, del Dipartimento di Anestesia, NeuroAnestesia e Rianimazione dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze, la sepsi è ormai un’emergenza sanitaria. Secondo l’esperto, in un futuro prossimo i morti per sepsi supereranno quelli per patologia neoplastica. Si tratta – spiega Viaggi – di una disfunzione d’organo generata da una risposta disregolata dell’ospite ad una infezione. “La sepsi è una sindrome tempo-dipendente e se non trattata precocemente può evolvere rapidamente in shock settico”. Attualmente, “nonostante i progressi ottenuti in ambito diagnostico-terapeutico, mantiene una mortalità sempre molto elevata pari a circa il 50% dei casi”.

L’esame cardine nella diagnosi di questa infezione è l’emocoltura, ovvero l’isolamento e l’identificazione di eventuali microrganismi presenti nel sangue.

Il documento di consenso punta l’attenzione in particolare sulla corretta esecuzione dell’emocoltura. Esso individua i principali punti critici che riguardano fondamentalmente: la disinfezione della cute del paziente, il numero di campioni di sangue prelevati e la tempistica di consegna dei campioni ai laboratori di microbiologia. “L’emocoltura – continua Viaggi – è un esame fondamentale per individuare la presenza di germi e rappresenta il gold standard per impostare una terapia antibiotica mirata”.

L’esecuzione di questo esame, tuttavia, non sempre è eseguito in modo conforme a quanto indicato dalle linee guida. Purtroppo a volte verrebbero commessi errori anche banali durante tutto il processo della sua esecuzione. Se l’emocoltura non è eseguita correttamente, infatti, può diventare un esame del tutto inutile, vanificando tutto il percorso. “Ad esempio – sottolinea ancora il neuro rianimatore – se il campione non viene inviato in laboratorio preferibilmente entro un’ora o al massimo entro 4 ore dal prelievo, il rischio è di avere una mancata positivizzazione del campione anche in presenza di patogeni. Questo conferma quanto sia importante il fattore “tempo” nell’esecuzione di questo esame: solo una diagnosi rapida e tempestiva, infatti, può salvare la vita del paziente».

Un altro fattore importante per l’analisi microbiologica è rappresentato dalla quantità di sangue prelevato.

Una quantità di sangue ridotta diminuisce infatti la sensibilità del sistema diagnostico. Ma anche il prelievo di quantità di sangue eccessive influisce sugli equilibri di rilevazione. In entrambi i casi  non si ottengono, dunque, risultati attendibili, rendendo praticamente inutile l’emocoltura. Lo spiega Roberto Rigoli, Vicepresidente AMCLI e Direttore del Dipartimento di Patologia Clinica dell’ULSS n.2 Marca Trevigiana. “Le linee guida riportate nel documento di consenso – evidenzia Rigoli –  raccomandano che vengano riempiti almeno 4 flaconi”, In assenza di difficoltà tecniche o di altre problematiche, tuttavia, “il prelievo di 6 flaconi è da considerarsi ottimale”. Troppo spesso, invece, ci si fermerebbe al prelievo di due soli flaconi.

Anche la microbiologia, poi, ribadisce il problema della tempistica. I campioni prelevati spesso non vengono consegnati nei tempi dovuti ai laboratori di analisi microbiologica. Il rischio, in questi casi, è di ottenere dei risultati errati. La crescita di eventuali germi patogeni nel campione, infatti, si arresta per la mancanza delle adeguate condizioni colturali di crescita. “Perché l’emocoltura dia risultati attendibili, preservando la sicurezza del paziente, è necessaria – precisa Rivoli – la consegna immediata dei campioni”. Laddove i laboratori di microbiologia non siano aperti 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, è necessario predisporre degli incubatori delocalizzati in cui lasciare i campioni appena prelevati in attesa che vengano effettuate le analisi.

Infine, altro punto non meno importante, come riportato nel documento di consenso, è la corretta disinfezione della cute del paziente e del personale sanitario.

Si tratta di un elemento fondamentale per evitare che i campioni vengano contaminati da batteri e/o funghi presenti sulla pelle del paziente o dell’operatore. “Eseguire una corretta antisepsi della cute del paziente è necessario affinché i microrganismi presenti sulla pelle non vadano ad inquinare il campione di sangue prelevato”. Lo rimarca Gaetano Privitera, Presidente SIMPIOS e Direttore, UOC Igiene ed Epidemiologia Universitaria e Coordinatore Area Funzionale Rischio Clinico, Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana.Il documento di consenso indica le modalità corrette per eseguire la disinfezione. Ad esempio ricorrendo a disinfettanti a base di clorexidina al 2% in alcool 70%.

