Nelle infezioni ospedaliere la responsabilità è oggettiva? La risposta è affermativa se la convenuta struttura non riesce a dimostrare una concausa esterna capace di escludere ogni responsabilità omissiva e/o commissiva della stessa.

Questo spunto deriva dagli esiti della valutazione della morte di un soggetto cardiopatico sottoposto a plastica delle valvole cardiache e poi “afflitto” da pluriinfezione da gram + e – (come si può leggere dalla relazione tecnica di parte allegata) che lo ha portato al decesso per shock settico: il liquidatore della compagnia voleva risolvere tutto in una perdita di chance irrisoria (offerta di poche decina di migliaia di euro per i congiunti) per i seguenti motivi:

  • Comorbilità ed età avanzata del paziente (76 aa);
  • Incomprimibilità delle infezioni ospedaliere.

E’ evidente che stiamo procedendo con mediazione e causa. Ma andiamo al punto. Anche in questo argomento (infezioni ospedaliere) la giurisprudenza è abbastanza compatta sulla responsabilità della struttura ove non si rilevi una concausa esterna (legata al paziente o a terzi) capace di escludere il nesso di causa con l’operato dei medici e della struttura.

Ossia il paziente (o i congiunti) deve dimostrare il contratto, il maggior danno e il nesso di causa tra l’atto medico o l’omissione della struttura e il danno lamentato (nel ns caso la morte per shock settico). Nella relazione abbiamo così sintetizzato le conclusioni:

1) L. A., quando è entrato all’ Ospedale SGB al di là della patologia di base e delle note comorbilità, non aveva alcuna infezione.

2) In Ospedale nel post-operatorio ha contratto una infezione delle ferite chirurgiche (sottoclaveare ds e inguinale sn.) che sono indiscutibilmente legate scarsa salubrità degli ambienti e/o degli strumenti e/o dei sanitari/parasanitari.

3) L’infezione da plurimi germi ad alta aggressività sia Gram + che Gram- ha provocato una sepsi che è sfociata nella sepsi grave e nello shock settico con insufficienza multiorgano che ha provocato l’ineluttabile decesso dl paziente.

4) All’indagine controfattuale, tenuto conto della prognosi estremamente severa dello shock settico (mortalità i tra il 60% e il 90%) è altamente probabile che l’A. , se non avesse contratto quelle infezioni colpose non sarebbe morto quel giorno e in quel modo.

5) Il timing dell’intervento non era corretto, in quanto troppo tardivo: ciò è comprovato dalla persistenza di una severa ipertensione polmonare dopo l’intervento di plastica mitralica e tricuspidale del 23 maggio 2012.

6) Sono presenti molti elementi clinici e strumentali che inducono a ritenere che la plastica della mitrale (quella sì tecnicamente riuscita) abbia condizionato e  provocato un peggioramento della  funzione del ventricolo destro e una fatale mediocre riuscita anche nel breve termine della plastica tricuspidale che per quanto presumibilmente eseguita correttamente, non poteva, in ogni caso, dare alcun risultato positivo, data la concomitante presenza di una ipertensione polmonare arteriolare  irreversibile. Anche tale quadro avrebbe anticipato in modo significativo il decesso.

7) La bilancia rischi-benefici, per i motivi sopraddetti, pendeva in modo molto inquietante dalla parte di un altissimo rischio operatorio. Di ciò non c’è traccia nel consenso informato che è un consenso standard per tale tipo di interventi.

Quindi, a parte il fatto relativo all’intervento tardivo dei cardiochirurghi e la verosimile incongrua plastica valvolare, abbiamo dimostrato l’assenza della preesistenza patologica infettiva, il maggior danno (atteso che l’esito della valvuloplastica era quello della guarigione clinica) e il nesso di causa tra le infezioni e la morte.

Ma i convenuti che dimostreranno a loro discolpa? Il CTU che sarà chiamato a giudicare questo caso come riuscirà a giustificare i convenuti?

Se eliminiamo il problema della profilassi operatoria che nel caso de quo sembra sia stata adeguata, i convenuti potranno mai dimostrare che è colpa del paziente che si è autoinfettato o potranno mai giustificarsi con la giusta indicazione dell’intervento (che noi riteniamo tardiva) e con l’eventuale bassa incidenza statistica delle infezioni della propria struttura o proprie dell’intervento effettuato (ove dimostrato) e quindi della imprevedibilità della stessa? (*)

Non penso ce la potranno fare a giustificarsi poiché l’unica prova che debbono dare è della assoluta solubrità degli ambienti ospedalieri, della strumentazione chirurgica e non, della asetticità delle cure post- operatorie effettuate dagli infermieri e nella cura del paziente.

