All’Ospedale Meyer di Firenze, un infermiere è indagato per aver somministrato una dose errata di morfina a un bambino di 12 anni, andato in overdose
Una dose errata di morfina e un bambino in overdose salvato dal tempestivo intervento dei sanitari. È quanto successo in uno dei centri di eccellenza per la medicina pediatrica italiana, l’Ospedale Meyer di Firenze, dove un infermiere – comprendendo male le indicazioni del medico – ha somministrato a un bambino di 12 anni una dosa errata di morfina.
Il fatto è avvenuto nel famoso ospedale pediatrico del capoluogo toscano, dove il piccolo paziente era stato operato per ricomporre chirurgicamente una frattura che si era procurato a seguito di un incidente in bici. Il bambino era stato infatti investito da un’automobile mentre giocava in bicicletta ed era stato trasportato al nosocomio fiorentino dai soccorritori del 118. Lì è stato operato per due volte in quanto la frattura scomposta era a carico di tibia e perone. Una volta risvegliatosi dall’anestesia, però, il dolore per il piccolo era decisamente insopportabile.
Per questa ragione, l’anestesista ha disposto la prescrizione di 0,05 mg per Kg di morfina in bolo lento, ma l’infermiere responsabile della somministrazione del farmaco non ha ben compreso le indicazioni del medico e ha somministrato al piccolo una dose errata di morfina, ovvero 0,5 milligrammi per chilo. Ben 18 milligrammi di morfina, dose incredibilmente elevata per un bambino che, di chili, ne pesava solo 36. Basti pensare che, dalle indagini condotte dal pm Massimo Bonfiglio, quella dose sarebbe stata esagerata anche per un paziente di 100 chili.
Il quadro clinico del ragazzino si è immediatamente mostrato preoccupante, essendo piombato in una grave incoscienza caratterizzata dall’assenza di respiro spontaneo. A salvare il bambino dalla morte è stata la tempestiva somministrazione di Naloxone (Narcan), che ha scongiurato la tragedia, oltre naturalmente all’immediato soccorso e intervento dei sanitari presenti che hanno provveduto a rianimare il bambino non appena si sono resi conto della gravità del quadro clinico.
L’infermiere responsabile della somministrazione della dose errata di morfina è al momento indagato per lesioni. L’uomo si è difeso dichiarando al pm di aver “capito male” le indicazioni dell’anestesista.
“Mi rivolsi al medico dicendo: 0,5 pro chilo?”, ha specificato, affermando che quest’ultimo, dopo aver risposto di sì, si era allontanato.
A quel punto, l’infermiere ha somministrato la dose pattuita verbalmente senza però, come ha ammesso lui stesso, controllare “la dose indicata nel protocollo, che comunque si trovava in cartella, dato che era presente lo stesso anestesista il quale mi confermava la dose”.
Anche per questa ragione, inizialmente l’inchiesta della procura aveva coinvolto anche l’anestesista. La sua posizione, però, è stata presto archiviata in quanto secondo la Procura l’errore è di natura “esclusivamente infermieristica”.
Increduli gli altri sanitari. Il medico, durante l’interrogatorio, ha infatti voluto sottolineare come la condotta dell’infermiere, definito “capace ed esperto”, fosse stata inspiegabile.
“Tra prendere la morfina dalla cassaforte, annotare sul registro degli stupefacenti il quantitativo prelevato, diluire il farmaco”, ha dichiarato il medico “egli avrebbe dovuto necessariamente porsi il problema di una dose tanto spropositata, eventualmente richiedendo una ulteriore conferma”.
Intanto, dopo l’episodio della dose errata di morfina, il Meyer ha rivisto i propri protocolli per la somministrazione di morfina aggiungendo un doppio controllo. Sarà un infermiere a preparare e un secondo infermiere a verificare il corretto dosaggio. Inoltre, è stato reso noto che, nella lettera di dimissione dall’ospedale del 12enne, il nosocomio non avesse fatto cenno all’evento in questione, ma su precisa richiesta della famiglia è stato obbligato a farlo.
L’infermiere indagato per lesioni, intanto, sarà processato il prossimo 9 novembre 2017.
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