In conclusione, il documento evidenzia che solo seguendo questo processo standardizzato è possibile mettere in campo, le strategie più adeguate per trattare tempestivamente la sepsi.  Effettuare nel modo corretto il prelievo per emocultura è fondamentale. Consente, infatti, la rapida e accurata diagnosi, permettendo così al medico di scegliere la corretta terapia antibiotica da somministrare. Un passo fondamentale per salvare la vita del paziente, ma anche per combattere l’aumento dei batteri resistenti ai farmaci, aumentati esponenzialmente negli ultimi anni.

 

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COMPLICANZE PREVEDIBILI MA NON EVITABILI: LE INFEZIONI OSPEDALIERE

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Operato alla tibia e morto dopo 20 giorni, denunciato ospedale

Un uomo operato alla tibia e morto dopo 20 giorni dall’intervento chirurgico è al centro del caso che è costato una denuncia all’ospedale

Era entrato in ospedale ad agosto per una frattura l’uomo operato alla tibia e morto dopo 20 giorni.

Il caso, avvenuto all’ospedale Grassi di Ostia, è costato una denuncia al nosocomio.

Per il momento si ritiene che l’uomo operato alla tibia e morto dopo 20 giorni sia deceduto a causa di un’infezione.

La vittima di quello che potrebbe essere considerato un nuovo episodio di malasanità, è un uomo di 56 anni.

Il paziente operato alla tibia e morto dopo 20 giorni era arrivato all’ospedale di Ostia Giovan Battista Grassi a fine agosto, dopo un brutto incidente che gli era costato l’infortunio a una gamba.

Secondo le prime ricostruzioni, l’uomo sarebbe deceduto in seguito a una sepsi, conseguente a una serie di complicanze intercorse durante il decorso post operatorio.

Nello specifico, il paziente era stato sottoposto, nel reparto di Ortopedia, a un intervento per ridurre la frattura ossea alla parte inferiore della gamba. Sebbene l’esito dell’operazione sia stato positivo, il paziente nei giorni successivi ha iniziato ad avere dei problemi.

Tutto è iniziato con una febbre, poi i dolori che andavano aumentando, fino a una serie di complicanze non preventivate che hanno influito nel drammatico esito della vicenda.

Per definire i contorni del caso è in corso una inchiesta della procura di Roma. Quest’ultima è stata avviata dal giorno in cui è stata depositata la denuncia, il 21 settembre.

Il reato per il quale si intende procedere è l’omicidio colposo.

Allo stato attuale non sono state fatte iscrizioni sul registro degli indagati.

Intanto, Il fascicolo è finito sul tavolo del pubblico ministero Maria Rosaria Guglielmi. Il magistrato ha proceduto al sequestro della cartella clinica relativa al paziente.

È stata inoltre disposta l’autopsia sul corpo della vittima. Il professionista incaricato è il medico legale Saverio Potenza, dell’istituto di medicina legale dell’università Tor Vergata.

Al medico è stato affiancato anche un anatomopatologo.

Tra sessanta giorni dovranno consegnare una consulenza dettagliata sul caso.

La consulenza permetterà proprio di fare luce su eventuali responsabilità in capo al personale medico.

Di fatto si cerca di capire se vi siano stati degli errori in fase operatoria o, se nelle settimane successive all’intervento, ci siano state delle negligenze che hanno causato la sepsi letale.

Secondo i familiari, il paziente sarebbe stato trasferito anche in altri reparti. Un elemento che – se confermato – complicherebbe l’accertamento delle responsabilità del personale medico.

 

 

 

 

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L’assunzione, anche per brevi periodi, aumenterebbe le possibilità di complicazioni

Uno studio pubblicato sulla prestigiosa rivista settimanale Bmj (British medical journal) evidenzia l’associazione tra l’assunzione per brevi periodi di corticosteroidi orali e il maggior rischio di sepsi, fratture e tromboembolia venosa.