Infine, come potranno giustificare la colonizzazione del paziente da svariati batteri gram + e gram -? La presunzione di salubrità potrà sussistere?

Le succitate domande di giustificazione per i convenuti (*) sembrano ironiche, ma in verità derivano dalla lettura della sentenza di Cassazione Civile sez. III  del 07 giugno 2011 n. 12274  così massimata: “Se a seguito di un’operazione chirurgica una paziente contrae un’infezione, non sussiste responsabilità della struttura ospedaliera se l’insorgenza della malattia è riconducibile a un evento imprevisto, non evitabile né imputabile alla condotta dei medici (nella specie, durante il ricovero in ospedale nel quale portava a termine la gravidanza, una signora contraeva un’infezione; a detta della Corte, tale infezione doveva ricondursi ad un evento imprevisto non imputabile alla condotta dei medici; l’infezione, infatti, era stata generata da una complicanza che ben poteva verificarsi ma che, statisticamente, si verificava con una percentuale così bassa che la sua insorgenza non avrebbe potuto essere prevista ed evitata dai sanitari, adottando la diligenza richiesta nel caso concreto”) che sosteneva le succitati argomentazioni per discolpare struttura e medici”.

In verità si ritiene criticabile tale motivazione della Suprema Corte e ci si trova in pieno accordo con l’avvocato Matteo Ronchi (foro di Milano) quando nel suo articolo su “Responsabilità Civile e Previdenza” conclude:

La sentenza in esame nel tentare di delineare i possibili limiti dell’imputazione dei danni in relazione alle infezioni nosocomiali finisce, al tempo stesso, per evidenziare alcune criticità legate alle caratteristiche di tale fattispecie.

Se l’apertura verso una concezione soggettiva dell’imputazione, attraverso l’apprezzamento della diligenza dei medici ai fini, quanto meno, della determinazione della causa esimente, conduce ad un riequilibrio delle posizioni delle parti nell’ambito del giudizio di responsabilità medica, i criteri attraverso i quali l’esimente è stata concretizzata da parte dei giudici di merito, indirettamente recepiti dalla Corte di legittimità, non soddisfano pienamente.

Infatti, il riferimento astratto alla correttezza della scelta operatoria e alla bassa frequenza di complicanze associata al tipo di intervento può finire per costituire un fattore di esonero quasi automatico che non tiene in debito conto i rischi tipici associati alla fattispecie delle infezioni e le condotte da valutare e valorizzare anche e soprattutto in un’ottica preventiva (42).

D’altra parte, anche l’eventuale riferimento ai doveri e alle misure più tipicamente correlate alla prevenzione delle infezioni, oltre che non sempre agevole sotto il profilo probatorio (quale che sia la parte gravata del relativo onere) alla luce dell’anonimato di tali prestazioni e della difficile ricostruzione in concreto del processo infettivo, risulta, allo stesso tempo, non decisivo, considerata, comunque, la non completa prevenibilità delle complicanze…”.

Ma lo scrivente aggiunge: può un paziente pretendere di non essere danneggiato da una infezione quando questa non dipende da esso?

Se da un lato è difficile risalire precisamente alla fonte infettiva ospedaliera come si può scusare una struttura che non riesce a mantenere i propri ambienti salubri? O come si possono discolpare i sanitari solo perchè hanno eseguito una giusta profilassi pre-intra e post operatoria quando le fonti di contagio sono le più disparate?

Insomma, per questioni di giustizia non si può vedere soccombere un paziente danneggiato da un fatto prevedibile ed evitabile, mentre non si ritiene si possa considerare “incomprimibile” la percentuale di infezioni ospedaliere, perché ciò equivarrebbe a dire che non si possa proteggere un ambiente da infezioni esterne.

Per questo ritengo allora più logico (condividendo in questa parte le prospettive del nuovo decreto sul rischio sanitario) prevedere per le infezioni un indennizzo adeguato per chi le subisce slegato dalle potenziali responsabilità. Ma questo potrebbe “deresponsabilizzare” le strutture?

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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