La ricerca, condotta da un gruppo di lavoro coordinato da Akbar Waljee, professore associato di medicina interna e gastroenterologia all’Università del Michigan, ha analizzato i dati relativi a 1,5 milioni di adulti statunitensi di età inferiore a 65 anni. Il 21% aveva ricevuto prescrizioni di corticosteroidi orali, in prevalenza prednisone, per meno di 30 giorni nel corso di un periodo di osservazione di 3 anni.

Dal lavoro è emerso che, nonostante tra le principali caratteristiche dei corticosteroidi ci sia un potente sollievo sintomatico da molte malattie a componente infiammatoria, l’uso a lungo termine di questi farmaci va evitato a causa del rischio di complicazioni tra cui fratture, infezioni, tromboembolia venosa e necrosi avascolare, senza dimenticare l’aumentata frequenza di malattie croniche come il diabete mellito, l’ipertensione, l’osteoporosi, e la sindrome di Cushing. Il rischio di complicazioni da uso di corticosteroidi per brevi periodi, invece, sarebbe molto meno chiaro.

“Dai nostri risultati – sottolineano gli autori – emerge che, rispetto ai non utilizzatori, chi ha usato corticosteroidi anche per poche settimane ha avuto una maggiore incidenza di sepsi, tromboembolia venosa e fratture, con tassi pari a 1,0 contro 1,8, 2,4 contro 4,6 e 14,3 contro 21,4 eventi per 1.000 anni-persona, rispettivamente”.

Un’ulteriore analisi svolta a riscontro dei risultati ottenuti ha confermato un aumento dell’incidenza di sepsi, tromboembolia venosa e fratture durante i primi 30 giorni di utilizzo dei corticosteroidi, rispetto al periodo prima dell’assunzione. “Questi dati, – conclude Waljee – particolarmente preoccupanti visto il gran numero di adulti esposti a brevi cicli di corticosteroidi orali, ci insegnano che i corticosteroidi hanno un rischio reale anche a breve termine e che per questo è necessario usarli solo a fronte di una reale indicazione medica”.

Fonte: Bmj. 2017. doi: 10.1136/bmj.j1415 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28404617

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In Italia oltre 6mila casi l’anno, Amcli: serve sforzo congiunto per accorciare i tempi della diagnosi e somministrare la corretta terapia antibiotica

Un morto ogni quattro secondi. E’ questo il dato drammatico diffuso dall’Amcli (Associazione microbiologi italiani) in occasione della Giornata Mondiale sulla sepsi, che si celebra oggi in tutto il mondo. Il fenomeno è cresciuto costantemente negli ultimi dieci anni assumendo le dimensioni di una vera e propria pandemia dei paesi industrializzati. “L’incremento nel numero di decessi – si legge in una nota dell’Associazione – desta grande preoccupazione in quanto costituisce la principale causa di morte per cause infettive, quindi prevenibili”.

La sepsi è una patologia associata ad una prognosi grave, che molto spesso si manifesta in pazienti ricoverati, immunocompromessi e anziani. E’ particolarmente frequente nei pazienti delle Unità di Terapia Intensiva (UTI), ma spesso è la stessa sepsi che rappresenta il motivo di ricovero in UTI: globalmente fino a 1/3 dei pazienti in terapia intensiva presentano sepsi, sepsi grave e shock settico.

“Serve una maggior attenzione – spiegano dall’Amcli – a questa patologia e uno sforzo congiunto da parte dei medici di famiglia, medici di pronto soccorso, microbiologi e infettivologi. Uno sforzo è richiesto anche alle ditte produttrici dei diagnostici affinché i test ormai disponibili e in grado di accorciare di molto i tempi di risposta delle emocolture possano scendere a prezzi accessibili al SSN. L’ accorciamento dei tempi di diagnosi microbiologica, infatti, risulta molto importante perché numerosi studi dimostrano come ogni ora di ritardo nella diagnosi corretta e quindi nella somministrazione della corretta terapia antibiotica, dopo le prime 12 ore dall’insorgenza dei sintomi, faccia aumentare il rischio di morte del 7%”.

Le principali ragioni delle dimensioni che ha raggiunto il problema sepsi vanno ricercate nell’ invecchiamento della popolazione, nell’aumento della popolazione fragile, nel diffondersi di microrganismi resistenti agli antibiotici e probabilmente anche in un calo dei servizi sanitari.

La sepsi è una sindrome clinica complessa, difficile da definire, diagnosticare e trattare. Risulta da un complesso di segni e sintomi dovuti all’attivazione sistemica della risposta immunitaria nei confronti di un patogeno che è arrivato in circolo. Le sepsi possono essere provocate da diversi tipi di batteri: i più frequentemente in causa sono i batteri piogeni, soprattutto gli streptococchi e gli stafilococchi, più rari invece i meningococchi, gli pneumococchi, gli enterococchi, i colibacilli ed altri.

“Oltre ad essere un grave problema per la salute umana (mortalità 20-40%) ha anche un enorme impatto economico. Nel nostro Paese in cui si stimano oltre 6000 casi all’anno, la spesa aggiuntiva annua super i 15 milioni di Euro – spiega Pierangelo Clerici, Presidente Amcli e Direttore U.O. Microbiologia A.S.S.T Ovest Milanese -. Oggi, però, il Laboratorio di Microbiologia clinica, grazie a nuove tecniche resesi disponibili è in grado di dare risposte rapide ed ha accorciato di molto i tradizionali tempi di risposta dell’emocoltura che è l’ esame cardine attorno al quale ruota la diagnosi. L’ utilizzo dei nuovi metodi può comportare un aumento dei costi della diagnosi microbiologica che non dovrebbe essere considerato un aggravio economico, quanto un risparmio per il SSN”.

E’ proprio una nostra linea guida editoriale farvi seguire i casi che pubblichiamo e che seguiamo personalmente e dunque anche in questo caso debbo rimandarvi ad un articolo pubblicato il 22 giugno scorso: “Terapia prescritta ma non eseguita: decesso del neonato per sepsi”

Come si può evincere dalla lettura della nostra relazione di parte lamentavamo un cerchiaggio uterino verosimilmente non fatto bene e non necessario oltre che ad una assistenza post-cerchiaggio incongrua, ma puntavamo molto sull’assenza di un esame batteriologico richiesto ma mai eseguito (in quanto in cartella non era riportato, ma accennato negativo in data 21 giugno 2013 nel diario infermieristico) e sulla mancanza di diagnosi precoce di infezione materna di Klebsiella Oxytoca che poi ha contagiato placenta e feto causando uno shock settico e la morte.

Si sono svolte le operazioni peritali qualche settimana fa e una delle due parti convenute deposita in corso di operazioni peritali tale referto negativo senza averlo fatto in sede di comparsa di costituzione.
Questo fatto ci ha lasciato un po’ perplessi e, malgrado si trattasse di presentazione di nuova documentazione, abbiamo lasciato che il ctp convenuto la consegnasse al ctu (anche in considerazione che trattasi di ricorso 696bis dove si ha l’obiettivo di tentare la conciliazione e che quindi lo potrebbero fare nel corso di un successivo giudizio di merito).

Tale documento ha spiazzato noi consulenti attori che abbiamo dovuto calcare la mano su altri profili di responsabilità (tenuti in basso rilievo nella ctp depositata) come si può leggere nelle note ex 194 cpc* che si allegano e che abbiamo inviato al ctu. In queste note vengono discussi aspetti medico legali e giuridici di estrema importanza e mi sembrava opportuno evidenziarli per accendere una discussione tecnica con colleghi medici legali e con gli avvocati.

Pubblicheremo su queste pagine la futura bozza di relazione tecnica per vedere come lo stesso CTU e il suo ausiliario ginecologo hanno “metabolizzato” le nostre osservazioni.
Notate come le note sono state fatte con l’obiettivo di far sedere le parti ad un tavolo per tentare una conciliazione ed evitare così il proseguo del giudizio.

                                                                                                                                                                             Dr. Carmelo Galipò

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Note ex art. 194 cpc

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La signora E. O., all’epoca dei fatti di anni 32, in stato di gravidanza alla dodicesima settimana e 3 giorni con decorso sino a quel momento regolare, in data 19 Aprile 2013 si presentava presso il pronto soccorso per algie addomino-pelviche. Il ricovero era comunque programmato per tale data su indicazione della ginecologa curante per intervento di cerchiaggio dato il precedente anamestico di cerchiaggio eseguito in gravidanza precedente.

La paziente veniva visitata e controllata con un’Ecografia che evidenziava lieve raccorciamento della cervice con iniziale funnelling del canale cervicale. Per tale motivo veniva ricoverata e sottoposta ad intervento di cerchiaggio cervicale profilattico sec. MacDonald con nodo anteriore.

Dopo 3 giorni di degenza e quindi il 22 aprile 2013, la paziente veniva dimessa a domicilio con terapia medica domiciliare, quale Buscopan 1cp x 2 al bisogno, Progeffik 200 1cp/die, antibiotico (non specificato) per 2 gg e prescrizione di controllo ambulatoriale dopo 7-10 giorni.

Da quanto riferito dalla signora E. O. la stessa, subito dopo l’intervento e quando ancora era ricoverata, avvertiva dolenza addomino-pelvica che veniva considerata normale dall’equipe assistenziale. Dopo la dimissione la paziente continuava però ad avvertire dolore addominale che si accentuava marcatamente il giorno 14 giugno 2013 e la stessa notava anche fuoriuscita di liquido dalla vagina. Si recava quindi al pronto soccorso ginecologico ove veniva riscontrata la protrusione in vagina del sacco amniotico dal canale cervicale serrato dal cerchiaggio.

Dagli esami che la sig.ra recava al pronto soccorso e non visionati in precedenza da alcun medico per indisponibilità, si rilevava presenza di infezione urinaria.

Veniva eseguita antibioticoterapia con Ampicillina e trattamento tocolitico con Isossuprina.

La signora E. O. veniva quindi trasferita la stessa notte in altro Ospedale; l’epoca gestazionale era di dodici settimane + 4 giorni.

Al momento del ricovero i sanitari rilevano discreto liquido opalescente nel fornice posteriore con visualizzazione del sacco amniotico coriale in vagina, dietro al quale si evidenziava punto di repere del cerchiaggio e cervice verosimilmente dilatata. Veniva effettuato un Amniotest che risultava negativo. Veniva somministrata terapia con Isossuprina 30 mg x 2 /die e Ampicillina 1 g /die.

All’Ecografia si rilevava: “Sacco amniocoriale in vagina con sludge, Cervice beante del Dmax in corrispondenza del punto di repere del cerchiaggio di 10 mm. Feto longitudinale podalico, biometria allegata, peso stimato 500 g, bolla gastrica non visualizzata, placenta anterolaterale destra LA regolare”.

In data 16.06.2013 venivano ripetuti esami ematochimici, la terapia veniva mantenuta con l’aggiunta di betametasone 12 mg.

In data 18.06.2013 veniva eseguita un’Ecografia (ore 10) che mostrava biometria regolare con cervice dilatata di 7,4 cm e protrusione del sacco in vagina di 33 x 30 mm con sludge. Il peso stimato del feto era di 542 grammi. L’Ecografia trans vaginale mostrava: “Cervice con dilatazione di 76 mm protrusione del sacco in vagina per 33 x 30 mm. Terapia come giorno precedente”.

Il 19 giugno 2013 venivano ripetuti gli esami ematochimici e veniva somministrata  terapia con Isossuprina e Ampicillina con dosaggio come giorni precedenti.

Il 20 giugno 2013 si ripetevano gli esami ematochimici e si somministrava la medesima terapia.

Il 21 giugno 2013 (23 settimane e 3 giorni) veniva eseguita un’ulteriore Ecografia ostetrica (ore 13:30) che mostrava: “Feto in presentazione cefalica, dorso a sn. Placenta dx […] flussimetria fetale regolare. Cervicometria: cervice di 26 mm con lume anecogeno dello spessore di 5 mm e protrusione del sacco in vagina. Punti di cerchiaggio visibili con distanza tra anteriore e posteriore di 17 mm. Si visiona esito tamponi vaginali del 15 giugno2013 NEGATIVI”. Veniva somministrata terapia come in precedenza con aggiunta di Macrogol 400 mg bustine ed Enoxaparina 400UI.

In data 22 giugno 2013 veniva eseguito monitoraggio cardiotocografico.

In data 23 giugno 2013 venivano ripetuti gli esami ematochimici e la terapia come precedente.

In data 24 giugno 2013 si somministrava sempre la stessa terapia con aggiunta di sodio e potassio.

Seguivano controlli nei giorni successivi.

In data 28.06.2013 veniva effettuata una consulenza diabetologica che riportava: “OGTT positiva in gravida alla 24esima settimana (79-150-157 mg/dl). Si consiglia  dosaggio Hb1Ac e microalbuminuria […]”. Non veniva apportata alcuna modifica alla terapia in atto.

In data 29 giugno 2013 veniva eseguito Monitoraggio CTG, ripetuto il 30.06.2013, ed esami ematochimici.

In data 01 luglio 2013 in diario clinico viene annotato: “ore 8 stazionaria, nella notte lievi algie addominali crampiformi. Non attività contrattile alla CTG, ieri PCR in aumento, riferita minima perdita vaginale di muco grigio.  Si ripetono tamponi vaginali completi. Ore 16:30 la paziente riferisce attività contrattile irregolare. Echo transvaginale: cervice di 19 mm. […] osservazione […] Ore 23:15 alla CTG attività contrattile irregolare percepita dalla paziente”. In considerazione del quadro clinico e degli esami ematici odierni (GB e PCR in aumento) si iniziava terapia antibiotica empirica. Ore 8:52, ore 15:34, ore 22:40, ore 23:23, ore 02:43, ore 4 monitoraggio CTG. Veniva eseguito Esame colturale di tampone cervico-vaginale e vagino-rettale con antibiogramma: tampone vaginale positivo per Klebsiella Oxytoca. Terapia somministrata invariata.

Il giorno 2 luglio 2013 in diario clinico veniva annotato: “Visita: collo medio posteriore, cerchiaggio in sede, raccorciato […] Echo TA: feto cefalico, dilatazione cervicale 13,4 mm. Ore 00:30 riduzione dell’ attività contrattile, la paziente riposa. Ore 03:15 riferisce scolo di LA. Rottura delle membrane amniocoriali. Attività contrattile sporadica. Si contatta il collega reperibile e si decide per rimozione di cerchiaggio. Ore 03:40 si porta la paziente in sala parto e si procede a rimozione di cerchiaggio cervicale. Fuoriuscita di abbondante liquido amniotico denso. Ore 04:10 si discute il caso con la collega neonatologa. Considerando gli esami ematochimici ed il liquido tinto nel sospetto di corionamniosite si sospende la terapia tocolitica. Si informa la paziente. CTG reattivo. Visita: collo medio-posteriore diametro 2 dita raccorciato. Ore 04:50 controllo ecografico: feto cefalico dorso anteriore, oligoanidramnios, flussimetria fetale regolare. Ore 05:40 visita: collo medio-posteriore raccorciato 80%, dilatazione 3-4 cm. Si percepisce polo inferiore Liquido tinto. Attività contrattile regolare. CTG tachicardia fetale lieve. Ore 07:20 visita: dilatazione cervicale di 6 cm. LPP bene adagiata. Ore 07:30 si porta la paziente in sala parto. Ore 07:33 espletamento di parto spontaneo, maschio, peso 880 g, Apgar 4-6. Annotato 1 giro di funicolo al collo fetale, presentazione cefalica LA tinto. Trasferimento in neonatologia, secondamento intervallo di 2 min. Perdita ematica 10 cc. Modalità spontanea. Note: inviata placenta per esame istologico e campioni di placenta funicolo fetale e membrane per esame istologico e microbiologico”. Morfologia placentare apparentemente normale e completa. Peso placentare 250 gr. Funicolo 3 vasi inserzione placentare centrale: l’esame batteriologico su placenta con antibiogramma risultava positivo per Klebsiella Oxytoca e Bacterioides fragilis, veniva impostata terapia con Isossuprina 30 mg 1 cp x 2 (???), Macrogol 400 mg bustine, Amoxicillina +Acido Clavulanico 1 gr/die, Enoxieparina 4000UI, Paracetamolo 1 gr, Ibuprofene 600 mg.

In data 3 luglio 2013 terapia con Amoxicillina +Ac Clavulanico 1 gr/die.

Il data 4 luglio 2013 gli esami ematochimici mostravano PCR pari a 54,09 mg/l; terapia immodificata.

In data 5 luglio 2013 veniva dimessa a domicilio.

L’esame istologico e microbiologico sulla placenta concludevano per: “[…] corioamniotite”.

Nei giorni di ricovero gli esami ematochimici principali risultavano:

         Giorno    Hb             GR               piastrine      PCR

15/06/2013 10,5 g/dl 7780 355000 4,54 mg/l
16/06/2013 10,9 g/dl 7460 364000 5,48 mg/l
19/06/2013 10,5 g/dl 15000 382000 6,61 mg/l
20/06/2013 10,4 g/dl 14270 403000 1,62 mg/l
23/06/2013 10,8 g/dl 7970 400000 8,32 mg/l
26/06/2013 10,7 g/dl 9470 412000 11,78 mg/l
30/06/2013 10,9 g/dl 13400 407000 31,52 mg/l
01/07/2013 11,0 g/dl 15600 395000 48 mg/l
02/07/2013 10,8 g/dl 18640 392000 70,76 mg/l

 

Il neonato B. D.

Nato il 2 luglio 2013 e deceduto il 30 luglio 2013 per “prematurità estrema (25 settimane gestazionali), coriamniotite e funisite, malattia delle membrane ialine polmonari, displasia broncopolmonare, shock settico da Klebsiella Oxytoca, pervietà del dotto di botallo, iperglicemia neonatale persistente, iposodiemia neonatale, sepsi da stafilococco capitis, apnee pretermine, emorragia intraventricolare di III grado bilateralmente”.

Al riscontro autoptico effettuato in data 1 ottobre 2013 veniva rilevato: “diagnosi anatomopatologica: neonato di sesso maschile con misure antropomorfometriche coerenti secondo le tabelle della letteratura con una XXVIII-XXIX settimana di gestazione, privo di malformazioni somatiche e viscerali. Grave disatelettasia polmonare in un quadro di interstiziopatia linfocitaria, possibile esito di processo infiammatorio acuto riferito clinicamente e con reperto istologico di chorioamniosite”.

I genitori di B. D.  si rivolgevano al nostro staff medicolegale per esaminare la documentazione riguardante la nascita del piccolo e la gestione delle ultime settimane di gravidanza della sig.ra E. O.; gli atti rilevavano i presupposti per ottenere un risarcimento. Quindi affidavano l’incarico nel marzo del 2015.

Nostre considerazioni:

Da quanto risultato dalla documentazione clinica e dall’anamnesi della signora E. O. si evidenziano significative incongruenze e inadempienze cliniche, sia per scelte imprudenti derivanti da un’evidente sottovalutazione della condizione patologica, sia per marcate inadempienze e disattenzione nella gestione clinica della paziente, con aspetti di responsabilità sia medica che infermieristica. In particolare nel non aver eseguito l’esame colturale richiesto e nel non aver rilevato in più e più giorni la sua non esecuzione. Tutto ciò ha comportato un mancato utilizzo di appropriata terapia antibiotica. Ciò ha causato una sepsi intrauterina che ha determinato una grave sofferenza fetale in aggiunta all’estrema prematurità e ha significativamente facilitato lo sviluppo di una sepsi neonatale risultata fatale.

La condizione di prematurità in sé era certamente un grave fattore di rischio, ma lo stato tossinfettivo ne ha determinato l’esito infausto.

La mancata esecuzione di un esame richiesto, particolarmente significativo nella condizione clinica della paziente, denota una mancanza di organizzazione e di supervisione da parte dei preposti all’assistenza che ha determinato gravissime conseguenze per l’assistita in quanto in larga misura responsabile dell’esito infausto per il neonato B. D.

Si deve pure rilevare una superficiale condotta clinica anche nel primo ricovero  per l’intervento di cerchiaggio; la degenza postoperatoria è stata certamente troppo breve e il mancato controllo ecografico della posizione corretta del cerchiaggio e della sua sostanziale efficacia né in fase di ricovero postoperatorio né nei giorni successivi, in cui si sarebbero  dovuti programmare quantomeno controlli seriati nel reparto che ha eseguito l’intervento.

In caso di riscontro di non corretto posizionamento intraoperatorio si sarebbe dovuto sorvegliare a lungo la paziente in riposo assoluto, chiaramente in regime ospedaliero, ed anche, se opportuno a fronte di rischi maggiori (ma che valeva la pena di correre in quanto i benefici sarebbero stati superiori ai rischi e che comunque il tutto andava rappresentato alla paziente per lasciarla scegliere liberamente!), rimuovere e riposizionare correttamente il cerchiaggio.

Nulla di tutto ciò è stato eseguito e ciò denota una condotta clinica alquanto superficiale ed inadempiente.

Rimane pure da chiedersi se l’esperienza chirurgica dell’operatore che ha posizionato il cerchiaggio fosse congrua e se abbia una personale casistica in simili interventi.

Il ricorso è stato iscritto al ruolo presso il Tribunale e verrà pubblicata la CTU quando a nostra disposizione.

I colleghi ginecologi e medico legali che avessero critiche da fare alle conclusioni lo facciano scrivendo alla redazione.

Dr. Mauro Paccosi

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